町立病院の経営

答弁　町長 戸田安彦（町長は2022年12月まで）

町立病院の経営についてのご質問であります。１項目めの令和元年度決算概要と経営分析及び評定についてであります。令和元年度の決算概要については、事業収益全体で７億4,067万円、費用全体で７億8,868万円であり、差し引くと4,801万円の経常損失額となっております。患者数については入院患者数が年間患者数6,397名の１日平均患者数が17.5名、外来患者数が年間患者数２万7,340名の１日平均患者数が113.5名であります。なお、一般会計からの繰出金については、総額で３億5,195万6,000円となり、内訳としてアイヌ総合政策調整交付金2,445万8,000円を差し引くと実質、一般会計からの繰り出し額は、３億2,749万8,000円となります。内科常勤医師１名が昨年末に退職以降、入院及び外来患者数が伸び悩んだことが、平成29年度より続く経営不振を脱却できなかった一番の要因と分析しています。２項目めの回復期医療への転換についてであります。１点目のメリット・デメリットと診療開始時期については、退院後の在宅や施設における療養に不安があり、医師が引き続き入院加療が必要と判断する患者のために、地域包括ケア病床へ入院させることが最大メリットとなります。一方、入院中において一般的な検査以外となる特殊な検査や手術、高額な医薬品の投与といった先進的な医療の提供が受けられないということが、デメリットであります。診療開始時期については、10月を目標に地域包括ケア病床へ取り組む予定でしたが、新型コロナ感染対策などから、施設基準の取得に必要なリハビリテーション室や地域医療連携室の配置において再検討が必要となり、11月以降の開始を念頭に準備を進めています。２点目の回復期の機能、人員基準と体制、施設基準と整備及び入院診療の流れについては、回復期の機能として、急性期経過後における入院患者が、在宅や介護施設等で症状悪化した場合の受入れや、退院後の在宅復帰支援が挙げられます。人員基準と体制及び施設基準と整備については、町立病院が目指している一つの病棟に急性期病床と地域包括ケア病床の機能を併せ持つケアミックス病床に転換する場合、病棟等の看護職員数や理学療法士等の医療技術局員数は現状の職員数で可能となっています。診療開始時期の遅れの要因となっているリハビリテーション施設については、患者負担が少なく、最少の整備費用で済む方法を模索しながら、慎重に取り進めているところであります。入院診療の流れについては、院内に設置した地域医療連携室の担当職員が、医師の判断により入院が決定した患者の事務手続や入院中の指導に加えて、退院後の指導やサポート体制など各種相談に応じます。３点目の、回復期医療（地域包括ケア病床）の損益分岐点については、22床以上を地域包括ケア病床に転換することとし、当面は16人程度の入院患者数が必要と捉えています。根拠については、今後の医療圏域における人口構造や医療需要予測から当該医療圏域における回復期患者の増加が見込まれることや、医業収益の試算結果から、年間で16人程度の入院患者数を維持することが、病院経営上、適当であると判断したものであります。３項目めの令和２年度病院事業の状況と損益見込みについてであります。令和２年度の病院事業の経営状況については、１月から続く常勤医師１名の欠員に加えて、新型コロナ感染拡大の影響から、著しく入院及び外来患者数の減少が続いております。現状の経営状況から、２年度の病院事業会計の決算見込みを試算すると、事業収益で約６億5,000万円、事業費用で約８億3,000万円となり、差し引くと約１億8,000万円の経常損失が出るものと想定しています。単年度資金不足額においては、９月定例会において補正予算を上程している5,500万円を含む、約１億3,000万円の資金不足が生じるとの試算をしております。４項目めの病院設置管理者として今後３年間の経営管理についてであります。今後３年間についても常勤医師の定年退職や高齢化が進むなど、過渡期を迎えた病院経営は、厳しい状況が続くということを想定しております。さきに今年度から７年度までの６年間を計画期間とする新しい経営改善計画（素案）の策定をお示ししましたが、これからの３年間において、この経営改善計画（素案）における経営基盤の強化について重点的に取り組む所存であります。具体的には医療収益の増収策と医業費用の抑制策として、常勤医師の早期確保に加えて、地域包括ケア病床の安定稼働の実現や委託費用の見直しなど、一刻も早い病院経営の健全化を目指してまいります。

