（1）新病院で目指す医療について／（2）スマートインターチェンジについて

答弁　市立病院事務局長 小俣憲治

大きな１、新病院で目指す医療についての（１）の①、ここで言われている外来制限とはどのような意味なのかについてご答弁申し上げます。医療を取り巻く環境として現在は多種多様な介護、健康増進に関する情報のはんらんなどを背景に国民の医療、介護への要望は多様化し、さらに質の高度化が求められております。これらの背景をもとに、国は住民のニーズに合致する医療の提供を各医療機関に求め、さらには地域連携による医療体制整備を進めてきたところであります。しかしながら、現状においては医療機関相互における対応がおくれていることや、制度上医療機関の役割分担が明確にされていないため医療機関の機能分化が進んでいないことも問題として指摘されております。患者さんは日中、時間外、夜間、休日を問わず、身近な医療機関や必要に応じた専門の医療機関に受診します。こうした中で患者さんが大病院に集中し、大病院が本来の病院の機能を発揮できず、これによって勤務医に過度の負担がかかるといった問題がうたわれてきました。こうした中で国は、症状の安定した方々や疾病として診療所などでも対応できる方は大病院以外の診療所と連携し、そちらで通常は診断、診療していただくような外来制限の対応を進めてきたものであります。本来急性期の病院は、国の制度の中では高度な医療機器の整備や専門医の十分な配置による質の高い入院医療が２４時間提供されるよう整備し、原則として入院治療が必要な場合にはかかりつけ医などからの紹介患者を受け入れる医療サービスの提供を求めておりますが、当院のように地域の総合病院としては、実際には急性期以外の１次医療の患者さんすべての方々が受診されております。在宅医療や高度、特殊な技術を要しない医療については診療しないということではなく、診療所などのかかりつけ医で対応、また急性期の後方支援などを療養型医療機関で対応していただき、それぞれの医療機関がその役割、機能を見据えた医療サービスの提供等を推進することができるよう患者さんのすみ分けをし、地域医療を提供していこうという意味での外来制限でありますので、ご理解願いたいと存じます。次に、（１）の②、急性期高度専門入院医療とは、もう少し入院させてほしいと願う患者の希望もかなわない病院になるのかについてご答弁申し上げます。今後の患者動向については、高度専門的な急性期医療を必要としない範囲に属する急性期の入院患者さんが急増することが予想されます。地域においては、急性期以降なお入院医療が必要となる患者さんや比較的軽度な急性期の患者さん、療養を要する患者さんに対応する機能を有する病院の重要性が今後より大きくなっていくと考えられ、医療機関の機能分化及び連携を進めていかなければなりません。先ほどもご説明いたしましたが、当院は急性期病院となっており、高度専門的な入院医療を提供し、重度の急性期疾患に対応する機能を有する病院であります。しかし、患者さんからの要望等も踏まえた中で、現在２０床の亜急性病床を有効に活用しているところであります。また、新病院では各フロアに男女４床ずつの亜急性期病床を設置し、本来担当すべき急性期専門医療を継続的に確保、実行した上で、できる限り患者さんの希望をかなえられるように考えてまいりますので、ご理解賜りたいと存じます。次に、（２）、新たな経営体制についてのご質問についてでありますが、平成２０年に示されました公立病院改革ガイドラインで経営形態の見直しとして地方公営企業法の全部適用、地方独立行政法人、指定管理者、民間譲渡についての検討が必要とされております。現在当院は、地方公営企業法の財務規定等が適用される地方公営企業法の一部適用で行っており、公営企業法の独立採算制を原則として運営しております。しかし、公立病院は救急医療、小児、周産期医療など地域医療の安定的な確保が求められており、不採算部門が経営に影響することが考えられるため、地方公営企業法第１７条の２に基づき、一般会計から繰り入れがされているところであります。そこで、経営体制はどのように考えているのかというご質問でありますが、新たな経営体制として想定されるのは財務規定などの一部適用のみならず、人事、予算、契約の締結などの権限が付与される事業管理者を設置し、事業管理者が権限をはっきりすることにより企業として独立性が高まり、効率的な企業経営が可能である地方公営企業法の全部適用と、人事、財務に関して地方公営企業以上の権限が理事長に与えられ、診療時間や院内組織などの自立的、弾力的な運営が可能となるなど法人として独立するため責任範囲が明確になる地方独立行政法人であります。