国民健康保険の広域化の推進について

質問　2番 望月清貴

それでは一般質問をさせていただきたいと思います。今回の項目については、社会福祉。件名　国民健康保険の広域化の推進についてというものでございます。これにつきましては１１月１５日の日に第６回議員の全員協議会がございまして、国保税の統一保険料率に向けた資産割の廃止についてということで長側からご説明をいただいております。本日もこの後提案される見込みの条例の審議も出てくるとは思うのですが、単に国保税の資産割の廃止に留まらない大切な節目になるかと感じたところでございますし、町民の皆様のご理解を深める必要を感じまして私も理解を深めていきたいということで質問をさせていただきます。質問の要旨を述べます。国民健康保険は自営業者や退職者、非正規労働者などの町民の皆様が加入して保険税と公費により支えあう制度であり、安定的な財政運営を目的に平成３０年度から都道府県を単位とする広域化が進められております。令和６年３月に改訂されました北海道国民健康保険運営方針では令和１２年からの保険料水準の統一を目指すとされております。本町では今年の４月から８月の平均で５９６世帯、９３４人の被保険者が加入されておりまして、保険税賦課方式のうち資産割の廃止が今定例会に提案される見込みでありますが、広域化の今後の推進について伺うものでございます。３つの柱で伺っていきたいと思います。１つ目の柱ですが、国民健康保険税のあり方についてでございます。先ほど申し上げました北海道の方針では全道どこに住んでいても同じ所得、同じ世帯構成であれば同じ保険料負担となるよう保険料水準の統一を目指すとされております。本町は資産割の廃止による４方式から３つの方式への変更、そして残る所得割、均等割、平等割については現在のところそれぞれ増額が必要と見込まれているところでございます。その上で２つに分けておりますが、まず（１）としまして、資産割の廃止についてでございます。条例改正がされますと、令和７年度から廃止して、これに伴う不足分ですね。これを国民健康保険事業財政調整基金、基金があるのですがそちらから令和７年度と８年度合わせて２千万円余りを取り崩して補填を開始し、令和９年度以降については他の３方式の税率改正も併せて対応するのだと考えております。廃止時期の設定と補填方法について改めて伺いたいと思います。それから（２）としまして、残る所得割、均等割、平等割についてですが、資産割の廃止と全道の統一保険料と同率とするために令和９、１０、１１、１２と４年間で税率を段階的に改正し、令和６年度との比較ですが１２年度までに所得割で３.３５％の増、均等割これは被保険者１人あたりですけれども、６,１４１円の増、それから平等割これは１世帯あたりですけれども、８,４８５円の増が必要との試算もございます。いずれもこれは４０歳から６４歳で減免の対象でない場合の金額でございます。４０から６４歳は介護保険の分も含むものですから、高い事例となっていることは申し上げておきたいと思いますけれども、そういう状況で試算もあるということです。それを踏まえまして、①から③ということで①としまして、今申し上げました金額ですとか税率は段階的な検討と改正を行うとされておりまして、十分な議論が今後必要になるのですけれども、令和１２年度以降も１２年度から統一するということですが、令和１２年度以降も基金残の活用などによって経過措置を延長して増額幅を緩和、上げ幅を緩やかにすることができないのかお伺いをします。それから②としまして保険料水準の統一、全道で統一された場合、市町村ごとの医療費格差、現在もあると思うのですが、それと収納率ですね。いくらぐらい収納収まっていただくかという格差もあるのですけれども、そういったことも考慮されるべきと考えますが、どう整理されるのかということです。国が保険料水準統一加速化プランという大元のプランを持っているのですが、その中で国が例示しております激変緩和の財政支援など十分な対策が講じられるのかどうかお伺いします。それから③としまして国保の広域化というのは私も必要であると思います。そうであるものの医療提供体制ですね。病院ですとか、クリニックですとか、歯医者さん、そういった地域格差はあると思います。そういった地域格差も考慮されるべきと考えますが、北海道の方針にはそういったことは書かれておりません。言及がありません。保険料は全道どこに住んでも同じにとされておりますが、保険料あって医療はないよというようなことにならないよう地域の実情と公平性について北海道知事と市町村長の議論がさらに進められるべきと考えますがいかがでしょうか。次の２つ目の柱です。医療費適正化対策と保健予防事業の在り方についてでございます。特定健診の実施をはじめとする医療費適正化の取組について広域化により手薄になるようなことはないでしょうか。これまで各市町村で行われてきた取り組みの違いはどう整理をされて取り組みに対する財政支援などは継続されるのかお伺いをしたいと思います。それから③最後ですけれども、今後の進め方についてでございます。これまでも国保の広域化に係る周知はどのような状況であったでしょうか。また資産割の廃止をはじめとして今後町民の理解を深めるための取り組みはどのように進めていくのか伺うものでございます。以上です。よろしくお願いいたします。

