砂川市立病院のあり方について

答弁　病院事務局長 朝日紀博

大きな１の砂川市立病院のあり方についての（１）医師不足による医師の過重労働についてご答弁申し上げます。初めに、①、現段階において医師数をふやすことは困難なのかについてでありますが、当院の医師確保は主に道内の医育大学である北海道大学、札幌医科大学、旭川医科大学の協力のもと医師確保に努めておりますが、平成１６年の新医師臨床研修制度の導入以降、研修医は大学医局に属することなく自由に研修病院を選択できることになったことにより、医育大学の医局員数が減少し、当院のみならず多くの病院が医師確保について苦慮しているところであります。当院においても近年医師の異動後後任が着任されない診療科もあり、現段階において医師数をふやすのは困難な状況にありますが、安定的に医療提供できるよう、医育大学への働きかけのほか、当院のホームページでの募集掲載や民間求人サイトを活用して引き続き医師確保に努めてまいります。次に、②、医師不足は各診療科に見られる状況なのかについてでありますが、当院の標榜診療科は２５科で、医師数は９月１日現在で常勤医師数が７４名、非常勤医師３名、臨床研修医１８名、合計で９５名で診療を行っているところであります。各診療科において決して全診療科が医師不足となっている状況ではございませんが、診療科別による時間外労働の１人当たりの平均が多い診療科は内科、循環器内科、脳神経外科、放射線診断科、麻酔科となっております。また、配置人員が１人体制の診療科については、乳腺外科、放射線治療科、放射線診断科、救急科、リハビリテーション科で、このような診療科においては医育大学や他の医療機関からの出張医師を要請し、診療に支障がないよう体制を図っているところであります。次に、③、国が進める医師の働き方改革が市立病院に及ぼす影響についてでありますが、本年４月１日から働き方改革関連法が施行され、労働基準法の一部が改正されました。国が進める医師の働き方改革の勤務医の時間外労働の上限規制は、医師法に基づく応召義務や宿日直許可基準、自己研さんに係る労働時間の考え方などの対応が必要であることから、改正法の施行日の５年後をめどに規制を適用することとされております。当院の医師の時間外労働に関しましては、労働基準法第３６条に基づく時間外労働に関する協定、いわゆる３６協定にて通常月４５時間以内、年間３６０時間以内とされており、臨時的に限度時間を超えて行うことができる時間外労働は月１００時間以内の年６回まで、年間においては９６０時間以内と特別条項で定めております。国は、医師の時間外労働規制について、医師も一般労働者と同等の働き方を目指すという視点に立って、３６協定の限度時間と同じ月４５時間以内、年間３６０時間以内としておりますが、臨時的に限度時間を超えて行うことができる時間外労働として全ての医療機関を年間９６０時間以内とした上で、救命救急センターや年間に救急車１，０００台以上を受ける医療機関など、地域医療確保に欠かせない医療機関と研修医など短期間で集中的に症例経験を積む必要がある場合は期限つきで時間外労働の上限を年間１，８６０時間以内と定めるとされております。当院は救命救急センターに指定されていることから、臨時的に限度時間を超えて行うことができる時間外労働の上限は年間１，８６０時間以内になると考えられますが、年間１，８６０時間の時間外労働は月平均に換算すると１５５時間となり、月の時間外労働が１００時間を超えると健康確保等の勤務環境改善として連続勤務時間制限や勤務間インターバルの確保などの制限がかかるとされております。このことから、院長が中心となり、時間外労働の多い医師に対して面談し、勤務実態や診療体制の見直しなどの聞き取りを行い、医師の時間外労働の縮減に向けた取り組みを行っているところでございます。次に、（２）外来患者を減らさなければならない現状についてご答弁申し上げます。当院の外来の状況につきましては、１日１，０００人以上という多くの患者さんにお越しをいただいておりますが、４月から８月までの昨年とことしの１日平均外来患者数を比較すると、昨年の１，０４０．５人に対し、ことしは１，０６２．７人と２２．２人ふえている現状であります。特に内科、循環器内科においては医師の負担が大きく、平成３０年１月からは紹介状を持たない初診患者さんについては初診時選定療養費を３，７８０円と見直すことに加え、内科における午後の新患受け付けを中止することや症状の安定した方へ地元の医療機関へ逆紹介を行ってきており、一時的には効果がありましたが、現状ではまたもとに戻りつつあり、非常に苦慮しているところであります。また、当院が地域で果たす役割は救急医療や専門医療、手術、急性期の入院治療などを提供することでありますが、圏域内での医師不足と周辺医療機関の縮小による患者集中などの背景から、当院の医師の負担が非常にふえており、これらの負担を軽減させる唯一の手段として外来診療に係る負担を減らすことが最適であると考えているところであります。