上士幌町の高齢者福祉に見る地域包括ケアシステムの現況とまちづくりについて

答弁　町長 竹中貢

上士幌町の高齢者福祉に見る地域包括ケアシステムの現状とまちづくりについて、馬場議員のご質問にお答えいたします。議員ご指摘のとおり、平成30年度には、本町の高齢化率の増加がとまりました。これで重度認定者が少なく、元気な高齢者が多い特性でありましたが、高齢者層の平均年齢の高齢化が進んだことなどから、特に介護度が重度の方の比率が大きくなっている状況にあります。地域包括ケアシステムの構築の目的は、住みなれた地域で自分らしい暮らしを人生の最後まで続けることとされております。総合計画基本目標である健康で安心して暮らせるまちにも通じるものとなっております。それには、住民が参画し、他職種が連携して支えることが重要であります。そのためには、住民みずから取り組む健康維持や介護予防などの自助を初め、住民主体の交流の場や、支え合いの活動となる互助、介護が必要となった方については、介護保険サービスの利用による共助、そして社会福祉制度による公助に至るまでの機能で、偏りや切れ目なく支え合える地域を目指す必要があります。地域包括ケアシステムとは、何か１つ特化した事業の充実ではなく、生活支援体制整備に関する事業を初め、認知症総合支援事業や、医療・介護連携推進事業、介護予防事業などの各種事業を通じた他職種の連携と協力関係なしには実現できないものと考えており、関係者間における日常的なネットワークのもとに各関係機関が役割を持って取り組んでいるところであります。１点目の現場レベルの双方向の情報共有ソフトにつきましては、在宅医療、介護連携や介護施設におけるＩＣＴツールは開発されてきており、対象者の情報を共有化することで、迅速で間違いの少ない対応や、介護施設職員の労働環境の改善に効果があるなどとされています。これらについては、本町における現状の情報連携の仕方や、介護現場の環境、関係者間での協議など十分に検証した上で整備するべきであり、今後の課題であると認識しております。ご質問の１人の利用者を地域全体で支えるための情報共有ソフトにつきましては、個人情報の取り扱いとして、行政以外の社会福祉協議会、介護施設、民間委員等の機関間の情報伝達についての本人同意や、個人情報の保守管理方法、システム間の情報伝達方法、情報機器の利用方法などを整理していく必要があります。本町におきましては、要援護者登録機能を有する地域福祉支援システムと、相談記録や介護予防計画策定機能を有する地域包括支援センターシステムが連動しているシステムを福祉担当、介護支援担当、介護保険担当、防災担当、消防で共有できるように、平成30年度に導入し、その運用により情報の共有化を始めたところであります。登録時に役場外部への情報提供の同意をいただいた場合は、町内会や社会福祉協議会等への提供に結びつくものであります。今後も情報共有化に向けた研究を進めてまいります。２点目の第３の住まいの必要性につきましては、高齢者専用住宅等について、公的な賃貸住宅の提供といたしましては、公営住宅や老人アパートでの対応となっており、老人アパートにつきましては、北団地の建てかえ時に公営住宅団地に包含する位置づけで検討しているところであります。建てかえにおきましては、シルバーハウジング事業等での高齢者の生活サポートの提供も検討していく必要があると認識しているところであります。西団地の町なか住宅移転におきましては、移転対象者となる入居者の特性について、高齢単身や、高齢夫婦世帯が多い実態から、移転後の家賃の上昇を抑えることや、周辺施設への外出機会拡大も含め、コンパクトで住みやすい高齢世帯向けの供給を検討しているところであります。３点目の地域ケア会議につきましては、介護保険制度が開始された平成12年度より実施されており、医療・介護・福祉等の関係者により会議を開催してきました。国が示す平成27年度からの第６期介護保険計画時より、地域ケア会議には、個別課題解決機能、ネットワーク構築機能、地域課題発見機能、地域づくり資源開発機能、政策形成機能の５つの機能を地域包括ケアセンターが実施する各種会議や協議体等に位置づけ、運営しております。特に、個別課題解決やネットワーク構築に係る会議につきましては、町内医療機関の医師にも参加いただいており、医療と介護の連携を深めているところであり、地域で支える困難事例等につきましては、定例の地域ケア会議とは別に会議を設定し、民生委員等の地域関係者にも参加いただき、情報と課題解決への共有を図った経過もあります。本町の住民参加の取り組みといたしましては、町内会を中心とした地域の実態調査における取り組みを進めており、また、今年度からは、地域力を高め、互助による地域支援を形づくるために、町民参加による「あすわがミーティング」を開催しております。地域での互助が根づく仕組みを皆様で考えていけるよう進めているところであります。昨年には、地域課題を掘り起こすために、地域ケア会議に参加する介護関係者を中心として、医療介護関係者や、一般町民からの意見聴取を目的に地域包括ケアセミナーを実施し、社会福祉連携会議での課題解決へとつなぐよう試みたところであります。明確な課題の掘り起こしには至らなかった反省はありますが、多くの町民に地域包括ケアの周知がされました。また、町内の施設で働く介護・医療職員同士が交流することで、仕事に対するモチベーションの維持にもつながったことも成果であります。４点目の地域の拠点づくりにつきましては、町民が自由に集まることができる公共施設の空間としては、わっか、ふれあいプラザ、こども園交流スペース、交通ターミナル、ぬかびら文化ホールなどのほかに、地域管理の市街地各地区集会所や、農村部コミュニティーセンターがありますが、どのように使われるかが重要であります。福寿協会の地域交流スペースでは、多くの町民が交流されている実態があります。気楽に集まれる空間の確保とあわせて、主導的に住民活動を担っている方や、参加される方の意向を十分酌み取り、支援をしていくことが継続的な取り組みには重要であると考えております。５点目の互助の組織化については、自発的意向を損なうことがないような支援が必要であると感じているところであります。町内会におきましては、地域ごとそれぞれの実態があり、持続可能な取り組みへ結びつけるためにも、町内会で一番よいと思われる方法を尊重しながら、関係機関等と連携を進めてまいりたいと思います。民生委員におきましては、全国的にも担い手不足の状況にあり、定員割れの地域もあるのが実態であります。近年では、民生委員活動の参加意欲を感じる方の減少や、年金の支給年齢の引き上げや、女性の社会進出、町内における企業や事業所での人手不足の状況などから、忙しく働いておられる方が多くなり、なり手が見つけにくい現状であります。地域の互助の力を高めるための人材育成も進めていく必要があります。また、独自に福祉協力員を配置して、高齢者の見守り活動を実施している町内会も町内にあることから、身近な互助による安心・安全な地域づくりへの手法の一つとして周知することで、町民の理解を深めることも必要であると考えております。健康寿命の延伸により、元気に生き生きと活躍できる町に向けて、見守り合い、助け合える地域社会を町民皆様で育てていく必要があると感じておりますので、ご理解を賜りますようよろしくお願い申し上げます。

