（1）市立病院外来診療体制の見直しについて／（2）将来的な小中学校の整備及び校舎の利活用について／（3）市議会議員選挙時のビラ配布について

答弁　病院事務局審議監 朝日紀博（病院事務局審議監は2017年12月まで）

私から大きな１の市立病院外来診療体制の見直しについての（１）及び（４）から（６）についてご答弁申し上げます。初めに、（１）患者数の見込みや病院収益などへの影響についてでありますが、今回の外来診療体制の見直しにつきましては、医師不足を背景とした医師の労働環境の改善、初期、後期研修医への教育指導体制の構築といった大きく２つの課題、問題点を解決するための改善策として、初診時選定療養費の額の見直しや午後の外来診療体制の見直しを実施するものであります。ご質問の患者数の見込みや病院収益などへの影響でありますが、内科における午後の新患受け付け中止による新患の減少や逆紹介の推進による再診患者の減少が想定されるところであります。また、患者数減少に伴う外来収益の減少も想定されるところであります。次に、（４）診療体制見直しや初診時選定療養費改定の周知についてでありますが、今回の見直しについては、砂川市民はもとより近隣住民の皆様にも広く周知する必要があると考え、去る１１月２４日に病院事業管理者が新聞発表を行うとともに、広報すながわ１２月１５日号に掲載するほか、近隣市町の広報への掲載依頼、病院ホームページへの掲載を実施しております。院内におきましては、大型ポスターの掲示、お持ち帰り用チラシの設置、待合にある大型ディスプレイを活用し、広く周知を図っているところであります。また、医療関係者への周知につきましては、空知医師会を初め関係する医師会へ院長が出向いて説明し、近隣の自治体病院につきましては地域医療連携室を通じてご案内したところであります。次に、（５）夜間、休日、救急診療などへの適正利用の周知についてでありますが、緊急性がない患者さんが自己都合により夜間や休日に救急外来を受診するいわゆるコンビニ受診抑制のための周知ですが、当院は平成２３年１２月に地域救命救急センターの指定を受け、３次救急を行う一方で、市内開業医の先生方と協力し、休日当番医にも参加しております。当院の平成２８年度の救急受診者数は１万５６５人であり、このうち約７割の方がいわゆる軽症の患者さんでありました。一般の方が救急受診の可否を判断することは非常に難しいことだと思います。特に小児を抱える親御さんにとっては、なおさらであります。自己都合による安易な救急受診は、本来救急医療を必要とする患者さんの妨げになることが全国的にも問題視されておりますが、一方で安易な自己判断で受診を控え、重大な疾患の発見がおくれるといった危険性もはらんでおります。当院といたしましては、地域における当院の役割を踏まえ、現状の救急患者数は許容範囲内と考えており、現在救急外来待合に掲示しているコンビニ受診抑制のポスター以外の周知は考えておりませんので、ご理解願いたいと思います。次に、（６）今回の対応で当面の危機に対応できるのかについてでありますが、今回の対応策につきましては、病院事業管理者、院長を初め関係医師等も交えて検討したものであり、まずはこの対応策でやってみるとしたところであります。一方で、この対応策の背景にある当院の現状や外来の機能分化、かかりつけ医制度について地域住民の方々にご理解いただくとともに、ご協力いただくことも重要であると考えております。当院の内科、循環器内科の診療体制が維持できなければ大変な事態となりますので、丁寧な説明を継続して行うことで当面の危機に対応してまいりたいと考えているところであります。

