国民健康保険の都道府県単位化による課題解決を

答弁　町長 飯田晴義

野原議員のご質問にお答えいたします。はじめに、「国民健康保険の都道府県単位化による課題解決を」についてであります。国民健康保険制度は、昭和 13 年に創設され、戦中戦後の混乱期を経て、昭和 36 年４月に達成された国民皆保険体制の下、わが国の医療保険制度の基盤として、国民皆保険制度の根幹を支える重要な役割を担ってまいりました。しかしながら、昨今の国民健康保険制度を取り巻く環境は、年金受給者をはじめとする低所得者や非正規雇用労働者が被保険者の大部分を占め、高齢者の割合が非常に高い状況にあることなどを背景として、保険者である市町村間で医療費や保険料の水準に大きな開きが生じており、特に小規模市町村では財政が不安定になりやすい傾向にあるなど、財政運営と事業運営の両面にわたって構造的な問題を抱えております。こうした中、将来にわたり持続可能な医療保険制度を構築するため、平成 30 年度から都道府県が財政運営の責任主体となり、市町村とともに国民健康保険運営の中心的な役割を担う新たな制度として、都道府県単位化がスタートし、制度の安定化を図っているところであります。ご質問の１点目、「令和 12 年の保険料水準の統一に向けて、町の保険税の推移は」についてであります。国は、将来的な都道府県での保険料水準の統一に向けた、国民健康保険制度における財政運営上の課題解消のため、令和５年６月に「都道府県国民健康保険運営方針策定要領」を改定するとともに、同年 10 月に「保険料水準統一加速化プラン」を策定しました。このことを受け、北海道は、保険料水準の統一化に向け、市町村が安定的な財政運営と事務の効率化を推進できるよう、令和６年度から 11 年度までを期間とする「北海道国民健康保険運営方針」を６年３月に定め、12 年度からは、全道どこにいても同じ所得、同じ世帯構成であれば同じ保険料負担となる保険料水準の統一を目指すとしたところであります。こうした中、本町においては、平成 28 年度の税率改正以降、国民健康保険基金を活用して現行税率を維持してまいりましたが、被保険者数の減少や、１人当たりの医療費が増加傾向で推移していることに加え、国民健康保険制度を取り巻く厳しい財政状況を背景として、今後も現行税率を維持した場合、令和８年度末には基金が枯渇し、約 3,400 万円の財源不足が生じる見込みと試算しております。このことから、今後、保険税の引上げは避けては通れないものと考えており、令和 12 年度からの保険料水準の統一を見据え、限りある基金を活用しながら急激な負担増とならないよう、７年度から段階的に保険税率の見直しを行うべく、本定例会において、「幕別町国民健康保険税条例の一部を改正する条例」を提案させていただいたところであります。ご質問にあります令和 12 年の保険料水準の統一に向けての保険税の推移についてでありますが、現行税率による６年度の保険税と、現時点で北海道から示されております統一保険料率による 12 年度の保険税との比較を、三つのモデルケースで試算をしたところであります。一つ目のモデルケースとしては、65 歳以上の夫婦２人世帯、年金収入が 200 万円で、５割軽減が適用となる場合、令和６年度の保険税９万 3,400 円に対し、12 年度の保険税は 11 万 2,100 円で、１万8,700 円の増額となる見込みであります。二つ目のモデルケースとしては、50 歳代の単身世帯で給与収入が 400 万円の場合、令和６年度の保険税 32 万 9,000 円に対し、12 年度の保険税は 40 万 9,200 円で、８万 200 円の増額となる見込みであります。三つ目のモデルケースとしては、50 歳代の夫婦と、中学生と高校生の子が１人ずつの４人世帯で、農業所得が 500 万円の場合、令和６年度の保険税 66 万 8,400 円に対し、令和 12 年度の保険税は 83万 8,400 円で、17 万円の増額となる見込みであります。ご質問の２点目、「町の保険税は、被用者保険の保険料よりも高額であり、負担軽減のために町独自の対策を講じる考えは」についてであります。被用者保険の保険料は、被保険者が事業主から受け取る毎月の給料などにより算出する標準報酬月額に基づき保険料が決定されるもので、その保険料負担は、被保険者と事業主の折半となります。一方、国民健康保険税の標準賦課総額については、地方税法に基づき世帯の被保険者数に応じて税額を算出する均等割と、１世帯当たりの税額を定額で加算する平等割を応益負担とし、また世帯の被保険者の所得に応じて税額を算出する所得割を応能負担として、この応益負担と応能負担の原則に基づき、保険税の負担を求めております。