再質問　2番 望月清貴

答弁をいただきました。少し再質問する内容も減っているような気がしております。良かったと思います。まずは順追って確認といいますか、再質問についてはさせていただきたいと思います。まずは（１）の資産割の廃止についてということで、詳細は条例の審議ということももちろんあると思うのですが、基本的な考え方について確認をしておきたいということもございましてお聞きいたします。まずは資産割の廃止については、道の私も国保の運営方針ということで見て来たのですけれども、道の方針では８年度までに廃止するというような全体的な方針でございます。これがそれを踏まえてお聞きするわけですが、２つお聞きします。１つは資産割というのは現在４方式といわれますが、７７市町村で取り入れてございます。これが資産割のない市町村は１０２ということで方針に書いてありました。この７７市町村全てで７年度から廃止するのかどうか、わかればで結構ですけれども教えていただきたいと思います。それから２つ目としまして、私も町からいただいた資料で見ますと、国保税今年度総額で１億４,４００万ということで、その内資産割が９％を占めると。１,２１１万４千円あまりということなのですが、先ほども申し上げましたが、仮に７でなくて８年度から廃止というような場合に７年度と８年度基金を充てて１千万あまりずつ基金を充てているということなのですが、８年度からにしたらその１千万円が取り崩さなくていいのではないかと思う面がございます。ただし資産割をもう１年いただかなければならないということはあるのですけれども、基金は１千万円、伸ばすと使わなくていいのではないかと思ったことと、他の３方式がやはり負担が増えていくわけですね。その後令和９年度からなるのでしょうけれども、それの負担増が出てくるので、その説明の機会も１年できるのでないかと思ったりもします。そういうことも考えつつ本町が２つ目は７年度から廃止する理由、特にあれば教えていただきたいと思います。

再質問　2番 望月清貴

今、７年度になった経過も少しご答弁をいただきました。少しでも早くという趣旨だと思うのですけれども、私も長側から提供いただいている資料を見ておりますが、町長先ほど資産割を廃止する理由２つおっしゃっていました。全員協議会ではもう１つありました。これ私１番大事なことかなと思うのですが、年金生活や低所得者、これは土地や資産、家屋があればかかるということなので、負担が重いという理由も１つあったかと思います。それから資料から資産割を乱暴ですが世帯数で割ると１世帯あたり４万３千円あまりご負担があるという状況です。それから２９９世帯、令和６年度の当初でいうと賦課資産割がかかって全体の４５％にかかっている。その２９９の内１９９世帯数えましたが、７割が所得２００万円以下の世帯ということでしたので、やむを得ないと考え、廃止をすることがやむを得ないと言いますか、必要とも考えることができるかなと思ったところでございます。また７年度にする考え方についても今経過を説明いただきましたので、時期についてはわかりました。それではどうするかということで補填方法についてなのですけれども、恐らく基金の取り崩しを７、８行って、さらにその分令和９年度以降から他の３方式を値上げしていって対応していくということだと思うのですが、積み上げたこれまで大切な基金、さらには税率の改正ということで負担が増えるということがあるのですが、他の財政支援ですとか手立て、国からの交付金ですとかそういったものはないのかどうかお答えいただければと思います。資産割りの廃止についてですね。

再質問　2番 望月清貴

補填の方法については詳しくはということでよろしいですかね。今、町長としては他の手段があるかないかはちょっと難しいということでしょうか。

再質問　2番 望月清貴

すみません、もう１度いいますと、資産割を廃止することに対して補填をしなければならないのですが、その方法が基金からかうちは基金ですね。保険料他の率を上げると、それ以外に国からの財政支援、道からの支援そういったものがないということでよろしいかどうか。