答弁　病院事務長 村上弘光（病院事務長は2024年3月まで）

議員のご質問のとおり、令和元年度の経常損失約4,800万円、追加繰出金が昨年5,000万円ありましたので、合わせて9,800万円という解釈で間違いないと思います。

答弁　病院事務長 村上弘光（病院事務長は2024年3月まで）

不良債務に関するご質問でございます。まず、令和元年度の決算で先ほどの5,000万円の追加繰り出しがなかった場合ということで、そこからお答えしたいと思います。まず、結論から言いますと、もし5,000万円の追加繰り出しをいただかなかったら、不良債務が発生したというような試算結果でございます。この不良債務額、それぞれ出し方が２つ、一応法律がございまして、財政健全化法に伴う不良債務の出し方、また地方財政法に伴う不良債務の出し方と、それぞれ違う計算方法で２つあるのですが、今回試算したところ、この5,000万円の繰り出しをいただかない場合、まず財政健全化法による不良債務が約3,100万円、地方財政法による不良債務額は約4,000万円という結果でございます。続きまして令和２年度の状況でございます。１答目、先ほど町長からご答弁したとおり、今年度の経常損失は１億8,000万円の見込みでございます。資金不足額は約１億3,000万円ということなのですが、こちらも先ほどの状況でそれぞれ不良債務額、まず計算上は不良債務が出るということでございます。このまま町からの繰り出しをいただかない状況で推移したということでそれぞれ試算をしたのですが、まず財政健全化法では約7,900万円、地方財政法では約8,700万円というような形で不良債務額が出ると想定してございます。それと、不良債務ということで、まず令和元年度、令和２年度、繰り出しがない場合はこういう形で不良債務額は出るのですが、実はここからもう一つございまして、不良債務比率というのがございます。どういうことかと申しますと、不良債務が出たから、経営健全化団体になるだとか、そういうことではなくて、不良債務が出て、なおかつ不良債務比率にもし抵触した場合、経営健全化団体だとか、そういったところに引っかかってくるというような指標でございます。そちらのほうも一応見ていった中で、まず先ほどの令和元年度のほう見ていったら、先ほど言った財政健全化法はクリアできていると、ただ地方財政法については、これはクリアできなかったというような結果でございます。それとあと、令和２年度、今年度の話をさせていただきますと、不良債務比率を見ていくと、財政健全化法、また地方財政法ともにこれはクリアできないということで、特に今年度に関しては繰り出しがない状態だと本当に財政健全化法に抵触することで経営健全化団体入りするというような事態ということでご報告いたします。財政健全化法と先ほど言った地方財政法の違いということを若干お話をさせていただきますと、何の比率ということでまずご説明いたしますと、純然たる病院の売上げ収益、病院でいえば医業収益というものがこれに該当します。財政健全化法は、これの20％となっております。地方財政法は、医業収益の10％ということでございまして、先ほどお答えした金額がこの比率を上回るか下回るかというところが一つのラインということでございます。先ほどのご答弁になりますけれども、今年度につきましては財政健全化法、地方財政法ともにクリアできない状況ということでございます。

答弁　病院事務長 村上弘光（病院事務長は2024年3月まで）

ご質問にあるとおり、令和２年度、先ほどの比率の話だけをして金額のほうをお伝えしなかったので、お伝えさせていただきます。追加繰り出し、今回本定例会において5,500万円の補正予算を出していますけれども、もしこれが入らなかった場合ということでお答えしたいのですけれども、先ほど言った財政健全化法、医業収益が大体今年度で３億1,000万円ぐらい見ています。これの20％ですから、大体6,300万円ぐらいということでございます。医業収益、先ほど言ったように３億1,000万円、地方財政法ですと10％ですから、大体3,100万円ぐらいということでございます。それぞれ不良債務額が先ほどご答弁したとおり、7,800万円、8,700万円というような状況でございますから、これは軽く不良債務額のほうが超えてしまっているという状況でございまして、そうなると財政健全化法に抵触すると、そうなると地方財政計画を策定しなければならない団体というような考え方でございます。

