国民健康保険制度について

質問　12番 中橋友子

通告に従いまして、１点について質問を行います。入ります前に、ただいまも質問がございましたけれども、このたびの台風 10 号でたくさんの町民の皆さんが甚大な被害を受けられました。心からお見舞いを申し上げたいと思います。私は、同じ命を守る立場から、国民健康保険制度について質問を行います。誰もが安心できる国民保険制度が確立されるよう、国民健康保険制度は「命と健康は平等」という医療保障理念のもとで、いつでも、誰でも、どこでも、保険証１枚で必要かつ十分な医療が受けられるよう、旧国民健康保険法の相互扶助から発展し、新しく国民健康保険法による社会保障制度として確立されました。他の健康保険に加入しない全ての国民が対象となり、幕別町では今年３月末現在で7,610 人、28％の町民の方が加入しています。命を守る大切な制度であり、今後も国民健康保険制度は維持されなければなりません。しかし、国民健康保険制度は、構造上、低所得者が多く加入する、そういった医療保険でありながら、他の協会けんぽ保険、あるいは組合保険、共済保険に比べて保険料負担が 1.5 倍から２倍近く高いこと、そして滞納世帯も多く、徴収の強化や制裁措置がとられていること、また、窓口負担が高いなど、たくさんの問題を抱えています。さらに、平成 30 年、2018 年には北海道全体の広域化が決定されております。新たな保険料負担や徴収強化なども心配されております。本来の目的である、いつでも、誰でも、どこでも、安心して必要な医療が受けられるよう、次の点を伺います。①保険料が高い構造的な矛盾について。高い国保税の第１の原因は、国の予算の削減にあると考えます。1984 年の国保法改定で、それまで「医療費の 45％」だった国庫負担率を給付費、医療費から「給付費の 50％」に変えました。そのことによって実際の負担率は、削減したことになります。これを皮切りに、国の責任を後退してきました。そして、その結果、市町村国保の総収入に占める国庫支出金の割合は、1980 年度の 57.5％から 2012年度には 22.8％まで減っています。国庫負担が年々低下し、その減らされた国庫負担分を被保険者の保険税に肩がわりさせているということが保険税高騰の大きな原因と考えております。所見を伺います。②拡大する「貧困化」についてであります。加入者全体の所得が下がるほど保険税の率が高くなり、負担額は重くなります。国が国庫負担金削減を決めた 1984 年度の全国の国保加入世帯の平均所得は 179 万円でありましたが、2012 年度は 141万円に下がっています。逆に国保税は上がっているのが実態です。幕別町の現状はどうか伺います。③保険者支援制度を低所得者の負担軽減に充てるべき問題です。2015 年度から国が拡充した低所得者対策の保険者支援制度は、2017 年度以降も実施されます。低所得者への負担減軽減に充てるべきと考えますが、いかがでしょうか。④窓口の一部負担金の減免制度の拡充についてであります。幕別町の国民健康保険加入者の 53.5％が、所得ゼロから 100 万円未満の世帯となっています。これは 2015 年３月現在の数字であります。窓口負担は 70 歳から 74 歳の方も１割から２割に引き上げられました。国民健康保険法の第 44 条では、自治体の判断で一部負担金の減額、免除などを実施できるとし、幕別町では 2011 年に要綱を制定しています。しかし、実績はほとんどありません。国からの財政措置もあり、必要な人に適用されるよう基準の見直しを行うべきではないでしょうか。最後であります。⑤広域化で制度の後退を招かないようにということであります。北海道が今後は財政運営責任主体となり、国民健康保険制度は道が運営主体となります。これは平成 30 年度からでありますが、その際、保険料の賦課・徴収等は市町村の事業とされています。しかし、道が標準保険料率を示し、その際、収納率が標準を上回った場合は、保険料率を標準より下げて制定できるとされており、逆の場合には引き上げになりかねません。徴収強化にもつながりかねません。制度全体が現状より後退することがないよう、町の取り組みについてお伺いいたします。以上であります。

