社会保障の柱である国民健康保険の改善について

質問　5番 神長基子

通告に従いまして、社会保障の柱である国民健康保険の改善について質問を行います。国の２０２５年度予算は、社会保障費が過去最多を更新したとの報道もありましたが、政策的経費に占める構成比で見ると、２２年度５８パーセントだった社会保障関係費は、翌２３年度以降、３年連続で前年度を下回り、２５年度は５６パーセントとなっています。下落したポイント数で見れば、社会保障費が最大であり、社会保障費が減っていないとはとても言えない現状があります。国は全世代型社会保障の改革の一つとして、国民健康保険、以下、国保の都道府県保険料水準の統一を位置付けています。北海道においては、令和１２年度の保険料完全統一が目指されています。都道府県が定めた新たな「国保運営方針」の初年度である令和６年度は、４人家族のモデル世帯に当てはめて計算した結果、全国６７７自治体が値上げし、国民健康保険の運営が都道府県化されて以降で最多となりました。本町では据え置いてきた国保税ですが、物価高騰が止まらず、賃金や年金が低く抑えられており、税、社会保険料の中で最も高い国保税の負担は、町民の暮らしを圧迫する事態になっていると言えます。加えて、医療費が高額になったときのための「命綱」でもある高額療養費の負担上限引上げや、７０歳以上の外来特例の上限引上げが国の政策として進められようとしていることは、受診抑制につながる重大な動きであると強い懸念を抱くものです。国民皆保険制度の大きな柱である国保は、憲法第２５条が定める社会保障の柱でもあります。町民の負担を軽減し、暮らしと「受療権」を守り、安心できる国保制度への改善を求めて以下について伺います。１、本町における国保加入者１世帯当たりの平均所得額は。２、高額療養費制度及び７０歳以上の外来特例の利用状況は。３、昨年１２月２日に施行された国保法の改正により、短期被保険者証・被保険者資格証明書が廃止されたことに伴う本町の対応は。４、保険料完全統一に向けて、北海道の方針に基づく本町の対応は。令和７年度の国保税引下げを行い、被保険者の負担軽減を図る考えは。以上、御答弁をよろしくお願いいたします。

再質問　5番 神長基子

それでは、再質問をさせていただきます。はじめに、国保税の加入者１世帯当たりの平均所得額ということで御答弁をいただきました。２４７万３千円ということでございます。比較的、低所得の方が多いという国保の状況でございますが、これは、例えば道内の平均的なところでいきますと、どういった位置に音更町があるのか。それを見るときには、所得平均の経年変化での推移というのも、お示しいただきたいというふうに思っております。あわせまして、所得割の税率、ここについても国保税同様の据置きがこのところは対応されてきたと思いますが、改めてこの所得割の税率と併せた中での経年変化の推移についてお示しいただきたいと思います。

再質問　5番 神長基子

低所得者が多いという、先ほど申し上げましたが、音更町においては、その中でも全道の平均といいますか、今おっしゃられたような状況でいきますと、比較的所得は高いほうということかなと思います。これは全国的な数字で、私が持ち合わせているものなんですけれども、かなり遡って、例えば平成７年です。１９９５年、約３０年前ですけれども、このときの平均所得というのが２３０万ぐらいだったということなんですけれども、全国的にはこのときから８５万円ほど減っているというのが状況としてはあるということです。ここまで遡った部分については、今、答弁を求めることはないんですけれども、もう少し世帯の状況を知る上でも、法定軽減の状況についてお伺いをしたいと思っております。この国保に関しましては、法定軽減で７割、５割、２割と、この軽減の対策を取られておりますが、実際に加入世帯のうちの７割、５割、２割の軽減世帯の状況というのは数値としてお示しいただけますでしょうか。

再質問　5番 神長基子

今、お示しいただきましたように、加入世帯の６割は既に法定軽減の対象であるということですね。このことからも、国保の加入者というのは、低所得者がやはり多いという、この特徴ですよね。ここについては、これまでも何度も議会の中で議論された中でも、そういった認識、町のほうでもお持ちだったと思うんですが、今も、この部分については変わりがないかどうか、この点をまずお示しいただきたいと思います。

