安心して受診できる医療制度の確立を

答弁　町長 岡田和夫（町長は2015年3月まで）

谷口議員のご質問にお答えいたします。「安心して受診できる医療制度の確立について」であります。国民健康保険制度は、国民皆保険制度の中核として市町村が運営し、国民生活を支える重要な役割を担っております。しかしながら、景気の低迷が長引く中、高齢化の進展や医療技術の高度化、生活習慣病の増加等に伴い医療費の増加が続き、全国的に国保財政の運営は厳しい状況となっております。このような中で、本町といたしましては、被保険者が病気にかかった場合に、安心して医療が受けられるようにきめ細やかな対応に心がけ、制度の円滑な運営に努めてまいりたいと考えております。ご質問の１点目、「各制度における非正規保険証の発行状況について」であります。国民健康保険制度では、被保険者の負担の公平を図る観点からも特別な事情がない限り、保険税を完納していただくのが基本原則となっております。本町におきましては、滞納者に対して可能な限り納税相談等を通じて完納に向けた努力をお願いしておりますが、履行できない方に対しましては、国民健康保険法と町独自の国民健康保険税滞納者対策実施要綱やその運用基準に基づき、やむを得ず被保険者資格証明書または短期保険者証の交付をしているところであります。平成 25 年 12 月１日現在における国民健康保険の資格証明書の交付世帯は 10 世帯でありますが、居所不明の２世帯を除くと実質的には８世帯であります。また、短期証の交付世帯は 315 世帯であります。後期高齢者医療制度におきましては、平成 20 年度に制度が発足された以降、資格証明書及び短期証を交付した実績はありません。町といたしましては、滞納者と直接面談等を行うことにより、滞納となる事情をお聞きして、福祉制度や各種の支援制度などの活用も可能であると考えており、親切丁寧かつ的確な対応に努めているところであります。計画的な納税ができるように相談していただくことにより滞納額を減らし、一般被保険者証を交付できるように導いていくことが大切であると考えております。ご質問の２点目、「国保広域化の実施について」であります。初めに、本町を初めとする市町村国保をめぐる構造的な問題についてであります。国民健康保険制度は、制度発足当初は農林水産業者や自営業者が被保険者の中心でありましたが、他の医療保険に属さない方全てを被保険者としているため、高齢化や産業構造の変化などの影響を受けやすく、時代の経過とともに高齢者の割合が増加傾向にあります。また、年金受給者などの無職の方の加入割合が増加しており、高齢化による医療給付費が増加したことや景気の低迷などの要因により、保険税・保険料の収入の伸びが低く推移していることによって、単年度収支が赤字となっている保険者が全国的に増加している状況にあります。さらに、市町村間の格差が大きくなっており、医療費では最大 2.6 倍、所得では最大 6.5 倍、保険税では最大 2.8 倍という状況にあります。次に、他の保険制度と比較いたしますと、市町村国保は 65 歳から 74 歳までの加入割合が全国平均で 31％となっていることに対しまして、健保組合は 2.6％、１人当たりの医療費水準も市町村国保が29 万 9,000 円程度となっていることに対しまして、健保組合は 13 万 8,000 円となっております。保険料の賦課方法につきましては、国保は前年度の所得をもとに、世帯全員の所得合計によって賦課されますが、被用者保険では、被保険者本人の現行の給与所得のみをもとに賦課されており、加入者一人当たりの所得額に対する保険料の負担率は国保が 9.7％となっていることに対しまして、健保組合は 4.8％となっており、いずれも他の保険制度と比較して著しく高い状況にあります。このような状況のもと、広域化を図ることの意義につきましては、第１に保険財政の広域化を進めること自体がスケールメリットによる市町村国保の財政安定化に資するものであること、第２に高額医療に係る保険財政共同安定化事業の対象医療費の引き下げを都道府県が判断できることにより、医療費の変動に対して安定的な運営が見込まれること、第３に都道府県が医療施策や市町村国保に対する支援方針を定めることにより、国保財政の一層の安定化を図ることが可能になることなどが考えられるところであります。しかしながら、保険者ごとに保険税または保険料の算定方法及び金額に違いがあることや収納率、滞納対策、医療費等にも格差があることなどの課題もあります。これらのことを踏まえた上で、町といたしましては、町村会等を通じて医療制度の一本化を図るまでの間は、国保制度に関して都道府県単位の広域化による財政運営に向けた環境整備を進めていただけるよう、国等に要望をいたしているところであります。ご質問の３点目、「国保税減免制度の充実について」であります。国民健康保険税につきましては、納税者の負担軽減を図るために、所得に応じて７割、５割、２割の法定軽減措置を実施しており、低所得者に配慮した制度としております。また、国民健康保険税条例第 29 条第２項において、「災害等により生活が著しく困難となった者若しくはこれに準ずると認められる者又は特別な事情がある者に対し、減免することができる」と定めており、従前から個別に相談を受けて対応いたしてきたところであり、所得のみに着目した基準を定めて一律に減免を行うことにつきましては、結果的に他の被保険者の負担になるなど公平性を欠くことにもつながるため、難しいものと考えております。国保税の支払いが困難な方につきましては、まずは納付方法の相談をしていただき、納付の猶予や月ごとの分納などの方法により対応いたしております。次に、国保税そのものを減額し負担軽減をする考えについてでありますが、前段申し上げましたとおり、所得に応じた法定軽減措置によって負担軽減を図っていることや被保険者の所得の減尐による国保税調停額の減尐と医療費等の伸びにより、町の国保財政は非常に厳しい状況にありますことから国保税そのものを減額することは困難であると考えているところであります。