再質問　12番 中橋友子

それでは、再質問をさせていただきます。まず、一番最初の保険税の負担がどうしてこんなに高くなってしまうのだろうかということから入りたいと思います。町長のお答えでは、国の支援というのはトータルとしては変わらないと、したがって中にある構造的な問題がこういった困難さを招いているのだということであります。私も一番最初に申し上げましたように、国民健康保険がやはり財政的に厳しい人たちが加入するということもあって、当然収入に応じる負担ですから、そういった点で困難が生じる、これはもう明らかなことだと思います。同時に町長は、実際は下がっていないのだという、国の負担金の問題なのですけれども、これ抜本的に制度改正がされまして、徐々に徐々に減らされてきているというのが私どもの認識なのです。ここに持ってきました資料は、厚生労働省保険局が毎年出しております国民健康保険事業に関する年報なのですけれども、それもごらんになっておられるとは思うのですけれども、これでいわゆる国が全国の市町村国保、ここに、いわゆる国ですから総収入になりますね、全体のお金、これに対する国庫支出金の割合というのを数字で出しているのです。その割合を見ましたら、1980 年、先ほど紹介しましたように国の割合は 57.5％、ところが、それがその５年後 1985 年度は 46.0％、さらに５年後の 1990 年は 38.0％、このようにどんどんどんどん下げられてきまして、直近の数字、2012 年しかつかめなかったものですから 2012 年で申し上げましたら 22.8％、これは北海道が応援している分ももちろん入っていませんし、これで幕別町が全部やっているというふうには思いませんけれども、実際に国民が健康保険のために使うお金、それを市町村が制度として必要な経費を出す、その経費に対する国の負担割合というのは確実に減ってきているということがあるわけです。こうなってきますと、あとはどうするかとなると、町長言われたように一般財源から埋めるのか、あるいは保険料を引き上げていくのかと、ここの選択しかなくなってきているわけですよね。ことし６月に、５月でしたか、保険料改定がありましたけれども、このときも全体で 7,000 万円、うちの 3,000 万円、何とか皆さんに負担していただきたいということで改定をされました。そのことによって町民の皆さんの負担、それぞれ収入によって変わってきますから一概に幾らということは言えませんけれども、確実に上がってきているのですよ。それで、そういった現状をやっぱり見ながら、単に幕別町の一般財源あるいは住民からいただく保険料、それだけではなく、仕組み的には国の制度としてつくったわけですから、ここでの責任もきちっと果たしていただくということを、三つをきちっと見ていかないと健全運営にはならないのではないかと思いますが、いかがですか。

再質問　12番 中橋友子

結果として国保にかかるのは、町長おっしゃられるとおり病院の窓口で医療費を払うだけではないわけですから、ここでの事務手数料も含めて保険証１枚の料金も含めて全部かかるわけですから、そういった事業をきちっとやってこそ初めて保険制度というのは確立する、その全体の予算に対してどれだけ国がきちっと責任を持つかという点では、私はやはり後退してきているというふうに確実に思います。その点は、介護保険ですとか後期高齢者だとか、仕組みがどんどん変えられていきますから、そういうことを見て、細分化する中でじわじわじわっと負担を削ってきているというようなことは歪めない事実だろうと思います。もう一つ角度を変えて言いますと、先ほども申し上げましたように、やっぱり国民健康保険というのは他の保険に比べて非常に保険料が高い、この数字も調べてみました。ベースは平成 24 年度の予算ベースでありますから今とはちょっと乖離するのですけれども、市町村国保の加入者１人当たりの保険料の負担率、これは所得に対する負担率なのですが、全国平均ですから幕別よりは低いのですが、9.1％でありました。ところが、同じ保険であっても協会けんぽの場合には所得に対する保険料の負担率は 6.2％、組合健保に至っては 4.6％、共済も 4.7％ということで、ずっと低いわけですね。つまり所得は低いのだけれども、健康保険に支出するお金というのは国保の方たちが圧倒的に高い。だから、滞納の問題も生まれるし、払いたくても払えない国保になるということは何回も議論してきたのですけれども、こういった現状はやっぱりそれはもちろん支えている母体が違いますから、ですから市町村国保の場合には町が、国の公費負担と町でやっていかなければならない。しかし、さまざまな保険はそれぞれのバックアップがあるものもありますから、単純な比較だけとは言えないかもしれませんが、実際に所得と保険料だけを見れば、こういう数字が上がってくるわけです。この点から見ても、やっぱりこれから現時点に立って、今後、道に移管していくに当たっても、それから、それまでの幕別町で運営していくに当たっても、これだけ大きな負担を町民は、国保加入者は現実としてはせざるを得ないということを、よくよく押さえて次の仕事に当たっていただきたいと思いますが、いかがですか。