答弁　副町長 古俣博之（副町長は2023年11月まで）

今ご指摘のあった部分の関係でございますけれども、本来は繰出金につきましては総務省が定めている地方公営企業の繰り出しの支出基準に基づいて行っていくのが正常なやり方の一つですけれども、過去本町の町立病院においては資金ショートを起こして、そして一時借入れをしまして、そしてそのことから不良債務額が発生した。公立病院の特例債の借入れの対応をやった経緯があることは私も承知しているところでございます。こういう事態に陥っている。この事実は担当の副町長として非常に重く捉えております。まず１つは、今回上程させてもらっている5,500万円の繰り出しは、４月から常勤医が確保できなかったという分のことでございますけれども、それらのことを踏まえながら、そのことにつきましては、この時点において医師の確保の見通しが何とかついたので、今後今残っている１億3,000万円のところの7,500万円、コロナの影響を踏まえてというところですけれども、そこの部分の少しでも解消を図る取組をこれから院長を含めて、理事者、町長を先頭にしながら病院としっかりと協議をして、圧縮をかけていきたいと思っています。病院改築という場面で、そして直近でヒアリングに臨む、その段階なので、この繰り出しの重さをしっかりと捉えながら、今後の経営改善を病院任せにしないでしっかりしていきたいと思っております。

答弁　副町長 古俣博之（副町長は2023年11月まで）

この場面でということなのか、特別委員会の中かということもあるのですけれども、これまでいろいろと議会の皆様方にもご心配をいただき、叱咤激励も受けながら、町長を先頭に医師の確保に向けて取り組んでまいりました。事務長の非常なる頑張りも含めて、今やっと見通しが立ちました。１人は、すぐ採用はできないのですけれども、来年の４月に内科の常勤医を採用することに内定をいたしました。この医師につきましては、年齢は51歳、そして専門は泌尿器科の専門なのですけれども、プライマリーケア、総合医の認定資格を持っておって、今も包括ケアの担当だとか、それから訪問治療をしている、そういう医師でございます。それから、もう一人の医師につきましては、最終的な詰めを行っているところでございますけれども、遅くても今年の11月には採用をしようとしている。50歳の外科医でございます。この医師についても、外科の専門ですけれども、もう一人の医師と同様、包括ケアの病床の担当もしておりますし、それから救急の対応もできるということで、最終的な詰めをしていて、何とか確保の見通しは立つのではないかと思っています。ですから、11月から本町においても包括ケア病床の開始を始められるとなると、外科医がまずは入ってきて、この外科医が包括ケアのほうと、それからリハビリのほうもやれるということですから、そういう面で、ちょっと遅きに失するという部分はあったのですけれども、何とか収入確保の部分については助けていただけるのではないかと考えているところです。

答弁　病院事務長 村上弘光（病院事務長は2024年3月まで）

回復期医療への展開につきまして、今回その開始時期の遅れも含めてのまず経緯、また理由、そしてあと時期も含めたご答弁をしたいと思います。１答目で町長のほうからご答弁させていただいたとおり、今回うちは回復期医療への転換ということで、現在２階の急性期病棟58床、許可病床58床、稼働50床ですけれども、これの一部を地域包括ケア病床に転換しようということで準備を進めております。その中で、診療報酬の算定基準となる各基準の取得だとか、また専門職の確保が、これが必須となっているということで、こちらは滞りなく順調に進んでいるということでございます。それで、今回唯一計画に狂いが生じたのが１答目でもお答えしているとおりリハビリテーション室の設置ということでございます。こちらは、当然地域包括ケア病床は入院が長く、60日までの長期間となりまして、その間に社会復帰に向けての必要なリハビリ体制、これは病院として取らなければならないとなっております。当院につきましては、先ほど申し上げたとおり２階の病棟、こちらのほうを地域包括ケア病床にするものですから、実は２階の病棟のほうにリハビリ室の設置を目指していたということで、担当課長ともその辺りはしっかりお話をしていたというところでございます。しかし、ここにきて、当院は御存じのとおり老朽化した施設でございます。また、お恥ずかしながら耐震化の診断もしていないというような状況なんかもございまして、ここにきてリハビリ室の場所について、これは45平米以上というようなことが実は施設基準で定められているのですが、こちらのほうを一度再考しなければならないというような状況に陥ったということでございます。４月に地域医療連携室というのを院内に設置いたしまして、実は地域医療連携室は３月まで外来リハビリをやっていた。この部屋は50平米以上あるのですけれども、こちらのほうに設置してやっていたというところなのですが、先ほど申し上げたとおり２階に設置する予定だったリハビリ室、これを１階に下ろすということもございまして、今回計画の中で、この施設基準を取るためには保健所のほうにある一定の期間もかかるということもありまして、今回やむを得ずこういった形の変更となったということでございます。ご指摘のとおり、一刻も早く回復期を入れて経営改善しなければならないというやさきの中で遅れてしまっているということは、現場の事務長としても本当に反省しているというところでございます。なお、当然１階の配置図、こちらにつきましては地域医療連携室の移動も含めて計画はもう全て固まりましたので、何とか11月中にはこちらのほうを設置するようなことで進めてまいりたいということでございます。