答弁　病院事務局審議監 山田基（病院事務局審議監は2020年3月まで）

私から大きな１の市立病院外来診療体制の見直しについての（２）（３）についてご答弁申し上げます。初めに、（２）の患者紹介や逆紹介といった地域医療連携は今までも取り組んでいるが、この見直しを受けてどのようにしていくのかについてでありますが、現状の紹介、逆紹介の取り組みとしては、かかりつけ医を推奨し、登録を行っていただくことや、地域の病院、診療所などを訪問し、当院がどのような医療を行っているのかなどの情報提供、広報紙「ひまわり」の配布などにより連携を行っているところであります。また、砂川みまもりんくやそら-ねっとを利用した医療情報の共有においても紹介、逆紹介の連携に有用に活用されております。ご質問のこの見直しを受けてどのようにしていくのかについてでありますが、今後も高度急性期、急性期、専門的治療など病院本来の機能が発揮できるよう現状行っている連携を強化するとともに、医療資源である地域の病院、診療所等の一覧の作成や患者さんからの相談体制の強化、連携先からご意見をいただくことなどを考えております。続きまして、（３）近隣市町の医療機関を含め、地域の医療機関を結ぶ交通手段の検討も診療体制見直し、地域医療連携の一環として考えるべきではないかについてでありますが、当院に通院する場合は自家用車や公共交通機関、乗合タクシーなどを利用するなど、患者さんご自身の負担で病院まで来ていただいております。また、透析を行っている医療機関や一部ネットワークバスなどを運行している病院などがあることは承知しております。今回の診療体制の見直しによる交通手段の検討については、病院独自でバスなどの交通手段を用意する考えはなく、他の医療機関の状況を調査研究する中で、状況を見ながら今後地域の中で協議すべきものと考えますので、ご理解賜りたいと存じます。

答弁　教育長 髙橋豊（教育長は2025年3月まで）

私から大きな２、将来的な小中学校の整備及び校舎の利活用についての（１）将来的な小中学校の再配置についてご答弁申し上げます。初めに、当市における小中学校の児童生徒数及び学級数の現状について申し上げます。本年度４月時点の小学校５校の児童数は合計で７２８人、中学校２校の生徒数は合計で４２６人であり、通常学級の学級数は、小学校で砂川小学校が各学年２学級の合計１２学級以外は、他の４校で各学年１学級の合計６学級となっております。なお、北光小学校につきましては、国の示す基準では合計５学級となっております。中学校では、砂川中学校が各学年で３学級の合計９学級、石山中学校が第３学年で２学級、第１、２学年は各１学級の合計４学級となっております。この児童生徒数は、当市において小中学校の再編が終わり、現在の７校体制となった平成７年度と比べますと、小学校では６５４人、約４７％の減少、中学校では３２５人、約４３％の減少となっており、通常学級の学級数では小学校５校でかつての５３学級が現在は３６学級に、中学校２校で２２学級が１３学級に減少しております。このように２３年間で市内の児童生徒数は４割以上減少しており、学級数も大きく減っている状況にありますが、この傾向は近年の出生数が１年間で１００人を割り込む状況もあることから、将来的にも少子化の進行をとめることは難しいものと考えております。全国的にも著しい少子化傾向を踏まえ、文部科学省は、平成２７年１月に公立小中学校の適正規模、適正配置等に関する手引を作成し、通常学級の学級数について小学校では全学年でクラスがえを可能としたり、同学年に複数の教員を配置したりできるようにするため、１学年２学級以上の合計１２学級以上、中学校でもクラスがえや全ての授業で教科担任による学習指導を行うためには、１学年３学級以上の合計９学級以上が望ましいという考え方を示しております。また、本年３月に公示された新学習指導要領は、小学校で平成３２年度から、中学校で３３年度から全面実施されますが、同要領ではこれからの学校教育に関し、子供たちがさまざまな変化に積極的に向き合い、他者と協同して課題を解決していくことや、主体的、対話的で深い学びの実現に向けた授業改善を進めていくことが求められており、児童生徒のコミュニケーション能力の向上や、グループで対話する場面を設定した授業展開など、必要な人的、物的体制を確保した上で、教育課程を編成できるよう取り組んでいかなければならないものと考えているところであります。このことから将来的な小中学校の再配置の考え方につきましては、現在の北光小学校の４年生と５年生が国で示す複式学級の基準人数となったときに、単式学級を維持する、しないにかかわらず、再配置検討の一つの節目であったと思います。現状では、同校においてさらに複式学級の基準となる学年が平成３０年度に想定されていることに加えて、石山中学校で平成３０年度以降は通常学級が各学年で１学級の合計３学級と見込まれていることから、これらの状況を鑑みて教育委員会といたしましては、全ての小中学校を対象に学校統合による再配置について平成３０年度より検討を始めたいと考えております。