ご質問の①、各診療科で外来患者数を減らさなければならないのかについてでありますが、医師数の違いや診療内容の違いなどそれぞれ違うことから、一概には言えませんが、特に内科､循環器内科､整形外科などは１日平均患者数が１００人を超えている診療科であるため、医師の負担を軽減させたいと考えております。なお、病院としては、急性期を脱した方や軽い症状の方などはかかりつけ医で受診をしていただき、手術が必要な患者さんやがんの治療、精密な検査が必要な方などを当院で見ていくという方針であります。次に、②、外来患者数を減らすにはどうしようと考えているのかについてでありますが、患者さんのご理解をいただきながら、ふだんからかかりつけ医を持ち、ぐあいが悪くなった場合にはまずかかりつけ医を受診していただくこと、また症状の安定している方には逆紹介の上、地元の医療機関を受診していただくことなど、地域での機能分化を推進し、逆紹介をふやすなど､今まで行ってきたことを引き続き行ってまいりたいと考えております。次に、③、外来患者数減少は経営を悪化させることにならないのかについてでありますが、外来患者さんを制限することにより患者数の減少に伴う外来収益の減少も想定されますが、極端な減少とは考えておらず、定期的な検査や精密な検査の実施、重症な患者さんなどを診ていくことから、診療単価が上がることになり、収益の減少は抑えられると考えております。次に、④、平成３０年度決算における外来患者数は２５万７，５３０人だが、どのくらい減らす必要があるのかについてでありますが、病院としてはそれぞれの診療科にもよりますし、内科など同じ診療科でも病気によって違う場合もあります。また、配置されている医師数によっても違うことから、何人という数字であらわすのは非常に難しいことであります。人数的には何人とは言えませんが、基本的にはそのときに配置されている医師が当院の役割である専門的な診断、治療がスムーズに行える状況となる数と考えております。次に、（３）中空知の医療体制が崩壊しないための方策についてご答弁申し上げます。初めに、①、中空知地域医療構想調整会議の現状についてでありますが、今年度におきましては本年３月に更新された地域医療構想推進シートに基づき、この地域の実情を踏まえた重点課題への具体的な取り組みに向けた集中的な議論を行っていく予定となっております。本年度第１回目の調整会議は７月２４日に滝川市で開催され、当院からは北海道病院協会空知支部長として平林事業管理者、砂川市立病院院長として田口院長が委員として出席しております。調整会議においては、国や北海道が提供するデータについては数値上は理解しているが、もう少し踏み込んだ議論を進めていかなければならない。また、この圏域において一番の問題である医師不足やそれに伴う医師の過重労働により住民や患者から求められる医療を続けられないのではないかなどの発言を行ったところであります。また、この地域の医療機関の中で役割分担を進めることについても提言したところであります。これらのことについて他の自治体病院長からは、当院の現状を踏まえ、逆紹介は歓迎する旨の発言もあったところであります。全国的に調整会議での議論は本音を言いにくいとされておりますが、引き続き積極的な意見交換の場となるよう、調整会議においては発言していきたいと考えております。次に、②、今後中空知の医療を守るために調整会議はどのように進んでいくのかについてでありますが、今後この圏域における重点課題を設定した上で、２０２５年に向けての医療提供体制の構築に向けて議論が進んでいくものと思われます。あわせて、地域医療構想は入院に対する議論が中心でしたが、効果的な医療提供体制を構築するに当たっては外来医療も含めて議論を深めることが重要であるとのことから、北海道では令和２年度から５年度までの４年間を見据えた外来医療計画を策定することとなりました。今後は、圏域における外来を含めた医療全体の議論となることからも、この圏域全体による地域完結型医療を実現すべく議論が進んでいくものと考えております。次に、③、中空知地域医療構想の中心を担う北海道の動きはどうなのかについてでありますが、地域医療構想につきましては、国や北海道の提示する資料をもとに、圏域の関係者が集まり、主体的に議論していくものと認識しております。最近の北海道の動きとしまして、先ほどご答弁申し上げました外来医療計画の策定、調整会議の議論に用いるための国民健康保険や後期高齢者医療のレセプトを分析し、各市町村の医療機関別の受療動向や疾患別の受療動向、また診療行為別の受療動向のデータ化が進められており、調整会議における積極的な議論を推進しております。また、各医療機関の役割、医療機能に関する対応方針について、地域医療構想の推進に関する意識調査をもとに調整会議で情報の共有、意見交換を行い、具体的な対応方針としての地域医療構想推進シートの見直しを図り、進捗状況と今後の方針の見える化を推進することとなっております。

