国民健康保険の広域化について

答弁　町長 菊池一春（町長は2023年3月まで）

ただいま、国民健康保険の広域化について、５点のお尋ねをいただきましたのでお答えさせていただきます。まず、１点目の「国保広域化の議論をどのように受け止め、対応しようとしているのか」とのお尋ねでございます。国保会計の財政運営は本町のみならず、全道・全国的に大変厳しいものがございます。法定外の一般会計からの繰り入れを余儀なくされている市町村は、全国で７割に及ぶ異常な状況であることは、議員も十分ご承知のことと思いますが、国民皆保険の最後の 砦とりでである国保制度の現状は、小規模保険者では財政が不安定となりやすいこと、被保険者の年齢構成や所得分布の差異が大きいこと、医療機関の偏在によって医療給付費の格差が生じていることなどの構造的な問題を抱えております。また、被保険者側からみれば、保険給付は全国共通であるものの、保険税は市町村ごとに大きく異なっており不公平感があるなど、構造的な要因に加えて、市町村によって、保険税の算定方式が異なること、健康づくりなどの保健事業や医療費適正化策の取り組みに違いがあること、収納率が低い場合、他の被保険者に負担が転嫁されること、保険税の上昇を抑制するため一般会計からその財政状況に応じ法定外の繰り入れを行わなければならないなどの問題がございます。こうした問題に対しては、保険財政の安定化や保険税の平準化の観点から、これまでも医療給付費の実績や所得の差異に着目した国、都道府県及び市町村による公費投入、医療保険制度全体あるいは市町村国保間での財政調整、市町村合併や広域連合の活用などによって対応されてきておりますが、いまだに十分な措置が講じられていないというのが状況でございます。さて、国保の広域化については、後期高齢者医療制度が廃止されることに伴い、急速に都道府県が国保の保険者に、との議論が活発化してきましたが、国民健康保険が小さな自治体での運営、小規模保険者での経営では、とっくに限界が来ている現状を考えれば、当然の流れであると認識しており、広域化に向けて期待をしているところでありますが、広域化の実施の有無に関わらず、安定した国保財政の運営のためには、国庫負担の引き上げについて、引き続き国に対し要望を続けていく必要があると考えているところでございます。次に、２点目の「１０月に道がまとめた広域化支援方針の素案について、方策策定に向けて市町村等への説明や意見聴取があったか。あったとすれば本町としてどのように述べたのか」とのご質問でございます。国は前段申し上げました現状を改善するため、さらに、今後の医療保険制度について、将来、地域保険として一元的運用を図るという観点から、まずは、市町村国保の運営に関し、都道府県単位による広域化の推進が必要であるとしておりますが、この広域化を円滑に進めるためには、国民健康保険法第４条第２項に基づき、市町村国保の健全運営について必要な指導を行うこととされている都道府県が、当該都道府県内の市町村国保の置かれた状況を踏まえ、また、当該都道府県が定める医療に関する各種計画などとの整合性をとりながら、地域の実情に応じた広域化を進めるため、市町村の意見を十分に聞いて、広域化等支援方針を策定することとしているものでございます。北海道はこれを受け入れ、まず本年７月に「国民健康保険広域化支援方針に係る市町村アンケート」を実施しております。アンケートの内容につきましては、支援方針に盛り込む事項として、国から示されたいくつかの項目のほかに何か意見があれば、という内容のものでありましたが、本町からは「増え続ける医療費に対し国庫負担の増額もセットで考えなければ広域化、財政の安定化の議論も限界があるのではないか」という回答をしております。本年９月と１１月には市町村連携会議が開催され、広域化等支援方針の概要説明があり、「広域化等支援方針」の素案についての意見を求められましたが、北海道の現時点でのスタンスが広域化の推進というよりは、今できることを最優先に考えていると内容のものでありましたので、広域化については具体的には触れず、財政運営の安定化を図るための保険財政共同安定化事業について「交付される額が拠出する額を常に下回る保険者が多く、この制度が安定化どころか逆に財政を圧迫させている」ことを指摘したうえで、拠出金の拠出方法について、今回から都道府県ごとに特別に定めることができることとなったことから「この事業のあり方自体を含め抜本的に見直すよう」と回答したところです。