答弁　教育次長 河原希之（教育次長は2021年3月まで）

私のほうから大きな２の（２）校舎の空きスペースに係る有効活用についてご答弁申し上げます。まず、市内小中学校における空き教室の現状について申し上げますと、校舎建設時に小中学校７校合わせて普通教室として８５教室を配置しておりましたが、現在も引き続き普通教室として使用しているのは４９教室であり、それ以外の３６教室については、特別支援学級の教室への変更が１１教室、教科によっての習熟度別の学習や多目的な利用を図る特別教室が２０室、学童保育での利用や児童会室、パソコン教室への転用が５教室という状況になっております。また、平成３０年度においては、一部の小中学校において児童生徒数の減少等による普通教室の減少を見込んでおりますが、学習指導がよりきめ細やかに行われることを意図として、特別教室等への転用を想定しているところであります。児童生徒の減少がさらに進み、１つの学年で複数の学級がある場合の減少や複式学級が編制されることになった場合など、今後も空き教室が発生する可能性はあり得るものと考えますが、これら空き教室など空きスペースの有効活用については、各学校において新たな学習ニーズに応じた教室や活動等を含めた用途に転用するなど、引き続きその有効活用を図ってまいりたいと考えているところであります。

答弁　選挙管理委員会事務局長 熊崎一弘（選挙管理委員会事務局長は2021年12月まで）

それでは、大きな３、市議会議員選挙時のビラ配布について私から答弁させていただきます。選挙運動における費用の公費負担は、立候補しようとする人の費用負担を軽減し、立候補や選挙運動の機会均等を図るため設けられている制度でございます。公費で負担する費用といたしましては、市議会議員選挙及び市長選挙においては、選挙運動用自動車の借り入れに係る費用や燃料費、このほか選挙運動用ポスター作成費用、選挙運動用通常はがきの郵便料などがあり、また市長選挙においては選挙運動用ビラの作成費用についても認められているところでございます。これらの費用は、公職選挙法に基づき市の条例に定められており、本年３月には選挙運動用自動車に係る借り入れ契約などの限度額について改正したところでございます。ご質問のありました市議会議員選挙におけるビラについては、本年６月に公職選挙法の一部が改正され、候補者１人につき選挙管理委員会に届け出た２種類以内のビラ４，０００枚について頒布を可能とし、ビラの作成費用については、条例で定めるところにより公費負担とすることができるものでございます。当委員会といたしましては、このビラ作成により候補者の政策等を有権者が知る機会が拡充するものと認識しておりますので、法が施行される平成３１年３月までに公費負担できるように条例の改正を考えているところでございます。

答弁　病院事務局審議監 朝日紀博（病院事務局審議監は2017年12月まで）

外来機能を分化するということで、本来当院にお越しいただいている患者さんが他の医療機関に行かなければいけなくなると。そういった場合の心理的なケアというか、安心感というご質問でございますが、当院はみまもりんくでありますとか、そら-ねっとといったように当院以外の医療機関等との連携が、ネットワークでつながっております。ですから、最初に当院に治療に来なくても、まずは開業医の先生方のところで治療をしてもらって、それで何かあれば当院にお越しをいただく。当院での治療がおさまれば、また開業医の先生にお帰りをいただく。ただし、開業医の先生方も当院の電子カルテを見ながら、何かあったらいつでも当院にお越しいただけるというような体制をとってございますので、そういった部分がまだ知られていない部分もあると思いますので、そういったところの周知も今後強化していきたいとは考えております。

答弁　病院事務局審議監 朝日紀博（病院事務局審議監は2017年12月まで）

失礼しました。患者数が減るというのは、ある程度想定されます。その中で、症状の安定した方々も当然逆紹介を推進していきますので、そこの部分の患者数が減って、収益が減るというのは当然考えられるのですが、一方で紹介状を持った患者さん方、あるいは新患の方もふえてくると診療単価が上がってまいりますので、それによってどの程度というのはわかりませんけれども、大幅に外来の収益が落ち込むとは考えてございません。

