町立国保病院、介護医療院の運営

答弁　町長 大塩英男

「町立国保病院、介護医療院の運営」についてのご質問であります。１項目めの「町立国保病院の経営等」についてであります。１点目の「経営監の使命」と２点目の「経営監が思う町立病院の現況」、３点目の「医師不足改善に向けての展開」については、関連がありますので一括してお答えいたします。病院経営監の使命につきましては、病院内の組織体制の強化、情報発信強化、アクションプランの進行管理の３項目を掲げ、４月より協議を進めております。その中で、経営監として病院組織上における基礎の部分から立て直すべきとの視点から経営の要素である「ヒト・モノ・カネ・情報」の柱と院長をトップとしたマネジメントの再構築が必要と指摘しております。また、医師不足の解消においては、長期的視点と短期的な視点が必要であり、現在の常勤医師２名では、病床稼働率の向上は厳しく、可及的速やかに医師の招聘を実現し、病床稼働率を上げる必要がある捉えであります。長期的には、人口減少・高齢化を踏まえ地域包括ケアシステムの構築という視点で総合診療医・プライマリーケア専門の医師の招聘が重要と捉え、これまで培った実績を踏まえ、道内外のネットワークを生かし医師確保に向けて既に取り組まれているところであります。４点目の「令和６年度決算での医業収支の真水分の損益額と病床利用率、他会計繰入金対医業収益比率、職員給与費比率の速報値」についてでありますが、令和６年度の現時点の速報値では、医業収益は３億8,306万円、医業費用は９億4,592万円で、他会計繰入金を除く医業収支はマイナス５億6,286万円の損益となる見込みでおり、病床利用率は38.47％となります。繰入金対医業収支比率は166.12％で、比率に係る繰入金の内訳については、収益的収支の基準内分が２億7,929万円、資金不足による基準外分が３億5,696万円となっており、適時調査返還 分 １ 億 2,585万 円 と資本 的 収 支 分 8,050 万 円を除 く 一 般 会計 か らの 繰入 金 の 合 計は ６ 億3,625万円であります。職員給与費比率は142.34％と見込んでおります。５点目の「アクションプランで経営指標の目標値が示されていないこと」と６点目の「アクションプランでの３年間の進捗見通しと進行管理」については、関連がありますので一括してお答えいたします。アクションプランについては、令和３年３月改定の「経営改善計画」及び６年３月に策定した「経営強化プラン」との整合性を図りながら取組を推進するものであり、特に「経営強化プラン」には、それぞれの目標の目安となる指標を定めており、今年度からの３年間において経営改善に努める考えであります。今年度からの取組では、各セクションにおいて目標となる取組を掲げて院内で共有し、アクションプランに沿って着実に経営改善が図られるよう進行管理を進めてまいります。７点目の「令和７年４月から６月の入院・外来患者数と収支状況及び予算見積りとの整合性」についてでありますが、４月及び５月分で申し上げますと入院収益2,952万円、外来収益2,884万円となっております。当初予算との整合については、２か月分で入院収益7,090万円、外来収益3,887万円と試算しており、入院・外来収益全体で5,141万円の減収となっております。結果として、医師２名体制の影響のほか、大きくは新病院への移転作業等が要因と捉えております。８点目の「病院事業債の内容と借入れ条件及び起債の見込額と財源措置」と９点目の「病院事業債の借入後の繰入金の状況」については、関連がありますので一括してお答えいたします。公立病院の経営環境は一層厳しくなる中、国では、経営改善を促進するため、新たに病院事業債を設けることとしました。この事業債の借入条件は、令和６年度及び７年度において、資金不足が生じる公立病院に対し、経営改善実行計画を策定し収支改善に取り組む支援とされております。借入額については、北海道と協議中ですが１億4,000万円を見込み15年以内の償還となっており、償還財源は改善効果額となる医業収益を充当する考えであります。このことから、当初予算のとおり、原則として基準内の繰入金を基本として追加分が発生しないように経営改善を進める考えであります。10点目の「新病院開院後の町民に信頼される医療提供の方針」についてでありますが、これまで同様に「患者さんに信頼され、笑顔と思いやりのある病院づくり」を基本理念に、安心安全で良質な医療の提供を行い、患者サービスの向上と経営基盤の強化を進める考えであります。２項目めの「介護医療院の運営」についてであります。１点目の「介護医療院での経営監の立ち位置と組織体系」についてでありますが、介護医療院は、病院事業の附帯事業として介護保険法に基づき設置しており、病院経営監については、病院経営と同様に位置づけております。組織体系については、病院長が兼ねる施設長を筆頭に現場は担当看護師長１名、主任看護師２名体制を配置しております。２点目の「令和７年５月７日開院までに要した人件費」についてでありますが、１月から５月までの人件費分は、看護師で1,479万円、介護職員で649万円、合計2,128万円となっております。３点目の「６月現在の入所者数と収支状況及び今後の入所者見込数、収支見通しと追加繰入金の想定」についてでありますが、今日現在で入所者数は２人となっており、目標とする平均入所者数は達成できていない状況であります。引き続き入所者の確保に努める考えですが、未達成の状況が長期化した場合は、さらに歳入不足が生じる状況となります。４点目の「入所要件と町内の待機者数及び近隣市での入所対象者の推計、入所者確保のための営業活動」についてでありますが、介護医療院は、要介護者に対し、「長期療養のための医療」と「日常生活上の介護」を一体的に提供する施設であり、他の介護保険施設と比べ、医療必要度・介護必要度の高い方が対象となります。現在、入所定員を満たしていないため待機者は発生しておりませんが、町内での相談等の件数で申し上げますと14件となっており、町外も含めますと全体で18件の実績となっております。また、入所者確保のため町内及び近隣の病院等の関係機関を訪問しており、５月では14機関に出向いて情報収集に努めているところであります。５点目の「当初から赤字が発生している根本的な要因と収支均衡の見通しと改善策の考え」についてでありますが、介護医療院の施設基準に関し、看護師及び介護職員の配置人員が定められ、人件費相当額の費用負担が大きな要因と捉えております。開院後１か月が経過しましたが、引き続き入所者確保に努め、今後の収支状況を踏まえ、検証を進めてまいります。