答弁　町長 竹中貢

要介護者等々の情報の的確な把握と、いろんなところにかかわって支援を受けながら元気に生活をしていくというためにも、医療・介護・福祉、いろんなさまざまなところが情報を共有するということが非常に大切なことだと、そんなふうに思います。ただ、問題は、やっぱりそれぞれの機関の現況といいますか、そこの枠組みを全部乗り越えるといいますか、融合するというか、その辺というのは非常に難しい一面があると思います。例えば、医療の中でも情報のいろんな医療機関、病院同士が情報を共有する、そのことだけでもなかなか現実的には、個人のカルテなんかも本当は情報共有にできることがいろんな意味でいいはずだと思いますけれども、なかなか現実のところはいろんなハードルがあるということであります。この町の中で安心して暮らしていくためには、ぜひその辺のところが必要であるということでありますが、その前段として、まず、町内の中での各関係課が情報を共有化するという一歩が始まったということでございます。それを拡大をしながら、今度は介護施設のほうだとか、いろんなところとどう理解を得ながら情報の共有化に行くかと、その辺の共有化するためのお互いの連携の確認と、何ができるかだとか、それからもう一つは、やっぱり個人情報のこの問題というのは大きな壁としてあるわけです、今は。特に、個人情報法という関係については、非常に難しい問題がありますので、そういった意味では、情報の漏えいの問題だとか、そういったリスクのところについてもしっかりした上で、安心して自分の情報がいろんなところで回っていって、そして必要なときに必要な施設の、あるいはサービスなり支援を受けるというようなことが大事だというふうに思っています。まずはその一歩が始まりましたので、その次の段階として、情報提供してもいいという方が前提になりますけれども、同時に施設間の連携といいますか、情報の共有化ということについても、どこまでお互いの情報が共有できるような、あるいはするような役割がそこに出てくるのかと、こんなことなんかも大きないろんな課題としてあるのではないだろうかなと思っております。ある意味では、そういったところの各関係機関・団体が情報共有化しているという、そういうような先進的な事例があれば、そんなところも参考にさせていただきたいなと、議員にとっては介護関係についての非常に見識が高いというふうに、今までのキャリアから含めてそう思っておりますので、そんなような情報もいただければいいのではないかと、ハードの整備については、それは行政として責任を持ってやらなければならないというふうに思って、そしてまた、各機関等には支援策だとか、そんなことは講じることができるだろうというふうに思います。お互いに情報を共有するそのものの合意形成というのを図っていくということは非常に難しい、でも大事なことだと思っています。