答弁　病院事務局審議監 朝日紀博（病院事務局審議監は2017年12月まで）

アメニティー部門、レストラン、売店等への影響ということでございますが、外来患者数が一定程度減少すれば、そこを利用する数が減りますので、多少なりとも影響はあるのではないかとは思っております。ただ、病院とすれば、売店あるいはレストランのほうから病院で収入している院内施設利用料というのがありますけれども、そこは売り上げに掛ける一定の率でお支払いをいただいております。ただし、これ以下であっても最低限度額というのを定めていますので、病院の収入による影響は少ないとは考えております。

答弁　病院事務局審議監 朝日紀博（病院事務局審議監は2017年12月まで）

広報の関係、周知の関係です。まず、近隣市町への広報の掲載依頼はもう既に済んでおります。今のところ載せないといったような回答はいただいていませんので、自治体によって違うのでしょうけれども、１月に発行される各市町の広報に載る予定となっております。それと、今ほど新聞の折り込みチラシというようなお話もありましたけれども、我々としましては新聞報道にも載せていただきましたし、今現在院内でも周知しておりますし、広報のほうでもやっております。病院のホームページでもやっておりますので、新聞の折り込みというところまでは今現在は考えておりません。

答弁　病院事務局審議監 朝日紀博（病院事務局審議監は2017年12月まで）

まず、近隣市町への広報の範囲というご質問でしたが、中空知５市５町に加えて美唄市さんのほうに今要請をしているところであります。それと、今回１，０８０円の初診時選定療養費を３，５００円に上げるということで、３，５００円払っているのだからというような患者さんからのお話も出るのではないかというご質問でございましたが、我々は今回３，５００円に上げたことで収益を上げたいという思いでやっているわけではなくて、外来機能の分化、病病連携、病診連携、そういったものを推進していきたい。この地域にはなかなかそういった文化がなかったので、今後はそういったことを推進していきたいという考えでやっていますので、それをぜひ考えてやっていきたいと思っておりますし、今もう実際に周知しているのですが、実際にそういった患者さんがあらわれたといいましょうか、この報道とかを見て、そんなに病院のほうで大変だというのであれば、私は地元の開業医のほうに行きますよという院長先生の患者さんも既にあらわれておりますので、そういったものを今後広げていきたいと考えております。

答弁　病院事務局審議監 朝日紀博（病院事務局審議監は2017年12月まで）

当院は、これまでこのような対策をとってきたことがございませんので、我々自身も、そしてそれを受ける患者さん側も、説明する側も受ける側もなかなか相入れないといいましょうか、そういった部分はあるかと思います。今ほど議員さんのほうからありましたように、院長、事業管理者を先頭に、１回目でもご答弁申し上げましたが、丁寧な説明を継続して行っていきたいとは考えております。

答弁　病院事務局審議監 朝日紀博（病院事務局審議監は2017年12月まで）

コンビニ受診の抑制の関係ですけれども、１回目でご答弁しましたとおり、当院の救急外来を受診する患者さんの約７割は軽症の患者さんということであります。ただ、一方で今救急外来のほうは、一般外来と違いまして、受診に来たときにトリアージといいまして、重症度別に患者さんを振り分けております。当然先に来た方であっても、軽症の方は診察は後回しになるというようなことで何とか今は回っている状態です。このままの状態がずっと続いて、当院の救急を担当する医師たちが悲鳴を上げて、どうしようもならないということになれば、ちょっとまた話は別なのでしょうけれども、１回目でご答弁申し上げましたとおり、今はまだ救急のほうで頑張れると。初期研修医の先生方もいろんな症例を見ながら、そこで勉強している部分というのもありますので、現状は今のままでいきたいとは考えております。

答弁　病院事務局審議監 朝日紀博（病院事務局審議監は2017年12月まで）

今回対策をとらせていただきましたが、これでもし効果が出なかった場合というご質問でございます。これについては、我々も当然内部で協議した経過がございますので、これでだめであれば第２弾、あるいはそれでだめであれば第３弾といったように、この地域に外来の機能分化と病病、病診連携、かかりつけ医制度というのが浸透するように考えていきたいとは思っております。