ご質問の４点目、「後期高齢者の健康診断の受診状況と受診率向上に向けた取り組みについて」であります。後期高齢者の方の多くは何らかの疾病により定期通院をされておりますが、町では定期通院等のかかりつけ医を持たない方を中心として、後期高齢者健診を実施いたしております。平成 24 年度の受診者は、前年度から 26 名の増の 217 名でありましたが、今年度においては 11 月末段階で 218 名の方の受診となっており、最終的には 250 名程度と見込んでおります。また、受診率の向上に向けての取り組みに関しましては、これまでの医療機関でのポスターの掲示、広報での周知に加え、平成 25 年度からは新たに出前講座や健康相談、高齢者実態把握訪問などの機会を捉え、定期受診のない方に対し年に１度の健康診断の必要性を呼びかけ、受診につなげるよう取り組んでおります。今後も高齢者の方にとって、わかりやすく受診しやすい健診の体制づくりを心がけ、必要な方が受診できる健診となるよう努力してまいりたいと考えております。ご質問の５点目、「後期高齢者医療制度の特定軽減措置などが縮小・廃止された場合の影響について」であります。後期高齢者医療制度の被保険者に賦課される保険料につきましては、被保険者の負担能力に応じて賦課される応能分としての「所得割額」と、被保険者に等しく賦課させる応益分としての「被保険者均等割額」の二つによって構成されており、所得の低い方ほど負担が軽減される仕組みになっております。後期高齢者医療制度では、財政の均衡を保つ観点から保険料率を２年ごとに定めることになっており、平成 24 年度と 25 年度における所得割の保険料率は 10.61％、均等割額は４万 7,709 円となっております。低所得者に対する軽減制度といたしましては、被保険者と世帯主の合計所得に応じまして、均等割額を７割、５割、２割の３段階で軽減する措置が講じられており、加えて７割軽減の世帯に該当する方につきましては、所得に応じて、９割または 8.5 割に軽減が拡大する措置が現在も継続されております。また、後期高齢者医療制度の創設に伴いまして、社会保険などの被被用者保険の被扶養者であった方が、後期高齢者に移行した場合には、新たに保険料の負担が生じることとなりますことから、激変緩和措置といたしまして、加入時から２年間、所得割を課さず、均等割を７割または５割に軽減する措置としておりますが、これを９割まで軽減を拡大し、無期限とする措置が現在も延長されているところであります。現在、厚生労働省の社会保障審議会医療保険部会におきましては、消費税の引き上げに伴う低所得者対策の一環として、均等割の５割及び２割軽減の基準を拡充する論議がなされておりますが、一方で、特例措置であります９割または 8.5 割の軽減と被扶養者に対する９割軽減の見直しにつきましても論議されているところであります。本町の後期高齢者医療保険の平成 25 年６月における当初賦課の状況で申し上げますと、被保険者数3,797 人のうち、９割の軽減に該当する方が 798 人、8.5 割の軽減に該当する方が 787 人、被扶養者の９割の軽減に該当する方につきましては、329 人となっております。このように軽減措置が見直された場合、それぞれの均等割の保険料が引き上がることになり、平成25 年度の均等割額で申し上げますと、９割軽減の方につきましては、７割軽減となりますことから一人当たりで年額で 9,542 円の増となり、8.5 割軽減の方につきましても７割軽減となりますことから一人当たり年額で 7,156 円の増となるものであります。また、被扶養者の９割軽減の方は、個々の所得に応じまして、７割軽減となります方は１人当たり年額で 9,542 円の増、５割軽減となります方は１人当たり年額で１万 9,084 円の増、２割軽減となります方は１人当たり年額３万 3,397 円の増、軽減対象外となる方は１人当たりで年額４万 2,939 円の保険料が増額となるものであります。ご質問の６点目、「後期高齢者医療制度の保険料値上げと特定軽減措置などの縮小・廃止をやめるために国や道に働きかけることについて」であります。後期高齢者医療制度では、財政運営期間が２年間とされておりますことから、北海道後期高齢者医療広域連合は、この期間の医療給付費の財源に充てるために適正な保険料率を設定することになります。年金受給額が減額されていることや来年４月から消費税率が上がることなど高齢者を取り巻く生活環境は、大変厳しい状況にあることが見込まれますことから、今後とも被保険者に大きな混乱や負担が生じないよう町村会等を通じて国・道に働きかけてまいりたいと考えているところであります。ご質問の７点目、「年齢で区分し差別する後期高齢者医療制度の廃止について」であります。後期高齢者医療制度につきましては、75 歳以上の方を対象として、その心身の特性や生活実態等を踏まえて独立した医療制度として平成 20 年度に創設されましたが、当初は 75 歳で制度が区分されることに対する国民の十分な理解が得られなかったことから、「年齢による差別である」との批判もありましたことから、75 歳以上という年齢に着目した診療報酬体系を廃止するなど、運用面での改善が進められてきました。この結果、制度施行から６年目に入った現在では、後期高齢者医療制度は定着しつつありますが、一方では、高齢化の進展において高齢者の医療費が増大する中、後期高齢者医療制度を将来にわたり安定的に運営していくためには、一つ目としては保険料、患者負担、公費負担のあり方、二つ目としては世代間、世代内の負担の公平の確保、三つ目として医療費の伸びの適正化などの課題があります。今後、国レベルで医療保険制度の財政基盤の安定化や保険料に係る負担の公平の確保などさまざまな議論がされている中で、後期高齢者医療制度のあり方につきましても、一定の方向性が示されていくものと思われます。町といたしましては、今後、国や道の動向を注視しながら、町村会の中でも慎重に検討を重ねてまいりたいと考えているところであります。以上で、谷口議員のご質問への答弁とさせていただきます。