答弁　病院事務長 村上弘光（病院事務長は2024年3月まで）

ご質問にあるとおり、まず当院の今回分析したというのは、どういう患者層がいるかということで、こういった町内の患者特性、またこの東胆振医療圏の患者特性を調べていくといったところを見ますと、例えば糖尿病等の代謝疾患だとか、脳血管、虚血性疾患の循環器系の患者、入院はしていないのですが、うちの専門外来は実は循環器もやっています。そういったところでの患者層を見ると、この辺りの患者層はかなりいると推計してございます。では、この方々がどこへ行って入院しているかというと、御存じのとおり苫小牧市だとか近隣の市町村に流れているといったことから考えていきますと、これは議員がご心配されているとおり、現在の患者層以外にこういった循環器系または基礎代謝系疾患の患者を新たに確保するということが当然大切になってくると思います。人数的な部分で、大変試算として不安になられているというところも非常に私も理解はしております。ただ、先ほどありましたように、医師の確保ができたと、また理学療法士といった専門職も入ったと、そして地域医療連携室、こちらをフルに活用した中でこういった新しい患者を入れて、何とかこの人数が確保できるように進めてまいりたいということでございます。

答弁　病院事務長 村上弘光（病院事務長は2024年3月まで）

議員がご指摘のとおり、令和２年度の当初予算、私の記憶ですと３月の予算等審査特別委員会の中でも大いに議論させていただきました。また、前田議員のほうからも、医師の数、４名について懸念するということは意見をいただいていたと記憶しております。また、その際に私のほうからも、医師数４人、これは当時もそうなのですけれども、早々に確保するのだというようなご答弁をした記憶もございます。ただ、９月ももう終わります。そういった中で、半年たって医師が確保できていないということからいうと、当初予算の立て方、これは現場の担当が言うのも大変なのですけれども、見通しとしてどうだったのかなというようなところは非常に反省しているところでございます。病院事業会計につきましては、医師１人が入るか、辞めるか、非常に収支が大きく変わります。今みたいなコロナの状況がある。それだけで収支が当初予算と大幅に変わってしまうというようなことがございますので、これは今後の反省ということで、例えば今回繰出金を上程していますけれども、繰出金とともに補正予算の中で実態に応じたやり方をしていくだとか、これは今後予算の組み方も含めて考えていきたいと思っております。

答弁　副町長 古俣博之（副町長は2023年11月まで）

まず、予算計上の関係につきましては、そのときにも議員のほうからご指摘があった部分でありましたけれども、正直なところ、こんなに医師獲得に時間がかかるという押さえ方がなされていなかった。もう少し早く医師獲得ができる見込みを持って組ませていただいた。そのことは、今本当に担当の副町長としてこの予算の計上の仕方につきましては反省をするところでありますし、今後十分このようなことのないような捉え方をしていきたいと思っております。それから、８月23日の病院の方向性を打ち出したときの町長声明のところのご指摘がありました。そのことにつきましては、実際的な形として結果が出せないということのままに今日まできたというところは、本当に責任を重く捉えております。ただ、弁明ではありませんけれども、決して病院経営の早期改善を図るための努力は惜しんでいたわけではなくて、常に経営改善に向けて様々な方策を病院側、事務長を含めてしてきたつもりでございます。それから、院長も入れた形で町長と経営改善の在り方についても協議をしてきたことも事実でございます。ただ、結果責任ですから、こういう状況が起きているという事実はしっかりと認識をして、反省を含めて今後の一歩を踏み出してまいりたいと思っております。

