病院問題について

答弁　市立病院事務局長 小俣憲治

大きな１、病院問題についての（１）から（５）につきましてご答弁申し上げます。まず、（１）の患者数が減少している要因及び現状の患者数と病床利用率で推移した場合に経営的にどのようなことが想定されるのかについてでありますが、患者数の動向分析につきましては非常に難しいところでありますが、当院の１１月までの延べ入院患者数は９万３，４０８人で、前年同期と比較しますと３，９７８人、４．１％の減少となっておりますが、実患者数では７，６０２人で、前年同期と比較しまして１３２人、１．７％の減少となっております。また、平均在院日数は、前年同期と比較して１日の減少となっており、これらのことから平均在院日数の減少も入院患者数の減少に影響しているものと考えているところであります。同様に１１月までの延べ外来患者数は１７万２，０８２人で、前年同期と比較して２，７７９人、１．５％の減少となっておりますが、実患者数では９万１，０１６人で、前年同期と比較して１５５人、０．２％の減少にとどまっております。この要因としては、被保険者の負担増による受診抑制及び長期投薬などによる来院回数の減少が影響しているものと考えているところであります。次に、現在の患者動向と病床利用率で推移した場合の経営状況でありますが、平成１８年度以降全国的、全道的にも患者数が減少している状況を踏まえ、この間の収支状況は好転していないことから、本年につきましても大変厳しい状況が予想されます。次に、（２）の院外処方に移行したことによる病院のメリット、デメリットについてご答弁申し上げます。当院では、一部の科において発行しておりました院外処方せんを厚生労働省の指導による医薬分業制度の推進を図るため、本年１０月より外来で診察を受けられた患者様に全面的に院外処方せんにより保険調剤薬局で薬の受け取りをお願いしたところであります。病院のメリットといたしましては、院外処方に伴い調剤業務が減少したため、新たに薬剤師の２交代制を導入し、救急及び入院患者等に対する調剤の２４時間対応ができたことから、この分の診療報酬に係る各種加算の算定が可能となったところであります。あわせて、抗がん剤のミキシング業務、注射薬の混合でありますが、これらの開始、入院患者に対する服薬指導業務の拡大等により診療報酬に係る加算も得られたところであります。デメリットといたしましては、薬価差益の減収、外来患者に対する当院での服薬指導ができないなど、一部患者サービスの低下が考えられますが、このことにつきましては保険調剤薬局が対応しているところであります。次に、（３）の経験の長い看護師の知識習得のための研修機会についてご答弁申し上げます。平成１９年度における看護職員の研修は、院内、院外合わせて８２研修で、８４６名の参加を得て実施しております。研修内容は、一般研修の接遇から専門研修まで広範囲にわたることから、年間の研修計画を立て実施しており、認定看護師の資格取得等につきましても派遣研修として行っております。ご質問の経験の長い人に対する研修機会でありますが、当院の看護職員研修計画では初任者からレベルごとの研修を計画し、具体的には平成１９年度は院内研修として呼吸理学療法を安全、安楽に実践するための呼吸療法、呼吸理学療法テクニカルナース研修、静脈注射を安全、安楽に実践するための静脈注射テクニカルナース研修などを実施しており、それぞれの中堅職員である看護職員が受講しております。また、診療科単位の研修や全看護職員を対象とした研修を実施することにより、中堅職員に対する研修機会を確保しているところであります。次に、（４）の新卒の看護師の定着率と科ごとの看護師の経験年数における構成比についてご答弁申し上げます。まず、新卒の看護師の定着率でありますが、１年以内における離職者の状況から平成１９年度の定着率は９５．２％となっており、全国平均の９１．６％より定着率は高くなっております。次に、課ごとの看護師の経験年数における構成比でありますが、主な部門といたしまして外来診療棟は５年未満が２５．３％、５年から１０年未満が２２．９％、１０年から１５年未満が７．３％、１５年以上が４４．５％となっており、産婦人科の第１病棟では５年未満が４８．１％、５年から１０年未満が２２．２％、１０年から１５年未満がゼロ％、１５年以上が２９．７％、脳神経外科の第５病棟では５年未満が５２．８％、５年から１０年未満が１９．４％、１０年から１５年未満が１１．１％、１５年以上が１６．７％、内科の第７病棟は５年未満が５４．５％、５年から１０年未満が１８．２％、１０年から１５年未満が９．１％、１５年以上が１８．２％、小児科の第１０病棟は５年未満が４７．８％、５年から１０年未満が８．７％、１０年から１５年未満が１７．４％、１５年以上が２６．１％となっており、病棟全体では５年未満が４９．６％、５年から１０年未満が１０．３％、１０年から１５年未満が１１．０％、１５年以上が２９．１％となっている状況であります。最後に、（５）の地域がん診療連携拠点病院としてがん対策基本法の理念に向けてどの程度実施されているのかについてご答弁申し上げます。この法律に基づくがん対策は、次の事項が基本理念として掲げられております。１つ目は、がんの克服を目指し、がんに関する専門的、学際的または総合的な研究を推進するとともに、がんの予防、診断、治療等に係る技術の向上その他の研究等の成果を普及し、活用し、及び発展させること。２つ目は、がん患者がその居住する地域にかかわらずひとしく科学的知見に基づく適切ながんに係る医療を受けることができるようにすること。３つ目は、がん患者の置かれている状況に応じ、本人の意向を十分尊重してがんの治療方法等が選択されるようがん医療を提供する体制の整備がなされることとされております。当院は、この基本理念のもと医師を初め看護師、薬剤師、放射線技師などは専門的ながん治療を行うための知識や技能の習得、育成を図り、さらにその医療技術者が協力して治療に当たる体制の構築やがん患者さんとその家族が可能な限り質の高い療養生活を送れるよう緩和ケア提供体制の整備及びがんの罹患、転帰、その他の状況把握、分析に必要ながん登録の推進などに重点を置き、取り組んでいるところであります。平成１８年１０月にがんの窓口相談としてがん診療支援窓口相談、平成１９年５月には電話による相談を受けるためのがん相談ダイヤルをそれぞれ開設するとともに、市民を対象としたがんに関する一般的知識の普及と予防及び意識の向上を目的にがんに関する市民公開講座や地域の医療機関及び保険調剤薬局との連携を目的とした中空知がん診療ネットワーク協議会や患者会を開催するなど、積極的に取り組んでいるところであります。がん対策基本法の理念に向けた体制整備は、非常にハードルが高い状況にありますが、今後におきましてもがん患者さんとその家族の方々への積極的なかかわりと地域の関係機関との連携に努めるとともに、がん対策のより一層の推進と充実を図ってまいりたいと考えております。