次に、３点目の「支援方針素案の内容はどのようなものなのか」とのお尋ねでございます。北海道がまとめた広域化等支援方針の素案の内容につきましては、５章からなっており、第１章の「方針策定の趣旨」では、平成２２年５月の国民健康保険法の改正により広域化等支援方針を定めることができることとなったことや方針の対象期間などについて、第２章の「北海道の国民健康保険の現況」では、保険者や被保険者の状況、医療費の動向や財政状況などについて、第３章の「道の果たす役割」では、保険税収納率向上対策や医療費適正化対策などの財政安定化に資する取り組みへの支援などについて、第４章の「国民健康保険事業の運営の広域化及び国民健康保険の財政の安定化を図るため具体的な施策」では、広域連合の設立の推進、滞納整理機構の設立の推進、保険税収納率向上対策の推進、高医療費市町村における医療費適正化の推進などについて、第５章の「市町村等との連携」では、国民健康保険市町村連絡会議を含め、市町村等と十分な連携を図りながら、国保の事業運営の広域化及び財政の安定化に向けた取り組みを進める。という内容でございます。なお「現在検討されている新たな高齢者医療制度については、平成２２年度末に予定されている高齢者医療制度改革会議の最終とりまとめを踏まえ、平成２３年度通常国会に関連法案を提出し、平成２５年４月を目途に施行することが見込まれております。このため、広域化等支援方針に盛り込む内容については、将来目指すべき方向性を掲げつつ、当面、平成２４年度までに取り組むべきものを中心に定めることが望ましい。なお、当初策定する広域化等支援方針については、新たな高齢者医療制度が明らかになった後に、必要が生じれば、その内容を変更するといった対応も考えられる。また、新たな高齢者医療制度の内容によって大きな影響を受ける可能性がある項目については、当初に策定する広域化等支援方針には盛り込まず、来年以降、具体的な方向性が明らかになった段階で、新たに項目を追加することも考えられる」という国からの技術的助言もあることから「北海道としての基本的な考え方は、現在、国において検討されている後期高齢者医療制度に代わる、新しい高齢者医療制度が平成２５年４月を目途も く とに施行される予定となっていることから、その状況をみながら広域化について具体的に検討をしていくスタンスをとる方針である」との説明を受けております。計画期間である平成２２年１２月から平成２５年３月までの間に実際に実施可能なことに主眼をおいた支援方針内容としているものであるとのことであります。次に、４点目の「広域化へ向けた現在の進捗状況と今後の進め方はどうなっているか」とのお尋ねでございますが、先ほども申し上げましたが、北海道としての基本的な考え方は「新しい高齢者医療制度」の状況をみながら広域化について検討をしていくスタンスであるため、さらに全国知事会が都道府県単位の広域化に反対表明をされている状況もあり、積極的に北海道が即、保険者になることは考えておらず、国の動きの様子をみながら検討するという印象を受けておりまして、進捗といいますか、今後の進め方につきましては、今後具体化してくるものと思っております。次に、５点目の「国保は重要な分岐点にさらされているが、本来、国保法の理念から踏まえても社会保障及び国民保健のための制度であり、運営の責任は国が負う社会保障、住民福祉としての制度ととらえることが大事と思うが、その見解は」とのお尋ねでございます。議員ご指摘のとおり、現在のように職域保険、地域保険とたくさんの保険で運営するのではなく、本来国が一元的に運営することが今回の広域化の到達点と考えますし、このことが財政運営の安定化に、また制度運用の簡略化につながり、国民（町民）が安心して平等に医療が受けられるような制度設計が必要であると考えております。いずれにしましても、国保の広域化の問題につきましては、新たな高齢者医療制度が大きく関わってくると思われますが、憲法第２５条の生存権に関わる制度であり、広域化によって、町民へのサービスの低下や保険税の値上げにならない制度となるよう国や道の動きをみながら、適切に対応してまいりたいと思います。以上、お尋ねのありました５点についてお答えさせていただきましたので、ご理解を賜りますようお願い申し上げます。