答弁　町長 竹中貢

この事業につきましては、厚労省、そして国土交通省と連携をとりながら、高齢期の介護施設に入る前といいますか、自宅で自分らしいどう生活をするかという意味合いで制度化されているということであります。公的な機関、行政がこれを整備するのが基本的には望ましいんだろうというふうに思います。介護施設までではない、生活支援だとか、買い物のお手伝いだとか、できるだけ日常生活、自分の自立をしていくという前提での施設でありますけれども、ただ、健常者というレベルでなくて、それなりの要介護の２レベルだとか、しかし、それ以上重篤にならないような住まいなり、あるいは暮らし方をしていくということで、いろんなお年寄り、できるだけ元気でいてもらいたいと思いながらも、年とともにいろんな機能が弱ってまいりますから、それに応じた対策の一つとして、今までは健常者と、あと施設と、大きく分けると大体このように区分されて、あとは自宅でという部分がありましたけれども、その間のすき間を埋めるのがこのハウジング等という意味合いで、ハウジングの定義はありますけれども、それに類似したようなバリアフリーの関係だとか、そういったことを整備をしていく必要があるのかなということであります。これはまた今、北団地の整備等々も始まっておりますから、そういった中で、かねてから馬場議員とも介護の関係の中でもこの老人アパートの問題だとか、そんな話も施設の周辺にという話だとか、いろいろ話をさせていただいておりますけれども、今後、これらを詰めながら進めていきたいというふうに思います。今、西団地から、大体高齢になって町なかに来ていただいておりますけれども、まだ元気なうちはいいですけれども、やがてなかなか難しくなってきたということになったときに、次の住まいとしてこの第３の今もお話あった、そういったときに転居してもらいながら安心して暮らせるような、そういう住まいを確保する必要があるんではないかと、そう考えております。

答弁　町長 竹中貢

当事者の思いといいますか、いろんな悩みや、あるいは不便さだとか、そういったことをケア会議のほうに、そういったことを踏まえながら協議はしていますけれども、やっぱり当事者の声を直接さまざまな形で聞くということは大切だというふうに思います。それは日常的に支援センターの職員等々についてはいろんな接点を持ったり、あるいは民生委員さんなんかの情報を得ながら収集しているということだと、そんなふうに思っております。その辺については、やっぱり一番サービスにとって必要なのは、当事者がどんなことで困っているのかということだろうというふうに思いますから、そのような視点でさまざまな機会を通して住民の皆さんといいますか、それぞれの立場の人からの意見を聴取をしていくというのは、相当今手厚くといいますか、プラザのほうでもかかわっているというふうに私どもとしては認識をしているところであります。ただ、まだまだ全ての人の声が隅々まで聞きとっているかということになるとありますけれども、あとはもう一つ足りないところでは、いろんな形で企業や、あるいは具体的には郵便局のそういったところの見守りだとか、あるいは食事の宅配の中でのことだとか、さまざまな目を通して住民の率直な課題を吸い上げていくというには心がけているはずでありますし、今後もさらにそれらについては十分配慮していく必要があると思います。