再質問　12番 中橋友子

同じ土俵には乗せられないというのが町長の答弁でありますけれども、そうであっても限られた収入の中で決められた保険料を払い、残ったお金で生活もし、病院にもかかる。窓口に行けば、高齢であればあるほど病院代がかかりますから、なお負担は大きくなるという現実なのです。ですから、それぞれの母体のその財政力であるとか、それから年齢層の違いとかあったにしても、実際にそういった負担が大きく大きくかかってきているのだということは、歪めない事実だと思います。その点をよく押さえていただきたい、このように思います。で、２番目の拡大する「貧困化」、関連してきますけれども、町長のお答えでも幕別町の国保加入者の平均の所得であります基準総所得金額調査によりますと、平成 15 年には平均 199 万円、皆さん収入があったと。ところが、10 年たった 24 年度では 157 万円、42 万円減少しているということですよね。ここにかかっていくのですよ。これは収入がどんどんふえていって年金も上がっていって、そして決められていくということであれば、こんな悲鳴は上がらないと思うのですけれども、199 万円から 42 万円、本当にその割合からしたら 25％以上ですか、大きな所得の引き下げです。こういうことも見ていけば、貧困化は確実に進んでいるというふうに思います。国民生活基礎調査というのも毎年出されていますけれども、それによっても、高齢者の場合は年金収入が多いのですけれども、今、年金の収入も 1998 年から比べたら平均 16 万円下がっていると。1998 年には 216 万円、これは日本国全体の平均ですから北海道よりは高いと思いますけれども、216 万 2,000 円あった年金の平均収入が現在は 16 万円下がっていますよ、つまり 200 万 6,000 円になっていますよというのが実態なのです。ですから、こういうことを見ても国保そのものの加入者の現状が厳しいということは、わかっていただけるのではないかと思います。そこで、私はそういった状況を踏まえて、何とか安心して保険を維持し、加入者も保険料も払えて病院にも行くことができるようになってほしいと思って、提案も含めてお話しするのですけれども、一つは次の３番目の質問に入りますけれども、この保険者支援制度を低所得者の負担軽減になるべく持っていくことはできないのかと。町長は全部プールにして制度を安定させなくてはいけないのだというふうに頑張るのですけれども、だけれども国が出しているときには、これ民生常任委員会で４月に勉強させていただいたときの資料なのですけれども、このときにも別枠できちっと低所得者対策の強化のため保険料の軽減対象となる低所得者数に応じた自治体への財政支援を拡充、1,700 億円となっているのです。そうすると、私はこれを読めば、そういう人たちが救われるように町長はきちっと配慮して手だてをとってくれるのだと思うのですけれども、実際全体でプールといったら、ならないのではないですか。どうですか。

再質問　12番 中橋友子

町長の頭の中の健全というのは、一般財源から繰り入れないで特別会計だから独立して全部やりくりしたいということなのだと思うのですけれども、先ほどのような背景ですから、これは無理ですよ。一般財源から全然繰り入れしないでやっている自治体幾つあるか、裕福な町もありますから、それはないとは言いませんけれども、どこもここも四苦八苦しながらそういったお金、本来は別な政策に使えるお金だけれども、だけれども町民の命を支える大事な部門だからやむを得ずしっかりと補填をして、なるべくみんなの負担は下げるのだぞというのが、これが今、全国の実情ではないでしょうか。その辺は町長、どう思いますか。