いずれにしましても、これらの経営形態についてはそれぞれにメリット、デメリットがあります。また、自治体の一部門としての医療という枠組みの中で政策医療という不採算の事業の実施と経営の効率化などを行いながら、健全経営で運営していくこと、運営していくという非常に難しい中での今後のあるべき当院の姿を見きわめていかなければならなく、新病院開院後の経営状況の分析、またそれぞれの経営形態に移行した事例などを検証し、今後の経営形態を決めていきたいと考えておりますので、ご理解を賜りたいと存じます。次に、（３）、南館に設置される予定の２４時間対応院内保育所の具体的内容についてご答弁申し上げます。院内保育所の設置目的は、医療従事者の確保であります。国、厚生労働省においては、女性医師バンクの体制の充実を図るとともに、院内保育所のさらなる充実等により女性医師、看護職員などの離職防止及び再就業の促進を図るとされております。特に医師国家試験の合格者に占める女性の割合が約３分の１となっている中、女性医師が出産や育児といったライフステージに対応して診療を継続できるようにすることが今後十分な医療を確保する上で重要な課題とされているところであります。また、看護師確保対策が重要となっている中で、院内保育所は看護師確保の有効な手段の一つであります。特に高度専門医療への対応を初め、看護配置基準や多様化する患者ニーズなどに対応していくためには、看護師の充足は今後とも不可欠であります。こうした背景のもと基本計画、基本設計段階から南館に院内保育所を設置していく計画としたところであります。院内保育所の基本的な考え方としては、まず保育施設の種類は認可外保育施設としていく考えでおります。認可外保育施設は都道府県知事の許可は必要とされず、保育料は各保育施設で決定できるものであります。運営方式については、道内の公立病院などにおける院内保育所の運営状況を勘案し、外部委託方式を基本に考えており、保育形態は病院の勤務形態及び平成１８年度に実施した院内アンケート調査結果を踏まえ、２４時間を基本としつつも、病院経営に与える影響も十分勘案しながら、保育料の設定なども含めまして、今後において具体的に検討していく予定でありますので、ご理解を賜りたいと存じます。次に、（４）、南館に設置される予定の健診センターの具体的内容についてご答弁申し上げます。健診には大きく２つの目的があり、１つは病気の早期発見、早期治療につなげること、もう一つは健診結果をもとにし、病気にならない生活習慣をつくることであります。病気発見につながる検査は胸部、胃部のレントゲン撮影、心電図、眼底検査、各種がん検診も当てはまり、生活習慣とのかかわりを見る検査には肝機能、糖代謝などの血液検査のほか血圧測定などが挙げられます。糖尿病や高脂血症を初めとした生活習慣病は、初期の自覚症状がない場合でも健診によって体の注意信号をチェックすることで、症状が出る前に治療を行ったり、規則正しい食生活や運動を続けることで病気に対処することが可能となります。また、がん検診では要精検の結果が出た場合、早目に精密検査を受けることで早期発見、治療を行い、早期回復につながることにもなります。このようなことから現在当院では企業の定期健康診断、労働安全衛生法で定められた健康診断、全国健康保険協会の加入者を対象とした生活習慣病予防健診のほか個人及び事業所の方を対象とした人間ドックを実施しております。また、このほか平成２０年度より４０歳から７４歳までの方を対象に糖尿病、メタボリックシンドロームなどの特定健診も行っております。また、人間ドック時にオプション検査として子宮がん、乳がん、前立腺がんの検診につきましても実施しており、地域がん診療連携拠点病院としての役割を果たしているところであり、４月からは脳梗塞など寝たきりに陥る原因の第１位である脳の病気を早期に発見するため脳ドックを開始することとなっております。このような中新病院における健診センターにおきましては南館１階のアクセスのよい場所に設置となり、専用出入り口を設けた利便性に配慮したつくりとなりますが、ペットＣＴ健診を行う場合は別途新本館で行うこととなります。今後も受診者ニーズにこたえた健診項目の設定、結果説明及び健康相談、指導を実施するとともに、継続的な受診体制の確立、精密検査の強化及び各種健診のさらなる充実を図ってまいりたいと考えておりますので、ご理解を賜りたいと存じます。