答弁　福祉保健課業務監 八鍬光邦（福祉保健課業務監は2011年6月まで）

ただいま、広域化につきまして、２点の再質問をいただきましたが、広域化の素案の関係でございます。道と市町村の役割分担について、どのようになると考えるのかというご質問でございましたが、まだ国保の広域化についての具体的な内容については、ご存じのとおり、何も示されていない段階でございますので、お答えが非常に難しいのですが、考えられるとすれば、現在、広域連合で運営しております後期高齢者医療制度が参考になってくると考えております。後期高齢者医療制度を例に申し上げますと保険料の付加、それから医療費の給付等につきましては、広域連合で行うということで、国保が広域化になれば北海道が行うことになり、保険料の徴収や各種申請等のいわゆる窓口業務、町民と接する場所の部分の窓口業務につきましては、各市町村が行うというような分担に今現在なっておりますので、これらを参考にした役割分担になるのではないかと想定されております。市町村の保険運営のからみで責任の所在につきましては、これも同じように広域連合のことで申し上げますと広域連合では、議会が組織されておりまして市町村長や議会から選ばれた議員で構成された広域連合の議会があります。ここで予算の審議や条例などを決定していく。このような前例のある広域連合が参考になり、国保の広域化につきましても近いような形で動いていくのではないかと想定されるところでございます。それから、２番目にご質問のありました一般会計からの繰り入れをしない場合の市町村の役割といいますか、市町村ができることの話でしたが、これにつきましては、どのような体系になるのか想定できませんので、何ともお答えできませんが、まず、最終的に広域化で一番ネックになってくるのは、保険料、保険税の統一と言いますか、同じ標準化になっていくことが一番大きな問題と思います。訓子府町の場合につきましては、北海道の中でも医療費からみますと保険税は、なぜかしら平均よりは高い状況にございますので、広域化、平準化していくことになった時には、訓子府町の保険税がすぐイコール上がるようなことは、なかなか考えられないと思っています。もしかするとできれば下がってほしいというような場所にいるのかというような気はしますが、そのことから言いますと一般会計からの繰り入れを今、行っている部分が、要するに町の補てんができるのかどうかという部分も不明確でございますので、現段階では独自に助成をするような考えは持ち合わせておりません。最後に２１年度の決算で、一般会計からの法定外の繰り入れをしない場合の保険税のアップ分のお話でございましたが、これにつきましては、２１年度の決算で言いますと算定が難しいのですが、昨年、１千万円を上げた場合で想定した試算の数字がございますので、今回、平成２１年度の決算の数字に合わせますと８４０万円ほどが一般会計からの法定外の繰り入れをしてございます。試算した数字は今、１千万円で少し開きがありますが、近いところということでお許しをいただきたいと思いますが、この時の数字は、法定限度額を４万円を上げるものと合わせまして、所得割を０．２％上げた時の想定で１千万円でございますが、所得が０円の世帯につきましては、影響は０円。所得１００万円の世帯で年額２，７００円程度。所得３００万円の世帯で年額１万７００円程度。所得５００万円の世帯で年額１万８，７００円程度。所得７００万円の２人世帯で年額２万６，７００円程度。同じ４人世帯で４万３，４００円程度と試算している数字がございます。ちなみ参考までに、平成２２年度の決算見込みの数字で申し上げますと今の段階での一般会計からの法定外の繰り入れの額は、１，６７０万円程度の決算見込みとなっております。これを繰り入れをしないで保険税に転嫁したという仮定の場合の数字でございますが、所得割をそれぞれ上げることになりますが、基礎分の５．６％のものを１％上げて６．６％、この分で約８５０万円程度。それから後期分の現行１．４％を０．５％引き上げて１．９％にした場合の増加額が４６０万円程度。それから介護分の現行０．７％を０．３％引き上げて１％にした場合の増加額が約３７０万円程度で、繰り入れを予定している決算見込みの１，６７０万円に大体見合う金額で申し上げますと今の金額が上がってくるということでございます。