答弁　市立病院事務局長 小俣憲治

それでは、何点かにわたりましてご質問ありましたので、順次ご答弁申し上げたいと思います。まず最初に、入院の関係でございますけれども、１０対１から７対１看護に移行したことによりどのぐらい増収されたのかということでございます。これにつきましては、点数的には２８６点で、いわゆる患者数を掛けますと月約２，６００万円ほどの増収になっているということでございます。ただ、全体的に昨年度と比較しましては、今年度におきましてもやはり稼働率が非常に悪いというご指摘も受けました。ただ、これについては先ほど回転数、回転率、それから在院日数の問題もあります。当然在院日数についても昨年より１日程度縮まっておりますから、この分も影響しているということではございます。当然そうなりますと、全体の経営的なところにも、それにプラスアルファで患者数が全体減っておりますから、その分がちょっと落ち込んでいるという状況には一応あります。ただ、議員さんがおっしゃられましたように、何とか在院日数におきましても１日や２日延長というお話もございましたけれども、これはあくまでも治療方針にのっとってやった結果としての数字でございます。すべてが１４日というわけではありませんけれども、ある程度クリニカルパスが、いわゆるこれが推進されたことによってそれぞれの診療が縮まってきた経過もございますので、ただこれについては、果たしてその治療内容そのものが本当にこのパスのとおりいくのかどうかについては、個々の先生の判断も非常にあるものですから、そういうことでは単純に延ばすとか、そういうことはできませんけれども、そういうことも考慮しながらいろいろ検討していかなくてはいけないかなというふうに思っています。ただ、病院の経営全般につきましては、院長、それから各部門の先生にも今の実態というような医療のあり方等については日々協議しているところであります。そういう中で、先ほど申しましたように、この入院の減少ということも含めて一応協議はしておりますが、もう一点、満床になるというよりは、病院そのものは男女別で男の方、女性の方、それから小児、それから婦人科というふうに診療科は１８診療科ございますけれども、その中の対応となっておりますので、１００％ということはございませんけれども、単にもう一つは急性期医療を担っているということもございまして、ある程度の空床部分も必要というふうな考えも持っております。ただ、これについてはもっとふえてもいいのかなというふうには一応考えておるところではございます。それと、院外処方の関係で服薬指導はどうなのかということでございます。これについては、服薬指導は現在第２病棟、第３病棟、第４病棟、第７、第１１と５つの病棟について服薬指導を行っています。これは、いわゆる入院患者様の薬物の治療のサポートを行うと。いわゆる処方された薬について、これについてチェックしながらこの副作用、作用等について十分説明を行いながら、入院から退院まで安心して薬物の治療を受けていただくということで行っております。それから、３つ目といたしまして、看護婦としての長い経験者に対する研修もあわせてお話ありましたけれども、この中で基本的には研修については、院内研修においては一応基本的には時間外で研修を行っております。皆さんが多く出れるということを含めて時間外に研修やっております。ただ、院外で行われる研修については、当然出張、公務扱いということになりますので、基本的には院内についてはできるだけ時間外にやっているということでございます。それと、ＩＴ化により、これらが進んだことによりなれない患者、看護婦がやめていったのではないかというようなお話もございました。これについては、私どもで何人がやめたということでは把握しておりませんけれども、ただ、今の若い世代含めまして、年配の方も含めまして家庭でパソコンいじっている方も非常におります。多くございます。そういう中では、ちょっと当初ＩＴ化進めた段階では非常に厳しい状況はあったにしろ、最近ではほとんどなれまして、これに基づいてＩＴ化が進んだから退職にということではお伺いしておりませんので、ご理解賜りたいと思います。それと、がんの関係でございます。終末期医療の関係になりますけれども、当然当院では急性期が終わりますと、いわゆる患者さんの、それから家族の意向によりまして在宅、それから次の施設、いわゆる看護ステーションに頼んだり、いろんなことをやっておりますけれども、ただ私たちががんの基本計画に基づいてこれらの体制を構築するとしたら、先ほど委員さんが言われたとおり、最終的に終末期、いわゆるここの部分についてはもっともっとネットワークを強化して進めていかなくてはいけないかなというふうには考えております。ハード的な部分ではなく、いわゆるソフトの部分をもうちょっと充実させるべきかなというふうには一応考えております。もしか答弁漏れありましたら、ご指摘お願いします。

