市立病院

質問　清水雅人

おはようございます。日本共産党の清水雅人です。通告順に従いまして、一般質問を行います。◎１、市立病院１、市立病院の医師確保について２、医療収益低迷の環境要因について３、市立病院の資金不足についてまず、市立病院についてですが、市立病院の医師確保についての市長の認識を伺います。第１要旨になりますが、公立病院の経営を劇的に悪化させる大学医局による医師の派遣中止を、市立病院も産婦人科、また今年度は小児科などで経験しながらも、その後の医師確保を行ってまいりました。引き揚げ判断は大学医局がするのですから、市立病院としてはそれを防ぐために、歴代院長、副院長を先頭にした取り組みが行われてきました。それは、医師が来たくない病院にならない対策でもあります。この主な取り組みについて、私の大事だと、重要だと思った取り組みを列記したいと思います。１つ目は、６年前３３人だった常勤医師数は、その後ふえて３６人前後、初期研修医を除いた医師数を維持しております。これは、大都市部遍在、また医師争奪戦の中で結果を出しているのではないでしょうか。２つ目、毎月延べ１００人を超える出張医の確保、宿直専門出張医の新規契約により、この常勤体制を補完しています。３つ目、病院規模から見て外来１日６００人が適正と言われる中、市立病院の場合ですね、８００人台の外来診療を続けながら総合病院の使命である入院患者についても病床稼働率７５パーセント、２０１７年度実績の稼働を続けております。これは、超過勤務月８０時間を超える医師も多い中で行われ、これ以上の労働は求められない状況と思います。４つ目、医師事務作業補助者（ドクターズクラーク）１０人、そして薬剤師、理学療法士、作業療法士の増員、これを２０１６年度、１７年度に合計８人ふやしております。５つ目、滝川高等看護学院からの安定した採用など、医師負担軽減と病院機能を同規模病院並みにする看護師確保対策を実施しております。以上を踏まえて、市立病院の医師確保についての市長の認識を伺います。この認識は、これまで市立病院の経営について各種の報告がされてまいりました。こういう中で、私は市立病院の医師確保対策については、もう十分過ぎる努力を既に行ってきたというふうに認識をしておりますが、市長の認識を伺います。

質問　清水雅人

私が市立病院についてということで、まず最初にこの医師確保についてを十分過ぎるぐらいの努力がずっと行われてきているということを述べた理由は、冒頭述べた約１０年前に大学医局から臨床研修医制度が始まったことによる大学医局の医師激減、これによって留萌市立、深川市立、赤平市立、この３病院は特に激しい影響を受けまして、軒並み５億円とか、場合によっては年間１０億円とか、そういう赤字が出たことがございました。現在の患者数の変動による赤字、これとはまた全く別の、危機的なことが今後いつ起きてもおかしくない、そういう状況に滝川市立病院はいつも直面を続けているわけです。そういう中で、一方で滝川市立病院の医師の質や量について疑問の声が議会などでも上げられるということは、私はゆゆしき理解、認識だなというふうに思っているところです。そこで、市長にこれまでの医師確保に対する院長、副院長を中心とした、もちろん市長も頑張られてまいりましたが、こういう取り組みが本当にもうマックスに来ているのだということについての認識を改めてお伺いをいたします。