再質問　12番 中橋友子

では、もう一つ、耳にたこできるくらい言ってきたことですけれども、現状で今、滞納者、国民健康保険を要するに払えないでいる人たちが何人いるかということを、この間決算の資料をいただきましたので見ました。そうしましたら、平成 27 年度で 712 世帯、加入世帯が 4,153 世帯ですから、そのうち 712 世帯が滞っているという現実なのですね。これ、中でも、割合は、滞っている人の収入状況は、まず確定申告をしていない人、これが 29.2％、それから所得でゼロから 100 万円未満の人 31.9％、ここでもう町長、61％になるのですよ。これ本当に苛酷だなと思うのです。たくさんたっぷりお金があって、ちょっとうっかりしていて払うの忘れていたわという状況と、ゼロから 100万円未満で 31％いる、未申告が 29.2％いるというふうになったときには、やっぱり町長、全体の政策のバランス、私も大事だと思います。そのバランスの中に、この問題は外せないぞということは常に位置づけなくてはいけないのではないでしょうか。

再質問　12番 中橋友子

その辺は十分理解したいと思います。ただ、未申告とは、これ申告していないから生数字はわかりませんけれども、非課税なのですよ、要するに。言い切れませんけれども、私たち、生活水準を見るときに、やっぱり課税か非課税かというところで一つのラインがありますよね。そういうふうに見たときには、非課税ということは要するに税金を払ったらその残った分で最低限度の文化的な生活はできないよというところでライン引かれているわけですよね。憲法に基づいて引かれているわけですから、その辺はやっぱり含んで考える必要があるのではないかと思います。前回、委員会での議論のときに、この低所得者対策、新たに国から予算ついたお金、幕別町ではたしか 4,000 万円だか来ているようなお答え、定かではありません、やりとりの中で聞いた数字ですから。ですから、そのぐらいあったらもう少し頑張れるのではないかと申し上げて次に入ります。次、一部負担金の減免のことです。これは 2011 年に幕別町も制度化しまして、実際にこれまで実績がどのぐらいあったかということから見て、これはやはり制度があってもないに等しいのではないかと、私、正直思いました。といいますのは、要するに一部負担金、病院にかかるときに窓口の負担を軽減してもらう制度、減免してもらう制度なのですけれども、結局いろんな縛りがあって該当しないのです。幕別町の場合ですと四つの基準、国の基準と同じです。四つの基準があって、それに該当しなかったらだめですよと、きちっとうたわれています。一つには震災や風水害、もう一つは干ばつ、冷害、凍害、農作物の不作のときとか、そういうふうな理由があって著しく収入が減少した、あるいは会社が倒産した、事業所が休廃止したというようなことが理由で、つまり突発的な大変なことが起きたときには救われるのですけれども、さっき言ったように所得ゼロから 100 万円とかという恒常的に所得が低いところは、これでは救われないのです。その結果、実施がゼロ。これ実は幕別町だけではないのです。もうゼロのところが北海道、圧倒的に多いのです。そこで、みんなゼロなのかなと思いましたら、これ一度紹介しましたけれども、やはり相当数幕別より人口が少なくてもきちっと活用して、利用を促進している自治体もありました。苫小牧であるとか、あるいは深川であるとか、私はこの間、赤平の調査もさせていただいたのですけれども、ここは人口は少ない町ですが、１年間で 117 人の実績があります。幕別はゼロですけれども、ここは 117 人。どうして実績こんなにあるのですかということでお尋ねしましたら、幕別町の基準となる四つの項目プラス５番目があるのですね。この５番目は、４番目まではうちと同じなのです、だけれども５番目が特別な事情により支出が著しく増加した、つまり生活が困難になったというときにやる。この特別な事情というのは、台風なのか、そういった、冷害なのかというふうに聞きましたら、いや、生活が苦しくなったという事情は、やっぱり苦しいという事情は特別というふうに見ていますと。つまり、きちっと生活できないわけですから、だから特別大変ですよねということで５番目を設けて、そして適用したところ、１年間に 117 人の実績がありましたということであります。こういったことも十分研究する必要があるのではないでしょうか。