答弁　病院経営監 西科純

公立芽室病院の話なのですけれども、ここも同じような状況でありまして、白老町立国民健康保険病院と同じような経過がありまして、経営状況については一般財源のほうから繰り入れるということと、それから年度末に関してはそこで収支が不足しますので、一般会計の繰り出しはそこもまた行ってまいったわけなのですが、ただ私が引き継いだときには町から最終的には年度末の一般財源からの繰入れというのは起こさないということが続いていまして、これで市中銀行から病院が直接資金を借りて、当然その次の年も返せないわけです。そうすると、また雪だるま方式に膨らんでくるわけです。最大で３億5,000万円ぐらいいきまして、そのときにコロナが来て、補助金というのがやっぱり制度設計されていましたので、そのコロナに対して事務方としてはコロナの、これは語弊があるので、あんまり表現的にはよくないかもしれないです。ここを一生懸命やるしかないと。町民の皆様方を守るということと、感染された方々をどうするかということがセットになっていくわけですけれども、ここで現場の看護ですとか、医局のほうとはやっぱり衝突するわけです。我々は経営を考えて事務方としては進めますけれども、現場としては最初の頃でしたので、コロナの患者にできるだけ触れないというか、病院内でクラスターも起こすので、そういったことで慎重になっていったわけですけれども、そのうちやはり町民の支持も受けてコロナにＰＣＲも、それからワクチン接種もかなり一生懸命行ってきました。このことが１年過ぎたときに大変だったけれども、経営としては補助金が構えられているものですから、そこの部分については数年でやっぱり経営はよくなり、そしてその間、コロナに甘える、甘えるというの、これも表現が悪いです。コロナの補助金に頼ることなく経営改善、経営改革に向けて我々は先進地を視察し、そして先進事例をお持ちの病院から逆に病院に招聘し、そして町民の皆さんにもその話を聞いていただいて、そういう改革を進めてまいりました。その中のいろいろあるのですけれども、やはりこれまでも議論として出ていますけれども、財務ということをよくするという改革と、もう一つは財務以前に職員スタッフの意欲、意識改革という言葉でもいいのですけれども、意欲をどうするかという問題があって、この病院をどうするのだという職員一人一人の感覚というのですか、これを改革のベースにしない限り経営は絶対によくならないし、それから経営がよくなっても財源だけたまっていってもよくないから、これはいろんな質をやっぱり向上させていかなければいけないということで身の丈に合った、我々のところの病院も、もとの病院も中小病院に位置づけられますけれども、その中でできることということを選択して進めてまいったつもりであります。その一つが最終的に時間はかかってきたのですけれども、地域包括ケアというシステムのほうに行き着くわけでありまして、これは高齢化が進んでいく中では絶対に中小病院としてはやらなければいけない、自治体病院の使命でもあるということだったものですから、やっぱりここを強化していきました。今は病院の稼働もかなり昨年もよかったと聞いておりますけれども、やっぱりそれでも経常収支のほうでいくと赤字は出てしまったのですが、全国で様々な病院が、これは自治体病院に限らず民間の病院がコロナ後に経営がよくなっているさなかにおいて納得のできる赤字額であると判断してまいりましたので、これを議会の皆様にも、そろそろ決算が始まりますけれども、決算の中でも説明をしていくとは聞いております。こう思うときには、やっぱり白老町の高齢化率が47％を超えているということでありますので、芽室町は三十二、三％なのです、今の段階において。ですから、これは既にもう遅い時期に入っていますけれども、やっぱりこの地域包括ケアシステムという中での中心の医療機関として白老町の町立病院がいかに力を発揮できるかというところがポイントになってくるかなと思ってはおります。