被用者保険と国民健康保険とでは、保険料の算出方法に大きな相違がありますことから、単純な保険料の比較をすることはできませんが、一番の違いとしては、被用者保険の保険料の支払いにおける労使折半という考え方が国民健康保険制度にはない点であり、この違いが国民健康保険税を割高と感じる要因であると捉えております。しかしながら、国民健康保険においては、この労使折半という考え方はありませんが、その構造的課題である被保険者に低所得者層を多く含むことや、運営主体が都道府県および市町村であることから保険者間の財政調整を必要とすることなどを理由として、療養給付費負担金や調整交付金といった国費や道費が交付されております。また、国民健康保険税においては、納税義務者の負担軽減を図るため、所得に応じて７割、５割、２割の法定軽減措置が講じられており、それらの減額分に対しては、国民健康保険の財政運営上支障がないよう、国と北海道から一部が財政補填されるとともに、経済動向等を踏まえながら、毎年、軽減基準の見直しが行われております。ご質問にあります、町独自の軽減対策については、その財源を一般会計からの法定外繰入れに依存して行うこととなりますことから、国保加入者以外の住民の皆さんに負担を求めることとなり、税負担の公平性を欠くことにつながることから、保険税負担軽減のために町独自の軽減対策を講じる考えはありません。次に、「マイナ保険証の発行による不安解消を」についてであります。国は、令和５年４月１日から、医療機関におけるマイナンバーカードを利用したオンラインでの資格確認を原則義務化しました。同年６月２日に成立した改正マイナンバー法では、マイナンバーカードと保険証を一体化し、同年12 月 27 日公布の「行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律等の一部を改正する法律の一部の施行期日を定める政令」において、令和６年 12 月２日で健康保険証を廃止し、マイナンバーカードと健康保険証を一体化したマイナ保険証を基本とする仕組みに移行したところであります。ご質問の１点目、「マイナ保険証については、認証トラブルや施設での管理の難しさなどの課題解決のために、資格確認書を全員に発行する考えは」についてであります。資格確認書は、国民健康保険法第９条第２項の規定に基づき、マイナンバーカードを保有していない方や、マイナンバーカードを保有していても健康保険証利用登録をしていない方など、オンラインでの資格確認を受けることができない状況にある場合に限り交付するものであります。このように、法の規定により資格確認書の交付対象者は限定されているため、マイナ保険証を保有している方を含む国民健康保険被保険者の全員に資格確認書を交付する考えはありません。ご質問の２点目、「差押えする資産のない滞納者に対する資格確認書（特別療養）の交付に当たっては、機械的な対応ではなく丁寧な対応に努める考えは」についてであります。国民健康保険は、被保険者全体の相互扶助で成り立つものであり、保険税の収納の確保は、制度の維持や被保険者間の負担の公平性を保つ観点から、重要であると認識しております。国民健康保険税は、毎月の給与から天引きされる被用者保険の保険料とは異なり、自主的な納付を求めるものであることから、保険税の滞納が生じやすいため、滞納者への対応としては、これまで短期被保険者証や被保険者資格証明書を交付し、滞納者との納付相談の機会の確保に努めてまいりました。国は、令和６年 12 月２日から、被保険者証の廃止に合わせて、短期被保険者証と被保険者資格証明書を廃止し、長期にわたる保険税滞納者に対する納付を促す取組として、特別療養費の支給に係る事前通知を行う仕組みを整備しました。この特別療養費の支給に係る事前通知対象者は、納付の勧奨、納付相談の実施等により保険税の自主的な納付を促す取組を行ったにもかかわらず、災害や病気等の特別の事情なく、納期限から１年間を経過するまでの間に国保税を納付しない滞納者となります。特別療養費の支給に係る事前通知発出の判断に当たりましては、機械的な運用を行うことなく、納付相談の機会を確保し、丁寧に生活実態等を聞き取りしながら、特別な事情の有無の把握等を行った上で、適切に対応してまいりたいと考えております。ご質問の３点目、「紙の保険証の存続を国に求めていく考えは」についてであります。マイナ保険証については、医療機関や薬局が、患者の直近の資格情報や過去の処方薬剤情報、特定健診情報等をオンラインで取得することにより、総合的な診断や重複する投薬を回避するなど、適正な医療の提供を進めるために必要とされております。マイナ保険証を保有していない方や、マイナンバーカードを保有していても健康保険証利用登録をしていない方などに対し、当分の間、紙の保険証に代わるものとして資格確認書を保険者において職権で交付することとしておりますことから、町として、紙の保険証の存続を国に求める考えはありません。以上で、野原議員のご質問への答弁とさせていただきます。