答弁　町長 竹中貢

２人でも関係が保たれているという、それが大事だというのは、背景にはひとり暮らしが多いということだとか、高齢夫婦世帯が多いだとか、それらに対する対応の一つとして、今お話しされていた２人でもという話なんだろうなと、そう思います。確かに非常に従来のコミュニティーが非常に希薄になって、近隣との隣近所のおつき合いも非常に薄くなってきているという、こういう現実がございます。ですから、そういった意味では、隣にちょっと声をかけるだとか、今、なかなかよそのうちに上がってお茶を飲んだりというのはどのくらいまでが日常化されているのかちょっとわかりませんけれども、以前から見ると、それらも少なくなってきているんだろうなと、そんなふうに思います。そういった意味では、２人でもというのは、２人の場所というのは、それぞれのお互いの隣近所でお互いに行ったり来たりするという関係の大切さだとか、そういったことをある意味では奨励をしながら、お互いに元気だったり安否を確認するというような、そのような全体的な運動といいますか、啓発をしていくということも必要なのではないだろうかなと思います。個別にその都度２人のために方々に、また、公共的な施設をつくるというのは現実的な話ではないだろうと思います。ある程度やっぱり一定数の利用だとか、それから一定の距離感といいますか、全ての隣近所というわけにいきませんので、そういったことがありますので、公共としては一定の距離の中にそういった整備をさせていただくと同時に、今のところは各町内会のブロック別に集会施設なんかをつくっていますけれども、そこでの使い勝手の問題だとか、そんなようなところにもし不便さだとか、こんなことがあると１人でも２人でも行ったら何かできるよというようなことがあれば、そのような手だても行政としてはする必要があるんではないかと思いますが、もう一つは、やっぱり隣近所のそういったおつき合いをどうするかという、こういう町の中にしていくという取り組みも一方では必要なのではないかなと、こんなふうに今感じたところでございます。

答弁　町長 竹中貢

きょうの議論の流れの一つに、いわゆる協働と、それから同様だと思いますけれども今の互助という話、それから自助と、この辺のところの、それがこの町の中でいろんなところで見えるという姿が大事だという大きなきょうの議論が１つ展開されたと、そんなふうに思っております。今あったように、いろんな事業もする側の都合に合わせてということでありますけれども、できれば自分たちでやれるものでやったほうがいいよと、そういう互助の仕組みをどうするかと、非常に難しいことでありますけれども、しかしそれはかなり成熟した地域社会になっていくということの１つの姿だろうと、そんなふうにも思います。それは、町民一人一人がやっぱりそういうことに理解をしてもらう、あるいは自分たちが必要としながらみずからの意思で行動する、このようなことをどうつくっていくかというのが非常に大切なところでないだろうかなというふうに今考えております。そういった町になるように、多分、最終的にはみずからの生活、身の回りのことは自分たちでやっていくよと、その上で足りないところについては公なり、あるいは施設にお世話になるというような、そこのところがもう一回大事なポイントの１つとして今再確認をさせていただきました。できるだけそのためになるように、行政が何をすべきかというのも片方にあるだろうと思います。課題としてはあると思いますので、ぜひこれからも今までの見識の中からいろいろとご助言をいただければと思います。緊急の場合の、24時間の見守りというのは、安心というのは非常に大切なことなんです。先ほど出ていたように、１人をみんなでどう支えるかということの１つとして、いつでも何かあったときには協力員にお願いするだとか、あるいは協力員に力をかりるということになる。でもやっぱり協力員も、夜だとか、そういったことではこれまたやっぱりいろんなプレッシャーになって、誰でもできるという話でもないだろうと思います。そこのところを解決する手だてとしては、やっぱりこれからのもっと高度に進んでいく、いわゆる情報通信の技術だとかを活用しながら、何かあったときにはすぐ通報、今まで以上に精度の高い通報なり、あるいはそういうようなことが伝達されて、少なくとも消防署は24時間ずっと、町民の安心・安全のために勤務しておりますから、そういったところとつながったり、やりながら、まずは町民がこれだけあれば安心だなと、こう思ってもらえるような仕組みを、それはもうこれでいいということはありませんけれども、今やれることだとか、あるいは可能性があることについては探っていく必要があると、一方、この民生委員さんに過度の仕事の期待をするというのは、今のそれぞれの店のほかに専用を持っていたりしている中で、なかなかこれまた大変なことだなと、であれば、違った形でそこをサポートするような、そういった人材なり福祉協力員というのもありましたけれども、そんなようなことで新たな視点から取り組んでいかないと、従来の中だけでは、それでは今度は民生委員ももういいよと、こうなりかねないと、そんなような心配もします。その辺の現状を踏まえながら、最終的には24時間安心だと、この町に住んでいたら安心だよということを、ひとり暮らしであっても高齢者であっても、家族や子供たちにも安心だから心配することないよと、こう伝えられるようなどう環境整備するか、なかなかそれはこれだけで解決するという話じゃありませんけれども、そこに向けて精一杯どう努力していくかというのは僕らにとっても大切なことだなと、そんなふうに思っています。