答弁　町民課長 横山義嗣（町民課長は2013年12月まで）

資格証明書を交付させていただいている方につきましては、私どものほうとしては毎年機会を捉えて納税相談等、接触の機会を持たせていただいているわけなのですが、それらにも応じていただけない方ということで、やむを得ず資格証明書ということにさせていただいているものであります。

答弁　町民課長 横山義嗣（町民課長は2013年12月まで）

ちょっと言葉足らずだったかもしれませんが、基本的には前と方針は変わっておりませんので、この後、前回もそうだったのですが、納税相談に応じていただいた方で納付の確約をとれた方につきましては、資格証明書から短期保険証に切りかえていっているということで、平成 23 年度の更新のときにも実は 10 件あったわけなのですが、これが次の年には４件に減っているという実績がありますので、その納税相談の状況によりましては短期証の交付ということを考えております。

答弁　町民課長 横山義嗣（町民課長は2013年12月まで）

私どもとしましては、毎回通知をさせていただきまして、ご案内を差し上げたり、また滞納されている方につきましては、夜間の個別の臨戸訪問や何かで接触の機会も持たせていただいております。本年につきましても、先月 11 月 24 日から 26 日にかけては夜間の臨戸訪問、また今月も 12 月６日から 12 月８日、休日につきましても、休日の納税相談等を実施して接触を図るように努めているところであります。

答弁　町民課長 横山義嗣（町民課長は2013年12月まで）

短期被保険者証につきましては、今回、327 件ということになりますが、ことしが保険証の更新の時期になりますので、この更新の時期には一時的には多くなるというふうな状況になっております。それと短期保険証の交付につきましては、本年９月の交付からとめ置きという言葉が適正かどうかわかりませんが、とめ置きをなく、すぐ使えるように、期間が切れ目がないように交付をさせていただいております。

答弁　町民課長 横山義嗣（町民課長は2013年12月まで）

期間につきましては、従前同様６カ月間になっています。

答弁　町長 岡田和夫（町長は2015年3月まで）

国保の広域化については今すぐ、今直近に出た課題ではなくて、相当前から都道府県で実施すべきであると。これは十勝あるいは全道、全国の町村会においても決議されていることでありますし、いろんな国保の大会なんかではそういう方向で進んでまいりました。したがって、今、知事会もかなりかたくなにこれを拒んでいたわけでありますけれども、最近になってくると、構造的な問題が解決されれば、市町村と協力しながら都道府県も協力するというようなニュアンスに今変わってきております。国はもう既に平成 28 年をめどに広域化を進めたいというようなことでありますので、これから具体的な中身の課題の整理に当たっていくのだろうというふうに思っております。もう一つ、私が今申し上げました一本化というのは、これは国全体でいわゆる国保から社会保険から私どもがいろいろ共済だとか、いろんな今の社会保険制度を一本化することが一番望ましいのでないかと、そういった大きな大局的な中での保険のあり方、あるいは保険制度の今後のあり方という中で今申し上げたわけでありまして、そういったことが一本化されれば、どこが何をやるというようなことにはならないわけですから、それらの前段として、国保については、当面、都道府県単位で実施すべきであろうとそういう思いで今進められているのだというふうに思っております。