答弁　病院事務長 本間力

厳しい達成見込みであると認識しております。やはり端的に医業収益が向上しなければ給与費比率は下がりませんので、そこに尽きるかというところで押さえておりますので、とにかく医業収入を上げていくということになろうかと思います。

答弁　病院事務長 本間力

今の資金不足の部分でいきますと、発行可能額というところで改善における効果額を試算しまして今協議をしているという状況です。

答弁　病院事務長 本間力

今進めているところは病床の効果的な運用というところで、現在アクションプラン、それから予算にも反映しているところであるのですけれども、一つには今年１月から進めております地域包括ケア病床です。それを20床に転換していますので、そういった部分の急性期から地域包括ケアに変える部分の収入アップの部分とか、あとは新病院における差額ベッド、室料差額とか、そういった部分を含めて効果額として今回上げているという状況です。

答弁　企画財政課長 増田宏仁

病院の繰り出しの関係です。一時しのぎという言葉をいただきましたけれども、基本的には国のほうで新しくつくった制度でして、うちの病院に限らず全国でやはりそういう病院が増えているということを受けての国の措置だったのかなと思います。国としてそういう制度がつくられた以上、やはりそれをまず活用するというのは第一義的な考え方になるかなと思いますので、決して一時しのぎということではなくて、国の考え方、制度に従って利用できるものはしっかりと利用していただくという考えの下で起債でそこの部分を埋めていただくという考えにしております。

答弁　病院事務長 本間力

当然のことながら想定はしていますが、選択肢とすればやはり原則今追加、これは基準内繰入れと繰り出しはしないという原則論でいきますから、そこが追加は見込めないということになれば、当然起債が効果額範疇ということで、実際の医業収益も見込めないということでの資金不足が発生した場合はそれ以外の手だてとなると、やはり先ほど病院経営監がお話ししたとおり市中銀行からもう一借をするとか、そういった部分で工面をしていかなければならない可能性は大きくあろうかなという想定はしております。

答弁　病院事務長 本間力

この計画に関しましては、病院事業債の取扱事項の中に様式が定められておりまして、その経営改善実行計画を既につくりまして協議を進めております。内容的には、収支計画というのはこれまでも４条予算の関連の収支計画を立てている部分のベースと、加えまして今あるアクションプランが中心になろうかと思うのですけれども、そういった内容と整合性を図りながら提出している状況でございます。

答弁　病院事務長 本間力

はい、４月付で成案しております。

答弁　病院事務長 本間力

今回の総務省から通知があって、その計画の内容ですけれども、計画という位置づけで当然ございますけれども、内容的な部分で申し上げますと計画期間とか経営改善の基本方針、それから経営改善の具体的な部分というのは先ほどちょっとお話しした部分なのですけれども、内容的には今ある計画の中でのこの部分を整合を図りながら提出しているということで、ごく簡単と言うとちょっと語弊がありますけれども、何か冊子になって計画をつくるというレベルではないということだけちょっとお話しさせていただきます。