答弁　総務部長 善岡雅文（総務部長は2010年3月まで）

私のほうから大きな２のスマートインターチェンジについての（１）の高速道路無料化とスマートインターチェンジ設置の関連についてご答弁を申し上げます。高速道路無料化につきましては、衆議院議員選挙におけるマニフェストに基づき、実施されるものであり、平成２２年度は社会実験として道央自動車道の岩見沢インターチェンジ以北などが無料化の対象路線とされたところでありますが、これまで実施されております割引制度の実施により通行量は増加している状況にありますので、今回の無料化によりこれまで以上に通行量が増加するものと考えているところであります。無料化により利用者が国道から高速道路へシフトし、高速道路がバイパスとなるとの懸念もあるところでありますが、社会実験は全車種を対象とすることから、砂川市を通行する多くの方々を迎え入れるためにも、また市民、企業の利便性の向上のためにも高速道路からの出入り口の設置の必要性が明らかになるものと考えているところであります。今後全面的に無料化が実現した場合、料金徴収施設は不要となることで、スマートインターチェンジという考え方がどのようになるのかを見きわめなければならないものであります。料金徴収施設が不要であれば、ハイウエーオアシスと市道との連結が容易になると考えられ、またスマートインターチェンジを設置した場合、利用台数が少なく、料金徴収施設などの維持管理経費の負担が懸念されていた部分も解消されるのではないかと考えられるところであります。さらに、ハイウエーオアシスにおいてＵターンするための施設も不要となるものであります。上り線で料金徴収のためハイウエーオアシスの利用者をチェックする機器の更新が課題であることから、Ｕターンを廃止して、駐車場の上下分離を検討するとされていた状況も解消されるものと考えているところであります。無料化の今後の動向がスマートインターチェンジあるいは高速道路の出入り口の設置に向け、大きな影響を与えるものであります。次に、（２）の現状のスマートインターチェンジ設置についての動きについてでありますが、スマートインターチェンジの設置につきましては平成１６年から社会実験として取り組みが始められたものでありますが、平成２１年２月にスマートインターチェンジ、高速道路利用増進事業制度実施要綱が制定され、社会実験は廃止となり、新たに広域的な検討、高速道路利便増進事業への位置づけが必要となったところであります。国土交通省から示された方針では、将来的に高速道路の平均インターチェンジの間隔を欧米並みの約５キロメートルにすることを念頭に人口、産業等が集積する平地部、また高速道路が通過するもののインターチェンジのない市町村等への整備に重点を置くとされております。現在新たに必要となりました事業手続である広域的検討について北海道開発局、東日本高速道路株式会社北海道支社、北海道、札幌市の４者で構成する広域検討会が設立され、平成２１年９月２５日に第１回検討会議が開催されております。検討の概要は、道内有料区間の各インターチェンジ間について整備目標である人口、産業等が集積する平たん部を有する区間、高速道路が通過するもののインターチェンジのない市町村を有する区間であるのか、またその要件である既設インターチェンジや周辺道路の完全かつ円滑な交通の確保、インターチェンジアクセス時間の改善、災害のおそれのある一般道路の区間の代替、地域活性化施策の支援となるのかなど６項目に着目して客観的に評価を実施し、本年度末までに検討結果を取りまとめる予定とされておりますので、この検討結果により次のステップへ進んでまいりたいと考えております。次に、（３）のスマートインターチェンジ実現への可能性についてであります。札幌開発建設部、北海道、東日本高速道路株式会社に対しましては、スマートインターチェンジの設置に向けた意思表示を行い、札幌開発局、北海道の理解は得ているところであり、通行量の違いにより輪厚パーキングエリアが先行して設置されたところではありますが、次は砂川サービスエリアであるとも考えられております。今後は、広域的な検討の結果を受け、手続に沿って設置に向けた取り組みを進めてまいりたいと考えておりますが、無料化の動向が大きな影響を与えるものでありますので、この点を注視しながら取り組みを進めてまいりたいと考えておりますので、ご理解を賜りたいと存じます。