答弁　病院事務局審議監 山田基（病院事務局審議監は2020年3月まで）

今の連携のほうで伸び代があるのかとかというようなお話ですけれども、現状逆紹介で患者さんをかかりつけ医のほうにお渡しするというところでは、今のところではまだ受けとめていただけるというような感じで受け取っています。ただし、このまま開業医の方も高齢化が進んでいったり、後継者の問題というのもきっとあると思うので、今のままずっといけるかといえば、恐らくそうではないというのは私たちも感じているところでございます。ですので、まだ受け入れていただけるそのキャパシティーがあるうちは、当然逆紹介を進めていきたいと思いますし、一方でそうならないために私たちも医師確保というものは今までどおり続けていきたいなとは考えております。

答弁　病院事務局審議監 山田基（病院事務局審議監は2020年3月まで）

今の交通手段の関係でございますけれども、当然先ほども言ったように地域の中で話していかなければならない問題かとは考えています。今保健所の会議の中でも中空知保健医療福祉圏域推進会議がありますし、そういう中でもお話しするのもいいでしょうし、過去に自治体病院等広域化・連携構想の中空知地域行動計画というものの中に利便性の高い通院手段の確保ということで、道のその会議の中で項目が挙がっていたという経過もございます。そういうようなことから、どこが主体になるのかというのは、先ほど議員さんがおっしゃったような定住自立圏になるのか、道が主体となってそういう圏域の中で会議をしてお話ししていくのか、どこが主体になるのかは別として、やはりこういう検討協議というのは必要になっていくだろうというようなことはうちのほうでも思っています。ただ、砂川市内の患者さんだけを考えると、市内のかかりつけ医にかかる場合は今とそんなに変わらないのでしょうけれども、うちの病院にかかっている患者さんの地域から来る患者さんが多いという点では、先ほどから議員さんがおっしゃっているように地域の中で考えていかなければならないというようなことは私たちも考えております。

答弁　市長 善岡雅文（市長は2023年3月まで）

非常に難しい質問でございまして、恐らく正解をどこかで出すというのは難しいのだろうと思うのですけれども、医療の世界っていろいろ複雑で、簡単に理解するのは難しいのですけれども、砂川市がというより、もともとの事の発端は医局制度を厚生労働省が廃止したそのしわ寄せが各市町村に来て、砂川市立病院というのは第３次医療圏の救命救急センターを持っているということで、一般の人は医療機器もそろっているし、安心してかかりやすいと、そんな雰囲気があり、また砂川市の状況としましては診療報酬が落ちていく中では何とか自治体病院のお手本と言われる砂川市立病院の黒字を守ってくれというのが私の思いでございまして、医療自体のことについては私は介入はしていないと。ただし、この規模で赤字になると額が大変になる。だから、事業管理者には何とか赤字を大きく出さないような方法をとっていただきたいと。それで、医者も頑張ってやってきたのですけれども、残念ながら今回内科医がちょっと減りまして、事業管理者の話によるとこの５００床規模の病院であればあと２０名は医者が必要だと。これでも砂川市は恵まれているのです。ほかのほうは、もっと人口が多くても市立病院の医者の数がはるかにうちより少ないところがいっぱいございます。ただ、砂川にはどうしても集中する嫌いがあって、今回医者のほうの頑張った成果なのでしょうけれども、黒字にしていただきましたけれども、その分医者が疲弊してきたと。また、余りにも苛酷な労働環境のために、大学のほうからもこのまま改善しないなら医者を派遣しないと。砂川市の規模でいくと、赤字になると桁外れの額にいってしまうと。それは砂川市を潰してしまうと。砂川で支え切れる病院ではないものですから、広域圏の病院になってございますから、何とか今回は最悪の事態を避けるためには、慢性期の患者さんというのですか、そういう形を制限しないと元も子もなくなってしまうと。ただ、医者が充足されると、それは緩和されるという問題にもなるわけで、経営と労働環境の悪化とどう調和していくかというのは、恐らく誰も厚生労働省の先の方針が見えなかったり、医者の充足度合いがどうなるかというのは見えないところで、この研修制度も後期研修もちゃんとやる、それから重度でない方のそれぞれ振り分けがうまくいくとなれば、ある程度もっていくだろうというのがございます。それほど患者の動向というのがつかみづらいというか、かつては内科といえば我々の年代はどの先生も内科だと書かれたのですけれども、今の医療というのは内科ではなくて、循環器とか糖尿病だとかリウマチとか専門化してしまいまして、専門以外は余り診ないような時代になっている。古い医者は、全部オールラウンドで診てくれるのですけれども、そういう時代に入ってしまったために、砂川の場合にはある程度そういう専門の医者がそろっていると。だから、どこかに行きなさいと言っても、患者のほうがそれがわかってくるとやっぱり専門の医者のいるところ、医療機器のあるところに行きたいと、そんな状況が砂川市にとっては経営的にはいいのですけれども、医者がひどいことになってきたと。本題に戻しますと、武田議員さんが言われるそれを解消する方法としてどうするのだというのは、正直言って私も、バスの問題もありました。バスでできないかと言うけれども、医者の問題とか診療科の問題を考えるとそれが機能するのかどうかと。否定はしません。そういう道も考えなければならないのかもしれないですし、また市内の開業医の皆さんの問題もございますし、それらの状況を踏まえますと、すぐここでどうするという結論というのはやっぱり難しいと思います。ただ、砂川市に高齢者保健医療福祉推進協議会というのがございまして、そこにはドクターが入ってございます。その中でいろいろこういう課題についてもお願いをして論議していただいて、その中からある程度のしっかりした方針が出るかどうかというのはやっぱり難しい問題もございますけれども、現状把握をしていただいて、どうあるべきかというようなことを論議していただきたいと思っておりますので、そっちの方向でちょっと進めていきたいなということで、答弁にかえさせていただきます。