答弁　病院事務局長 朝日紀博

当院の医師が国が言っている働き方の水準の中におさまるのかどうなのかというような質問の内容かと思います。最終的に国が今求めている基準をオーバーしているドクターは、現実に今います。それは、いろいろな病院の話を聞くと、砂川市立病院にも当然いるし、急性期をやっている大きな病院って大体どこも今のところ皆さん超えているというような話をよく聞きます。それで、法律では５年後というか、４年半後ぐらいになるのですけれども、そこに向けてどう縮減していくのかというところで今どこの病院も頭を悩めていると。先進的に取り組んでいる病院の講演を聞きながらだとか、そういったものでこれから時間外の縮減に向けた取り組みが今後進んでいくと思われます。

答弁　病院事務局長 朝日紀博

今議員さんからご指摘があった話は、医師の働き方改革の問題が出たときに医療界の中では大注目されていた項目の一つに、労働時間なのか、自己研さんの時間なのかという、病院に滞在している時間イコール労働時間ではないと、学会発表のために自分が資料をまとめているのは、それは自己研さんではないのかとか、そういった労働時間と自己研さんの切り分けをどこでどうするのかというものが当初から問題として挙がっていました。７月だったと思いますが、厚生労働省から、そこの労働とはこういうもので、自己研さんはこういうものですというのはある一定のものが示されました。それと同時に、宿日直は日直として認められるのか、一般の労働に当たるのかというところも非常に問題で、日直として見るのであれば、日直として認められているのでいいのですけれども、例えば当院のような救急患者さんが常時来るような、そこで医師の当直を今やっているのですが、それは通常の労働と変わらないという扱いになるという見解です。ただ、例えばとりあえず管理当直のように、俗に寝当直とかという言葉があるのですが、たまに患者さんが数人来て、それに対して診察をしてお帰しするとか、それぐらいのものであれば日直として扱っていいでしょうというものがあります。もちろん診療が何もなしで、ただ病院にいるだけというような、そういったものもあるので、日直、宿日直の基準と労働と自己研さんのところは非常に当初から問題視されていましたので、そこら辺が今徐々に見えてきていますので、それを見据えて今度どのような体制で、例えば当院の場合だと当直をどうするのかだとか、そういったものを考えていかなければならないというところに今なっております。