答弁　市長 菊谷勝利（市長は2011年3月まで）

小熊院長のほうからまだ一部適用の公営企業法の関係について全部適用、あるいは独立独歩の法人格をという話は、まだ正式に話をされていないのです。私５０年以上前に市の職員であったのですけれども、そのときの担当は統計であったのです。もし間違いだったら、お教えいただきたいのですけれども、その当時はたしか公営企業法の適用ではなかったと思うのです。ということは、一般会計で実はしておりまして、ところが一般会計でやるということは、それぞれ企業の独自性がないと、経営者は一体だれなのだろう、こういうようなことで、もっと民間的な要素を含まなければ、各地方自治体にある企業会計というものを考え直さなければならないのでないかということで、それ以後たしか一般会計から独立をして公営企業法にいったと。ただ、それも全部適用ということではないと、やっぱり除外規定で、自治法の除外規定がありますから。したがって、今思うと、これ本当に全部適用なりをすることが本当にいいのだろうかどうかというふうに僕は今率直に思っています。ただ、私今北海道、道立病院の経営企業委員会なんかありまして、私その委員の一人だったのですけれども、盛んにやはり独立法人をもって病院経営をしないと責任が明らかでないと。したがって、これらはやはりそういう時代でないのだろうかと。だから、札幌医大にしても、北大にしてもそういう方向にしていかなければならないということで今おおむねはそうなっているわけです。ただ、私は今病院を建設をして２００億の事業をしているわけですけれども、これから七、八年は相当な赤字を抱えるであろうと。そういう中で本当に全部適用して病院が独立採算制でやり切れるのだろうかというと、私なかなか難しいのではないだろうかなと率直に思います。ですから、これから院長はどういうお気持ちの中で、今のはやりの状況の中でやらなければならないと責任を持っておやりになっているのだろうというふうに思いますけれども、私はいかがかなと思うのです。私は議員のときにお話し申し上げて、決して自慢ではありませんけれども、例えば病院の高等看護学院を一つつくるにしても、これは病院のためにつくるのではないと、あくまでも市長の政策で看護学院というものはつくるというふうになりますと、これは病院独自ですべてのお金をつくるべきなのかということで僕論議をしたことある。したがって、当時は、論議的な話では、例えば起債を借りた起債の償還の半分は一般会計で見るのだよ、あるいは看護婦さんの寄宿についても病院ですべて見るのではなくて、少なくとも市長がいいと言っているではないかと、そのことは看護婦さんが砂川に来てくれるためにいいのだということであれば寄宿という制度をやっぱりして、やはり下宿代といいますか、そういうもの幾らか安くするという方法もあるぞということで私話した経過あるのです。今私は率直に言って、独立採算制のあるようなことでいましばらくいくことは、私は病院の経営にはプラスでないと思っております。ただ、これも院長は管理職だと、これは別に院長が管理職ということでなくて、どなたでも市長が指名すればいいわけでありまして、例えばこれも管理職の、例えば人口１０万以上の自治体においてはそういう管理制度置いて下水道でも水道でもいいよということ法的にはあるのですけれども、これは今現状では小熊院長が管理監督する管理職という立場で、いわば市長に倣ってやるわけですけれども、またそうなると市長の権限、都合というものはいかないと。私は、院長どういうふうに考えるかこれから詰めなければならないけれども、私は当分は一部適用の公営企業法の適用のほうが病院にはいいのではないかな。決して今の職員が一部事務組合だからどうだとか、全部適用だから仕事をするとか、僕はそんな今職員ではなくて、我々常に言っているのは、今まさに箱物は変わったけれども、中身が変わらなければ何にも意味がないのだぞと。だから、一緒になって苦労しようと。何とか今言ったように市民債まで今発行するということは……僕は副市長に言った、これは触れ合い起債にしたらどうだと。市民が触れ合いながら、何とかこの病院を健全的な病院にするのだという名称、通称をつくったらどうだということ今言っているわけですけれども、そういう意味で僕はあの小熊院長が燃焼すると言っていることはちょっとわかりませんけれども、私は今精いっぱい全力を傾注して、市からも職員を何人か派遣といいましょうか、そういう形で今やっているのを私は今一部事務組合を全部適用とはいかがかなと。どうしてもこれ院長やりたいということであれば、真剣に考えなければならないけれども、私は極端に言えば、今はやるべきでないというふうに私は思っています。