質問　清水雅人

それでは、ただいまの点では市長と認識をほぼ共有できるなというふうに感じました。そこで、医療収益低迷の、今度は環境要因です。医療収益低迷は、先週土曜日、道新でも報道されているように、なかなか単年度の黒字が難しいという報道もされておりますが、これが実は環境要因が大変大きいのだということについての市長の認識を伺います。医師、看護師等の人数と技術水準を確保向上させても、中空知２次医療圏の環境は悪化しております。経営努力だけでは収支改善は大変です。その状況は、以下のとおりと私は考えますが、その点を列記いたします。１つ目、２次医療圏内の人口が１０年で約１０パーセント減少していることを考慮すれば、毎年１パーセントの減少は自然減ではないでしょうか。２つ目は、医業収益の多くを占める入院患者の減少は、２次医療圏の住民の入院先が砂川市立病院ではなく、札幌市内の病院に急激に移行したこと、これによるものであると考えます。滝川市国民健康保険加入者調べでは、入院で２０１４年度から３年間に札幌市内への入院先の変更は７．９パーセントから１８．６パーセントにまで増加したわけです。このように患者の高度専門医療機関をより選択する流れが加速していること、こういう環境変化があります。２０１５年度からの入院患者数激減の、市立病院のですね、激減の要因は、市立病院の質や努力の低下などではないことは明らかではないでしょうか。ちなみに、２０１４年度からの３年間に市国保加入者の入院先は、滝川市立病院が２５．５パーセントから１８．７パーセントに６．８パーセント減少しておりますが、ほとんど同じように砂川市立病院への入院も２２．７パーセントから１５．８パーセントへと６．５パーセント減っております。滝川市立病院特有の、いわゆる患者数減は特有の要因ではないということを指摘したいと思います。３つ目は、外来収益はこの３年間に１９億４，０１８万円から１９億５，３６１万円と横ばいで推移し、２０１７年度は２０億２，７００万円に増加しております。これに対して、入院収益は３年間に３５億６，８８９万円から３０億３，３６０万円に激減いたしました。その後回復基調にあり、２０１７年度は３４億１，２４３万円まで増加をいたしましたが、今年度また低迷をし、２０１３年度水準に戻す見込みには至っておりません。こういう、いわゆる医療収益の減少は、滝川市立病院特有の状況でもなければ、また滝川市立病院の量、質の、そういう滝川市立病院が原因の医療収益減少ではないということについて、市長の認識を伺います。

質問　清水雅人

全く認識を共有しているというふうに思います。それでは、次に移りますが、次は市立病院の資金不足についての市長の認識を伺いたいと思います。滝川市立病院経営計画、２０１６年度から２０２０年度の中に５、一般会計負担の考え方という項目がありまして、以下のように述べていますので、長文ですが、引用させていただきます。地方公営企業は独立採算制を原則としているが、採算をとることが困難な場合でも地域住民に対する医療体制を確保しなければならないという自治体病院の役割を考慮し、地方公営企業繰出金について、これは総務副大臣通知ですが、により一般会計に負担を求めている。当市の一般会計繰出金については、総務副大臣通知に準ずるとしながらも、一般会計の財政状況を勘案し、その金額は交付税算定額を基本とした内容にとどまっている。しかしながら、急速に病院事業運営が厳しさを増す中、病院の経営努力だけでは収支の健全化を図ることは極めて困難な状況となっている。一般会計の負担のあり方については、一般会計の財政状況及び病院事業会計の収支状況を勘案しつつ現在の内容を下限として市と協議していく、引用を終わりますが、というものです。この考えのもと、資金不足が悪化する中でどのように勘案し、市立病院との協議を行っているのか、これについての市長の認識を伺います。