答弁　病院事務長 本間力

今回の経営強化・実行計画作成に当たりまして、本年２月にも全員協議会で説明させていただいていますけれども、アクションプランの策定の位置づけに関しましては先ほど前田議員もお話ししたとおり、令和３年に改定しました経営改善計画、それと同時期になりますけれども、改築基本計画もございますよね。それの中に令和６年３月の経営強化プラン、これを整合性を図りながら今回そのアクションプランをつくっております。しかしながら、ご指摘のあるとおり、先ほど町長の１答目でございましたとおり、指標の部分については強化プランの部分があるのですが、まだまだ数字の検証は全てとは申し上げられません。そういう状況ですけれども、あくまでこのアクションプランがより実効性を高める上で組み立てたという位置づけで私としては考えています。

答弁　町長 大塩英男

今回の病院事業債ということで、その計画が一つのやはり指針となるといいますか、ここの計画が崩れると要するに議員がご心配するように収支が伴わなくなって、そしてまた過去のように追加繰り出しというような状況になるのではなかろうかということでご心配をいただいております。令和３年にアクションプランと掲げておりまして、これは病院の新たな開院とともにやっぱりこの経営改善計画を進めていこうと進めておりますので、今議員からのご指摘もありましたけれども、そこは受け止めて病院内部でどのような計画がいいかということはしっかりと捉えていきたいと考えております。

答弁　病院事務長 本間力

やはり旧病院から新病院に移転する作業と並行しながら入所者の受入れの対応を行ってきたことは、この議会の中でもご指摘受けている部分の中でいきますと大変非常にそういう意味では大きなところはございます。ただ、入所の判定となるまでの、至るプロセスの中でいきますと、介護医療院の医療必要度という部分ではどうしても慎重にならざるを得ないスタートラインであったというところでございまして、ご相談があるご家族の方、施設の方、そういった部分で様々な情報を踏まえながら進めているのですが、やっぱり新規というところで受入れの態勢が、なかなか５月中が全てに、並行しながらやっていたのですけれども、１か月間を要してしまったという状況でございます。

答弁　病院経営監 西科純

今病院事務長で説明しましたけれども、はっきりとは言えない部分はありますが、ご想像していただきたいとは思いますけれども、経営に対する強い意欲の欠如です。

答弁　町長 大塩英男

この介護医療院については、議員をはじめ議会の皆さんにご心配をいただいて、本当に５月の開院でいいのかというようなご意見もいただいて、そしてその中でやはり病院の附帯事業というような形で新病院の開業とともにスタートさせてほしいということで議会の皆さんのご理解をいただいて介護医療院はスタートしました。結果としてこのようなことになったというのは、私が責任者として本当に大変申し訳なく思っております。今状況としましては病院事務長のほうから答弁させていただきましたけれども、このままではというようなことで反省点とか、今後どうしたらいいかということで施設長である院長と私と副町長で先日直接懇談をさせていただいて、今後の解決策、どのように進んでいったらいいかということも懇談をさせていただきました。答弁でも申したとおり、しっかりと入所者の確保を含めて今後取組を進めてまいりたいと考えております。

答弁　病院事務長 本間力

今３月１日時点で地域医療連携室長、もともとは令和６年度の後半からですけれども、看護師長が兼任して室長に当たっていました。その情報発信というところでいきますと、今３月１日に室長を替えたのは外回り、営業活動というところは、この介護医療院の入所者、それから入院患者等の動向をやっぱり探る上で、特に病後連携等も含めてそういった営業活動を強化する上で対応してきたという状況です。

答弁　病院事務長 本間力

１月以降のお話で申し上げますと、やはり定期的に介護医療院開設準備会議ということで院内の関係職員を集めていろいろ課題出し、進捗状況というものは進めてきております。時には高齢者介護課、包括支援センターのほうでもいろいろアドバイスをいただくように厳しいご指摘もいただきました、当時は。そういったところでいろいろまだまだ介護保険制度自体の熟読も当時は厳しいところもありましたけれども、そこを皆さんとそれぞれ共有しながら進めてきたのですが、なかなか、あまり細かくは申し上げたくないのですが、やはり院内のいろんな様々なトラブルは正直ございました。ちょっとあんまり、これ以上お話しすると特定じみた話になりますので申し上げられませんが、その中でパンフレット等の作り込みも遅れたことも事実ですし、営業体制を取る上でスタートラインも遅れたところもあります。結果として今の現状があろうかと思いますが、一言言いたいのがそれを意図的にやっているというわけではなくて、一生懸命院内職員が回ってきていたところなのですけれども、やっぱりそこがなかなか回らなかったという状況です。