再質問　2番 望月清貴

わかりました。もちろん国や道からのそういった支援的なものがあるのであれば、もちろん是非その辺の活用はお願いしたいなと思います。それでは資産割については、そういったことで考え方なり仕組みをお伺いをしました。次に、（２）の方になります。所得割、均等割、平等割これについては今後ということにはなるのですが、考え方はある程度示されているのだと思いますので質問させていただきたいと思います。これについても質問したのですが、これは道全体の方針として１２年度までに統一したいということだと思うのですけれども、かなりこれには先ほども申し上げました所得割３.３５％といってもちょっとざっとという計算になってしまうかもしれませんけれども、１００万円の所得があれば３万３,５００円増加であったり、２００万あれば６万７千円というような負担増。試算の段階ですけれども、あるいは均等割、平等割についても増加が見込まれるのですけれども、町からいただいた資料の中でも所得が２００万円以下の世帯が８３.５％と、数えましたら６１８世帯のうち５１６がそういった状況だと。しかも無職あるいは退職者の方、非正規の方というのが多く加入されている国保だと思います。１２年度まで４回の改正でその引き上げを行っていくということでちょっと質問を冒頭もしたのですけれども、やはりもう少し、そういった厳しい状況の中で回数を増やせないのかどうか、他の県を見ますと１２年度絶対やると決まっているものでもないように思います。道としては決めたのでしょうけれども、その辺は草野町長としてはどうお考えになりますでしょうか。

再質問　2番 望月清貴

少し付け加えさせていただくのですが、町の見込みでは本年度末で基金というのは１億３千万あるということで、１億３,９００万の見込みですけれども、それがこの１２年度まで色々な経過措置で使っても、５,６００万円ほど残を見込んだ推定がございます。そういって考えますとその５千万円余りをもうちょっと使って緩やかにできないかということなのですが、ちょっとその辺はもう１回だけ町長いかがでしょうか。伸ばしてしまうということにはならないかどうかと。

再質問　2番 望月清貴

ちょっと今のご答弁は理解したいと思います。本当は統一保険税が統一されるのは基金必要ないのではないかな。上に上納された時点で調整してくればいいのではないかなと思ったりもしたところなのですよね。それは今良いとして、あとで保健事業についてもちょっと絡みが出てきますが、それではわかりました。残しておきたいと、おく必要があるというご答弁だったと思います。続きまして②の方になっていくと思うのですけれども、医療費については、これは低い方になっているなということもありまして、それも本当はちょっと引っかかるところではあるのですが、まず経過措置もあるようにお伺いしていますが、まずもう１つ収納率の格差というのも私見ていて思ったのですけれども、道の方針ですね。令和３年度の北海道全体で令和３年度収納率最高の市町村で１００％です。最低は９２.０２％。全道平均は９５.９６％。令和３年度ですね。市町村の市は９５.１８％、町村は９７.８３％、美深町は９９.０９％、令和３年度ですけれども。道の方針には収納率の実態を踏まえて被保険者数の規模に応じた収納率目標を設定するということで、５千人未満の市町村、９７.６、ちょっと飛ばしますが２万人以上は９４.９１と、９４.９％と低くなっています。対策を行ってなお残る収納率の差は全道で公平化するというようなちょっと理解できなかったのですが、要するに基本的なことをいいますと収納率高いと保険税は低くて良いと思います。収納率低いと税を上げないとならないと思うのですが、そういった統一性というのでしょうかね。収納率の差があることについて、その上で統一保険料にしていくということは、なかなか公平を作ることが難しいのではないかと思いますが、町長この収納率についてはどんなお考えありますでしょうか。

再質問　2番 望月清貴

道のことについては。

再質問　2番 望月清貴

本当はそういった差についても高い市町村に、収納率高い市町村に何かインセンティブみたいなものがないのかどうかと思ったりもするわけですね。そうなると低くてもいいようなそうなってはいけないのですけれども、それと大事なことを１つ確認したいのですが、統一保険料になる際に保険税になるのか、保険料になるのかということです。この辺ご存知であればお伺いしたいと思います。

再質問　2番 望月清貴

ちょっと私も北海道の方針を見てちょっと探せなかった、書いていなかったものですから、ただ保険税時効が保険税は５年です。料は２年ですね。さらに差し押さえも保険料は税金の次になってしまいます。遡及賦課も保険税は３年、保険料は２年だと思います。要するに保険税の方が厳しいことだと思います。現在、保険税方式が１５８と道の方針では出ておりました。保険料方式は２１市町村です。これは非常に大事だと思いますので、どちらかということは私はどちらでもやむを得ないと思うのですが、統一はした方がいいと思うのですが、町長いいかがでしょうか。