答弁　病院事務局長 朝日紀博

絶対ふえないということではないと思います。というか、絶対ふえるという確約は今のところ全くないです。では、確実にふえないのかと言われると、それはそのときの５年後の情勢がどうなっているのかは実は我々もよく今の段階ではわからない。ただ、医局から先生に来てもらうための準備はきちんとやっておりますが、その結果として医師がふえるかどうかを今何年か先のことをどうだと言われても、そこはなかなか答えにくいのが実態です。なので、ふえる見込みがない中で、対策を何もしないで今のままいくと働き方改革の５年後の実施だけを迎えてしまいますので、今からできることは手をつけていきましょうということです。

答弁　病院事務局長 朝日紀博

１回目でたしかご答弁した中で、１日平均の外来患者数が全体で去年とことし、４月から８月で比較すると２２．２人ふえているというお話をさせていただきました。では、それは何でふえているのかは、正確な分析になるかどうかは別にして、我々の周知不足も、３０年１月にやったときには大々的にやっていたのですが、それ以降一定の効果で下がってきたのですが、その後の周知が足りなかったのかという部分は正直なところあります。ただ、どうしても、地域の住民の皆さんというか、これは日本全国どこでもそうなのですが、患者さんの大病院志向は当然ありますので、そういったものの影響があるのではないかと考えております。

答弁　病院事務局長 朝日紀博

今議員さんおっしゃったとおりで、当時３０年１月に初診時選定療養費を値上げしようという内部議論があったときに、確かにそのときも５，０００円にしたらどうだというような話もありましたが、病院としてはそこで値上げをして収益を上げるということは余り考えていなくて、要は外来の患者さんの数を多少減らして、それは当院で治療しなくても済むであろう、例えば薬だけをもらっている方であるとか、あとは診察だけして、変わりないですねで終わる方とか、検査や治療は余りない方、症状が落ちついて経過観察だけの方とか、そういった方に地域に帰っていただく、そちらがメインだったので、今回も初診時選定療養費の値上げというような話は内部でもしておりません。今言われたように、逆紹介をどんどん推進して、それで外来の患者さんの数を少し減らそう。それが医師の負担の軽減になるという、そういう考え方です。

答弁　病院事務局長 朝日紀博

平成３０年度で年間２５万７，５３０人の外来患者さんをどのくらい減らすのかというご質問に対して、科の医師数による診療科の違いもあります。治療の中身の違いもあります。なので、どのぐらいの数を減らすという具体的な目標設定はしていない。あくまで症状が安定している方で当院でなくても治療が可能な方を逆紹介していくのだと、そういう考え方であります。ただ、その数字は出せないとはいいつつ、一つの考え方としては、我々はレセプトのデータを持っていますので、レセプトのデータの中で診察料だけの人、診察料と処方箋料だけの人ってどのぐらいいるのかという数字は出しています。それらの砂川市以外からお越しの患者さんで診察だけの人と薬だけの人というのは、患者数が多いのが内科と循環器内科と整形外科と１回目で答弁申し上げましたが、その３科で見ると内科で６．３％ぐらいいる、循環器内科では１０％ぐらいいるというような数字は押さえております。では、砂川以外の方で当院ではなくてもレセプトの点数上余り治療の中身がないような方の総合計は何人なるかというと、９，５００人ほどが年間で想定されます。それを科別で見ていくと、仮にその人たちが全員当院で治療しないで逆紹介したとすると、これは仮定ですけれども、内科で大体１日平均で１０人ぐらい減るでしょうと、循環器内科でいくと１１人、整形外科でいくと１８人、トータル３８人とか３９人とか、それぐらいの数は一つの考え方としてそういう計算式では出していますが、そこには先生の治療方針もありますし、先生の受け持つ許容範囲もばらばらですので、その数が全部なくなるのかと言われると、私は計算上の数字のごとくはうまくいかないだろうとは思っております。