再質問　5番 神長基子

１点目については、今、御答弁いただきましたので、そこを確認させていただいた上で、次に移りたいと思います。高額療養費制度の関係ですね。御答弁いただいたところによりますと、１か月平均で４８６件、この直近８か月の利用件数でいきますと４千件近い件数で利用があるということでございます。今、まだ結論が出ていない状況かなとは思いますが、国会の中でも、患者負担の上限の引上げに関しては、様々な議論がされているところかなと思います。この制度は、そもそも全世代ですよね、どこかの世代に限った話ではなくて、全世代にとって欠かせないセーフティーネットの制度であるということになりますが、現役世代の保険料軽減というのが、いわゆる口実になっているのかなというような節もございますが、そこに７０歳以上の外来のみの上限額、ここについても引上げの方向が示されているというところかなと思います。本町といたしましても、御答弁いただきました、これだけの利用がある、この制度でございますけれども、これが、病気が重症化して、病気ですとかけが、そういったことで、これらが、受診抑制をもしされた場合に、重症化による医療費が結果的に増大につながっていくというような、そういった懸念が私自身は感じているところなんですが、この点について、町としての認識をお伺いいたします。

再質問　5番 神長基子

今おっしゃられましたように、様々な懸念が、特に当事者の方たちから聞かれているところですし、例えば、がんの長期治療をされている患者さんですよね。この中には、お子さんがいらして、その子どもにもいろいろ経済的にお金をかけなければいけないというふうになると、少しの負担額の引上げでも、治療を断念するというような、これも、それこそ国会でも取り上げられていますが、身近なところでも、現役世代の方で、もう１年以上、がんの治療されている方にお聞きしますと、自分は子どもがいないから自分のことだけ心配してればいいんだけど、これ、もし大学に子供を行かせるとか、そういう状況だったら、自分の治療を諦めるよねというような、そういう切実な声も聞かれているのが現状でございます。今、御答弁いただきましたように、やはり受診抑制につながらないための配慮ですよね。こういったところは、当然、国に求めていかなければならないところかなと思いますので、今、認識としては、その御答弁で分かりました。ここについては、以上にとどめたいと思います。３点目なんですけれども、短期保険証と資格証明書、この廃止について関わってというところに移りたいと思います。今の対応について御答弁をいただいたところなんですけれども、これ、廃止される前の発行の状況というのがどういうふうになっているのか。廃止は突然ではなくて、ある程度、時期が分かった、定まった中で、廃止に向かっていったというようなこともありますので、直近ですとあまり多くないのかもしれませんが、ここ、例えば１年程度の中で、件数が多かった時期というのか、そういったときで大体どれくらいの発行がされていたのか、その点をお示しください。

再質問　5番 神長基子

令和２年度というと、コロナの感染の拡大期であったかなというふうに思います。そこら辺の影響もあったのかどうなのかというのもありますが、１０５世帯ということでございます。収納対策の一環として行われてきたものですけれども、道のほうでは、令和３年に収納対策事務ガイドラインというのが作成されているかなと思います。これがそのまま本町のほうにも伝わってきているのかどうなのか。この中の文面には、滞納処分に関わってなんですけれども、「滞納処分等ができない場合、滞納完結のためには何らかの方法で滞納者と接触を図ることが必要と考えられるため、短期証、資格証の交付については、滞納整理に資すると判断される場合に必要な限りで行う」という、こういう文言になっているんですが、これが今、運用されている中で示されている、それを実施するというようなことになるのかどうか、ここを一つ確認させていただきます。休憩（午前１１時５２分）

再質問　5番 神長基子

先ほどの私の質問で申し上げました。ガイドラインに沿った中でということで、今、対応についての御答弁いただきました。最初の町長の答弁と重なるところかなと思いますけれども、道としてはというのが、この都道府県化に当たって、国としては、都道府県に対して、収納率を向上させていくことと、この徴収を強化していくということが一体的に進められるような形で示されているというふうに私自身は捉えております。自治体によっては、そのことによって、徴収を本当に、言ってみれば機械的にっていうんですかね、そういった形で強化していくというような、そういった部分が見受けられると。自営業者の方ですとか、そういったところではもう本当に命に関わるような状況に陥るというところでございます。国保に関わっての滞納処分についての考え方ですよね。基本的には、対応については今までどおりということでございます。音更町としては、これまで、収納率を向上させていくための努力ですよね、こういったことは、職員の皆さん、本当に丁寧にされているというふうに私自身も実感としてそれは持っております。ただ、分納誓約ですとか、そういったことをされているという方であっても、実際にその後の家計の圧迫というのは、全くやっぱり計画どおりにいかない、そういったところもあるという方も実際にはおります。家計に関わる部分については、生計費非課税という、この原則の下に対応していくということが前提になろうかと思いますので、ここについては、今、御答弁いただきました、本当に事実上の悪質な滞納者というようなところになろうかと思います。そこに限定する対応ということで、特別療養費、ここについては、今後も対応をしていただきたい、適切に対応していただきたいということを申し上げておきたいと思います。今後の国保税がどうなっていくのかということで、いろいろ見通しについてはあろうかと思いますけれども、先に完全統一をされているのは大阪府ですね。その大阪府の状況を見ますと、統一国保料というのが基本的には絶対黒字になると。黒字でも、統一国保なので国保税そのものは下げられない。その分、黒字分が基金に積まさるというような状況になるのかなと思うんですが、完全統一は北海道は令和１２年というところになりますが、この流れというのは北海道も同様ということで捉えてよいのかどうか。その場合の黒字分は基金に積み上がっていくということの理解でよいのかどうか。その点をお示しください。