再質問　2番 望月清貴

ただ、今全体的な流れとして町長も流れを見るということだったのですが、これについては担当者なり県によっては市町村長が意見を言ってつくっていっていると思いますので、その辺は必要なことがあれば意見を反映させていただきたいと思うところでございます。そんなことで全体的にそういう面がちょっと感じたところですので、よろしくお願いしたいと思います。言うなれば、ではうちは料にするかというようなこともないわけではないのですけれども、そうは少し余談ですけれどもそういったこともあると思いますので、ちょっと広域といえども条例はきっと独自になってくると思いますので、検討お願いしたいと思います。それから③の部分ですね。これもちょっと理想的なことになってしまうのでしょうけれども、ただそういったことを捨てるわけにいかないと思ってお聞きしました。これについては町長も大きな町との差があるということで同時進行で進めるのだということです。これも他の県で見ますと知事と市町村長が一緒になって色々な意見があって運営方針という中に、保険あって医療なしとならないようにという記載がされているような県も見つけました。やはりこれは知事と市町村長が集まる機会というのが国保ではなかったでしょうか。

再質問　2番 望月清貴

これについてもやはり医療費、保険税を納める立場とすれば保険料は同じなのだけれども医療の格差、交通費もあるでしょうし、本当に近場にあるのとないのでは大分違うと思いますので、是非すぐに同じに保険料と一緒に同じにするわけにもいかないですが、そういったことも是非意見としてとりあえず私の意見になってしまうと思うのですが、ご留意いただけないかなと思うところでございます。それと２番に進みたいと思います。２番の柱ですけれども、町長も保健予防対策については今後も重要な事業だという認識だという答弁をいただきました。本町においては、特定健診項目先ほどもございました。ただ道の基準で行うと、それ以外は一般の会計なり基金で対応するというところが良いような、ちょっと不満というか思います。本町では特定健診の項目を国の基準より充実して行っていると思います。さらに２０歳から３９歳の基本健診の実施をしております。これはやっている市町村も少ないと思うのですが、それも今年無償化をしていくというような町長の政策で、そういったことに進めているところです。兎角直接町民の皆さんの健康に良いことだということをまず１つあるのですが、２つ目の付随する点として医療費を抑制して保険料も抑えるというようなことがあると思うのですが、保険料が全道統一になったことによって何かそういう努力が続くのだろうかと。続けられるのかどうか。さっきのお金の問題もそうですけれども、弱くなってしまうことはないのかどうかということも少し感じるのですが、そういったことは町民の健康の保持という形で大事にしていただくということで、改めて草野町長に確認をしたいのですがいかがでしょうか。ましてや統一になったからやめるとかそういうことはないということで確認したいのですが、お願いします。

再質問　2番 望月清貴

今後も引き続き努力、努めていただきたいなと、推進に努めていただきたいなと思います。それから今後の進め方についてということですけれども、これについても運営協議会でももちろんご確認をいただいているということ。さらには広報、ホームページ等で周知をしていくということですけれども、私今までそういうのが出ていただろうかということで見ましたら評価調書の中には令和１２年度の保険料統一に向けた資産割廃止や標準保険料率の導入においては被保険者の公平性を図るため段階的な検討が必要であるというようなことで、きちんと書いてありますが、調書を一般の方はあまり見るというようなことはないと思うのですよね。今年の町政執行方針にもちょっと載っていなかったと思います。今の基金の動員もそうですし、資産割の廃止だけの問題ではないことが出てくるのだと思います。一応確認という意味だけの質問なのですが、今後その３方式の改正も出てくるわけですが、これは町の条例でしょうか。北海道の条例でしょうか。お聞きします。

再質問　2番 望月清貴

はい、すみません。改めて確認をさせていただいたのですが、我がまちの条例だということになると思います。といいますと８年度か、ぐらいになるとみて私たちの任期の中でそういった改正が始まってくると思うのですが、統一すれば良いということではなくて思います。先ほど来申し上げました医療費の格差ですとか、収納率の格差ですとか、そういった不公平感を感じさせないような対策ですとか、あるいは医療提供体制のこと、それから保健予防の事業については町長のご答弁で確認もできましたので大丈夫だと思うのですが、これからもそういった内容について町民に周知、説明を引き続きしていただきたいと思いますし、北海道知事にも必要な意見反映等していただきたいなと思うわけですが、最後にその辺のお考えをお聞きして質問を終わりたいと思います。

再質問　2番 望月清貴

今後の町民への周知等、先ほど丁寧に説明を対応していきたいというような趣旨ございましたけれども、その辺もう一度ご答弁いただければと思います。