答弁　病院事務局長 朝日紀博

滝川市、美唄市からの患者さんは、小黒議員の言うとおりここ数年間でふえているというのは事実だと思います。その要因として、滝川であると小児科のクリニックが閉院をしただとか、産婦人科が入院を取りやめた。あるいは、ことしでしたか、滝川の市立病院が病棟を１つ閉鎖しているとか、１回目の答弁では周辺の医療が縮小しているという表現をしましたが、この周辺で医療機能が、だんだん少なくなってきている分が当院に来ているというのは事実だと思います。それと、もう一点、砂川市立病院で診なくなった、あなたはどこかへ行ってくださいと言ったときに、私は砂川市立病院でなければ嫌だという患者があらわれたらどうするのかというようなお話もありました。ここにつきましては、我々は患者さんの同意をいただいて逆紹介するというのが大前提でありますので、患者さんの同意が得られないものはなかなか難しいと思っておりますが、極力同意をいただけるような説明を十分してまいりたい。それから、砂川市内の方につきましては、砂川に診療科があるのであれば、それはまた話は別なのですが、砂川市内に診療科がないのに違うまちのどこかのクリニックに行けというようなことは、そこまでは考えていなくて、市外からお越しいただいている方で治療が落ちついているのであれば、どうぞ地元で通常のかかりつけ医にかかってください。何かあれば、みまもりんくだとか、そら-ねっとというネットワークで当院のカルテも見られるようになっていますので、どうぞご心配なさらないでください、そういう考えです。

答弁　病院事務局長 朝日紀博

こういった方針につきましては、医局会議等を通じて事業管理者あるいは院長から各診療科の先生方に伝えますし、そもそもこれから４年半後には医師の働き方改革の中で就業時間の制限、時間外の制限がかかってくるので、どこか楽できるという言い方は悪いですけれども、負担を軽減できる部分は、病院としては救急をやめることはできない、入院診療や手術を減らすこともできない。それはこの地域における当院の役割でありますから、唯一負担軽減できるのは外来診療だという考え方ですので、そこを十分各ドクターに理解していただいて、実践していきたいと考えております。

答弁　病院事務局長 朝日紀博

調整会議の中では病院関係者以外にもたくさんの方が出席されておりますので、これまで開催した感じを見ていると、なかなか発言しにくいというのも、これは中空知だけではなくて全国的にそんな話はよく聞いております。ただ、２０２５年、そういうことをしているとどんどん迫ってきますので、それで１回目で答弁申し上げましたが、７月に開催された調整会議においては平林事業管理者や田口院長から、今のままではよくないのではないのかと、きちんと話し合ったほうがいいのではないのかというような問題提起をさせていただいておりますそれとあと、２０２５年に向けてそれぞれの病院が今のベッド数をそのまま数字を今載せている状況にありますが、それは診療報酬が２０２５年にどのようになっているのかも今の段階では全くわからないですし、医者の数がそのときに回復しているものなのか、さらに減っているのか、看護師さんもきちんと確保できているのかというようなこともわからない中で、恐らく皆さん今の現状と変わらないだろうというか、数字を変えられないでいると思うのです。その数字が今姿として残っておりますので、そろそろ今年度から具体的な話をしていかないとなかなか難しい。２０２５年に向けてソフトランディングできないと思いますので、そこらは相手があることですので、我々がきちんと話を進ますということは言い切れませんが、そうなるようにしっかり議論を進めていきたいとは考えております。