答弁　町長 飯田晴義

確かに一面から見れば、ないがしろにするという言い方が当てはまるかもしれません。ただ、別な他方から見ると、小さな町ほど大きなはやり病みたいなものがあると、医療費はどんと上がるわけです。そうすると、負担を増やさざるを得ないということになるわけで、非常に安定が図れない。ですから、大きな器の中で、安定的に給付も負担もしてもらおうということでありますので、向かう方向としては、私はそれが適当だろうと思っています。ただ、ここ全体の構造的な財政状況からすると、確かにこのモデルケース三つご説明申し上げましたけれども、かなりの負担増につながるわけでありますから、これはでは誰が負担するのかということになるわけでありまして、それは基本的には被保険者が負担するのは当たり前の話なのですが、ただ、これだけ上がることが、果たして本当に国民生活に大きな影響を与えることになることを考えれば、やはり私はこれは町ではなくて、国が責任を持って負担すべきであるということで、誰かが負担しなくてはならないとなったときには、私は国だろうと思っているところであります。

答弁　町長 飯田晴義

これは住んでおられる地域、市町村においては、いろいろと医療機関がまちまちでありますので、そのことだけで捉えれば、地元で安心して医療を受けられないのではないかという一面はあるかもしれませんけれども、それぞれ道内には医療圏がありますから、その中で中核的な病院もあって、それは本人がどこの医療機関を受けるのかは、それは選択の自由ですから、必ずしも町の中に安心して医療が受けられる、その医療機関があるとは限らない。これは今でも同じことでありまして、ただ、そこはそこを見てしまうと、全くおかしいのではないかという言い方が当てはまるのかもしれませんけれども、これは現在も変わらない話であって、全道どこに住んでいても、安心して医療を受けられる、負担が違わないで医療を受けられるということを目的として、しかもそれが安定的だということです。負担が安定的だということ。先ほども申し上げたように、小さな町で被保険者が少なければ少ないほど、大きな病気があれば、あるいは何人かが重い病気にかかれば、医療費が増えるわけですから、そうなることによって、負担が増えるということがあります。それが大きな器でやると、そういう影響を受けないということがあるので、将来を見たときの負担がどうなるかということを考えたときには、安定した負担で医療を受けられるのではないかと思っています。

答弁　町長 飯田晴義

これは、令和 12 年に向けて、上がっていくのは、もちろんうちの場合は先ほどお示ししたとおりでありますけれども、ただ 12 年以降を見たときには、それは高値安定と言われるかもしれませんけれども、それは安定的な負担で済むのではないかと思います。それと各市町村の努力、これは無駄になるというか、これは引き続きやらなくてはならないことであって、たまたま安い負担で済んだということは、そういう努力もあったかもしれない。あるいは就業構造によって大きく違うわけです。サラリーマン世帯、年金受給者のみのところと、十勝管内でも非常に農業が安定していて、農家がその分を負担しているところでは、全くこれは負担が違うわけで、そういうところからすると、さらに我が町よりも、さらに負担が増えるということは明らかであります。でも、それは将来的に長い目で見たときに、12 年以降の保険料負担を見たときには、私は安定的な負担で済むであろうと、その保険料が急に 30 パーセントも上がったとか、そんなことを気にしないで、安定的な負担で、医療が安心して受けられるだろうと思っております。