答弁　副町長 大黒克已

介護医療院の開設の準備が遅れているということにつきましては病院事務長からもるる説明を受けておりまして、その対応についても様々に検討を進めてまいりました。その一つとしては、やはり介護医療院を開設するに当たっては、正直なところ今回担当する看護師を含め職員については初めての経験ということもございます。そういう中にあって準備は早くから進めておりましたけれども、なかなか分かる人間がいないという中にあって皆さん不安の中でやってきたというところもありまして、そういうことも踏まえて前任者である職員を他の部署から応援で相談をしてもらいながら、その辺の問題点も一応解決をすべく協議をしてきたのも事実でございます。しかし、このような今現状でも十分な入所者にないというようなことについては、我々も反省するところは反省しなければならないと思っておりますし、今後につきましては単なる病院だけの問題にとどまらず、やはりこちらの町長部局のほうとも連携し、その中には我々もしっかりリーダーシップを取りながら今後の入所者確保に向けて進めてまいりたいと考えております。

答弁　病院経営監 西科純

今応援をいただいたと捉えておりますが、財務的に見ると病院のほうは道内の自治体病院の中でやはり経営状況は最低、最悪の部分に入っています。これは比較すれば分かる。それで、もう一点、この状況をどう打破するかについては先週になりますか、キックオフをやったのですけれども、職員が委託を含めると98人が当院にはいるのですが、60％を超える職員が自主的に集まってくださったのです。こういうところに私はチャンスを持っていると思っていまして、だからこういう情報の伝達、それからそのときに実は今週なのですけれども、議会で一般質問をお三人の議員からいただいているという内容もお伝えしました。なぜかというと、やっぱり議会も含めてなのですが、町民の皆さんがそういうふうに見ている病院ですよと。病院のスタッフのことも見られているし、もちろん財務についても見られている。だから、我々はこの経営を何とかしなければいけないのだ。でも、医療の質を上げて、そして患者に信頼されるというようなところまでいかないと、これは経営的にＶ字回復できないという話でありますので、この辺については対応しておりますので、今後、今月末から具体的には始まっていきますけれども、ぜひとも計画的な数値に持っていけるようにしたいと思っていますし、なおアクションプランにつきましては私も前職でやっていましたけれども、こうした計画物につきましては１年置きに改正していっています。ですから、実数値に近づけていって、いつか損益の分岐を一致させるようなところまでいかないと経営というのは成り立たないので、できる、できる、付加していって、多く積んでいって追いつかないというのが、どこの病院も大体そうなのですけれども、これを近づけていくことで分岐というのが分かるので、このほうを目指していきたいなと思っております。よろしくお願いいたします。

答弁　町長 大塩英男

前田議員から病院と介護医療院の運営ということでご質問をいただきました。４月から西科病院経営監ということで白老町に来ていただきました。これはこれまでのご縁であったりですとか、西科さんのこれまでの実績ですとか、白老町の町立病院の経営も含めた中での改革をするためには西科さんが必要不可欠な人だということでお願いをして４月から着任をしていただいております。その中で前田議員のほうから二人三脚というお話がございました。私は病院経営監にその組織体制の強化、情報発信の強化、経営改善アクションプランの実効性ということでお願いをして進めていただこうと思っています。先ほども田上議員のご質問にもお答えしたとおり、最終的な責任者は私であるということは間違いないことでありますので、そこの責任は明確にした中でしっかりと病院を運営していきたいなと考えております。病院経営監からは経営ばかりではなくて、やっぱり職員がどのように考えていくかということが重要だというお話がありました。実は先週の土曜日、14日の日なのですけれども、北海道の国保地域医療学会というのがございまして、その中で西科病院経営監がこれまでの取組、そして白老町の取組について事例発表をしていただきました。西科病院経営監が事例発表をされるということで私も出席をさせていただきました。その中で、ある方が病院は地域の灯台でなければならないという話をされました。要するに明かりをともすことによって人が集まるよというような話を聞かせていただいて、本当に感銘を受けました。ですから、そういったことも含めて、やはり私を先頭に病院職員の意識改革も含めて、それが病院の経営改革につながっていくと考えておりますので、しっかりと病院経営監と二人三脚で病院の経営も含めて取組を進めてまいりたいと考えております。