答弁　副町長 古俣博之（副町長は2023年11月まで）

本当にある意味慢性的、構造的な赤字が続いているというところについては、町長を含め、担当の副町長としても非常に重く厳しく捉えております。議員からご指摘があった病院管理者への一定限の指導といいますか、そのことについてのやり方については、いろいろ議員がおっしゃったような直接的な部分もあるかもしれないけれども、決して私たち、町長も含めてですけれども、そのところを避けて改善に向けての話をしているつもりはございません。具体的な数字を挙げながら、どうするべきなのか、そこのところは私たちも理事者としてもそうですし、また病院の中における運営会議を含めて、事務長を筆頭にして、本当に毎月のようにしっかりと数字を押さえた形での協議をしているつもりでございます。

答弁　副町長 古俣博之（副町長は2023年11月まで）

結論としては、こういう慢性的な状況をよしと捉えてはいません。実際的には29年までの、その前の年については黒字決算をしていた事実もあります。確かに医師の数というのがありますけれども、そういう状況はあるので、そこを踏まえた形で、やっぱりこの赤字解消はしていかなければ、今後財政が限りあるわけではございませんので、いつまでも全て、赤字が出たから、町立病院だから、それを一般会計からというわけにはいかないと捉えております。そのためには、今までも経営改善計画を何度も掲げながらくる中で、前も９つある改善計画の中で２つまではいくのだけれども、３つ目はどうだとか、４つ目はどうだとかという部分があります。全てにわたって100％解消できていないということが事実でございますから、そのこともしっかりと今後改善計画の在り方を含めて計画を立て、病院スタッフ一同、そして我々理事者を含めて、その改善に向けて頑張っていきたいと思っております。

答弁　副町長 古俣博之（副町長は2023年11月まで）

今後の改築に向けてヒアリングをしていく中で、一番大きいところは、財政的な裏づけというか、経営の在り方でございます。それは、北海道の市町村課を含めて指摘をされているところでございます。それの解消の一番の在り方は、やはり医師の確保というところがそれに合わせた回答となるかと考えております。

答弁　病院事務長 村上弘光（病院事務長は2024年3月まで）

議員がご質問のとおり、我々が病院経営する上で、医師の確保を含めてどうしても医業収益が低いというところをかなり問題視した中で、収益徴収に向けて集中してきたというところがございます。一方で医業費用、こちらにつきましてもやはり議員ご指摘のとおり、令和元年度の決算で医業費用が７億8,500万円、こちらを見ていくと黒字だった平成27年度以来の数字だということでございます。どうして増えているのだということで若干説明しますと、昨年３月に常勤医師１人が定年退職を迎えまして、かなり患者の信頼もある医師だったものですから、その後釜ということで、我々も大変危惧して次の医療体制を考えたというところでございます。結果といたしましては、外科、内科ともに診療のこま数、かなり30年度よりも増やした中で昨年、平成31年、令和元年度を迎えたと。ただ、当然診療こま数を増やしたものですから、医師も増やしました。それに伴う経費等もかなり増やしたというところで増えた結果だったと。ただ、反面、先ほど言った医療収益につきましては、うちの外科外来を含めて患者数が逆に伸びなかったというような結果でございます。議員からもご指摘を受けたように、常勤医師も決まりました。そういう中で、出張医師の体制だとか、そういった経費の部分、これは当然病院会計としても、同じで今まで現状維持でいくということにはならないと思っていますし、こちらのほうはしっかり、来年度予算もありますけれども、見直してまいりたいと思っております。