答弁　市立病院事務局長 小俣憲治

５点ばかり再々質問あったと思います。まず、１点目の入院日数の関係でございます。ここにつきましては、基本的にその患者さんが必要とする治療を一定の期間で行うということでございますから、安易に延ばすというようなことにもなりませんし、あくまでも医者の診断、治療している医者の判断ということでご理解願いたいと思います。それから、空床の関係につきましては、先ほど７７％ということになればかなりあいているということでお話しいただきました。確かに７７％になりますとかなり空床で、一応緊急時にする対応といたしましてはある一定のというお話しさせていただきました。すべて三十何床、二十何床、何％が必要というわけではございません。ただ、大きく今の医療の中で診療科ごとによって多少ちょっと違いがございまして、特に感染を要する治療を要する患者さんの場合、特に４床部屋でも２床部屋でも１人で入院治療を行うというようなケースも多少ございます。そういうことも含めて、そのためにあけているわけでありませんけれども、そういうことも一つの要因も一つあるということでご理解賜りたいと思います。基本的に救急に対する入院につきましては、どの科であろうがどの病棟であろうがそこに入院させていただくというのが原則では一応考えておりますけれども、一応科ごとのやっぱり対応がちょっと部分的に違うということの要素はありまして、これについては本当に十分今後の検討、今後ともこの辺については空床のあり方については検討していきたいというふうな考えを持っております。それから、緩和ケア、がん患者さんがいわゆる最終的に、医師の苦情等も含めていろいろとご指摘ありました。当然議員さんのおっしゃるとおり、最終的にはケアが非常に十分なケアを行っていかなければ、いわゆる当院としてもがんの拠点病院としての役割果たさないかなというふうに思います。前回もお話ししましたけれども、医療行為についてはお互いに納得した状態で行うことが基本というふうに考えております。こういうことから、今言われました患者様や家族の方の提言につきましては、当然実態を把握しながら対応図っているところでありますけれども、今後についてもそういう問題につきましては十分関係部門とも調整を行いながら問題にならないような医療を展開したいというふうに考えております。それから、保証人の問題でございます。いわゆるがん治療をやる場合については、２週間入院して、また一定の期間を置いてまた入院ということも再度繰り返すことになっております。当然こうなりますと事務手続上問題ありますので、これについては再度どういう形がいいのかどうかについては一応検討したいというふうに考えております。それから、最後になりますけれども、看護の中でもいろいろ指導しておりますけれども、やはり患者さんとやっぱり対面しながら、目を見ながら、患者さんが何を訴えているかということも一つの課題でありますし、要するに目を見ながらでも正直言って相手が何を訴えるかというのも一つの看護の一端でもありますし、これは医療の一端でもあります。こういうことでは、こういうことも含めまして指導はしていきたいというふうに一応考えております。以上でございます。