答弁　市立病院事務局長 小俣憲治

何点かご質問ありましたので、それぞれご答弁申し上げたいと思います。まず、外来制限の関係でありますけれども、ここで、これにつきましてはかかりつけ医と連携を強化して体制を整備するということでありますので、決して診ないということでなく、ご理解願いたいと思います。ただ、この中でもちょっと指摘もありましたけれども、予約の体制についてもいろいろと問題もあるというようなお話も伺いました。これについても今現在のところいろんな、過去においていろんな時間が長いだとか、そういう問題もありましたので、だからあとこれについては院内の委員会を立ち上げて、その中で今待ち時間の実態や、それから対処法について今協議進めております。ただ、予約については決められた時間の中に数多く予約することが果たしていいのかどうか、実態としてはそれは望ましいのかどうか、それからもう一つは外来受診時に検査実施をやる時間を改めてつくるなど、それから診療時間の開始時間なども含めて今検討していることでございますので、そういう意味では患者さんにサービスの強化という面で再度これについては今検討している最中でございます。それから、入院関係でございます。もう少し入院させてほしいということに対しては、これについては急性期医療に特化しつつも、再三いろんな場面でお話ししておりますけれども、現在２０床、亜急性病床２０床確保しております。この稼働率も約９０％前後となっております。さらに、新館についても、新しい病院につきましてもそれぞれの各フロアに４床程度を確保しようということで考えておりますので、期待する急性期といえども、中間的に療養型へ移行する間の中間的な入院を要する亜急性期病棟の付加を考えていきたいというように考えております。それから、２４時間対応院内保育所ということで、現在これについても先ほどの１回目の答弁でも申し上げましたけれども、ある程度概略をここでご説明させていただきました。ただ、これについては南館の開所が、開始が２３年１１月ごろ予定しております。そういう関係もありますので、院内保育所の設置につきまして、開始については２４年４月からがいいのか、その時期がいいのかということも含めまして、これらの形態、それから定数、定員含めて、それから保育士、いろんな問題を抱えております。それから、運営委託についてもいろいろ考えていかなくてはならないということで、これについては今後も十分看護婦のアンケート、院内アンケートとりながら、また市の行政で行われている保育所の絡みもありますので、これについては十分検討していきたいというふうに考えております。それから最後、４つ目でございます。健診センターの中で、ペットＣＴの活用ということで、健診ツアー的なことも一応ご提案いただきました。これについては、ペットＣＴの健診ツアーは旅行会社と提携してやっているということもお伺いしております。ただ、当院においては現時点は考えておりませんけれども、新病院開院後のペットＣＴの利用状況踏まえながら、今後お菓子のまちとしてのタイアップなど砂川市とのタイアップを含めまして、健診ツアーなどを行うことが有効かどうか研究してまいりたいというふうに考えておりますので、ご理解賜りたいと存じます。

答弁　総務部長 善岡雅文（総務部長は2010年3月まで）

スマートインターチェンジの関係についてお答えをいたします。まさに小黒議員の言うとおりかと存じております。それで、高速道路の無料化は実証実験でございまして、本年の６月から来年の３月までということで、これがそのまま無料化で続くのか、続かないのかという問題も１点ございますけれども、このまま無料化でそのままいくということになれば、スマートインターという言葉は当然なくなりまして、単なる高速道路への出入り口、いわゆる取りつけ道路をつければそれで済むということで、料金所も要らないということで、その取りつけ道路につきましても社会資本整備交付金ということで補助が半分ほどございますし、またその道路の裏には過疎債が当たるということで、財源的に砂川市はその取りつけ道路で心配しているという問題はございません。また、砂川市の場合ですとサービスエリアとハイウエーオアシスがございますから、そこの道路が、連絡路がありますから、高速道路の側道からそのまま連絡路に取りつければ簡単にできると、こうなるかどうかはちょっと協議しないとわからないのですけれども、そういう問題もございますので、何とか無料化の動向を見きわめながら、この機会につけれればつけていきたいという考えを持っておりますので、理解をしていただきたいと思います。

答弁　総務部長 善岡雅文（総務部長は2010年3月まで）

インターチェンジの関係なのですけれども、いわゆる今マニフェストの見直しということで、正式にはおりてきていないのですけれども、子ども手当２万６，０００円、それから高速道路の無料化、大分アンケートでは非難を浴びていると、また国の財源もないということで、一部新聞報道ですけれども、高速道路の有料化を継続して、ただどこまで行っても上限制にしましょうという話も聞こえてきているものですから、やっぱり完全に無料化が続くかどうかを見きわめないと、国の対応も変わってくるというところだけは理解していただきたいというふうに思います。〔「無料化になったらやるのだよね」と呼ぶ者あり〕はい。

答弁　市立病院事務局長 小俣憲治

説明会の実施の有無につきましては、今後十分検討していきたいというふうに考えます。〔何事か呼ぶ者あり〕