答弁　町長 戸田安彦（町長は2022年12月まで）

政治決断というお話もありましたので、私のほうから。確かにここ数年繰出金が多くなって一般会計を圧迫しているというのは事実でありますし、その責任は私にもあると思っております。毎年院長ともお話をしながら、病院内部でも改善計画に向かって進んでいるところでありますが、結果としてこういうような形になっているのは大変申し訳なく思っております。病院の話をすると、今新しい病院の素案の計画を出して、病院内でも職員と共にその意思を統一して新しい病院づくりに進んでいる中で、改善計画も立てた中で新しい病院に向けて職員一丸となって新しい診療体制でいこうという中でありますので、それは必要でない経費はもちろん毎年毎年きちんと改善を進めながら行っていかなければならないのは当たり前のことであります。それに併せて収入をいかに増やすかというのも非常に大切なことでありますので、政治決断という大きなお話でありましたので、それに向けては新しい病院に一丸となって今進んでいって、収支も合わせた健全な経営をしていこうと一丸となって進んでいるところでありますので、それは無駄や周りから見てこれは必要でないのでないかというのはどんどん言っていただきながら解決をしていきたいと思っておりますが、今の段階では新しい病院に向かって進んでいくというのが私の考えでございます。

答弁　病院事務長 村上弘光（病院事務長は2024年3月まで）

先ほど副町長のほうから、外科も含めた常勤医師の採用ということがようやく見通しが出てきたというところでございまして、まず経営改善計画の新しい素案につきましては、先日改築基本計画の素案の中で示させていただいております。ただ、数値が１億8,000万円の経常損失というような形ではございません。たしか2,000万円の経常損失で上がっていたと思います。また、地域包括ケア病床、こちらについても当初10月開始ということで、今年度は7,000万円の計画で見込んでいたのですが、こちらもやはり遅れるということもございます。そういった部分、また新しい医師が入る、また費用の削減、そういったことも踏まえると、経営改善計画、一応素案を示した段階ではありますけれども、こちらは修正させていただいた上で、これはどういう形がいいか、また議会にもお諮りさせていただく必要があるかと思いますが、新しいこの経営改善計画を示した上でまた議論させていただければと思っております。

答弁　副町長 古俣博之（副町長は2023年11月まで）

ご指摘のとおりだと思います。今回これで素案のときに出した経営改善の在り方については、結果として今るるご指摘も含めて議論をさせていただきましたけれども、結果として数字の上で出てきていないというところは、合わないということは、この改善計画のさらなる見直しを含めて今後の在り方進めていかなければならないと思っております。

答弁　副町長 古俣博之（副町長は2023年11月まで）

私のほうから今ご指摘のあった部分についてまずご答弁させていただきます。まず、前の答弁のところで経営改善計画、今回素案の５月29日時点に出した。ここの部分についての見直しは、数字の上から見てもやらなくてはならないということが一つであります。そのことを踏まえて、今後の改築における進み方というか、対応の仕方については、今ご指摘があったように、やはり病院の経営の安定化が、基盤の安定化がなければ、本当の意味での町民の信頼感は得られないということは私たちもしっかりと押さえております。そのために何をしなければならないのか、そこは経営の改善の収支というか、赤字を出さないような努力はもちろんしなければなりませんけれども、まずは今の段階でこの事実から目を背けずにしっかりとこの事実をもって少しでも改善を図っていく。今回5,500万円の繰り出しをお願いしておりますけれども、あとのと言ったら申し訳ないけれども、7,500万円の部分のところを少しでも改善していける取組をしっかりと一丸となって進めてまいる覚悟をここに示したいと思っています。

答弁　町長 戸田安彦（町長は2022年12月まで）

町立病院、公的病院の在り方で財政が厳しいところは、北海道はほとんどそのような形であります。だからといって、赤字経営がいいのかというのはまた別な話でありますので、町民の声はいろんな多様な声がある中で、町立病院の在り方は考えてお示ししたつもりであります。これが100点かというと、100点ではないと思っております。ただ、それを100点に近づけるために、町民に利用していただける病院づくりが本当に急務だと思っております。医業収益等々の安定した経営もそうですし、スタッフの教育、また患者と接するコミュニティ等々もありますので、そちらの経営全般のほうは今まで以上に力を入れていきたいと考えておりますし、公的なきちんと町民が安心して生命を預けられる医療機関になるように努力をしたいと思っております。冒頭お話をした早期に病院の改築も、机上の中ではどういうやり方をすれば早く建設できるかという話も実際しておりますので、今年の秋に総務省のヒアリング等々を経て、一日でも一年でも早い建設に取り組んでいきたいと、それは経営の安定化とともに取り組んでいきたいと考えております。