質問　清水雅人

市長も地方公営企業法による繰り出しについては、おわびの言葉を述べられましたが、そういうことで繰り出し基準に近い繰り出しをしたいという考え方については、同じ考え方に立っているということを理解いたしました。そこで、次に移りますが、２点目として資金不足は短期借り入れでしのいでいます。これは、一般会計等の基金、昨年度は２２億円強の一般会計の基金がございますが、これを会計間で貸し付けをしていると、こういう形でしのいでいます。金額は、今年度１０月末で８億２３１万円で、年度末で７億円を超える見込みが厚生常任委員会で報告されました。この結果、最も医療収益が落ち込んだ２０１５年末、４億９，１３９万円から、平均すると１年間に約８，０００万円ずつ資金不足がふえているということになります。ちなみに、２０１４年度末は資金不足はゼロで、資金はプラスだったということですから、この問題は２０１５年度から深刻になっているわけですが、診療収益は２０１４年度、２０１７年度より悪いですが、今年度ですね。しかし、２０１５年度や２０１６年度を上回る状況です。前述の環境要因、いわゆる環境悪化を考慮すれば、経営としては十分に検討しているというふうに私は考えます。そこで、まず１点目として、資金不足の回復は医療収益など市立病院の経営努力では限界に来ているのではないでしょうか。２点目として、滝川市立病院経営計画の指標分析では滝川市立病院は医業収支比率８５．７パーセント、経常収支比率９３．９パーセントでした。ここで経常収支比率から医業収支比率を引いた場合、２０１４年度では全国の地方公営企業法適用病院平均で９．２パーセント、また道内市町村立病院で平均は１２．８パーセントになっています。これに対して、滝川市立病院は８．２パーセントにとどまっています。なお、経常収支比率から医業収支比率を引いたものの金額で最も影響が大きいものは他会計負担金で、いわゆる先ほど市長が基準より不足していてということでおわびをされた繰出金、これが滝川市立病院の場合９．６パーセントを占めています。これを考慮すると、他会計負担金を経常支出の１から４．６パーセント相当ふやして、経常収支比率を全国、全道の市町村立病院等の平均まで引き上げることが公立病院を経営する自治体として平均的なこととして求められているのではないでしょうか、市長の認識を伺います。

質問　清水雅人

１点目の限界に来ているのではないかということを市長も同様の認識をされているからこそ、財源についてよく検討して、繰り出し基準の見直しは必要だということを述べられたというふうに思います。そこで、財政との関係で私言いたいのですが、これは平成２７年度から３１年度までの財政健全化計画がありますが、これは４年前、衝撃的な健全化計画の船をこぎ出したわけですが、そのときは平成３０年度には基金はゼロになるということを言っていました。そういう可能性があると。毎年５億円ずつ基金を使っていかなければいけないのだと。ところが、平成２９年度末は一般会計で２２億円を超える、ほぼ平成２６年度末水準を維持するところまで、滝川市の理事者、職員の皆様が本当に市民のご協力も得ながら努力をされた結果、ほぼ財政健全化計画は成功して、財源的には一定の繰り出しをふやす要件が私はあるというふうに考えています。まず１点目、そこについての、先ほど市長は慎重に検討すると言うので、ここを余り突っ込んで聞いたら、これは一般質問になじまないのではないかということにもなるので、この点はお聞きしませんが、一つこれは市民の方にとって、やっぱりこういうふうに北海道新聞等で報道されると、市は何をやっているのだと、市立病院は一体何をやっているのだというふうに思われるのです。そこで、ここを私はきちっと市民の皆さんに理解をしていただく必要があると。つまり、先ほど私が言ったように、道内市立病院の平均の繰り出しを、繰り出しというのは経常収支比率から医業収支比率を引いた分、この差額というものを道内市立病院並みにすれば、これは滝川でいうと４．６パーセント。４．６パーセントというのは、分母が６８億円ですから、大体３億円ぐらいになるのです。だから、今よりも繰り出しを３億円ふやせば、これで道内で平均なのです。そうすれば、市立病院は全くの黒字病院となりまして、ただこれは会計上のことなので、市民の方には非常にわかりづらいと。だから、滝川市は道内の平均的な公立病院への繰り出しの額、率を下回っているので、市立病院は赤字に見えるという説明を広報等でよくやって、市長が私の質問に答弁していただいた滝川市立病院の内容を市民によく理解していただくような努力について行う必要があるのではないでしょうか。市長のお考えを伺います。

質問　清水雅人

市長のきょうのご答弁というのは大変重いというふうに思いますので、新年度協議は骨格予算ということですから、そこまで踏み込めるかどうかわかりませんが、来年度の第２回定例会などに向けた予算協議をしっかりと進めていただきたいということをお願いいたしまして、次に移りたいと思います。