答弁　福祉保健課業務監 八鍬光邦（福祉保健課業務監は2011年6月まで）

今、法定減免の関係でご質問をいただきました。これも苦しい答弁になりますが、後期高齢者医療制度の例でしか、やはり申し上げられないと思っておりますが、減免条例の扱いとしましては、やはり基本的に被保険者だったり、その属する世帯が基本、大前提であります。地震、風水害あと火災、失業、それから農作物の不作というようなことで、せいぜいその他、広域化になれば北海道が定める者というような内容の減免の内容になるのではないかと思っております。広域連合もそうですが、やはり全道一律の内容の法定減免になってくるという想定はされます。それから滞納者関係の部分でのお話ですが、これも同じように後期高齢者医療制度の例でしか申し上げることができませんが、保険料の滞納分につきまして、滞納者にかかる措置につきましては、やはり同じように実施要項をそなえまして、全道一律の基準で行うことになると思いますが、その中でも一律に短期証や資格証を交付する一律な方法ではなくて、弁明の機会など、例えば訓子府町であれば、訓子府町の中での審査委員会などを設置しまして滞納状況等を丁寧に審査し対応していくことになると思っております。いずれにしても広域化については、都道府県が保険者になるのか、どのように運営するのかといったような具体的な部分は、これからという段階でございますので、今、ご説明しました広域連合と同じような扱いになるのかもどうかもわかりません。今後、小さな自治体が、この広域化に関係して声が届かなくなるようなことのないように、今後、動向について、注意深く見守っていきたいと考えておりますので、ご理解を賜りたいと思います。

答弁　町長 菊池一春（町長は2023年3月まで）

最初の答弁でも申し上げましたとおり、この国民健康保険制度とは、憲法第２５条でいっている生存権に関わる問題であり、ある意味では、国民皆保険は我が国のもっともすぐれた保険制度ということは、誰しもが認めるところでございます。新政権は、高齢者医療制度の高齢者自身の差別であり、この制度を撤廃することを公約に掲げておりましたが、実際には非常に難しい局面に今、立たされていることは、いろいろな新聞を見ても明らかでございます。特に、財源をどのようにするかということについては、消費税の値上げの問題やあるいは高齢者の７０歳から７４歳の医療費の負担を今、１０％を２０％に引き上げることも内部検討では出ているということでもございます。さらには、介護保険制度をめぐって、１割負担を２割負担にまたこれも引き上げる点でいきますとまさに低所得者や高齢者にとっては、大変な状況がこの医療保険制度をめぐって起きてくるのではないのかと思います。私は何度もこの議会でも答弁させていただいておりますように、当初、この国保制度が始まった時の国の負担がおよそ全体経費の４７、４８％に達していたものが、現在、２５％か２７％ほどの４分の１にとどまっており、保険者、被保険者の負担が非常に高くなってきていることの原点に戻らなければならないのではないかと思っています。北海道は、広域化することによって、都道府県知事会については、反対をしている訳で、北海道も名を連ねていると思うのですが、それは道の拠出が多くなることに対する危惧、これは国家的な国の責任を果たすべきということが知事会の考え方でありますし、北海道町村会においては、逆に広域化をもっと推奨し、保険者としての安定経営を図るためにも広域的なことが必要ということが大体の大きな流れであります。いずれにしても、根本的な問題からすると財源的な問題をどうするのか。そうすると国の負担をもっと多額な制度に対する投入していかないと根本的な解決にはならないのではないかといことが、まず、１点目であります。それから、議員ご指摘のとおり、広域化することによって、今の高齢者医療制度の広域連合の進め方からしてみると議会が形成されます。そして、それぞれの自治体からの代表等々によって、この制度は、議会運営をされている訳ですが、ともするとこれらが市町村が顔の見える形で、この保険制度を行っていたことが、広域になったことによって薄まるのではないかということが確かに危惧されることもひとつありますので、これらをできるだけ暮らしをしている人たちの声をこの議会にももし広域連合化された時には、届けていかなければならない。ましてや、冒頭にも答えましたように広域化することによって、被保険者の保険税が自動的に上がる。あるいは短期証や資格証明書等々を発行する事務的なものではなく、一人ひとりの生活を重視したできるだけ安心して医療にかかれることをどのようにして現実のものにしていくのかということは、町長として広域化になったとしても行っていく立場でございますので、議員のご指摘のとおり一層の努力を今後も重ねてまいりたいと考えているところでございます。