答弁　病院事務局審議監 朝日紀博（病院事務局審議監は2017年12月まで）

先ほどの答弁の中で、初診時選定療養費の料金の見直しの関係で１，０８０円を３，５００円と申しましたが、消費税込みでいくと３，７８０円の誤りですので、訂正させていただきます。

答弁　教育長 髙橋豊（教育長は2025年3月まで）

ただいま平成３０年度以降の検討についての中身ということでございましたけれども、これは平成３０年度から検討を始めるということでありますので、今具体的に例が出ましたスクールバスですとか、それからもし統合された場合の空き校舎ですとか、ここの部分は検討の中で必要に応じて話をしていくと。ですから、一般的に考えますと、スクールバスについては安全面、利用面、これは一番に考えなければなりません。それから、もし校舎ということになりますと、これはもう大変大きな話になりますので、これは教育ですとか市長部局ですとか関係なく、広く市民の声も聞いてということになっていきますけれども、ただ先ほど来申し上げているとおり、ここは検討の中でこれがどのように推移していくかというものを見ながら考えたいと思いますし、先ほどお話ありました空き教室については、随時検討していくということにさせていただいております。

答弁　教育長 髙橋豊（教育長は2025年3月まで）

ただいま第７期というお話もありましたが、これもこれから検討ということになりますが、やはり市民にきちんとした方法で周知をするということであれば、平成３０年度に向けた教育長の教育行政執行方針にこの辺をきちんと述べさせていただきながら、そこでまず検討を始めていくということでありますので、具体的な中身はその検討の後ということになりますが、その入り方も慎重に入っていきたいと考えているところであります。

答弁　選挙管理委員会事務局長 熊崎一弘（選挙管理委員会事務局長は2021年12月まで）

６月に法整備されましたので、その後の施行令がまだ出ていないというところがあります。それから、全道の都市の状況を見ますと、一番多いのが３０年中にやりますよというのが多いのですけれども、それは私どもも同じような考え方になっておりますし、ビラの４，０００枚というのが法律で決まっておりますので、それ掛ける単価が経費として新しい３１年度ですか、かかってくるのかなと思っていますけれども、３０年の４定、それから遅くとも３１年の１定には提案して、３１年度の地方選挙に間に合うような進みをさせていただきたいと思っているところでございます。〔何事か呼ぶ者あり〕失礼しました。ビラについては、法律で頒布することができるという定めになっております。今まで市議会議員の選挙につきましては、ビラを配布することができませんでしたので、頒布するということで選挙事務所内ですとか個人演説会、それから街頭演説などのときに配ることができるということで、あとは新聞折り込みもできるということになっております。ただ、無条件に散布することはできないということですので、それは法に従って皆さんには進めていただきたいなと思っているところでございます。