答弁　町長 飯田晴義

財政運営をするための基準外繰出のお話をされているのかと思うのですが、こういう保険料統一になると、基準外繰出は認めないということで、今、方針の中でうたわれておりますので、それは今までやられていた基準外繰出、安定のための繰出金はできないということになります。

答弁　町長 飯田晴義

先ほどモデルケースでお話ししたとおりなのですが、言ってみれば平等割と均等割と所得割、この３方式で統一をした上で、その率、額も統一をすると。ですから、この６年の中で、例えば資産割があるところについては、資産割をなくしていって、統一を図っていくという、そういうプロセスを踏むということであります。

答弁　町長 飯田晴義

課税方式を、この６年の中で統一していくということになれば、算出される税額も同じですから、この６年の中で各町村が、12 年に向けて、それぞれの対応をしていくということになります。それと、12 年以降に保険税、保険料が上がるのではないかというお話ですけれども、これはどれだけの給付があるかによって税は変わっていきますので、これは本当に、皆さんが大きなコロナみたいな病気になれば、それは当然給付が増えますから、ですから保険税も上がっていくということですので、これは 12 年以降にどういう病気がはやるかまでは予測つきませんけれども、今のままで推移すると、このまま 12 年以降は安定していくということが言えると思います。

答弁　住民課長 佐々木一成

現状の税率ということでいきますと、７割軽減を受けられる方では、基本的には所得割が発生しませんので、均等割と平等割のみという形になりますが、７割軽減後で年間税額が１万 6,500 円となります。以上です。

答弁　住民課長 佐々木一成

申し訳ございません。７割軽減ですと、例えば年金所得でいきますと、64未満の方でしたら、年金収入が 60 万円までの方は７割軽減を受けることができます。65 歳を超えてきますと、110 万円までの年金収入であれば、７割軽減の適用となります。

答弁　町長 飯田晴義

これは、先ほどもお伝えしているように、国保は被保険者が負担をすべきもので、それを一般会計となると、国保以外の方が負担をすることになるわけですから、それは税負担の公平性ということを考えたときに、果たしてどうなのかということになるわけで、これは国保の側から見れば負担してほしいなと思うのは当たり前ですけれども、国保以外の方から見ると、何で負担しなければならないのだと、こういうふうになるわけですから、そこは公平性ということは、きちっと考えなくてはならないなと思っております。

答弁　町長 飯田晴義

税の公平性というのは、税負担の公平性であって、そこには担税力があるかないかによって、課税をするというのが日本の税制度でありますから、そのことと、どこに使うのかは全く別物ではないですか。国保については目的税ですから、国保として集めたものは国保に使うということでありますし、一般会計でさまざま町民税だとか固定資産税だとかがあります。税はいろいろ町税がありますけれども、そこは目的税というか、特定目的のために集めた税金で賄っているところに入れるべきではない。これは公営企業も同じであります。公が負担すべき区分、役割分担がありますから、それを越えて我が町においては、基準外繰出というのは、これは公営企業でもやってないわけですので、そこは明確にその受益を受ける人たちで負担をするというのが、私は原則だと思いますから。あとは、やっている町があるのは、それはそこで一般の方の理解を得た上でやっているということでありましょうから、それは何も否定するわけではありませんけれども、我が町においては、適切ではないのかなという判断をしているところでございます。