答弁　市長 善岡雅文（市長は2023年3月まで）

小黒議員はいろいろなことを言われたものですから、どれを答えていいのか。基本的に朝日事務局長が話したのが全てで、今の医療問題を考えると不確定要素が余りにも大き過ぎると、それを一体誰が整理できるのかといったら、恐らくどの人もできる状況でなくて、一番砂川がつらいのは砂川が５市５町のセンター病院であると、３次医療圏の救命救急センターであると。だから、急性期の運ばれてくる人は受けざるを得ないと。だけれども、慢性期までいってしまうと、いわゆる働き方改革というか、医者が疲弊して、医者を引き揚げるという大学からの通告もあるので、働き方改革で医者の仕事を軽減しないと新しい医者を呼べない。もし軽減するのなら派遣するというところもあるのです。だけれども、今のままでは共倒れしそうなことになっているので、何とか患者を制限しようと。それは、急性期ではなくて慢性期の人たちをどう制限していくか。例えば初診料を上げる方法もあれば、先ほど何で美唄が来るのだという話もありましたが、私がそこに口挟むわけにはいかないのですけれども、美唄は５市５町の圏域でないので、急性期で来る分については３次医療圏ですから断れないけれども、慢性期はあの圏域で処理していただいたほうが私はいいのでないかと。調整会議には入っていないところですから、５市５町の。それは、私は直接美唄の市長から頭を下げられたけれども、急性期はいいけれども、慢性期はうちが倒れるから勘弁してという話はしていますけれども、それがどこまで通じたのか。病院には何か話があったみたいですけれども、私自身は急性期は役割として３次医療圏ですから仕方ないけれども、慢性期については違うのではないかと、岩見沢へでも行ったらみたいなあれですけれども、５市５町の関係でいくと一番心配するのは、医療がわかっている首長がいない。首長同士で話をしてもまないたの上に上がらない。それと、医師会と市立病院の関係も、砂川は一つなのですけれども、難しい面があって、あの会議で本音の話ができるのかと。私は、もう今は出ていません。２時間、３時間拘束されてこんな調子では、とてもではないけれども、行っても意味がないと。もう少し話が整理されて、その中でどうだというのなら行ってもいいけれども、基本論議のところでやっているうちは入ってもしようがないかなというのが私の感想でございますけれども、余りにも地方の現状が動かないものですから、厚生労働省と総務省がある程度、このままでは進まないということで、２０２０年までにどうのこうのというのを総務省で言っておりましたけれども、それの外圧によってある程度話は進んでくるのだろうと思うのですけれども、いろいろな問題、先ほど言った医者の働き方改革で軽減すると医者が来る。内科医が来るとまた状況も変わる。かつては医者もいて、外来にこんなに人がいないから、高齢化で人が減っていくから、美唄もさりげなく圏域に入れましょうかという論議をした時代もあったのです。ところが、それから数年たったころに医者が急に内科医が来なくなったと。そしたら状況が変わって、今度は制限しなければならないと。余りにも短い期間の間に状況が変わり過ぎるのが今の医療の世界であって、誰がそれを整理して先を見通せるのかというのは、正直言って恐らく病院の先生方も見通せないところがあって、ずっとかかわっていた私でも、こんなに世の中変わってしまうのだと。ただ、慢性期を制限しないとうちは生きていけない。とりあえず慢性期を制限して医者の軽減しないと、うちはこけると規模の大きい分だけ大変なことになってしまうと。それはなりふり構わず、とりあえず働き方改革の中でやるためには初診料を上げてもいいと。決定権は私にあるわけではないですけれども、上げてでも慢性期を制限して、町医者の中で、薬だけの人はそこに行って、もし悪くなったらすぐそこから市立病院に来られるシステムはつくっていますので、その協力をお願いするとともに、ほかから来る分野についてを慢性期のやつをどう整理していくか、ここが厄介で、滝川にしてみれば砂川に行かないで自分のところに来てというスタイルですから、収益が落ちていくので、赤字がふえるだけですから、その中で新たな仕組みをつくれるかどうかは、正直言って私も何ともこの場では責任あることは言えません。もう少し見えてきて、追い込まれたときにどういう案ができてくるかというところなのだろうと思っています。正直にここまでは言いますけれども、それ以上はもう言えません。以上でご理解願いたいと思います。◎延会宣告