再質問　5番 神長基子

今後のことを考えますと、国保税というのは、もう引き上がっていく以外にはないというふうに見ていいのかなというふうに思うんですけれども、市町村としては、納付金、これを道に対し、音更町の場合は北海道に対して１００パーセントの納付が求められるということ、ここは間違いないでしょうか。

再質問　5番 神長基子

そうしますと、本町といたしましても、１００パーセント納付するためにどういうふうにやりくりをしていくか、そういったときに、基本的にはこれは市町村としての対応で、大きくは４つあるというふうに私は考えております。本町は基金をまずは活用するというところになるかと思うんですけれども、例えば一般会計法定外繰入れ、これで埋めていくという方法。あとは新しく財政安定化基金、これから借りる。借りるので返済をしなければならないので、借りたとしても、次年度の保険税の値上げの要因となるという流れかなと思います。あとは、例えば収納率が９割であっても、分賦金１００パーセントになるようにする。この場合は保険料は今よりかなり高くなる。おおむねどれかの動きというふうにならざるを得ない。つまり、どのやり方をしても国保は値上げしていくという、こういう見通しを町としてもお持ちかどうか、そこをお伺いいたします。

再質問　5番 神長基子

制度を維持していくために、本当にこれは大変なことだなというふうに思っております。答弁の中でも、最初にいただいた答弁でも、来年度の当初予算は８,１００万円の歳入不足が見込まれると。こういった状況の中で今、完全統一に向かっているわけなんですけれども、引上げ、引下げ、こういった議論するときには、やはり、なぜ国保法がつくられていったのか、そういったところから考えていく必要があるというふうに思っております。この法が生まれた歴史的背景というのをここで長く語ることはできませんけれども、１９４８年、法の改正というのがあって、市町村が保険者になるということが法の中に書き込まれ、大分歴史はあるんですけれども、その同年に社会保障制度審議会というのが設立されております。その後、１９５６年でしたけれども、この審議会が度々いろんな勧告を出しているわけですよね。１９５６年に医療補償に関する勧告というのを出されていまして、それは何かというと、医療を受ける機会の不均等や疾病が貧困の最大原因であるという指摘がこの審議会の中でされているんですよね。こういった歴史的背景の中で、１９６１年、皆保険制度としての国保になっていったという、こういった背景があるというふうに思っております。この国民皆保険という考え方のときに、この第６条という、条文を読み上げることはありませんが、皆保険イコール義務化ということにおける根拠条項になり得るこの第６条ですね。そして、この下で一部負担金の減免ですとか、市町村独自の負担軽減策、こういったことができる４４条、７７条というのがこの国保法の中に盛り込まれたということでございますが、この背景についてはどのように捉えられておられるか、その点をお示しください。

再質問　5番 神長基子

今おっしゃられたようなとおりかなというふうに思います。その上で、当初、この皆保険という形になる前、以前ですね、１９５５年が都道府県がこの国保をやっていたというのは、その歴史がございまして、一番最初は岩手県だったというふうに思っております。この皆保険になったことによって、市町村が国保の保険者として住民の命を守ってきたというふうに思っておりますが、この市町村国保でなければならない理由があったというふうに思っております。言い方変えますと、市町村国保だからこそできたことというのが、今、御説明、御答弁いただきました４４条、７７条との関わりの中で、この国保の皆保険としての意義が見いだされるというふうに思っておりますが、市町村国保でなければならない理由、だからこそできたこと、ここについてはどのようにお考えでしょうか。

再質問　5番 神長基子

そうした背景の中で、一部負担金の減免、ここはあまり本町としては、そう多い実績ではないかなというふうに思いますが、やはり市町村独自で減免等もできるというようなことで、この法的な部分に関しては、今も当然生きているんだろうというふうに思いますが、そうした中で、その地域地域の実情に応じた、住民の命を守る国保制度として成り立ってきたのではないかと。これ、私、都道府県化を真っ向から反対しているというようなことでもないんですけれども、都道府県化に完全に統一していくと、事務は、このまま今までどおり、本町としても事務的なことはやっていくということですが、成り立ちの中における本質的な要素ですね、そうしたきめ細やかな市町村としてできるこの４４条、７７条、ここを変わらず今後も担保でき得るのかどうか。その点は今、道と様々な協議もされていると思いますが、この点については、今どのような状況になっているのか。協議の中身ですね。そこについて、可能な限りで構いませんのでお示しください。