答弁　町長 飯田晴義

これはまず生活保護の話ですけれども、生保は全く別サイドの制度ですから、これは一緒に比較することはちょっと無理があるのかと思います。生保はいろいろな条件があって、そして認定されるものでありますし、今、国保収入については、単純にこの収入であればこれだけかかりますよというお話ですから、これは一緒くたに比較するのはちょっと無理かなと思います。ただ、それと税を投入していくということに対してでありますけれども、これはやはり受益者負担の原則というものを、これをないがしろにしてしまうと、何でもありということになりますので、そうはならないわけです。税負担が高いというのは、私も分かります。分かるけれども、そこに町税で集めたお金をそこにつぎ込む。そこは独立採算なわけですから、そこはそこでやっぱりやっていかなくてはならないわけで、それをやれないというのは、これは制度が悪い、制度を変えていくしかないのではないですかね、私はそこに尽きると思います。そこに一般会計を、お金を入れられるところは、一般会計をつぎ込むということではなくて、制度自体がもう疲弊して無理があると、ほとんどそう思ってもいいのかと思いますので、そこは国も均等割については配慮してきているわけですから、ほかにない均等割などは、果たして全部全廃してはどうなのかという、そういう方向で考えていくべきかと思います。

答弁　町長 飯田晴義

私は、紙もカードも何ら変わりない。むしろカードのほうがいろいろな情報が見られるわけです。お薬手帳を持っていなくても、どんな調剤されたかと分かるわけだし、医療費も幾らかかったかが分かるわけですよ。はるかに利便性は高まっていて、そのカードを預けたから、何かだまされるかといったら、そういうことは、紙だってカードだって同じではないかと思うのです。ですから、私は利便性が高まるのであれば、カードを持つほうが、やはり町民の暮らしぶりというのは、はるかに利便性が高まると思っております。

答弁　町長 飯田晴義

これはひもづけしている方には送れないことになっていますので、それは利用できるからいいのです。利用できない人はひもづけしなければいいのです。そうなると紙の保険証も何も資格確認書も同じ役割、代わるものとして資格確認書を送るわけですから、何らそこに不便を感じないと思うのです。ですから、何も変わらないかと思っております。

答弁　町長 飯田晴義

これは調査する必要性があるのかどうか、私はよく理解できません。というのは、これ登録をしなければ、資格確認書を送るわけですから、それを使えばいいわけで。はじめは使えていたのだけれども、ちょっと老化が激しくなって使えなくなったというのであれば、それは解除すればいいだけの話だけじゃないですか。そうすると、資格確認書が送られるわけですから。それで何ら不自由はないのかな、トラブルも発生する危険がないのかなと思います。

答弁　町長 飯田晴義

これ、制度として送れないということは、ご理解をいただきたい。仮に送れるとしたとしても、これはやっぱり全員に送るとなると、それだけ郵送料もかかったり、印刷経費もかかったりするわけですから、言ってみればこれは事務事業の無駄だと思います、私は。ですから、それはやっぱりできるだけ効率化を図っていかなければならないのは、我々の役割でもありますから、そこは必要な人、なければ困る人に送るだけで足りるのだろうと思っております。

答弁　町長 飯田晴義

随分多いと思いました。我が町の実態は分かりません。分かりませんので、そこは、どんなトラブルと言ったって、いろいろなトラブルがありますから、全く使えないで病院を受診できなかったというのであれば、これは重大な話でありますけれども、それの我が町における実態というのは、もう聞き取りをすればすぐに分かる話ですので、そうした中で、それがうまく使えるような方向に持っていきたいと思います。

答弁　町長 飯田晴義

制度的に可能であれば、それはそうなるのでしょう。発行できることになるのでしょうけれども、ただ、今アンケート調査結果をおっしゃいましたけれども、今時点だったら、それは随分変わっているのだろうなと。慣れてくるわけです。私はむしろ ATM よりも簡単ではないかと思うのです。入れて顔をこうやってやれば、私はなかなか反応しないのですけれども。いや、本当に全然トラブルがないのではないかと思うのです。むしろ ATM のほうがいろいろと難しいのです、いろいろな指示に従って振込をするとか。それから見たら、はるかに今のマイナンバーカードは、取扱いしやすいと思っています。ただ、いずれにしても実態は、アンケート調査にあったような実態があるかないかもまだ詳細分かりませんので、そこは聞き取りをした中で対応したい。対応したいというのは、資格確認書を送るということではなくて、うまく使えるような方向で対応したいと思います。