再質問　12番 中橋友子

いろんな自治体の事例を引いて研究していただきたい。それで、そんなに遅くならないで結論を出していただきたい。といいますのは、さっき言いましたように、もうこの数年間で42 万円も年金が減っていくというような中での暮らしを支えている皆さんの命と健康を守る、健康を守れたら大体手おくれ死だとか、いろんな事例を聞くと、我慢して病院に行かない結果が悲惨な事態になっている、あるいは我慢して行った結果、病気が重くなって逆に医療費が、保険持ち出しも多くなるということですから、一つは予防医療、いろんな保健活動ありますけれども、やるのと同時に、そういった病院にかからなくてはならない状況が生まれたときには、お金の心配なく行ける仕組みも十分検討していただきたい。町長は、今、生保ぎりぎりとおっしゃいましたけれども、実は先ほど紹介した苫小牧は生保の 115％ですから、生保基準よりちょっと高いのです。そういうところもあります。しかし、そんなに持ち出しは多くありません。ですから、その辺はきちっと研究していただくのと、周知です。ほとんど知らないのですよ。知らされていない。これはいろんな通達が、こういう状況を受けて厚労省も、それからこれは 24 年の２月に北海道の保健福祉部健康安全局参事という人の文書も町に届いていると思うのですが、やっぱり被保険者に対する減免制度の周知に一層ご尽力をいただきたい、これ周知されていないのですよ。ここもあります。それから、このとき、これはもちろんバックには国があるのですけれども、そこそこの町が基準を超えてやることは構いませんよということも言っているのです。これ全く町が 800 万円も持ち出すわけではないですよね。きちっと財政的な支援も活用の道はあるわけですから、そういったことも考えれば早い時期に決断できると思うのですが、もう一回どうでしょうか。

再質問　12番 中橋友子

例えば 800 万円としたら 400 万円で済むと、頑張っていただきたい、このように思います。そのことはぜひ期間を置かないで頑張っていただきたい。というのは高齢者の中の手おくれ死というのがどんどん広がっていまして、これも前に紹介しましたけれども、これは全日本民医連機関という限られた医療機関の調査ですから全体を反映したものではありませんけれども、昨年１年間、全国 646 の事業所で調査をしたところ、病院にかかりたくてかかれないで亡くなった事例というのが 63 あったと、そのうち北海道が５件ありましたというのが、都道府県別の事例としても出されているのです。ですから、幕別からはこういう状況が生まれないように早目の検討と、そして、よい内容の結論、構築をしていただきたい、このように思います。さて、最後になります。広域化の制度で後退を招かないということですね。広域化のことにつきましては、実は私、町長は一番最初の答弁の中で、これは安定的な制度を維持する上で、道が責任主体となってやることは期待されている、町長たちはそういう運動をされていましたから、当然期待されるのだろうなと思うのですが、私は実は期待できないと思っています。というのは、後期高齢者医療制度とちょっと違いますけれども、後期高齢者医療制度は独立した自治体、行政の母体をつくって独自運営ですけれども、これは北海道がやるわけです。それで一つには、やはり自治体の裁量を残して北海道が運営しますよということなのですね。今言うような、例えば窓口の一部減免制度をそれぞれの町で工夫してつくる、あるいは一般会計からの持ち出しもそれぞれ考えてやる、そういった独自の努力があって国保は維持されてきたのですけれども、一本化されるとそれがどんどん削られてきているのが、後期高齢者医療制度を見ていると本当に明らかになってくるのです。最初は市町村の裁量を認めますと、ここ、これにも書いてあります。だから、認めていただけるのだと思うのですけれども、どんどん年数がたって、後期高齢者医療制度は実は今年で丸 10 年ですよね。あの制度も、導入するときには、高齢者を年齢で差別して、そして一人一人に保険料負担をかける大変重たい制度でということで、多くの人たちから懸念の声が寄せられたのです。それに応えるために国は、いや、負担は重くなりませんということで免除制度を特別つくりましたよね、最高９割まで。それも段階的に廃止です。なくしてしまうのですよ。だから、入れるときはそうやっていろんな柔軟対策をとるのだけれども、一定制度としてもうでき上がったぞとなると、がんと上げていくと、これは本当にひどいことだと思うのです。国保も実はそうなってしまうのではないかと、最初は市町村の裁量を認めますよと、自分たちで決めていいですよと、一般会計からの繰り入れもいいですよと言うのですけれども、何をやってもいいというのだったら一本化する必要ないではないですか。それをそういうふうにしてくるわけですから、やっぱりこれは危機感を持っていただきたいと思います。特に私、ここにも書きましたけれども、広域化について町が出している資料の中に保険料を決めるときの、いろんなこれからのことですからイメージ図なのですけれども、そこにこうやって書いてあるのです。都道府県が定めた標準的な保険料算定方式を、要するに道がつくり、道が目安をつくるから、それに合わせて保険料を決めてくださいということで、目安ですからそのとおりでなくていいですよね。だけれども、その下に米印で、１回目に申し上げました標準保険料よりも安い保険料……、ごめんなさい、収納率が要するに高いところについては保険料を安くしてもいいよと、だからみんなにどんどん、取り立て強化という言葉はちょっとよくないですけれども、そういうふうにしていっぱい収納率を上げたらあなたのところは保険料を安くしていいよ、こういう操作の言葉が必ず入ってきているのです。確かにそれは収納率も大事です。それは、収納率を上げるのには払える保険料をきちっと定めて決める、そういうことが大事なのだけれども、実際にさっき言ったように保険料の負担は他の保険から比べたら倍近く高い、そういう中でこんなふうに収納率が高かったら保険料を下げてもいいよと。裏返せば、収納率が高くなかったら保険料は上げなさいということではないですか。こういう指導が現実に始まって広域化が進んでいくということを非常に心配します。本来は住民の皆さんの命と健康を預かる大切な保険制度ですから、一番身近なところで、見えるところで、この町がずっとやっていけたら一番いいと思っています。困難な状況がるるあって先ほどから申し上げていますので、こういった道に期待をされるという町長の気持ちが全くわからないわけではないですが、住民はやっぱり大変になると思います。その辺を十分踏まえて臨んでいただきたい。これからの計画とあわせて伺います。