再質問　5番 神長基子

改正がされない限りはというところですね、最初に今、御答弁いただきました。ここについては、何としても担保し続けていきたいというふうに願っているところでございます。先ほどちょっと、短期証のところで少しお話ししましたが、私も、時折、生活全般に関わる家計のやりくりがなかなか難しくなったというような状況の中で相談をお受けすることが、特にこの１年半ぐらいの間は、私自身も増えているなということを実感として持っていまして、その都度、町のほうにも出向いて、収納課ですとか、福祉課のほうでも、本当に丁寧な対応していただいておりますし、私一人ではもうとても対応がしきれないような、そういう本当に複雑なケースというのがたくさんありまして、その中で、家計のやりくりができるようになるまで、これはもう、今月例えばこういうことを言ったから来月からできるとか、そういう単純なものではない。だからこそ大変なんですけれども、いろいろ聞いていくと、やはり負担能力というところですよね。ここをどう考えるのか、どう見極めるのかというのは本当に難しいことだなというふうに感じているんですよ。当然、収納率を向上させていくということ、税収を上げていくことですとか、それが住民福祉の向上につなげていくというところで、職員の皆さんがそこに対しても向かっていくということは当然理解はしているところなんですが、この国保税、とにかく負担が重いというところから、それ自体が貧困の拡大につながる側面もあるというふうに思っているんですね。分納誓約をしながら、できる限りで払っているんだけれども、一方で受診を控えているというところも、町民の中にはいらっしゃるわけですよね。当然、受診は控えないように促すわけですけれども、食べるものも満足に食べられていないと。こうなると、持病を持っていたら悪化していくのはもう目に見えていますよね。そういった中で、生活そのものを本当に再建させていくというのは並なことではない。今、特に物価高の中で、賃金が上がらない。年金の問題もあります。なので、その場面場面での負担能力ということではなくて、長い経過の中で、一体ここの世帯にどういうことが起きているのかということをひもときながら、分納誓約もしながらですよね、払えるところだけを払ってもらいなら、軌道に乗せていく。生活の軌道に乗せていくという、ここに行くまでには、この国保が本当に大きな負担になっているというところを是非、考えていただいていると思うんですけれども、いま一度、これ、どんどん国保税は上がっていく宿命にあるような、そういう制度設計の中で考えていかなければならないところだなというふうに思っております。栄養が十分に取れない、そういった中で、夜も眠れなくて生活しているというような方に、心底寄り添える国保制度であってほしいというふうに私自身は思っております。考え方によっては、税、社会保険料というところで言っても、この国保税というのは非常に負担が重い。重いというか、一番大きいものだと思うんですよね。その国保税を引き上げていくということは、貧困対策にもつながるんじゃないかというふうに考えているんですが、ここについてはどのようにお考えでしょうか。

再質問　5番 神長基子

なかなか理解をしていかなければならない部分もあるんだろうなというふうには思います。それぞれ、国保以外には保険者、協会けんぽ、組合健保、そして共済組合、そして国保ですよね。これは、私が押さえているのは令和４年の３月時点での数字ですけれども、所得におけるこの保険税の負担率というところでいきますと、共済組合は５.６％、組合健保が５.７％、協会けんぽは７.２％、国保が９.６％と、断トツでやはり国保は、当初のところに戻りますが、やはり、低所得の方が、無職の方も含めて、ここに集中するような仕組みになっている中で、負担率というのがここまで大きくなっているというか、ならざるを得ない、そういう制度上の問題があるからこそ、２割、５割、７割の法定軽減も存在しているわけなんですけれども、やはり今時点でも、この国保税が払いたくても払えないような、そういう状況が広がりつつあるという中では、北海道、令和１２年に完全統一というところに向かっているということでございますが、都道府県みんな足並みそろえてそこで完全統一には向かっていないという状況があると思います。やはり市町村のいろいろな状況があまりにも違う中で、統一していくことは相当難しい。それをいろいろ激変緩和の措置も取りながら、どこかの時点では向かっていくということにはなるんだと思いますが、この北海道、令和１２年に統一されていくということ、完全統一されるということに対しては、本町としては、例えば、立ち止まると言ったらあれですけれども、もう少し完全統一にする時期を延ばすということも選択肢としてあり得ないのかどうか。そういったことを市町村から声を道に対して上げるということは可能なのかどうか。最後にいたしますが、その点をお示しください。