答弁　副市長 小原幸二（副市長は2011年3月まで）

私のほうから総体的に病院の医業収支に係る問題についてご答弁申し上げたいというふうに考えますけれども、今それぞれ議員さんからの質問を聞いておりました。私ども事務的なレベルで考えると、全く中江議員さんの言われるとおりかというふうに考えます。私ども、この病院今まさに建設している最中でございます。この病院の建設についても当初はこの１月、２月に契約できるのかなというふうに考えておりましたけれども、５月の７日、さらには２７日、最終的には８月の５日に入札決定することができました。そういう状況の中で平成２２年に開院をするというような状況になりますと、この基本計画、病院の改築の基本計画でうたっている病床の利用率、これについては８０％を超えなければ非常に病院の医業収支のバランスがとれないというような状況から、やはりその８０％程度は何とか今の段階から確保していかなければ、一気にその確保する、医業収支のバランスをとるというような形になってくると非常に難しい部分があります。そんなような状況の中から、私ども病院の事務局のほうにはこの春ぐらいからしっかり病院の医業収支のバランスをとるようにというようなことで申し上げてまいりました。しかし、今ここで指摘があるように、要するに患者さんの数が非常に減少しているというような状況にあります。これは、砂川の市立病院だけでございません。全国的にこれは患者さんが減っているというような状況があります。ことし北海道の優良病院である札幌の市立病院ですとか、岩見沢の市立病院、さらには旭川の市立病院、ことごとく入院患者さんが減っているというような状況がございます。それで、この通常黒字病院であったこれらの病院についてもことしは非常に厳しいというようなことが言われております。そんな状況の中で、私どもも漏れなく患者さんが減っているというような状況でございます。この病床の利用率を見てみますと、私どもも相当口を酸っぱくしてそれぞれ言ってまいりました。そんな関係で一時７０％台をうろうろしていた部分が、少し最近になって病床の利用率も上昇してきたというような状況がございます。私も正直申し上げて、病院長が市長の部屋に参りましたときに病院長にも直接申し上げております。中江議員さんのおっしゃるように、患者さんがもう一日いたいと、そして病院がそれによって診療報酬がいただけるというような状況がもしあるとするならば、双方にメリットがあると。病院にとっても診療報酬が入ってくると、患者さんにとっても一日でも不安を解消した中で退院をしたいというような状況がありますから、そういう部分があるのであれば、病床の利用率ももう一日置いておくことによって、置いておくと言ったらちょっと失礼ですけれども、いてもらうことによって病床の利用率も上がると、診療報酬も入ってくると。これ実際問題としてＤＰＣ、包括診療との関連もございます。ある程度のＤＰＣ、包括診療の制限日数を超えると最初から結局点数が低くなってしまうというような状況もありますから、このＤＰＣの範囲の中でこういう部分が可能でないのかというふうにも話しております。病院長もしっかり理解しております。ただしかし、病院長、副院長だけでなくて一般のドクターがいるというような状況の中で、これはあくまでも協力をお願いするというような状況しか実はございません。医師として、これはいかに病院長といえども医療行為についての命令という部分については非常に難しいという部分がございますから、これはあくまでも皆さんが経営的な立場に立って考えていただくようにというような状況でこれはご協力をお願いするというようなことで病院長もしっかり理解しております。そんな状況で、これ以上経営的に非常に悪くなれば、病院長は医療従事者、ドクターも含めて人件費のカットもあり得るよというようなことも言っております。しかし、これは簡単にそういう形に向いてもらっても困るというような状況がございます。しかし、いずれにしても医業収支については今からバランスをとらなければ、２２年開院のときに一気に結局そこに解決に持っていくという部分については非常に難しい部分もありますから、今のうちからそういうドクターを含めた医療従事者の意識を改革していただきながら、そういう医業収支のバランスをとっていただくような方向に向けて努力をしていただくというようなことで病院長にもしっかり話しておりますので、これからは幾ばくかよくなるのでないかなというふうに実は期待をしているところでございます。それと、病院の医業収支を考えるときに、１０対１から７対１に実は看護師をふやしたというような状況もあります。そして、今言われる、ご指摘のあるように、病床の利用率が非常に悪くなっているというような状況がありますと、これは自然的にベッドがあいていると看護師さんもそれだけ結局労力を割かなくて済むというような状況がありますから、非常に非効率的というような状況になっております。ですから、ここら辺については、一気に患者さんをふやすというような部分についてはなかなか難しい部分がありますけれども、ここら辺については時間をかけながら、先ほど言われるように病は気からでありませんけれども、やっぱり一言優しい言葉をかけてあげることによって砂川の市立病院の価値観もまた上がってくるというような部分もあります。そんなような部分で患者さんが減ってくると医業の収入が下がってくる、医業収支に関する人件費率も上がってくるというような状況もありますし、さらには薬剤の材料の管理という部分もあります。いろんな部分がありますけれども、そんなような部分でいろんなことを申し上げながら、病院自体の経営に対する姿勢を改めて病院長に申し入れしているというような状況もありますので、これから幾ばくかよくなっていく状況を期待しておりますので、ご理解をいただきたいというふうに考えるところでございます。◎延会宣告