再質問　12番 中橋友子

くどいようですけれども、今、北海道にはそれぞれ広域でやっているところもありますから、保険組合、要するに 157 あるのです。この中で幕別の保険料、実は 83 番目、ここから変わっていますから、もっと高くなっています、これ昨年の資料ですから。それで、今、幕別町の保険料は十勝管内では４番目ということで、この間、説明をいただきました。ですから、ぐんと、ここの資料では十勝で 11 番目になっていますから少なくとも５番は上がっただろうと思うのですけれども、それぞれの町のいろんな努力によって 157 通りの保険、157 通りの医療の提供というのは、基本は同じであっても、工夫してつくられてきている、これはやっぱり堅持していただきたいのですよ。それが心配です。町で独自でやっていたものが、それはないでしょうというようなことを、もちろん強く強く言っていただきたいですし、それはあったらだめです。そんなことがあったらだめですし、やっぱり収納率も全然違うのですよ。90％を超えているところが多いのですけれども、やっぱり漁業の町であるとか、そういったところは 80％台のところがずらっと並んでいます。結局そういう、幕別町でも大変だけれども、もっと困難な状況の市町村もあるわけですね。そことうちの町も、帯広も、音更も、芽室も、全部プールになって北海道が運営管理ということで、独自性は認めますからねという中でも、明らかに出発の段階から無理がかかるような流れが見えてくるわけですね。ですから、これからが、今 2018 年であと２年間ですか、ここで町がどんどん意見を上げながら現状を後退させない確約をとっていく、その手だてなのですけれども、５月の説明ではまだまだ何か担当者会議程度でというようなことしか伺ってないのです。実際は、これからどんな作業になっていて、町長の思いはどこで反映して、そしてきちっとスタートするときには確実に現状維持できるという保証、そういうのをとっていただきたいと思いますが、その道筋を示していただけますか。

再質問　12番 中橋友子

これで終わります。担当者は担当者で汗をかかれていくと思いますので、首長の責任というのは、やはりそこの制度の根幹にかかわるところを握って離さないという姿勢が大事だと思いますし、十勝の中でもぜひイニシアチブをとっていただいて臨んでいただきたい、このことを申し上げて終わりたいと思います。