答弁　町長 岡田和夫（町長は2015年3月まで）

ご懸念ありました特に保険料の関係については、これは都道府県に広域化されたとしても、保険料の賦課ですとか徴収義務というのは市町村が継続して行うというような状況であります。その中に、今言った減免の措置だとか、そういったものが市町村の権限に含まれるのかどうかは、そこまではまだまだ決められている、あるいは決定になっているものではありませんけれども、私どもはもちろん今までと同じように住民の方々に直接接する場にあるわけですから、当然のことながら納税に当たっては十分な対応を、町としての対応をしていくことは当然であろうというふうには思っております。

答弁　町長 岡田和夫（町長は2015年3月まで）

ことし、平成 24 年度の決算で繰り上げ充用しなければならないというような結果になったことで、今回 25 年度に国保税の改正をさせていただきました。実は、既に国は来年度、限度額の引き上げというようなことが既に報道をされております。その後、どう続くのかはちょっとまだわかりませんけれども、我々は先ほどの広域化もそうですけれども、市町村の国保はもう限界が来て、その最たるものがやはり財政負担、簡単に一般会計から入れれば保険料を上げなくてもいいのでないかと、それだけではやはり済まないのが現実なのだろうというふうに思っております。したがいまして、私は、広域化になって知事会が反対していたのは、こんな赤字のまま都道府県によこされたって困ると、これは当然だと思います。そういった中で、新たな国の財源負担なり、あるいは都道府県に対してどのような財源措置が講じられるのかわかりませんけれども、やはり根本的には、国が財政のてこ入れをしなければ、なかなか国保はこれ以上よくなっていかないのかな、財政は好転していかないのかなと。もちろん景気浮揚だとか農業所得がぐっと伸びたから、急激に国保税が伸びたというようなことがあり得るのかもしれませんけれども、ある意味ではやはり国の根本的な財政てこ入れが必要ではなかろうかというふうに思っています。私どもにとっても本当に住民の皆さんに負担を強いるというのは大変つらい思いはあるわけですけれども、先ほど申し上げましたように、今、資産割の見直し等も含めながら、前回、今年度、改定をさせていただきました。今後引き続き、国保の安定的な財政運営をしていくためにはどんなことが必要になるのかということはまだまだある、課題はあると思いますけれども、何とか住民の皆さんの多くの負担にならないように、最大限努力をしていきたいというふうに思っております。

答弁　町民課長 横山義嗣（町民課長は2013年12月まで）

資産割をなくしたことによる影響ということなのでしょうか。低所得者の方で、持ち家、土地ですか、家屋を持っている方については資産割がなくなったことによって負担は軽減されておりますが、もともと持ち家等のない方につきましては若干負担がふえているというふうには思っております。ただいま手元に数字がないものですから、何名の方ですとか何パーセントということは今お答えすることはできませんので。

答弁　町長 岡田和夫（町長は2015年3月まで）

不納欠損はこれはまた課税された後の徴収結果の中に出てくるものですから、最初からこのぐらいの不納欠損が出るなら、その分最初からかけなければいいのではないかということには、私はやっぱりつながらないのだろうというふうに思っております。あくまでも、法に基づくルールの中で賦課される、課税される、その結果残念ながら不納欠損となってしまう場合は出てくるかもしれませんけれども、最初からそれを見越してというようなことには私はあり得ないのかなというふうには思っております。

答弁　保健課長 境谷美智子（保健課長は2014年3月まで）

まず、１点目ですが、39 市町村には入っておりません。それから、２点目ですが、私たちもこれが出て、ちょうどいい機会で厚生局のほうから指導というか、入っていただいたのですが、後期高齢者の考え方の中は読んでいただいてわかっているかと思いますけれども、この健診自体は、法的位置づけとしては努力義務ということで全国の自治体の中では実施していない自治体もあるほどです。ですが、私たちのところでは、年齢の区切りでそういう必要はないと思って、ずっと健診という形で取り組みをさせていただいております。ただし、一定年齢の要件から考えると、この後期高齢者健診というのは、ベースが特定健診ですから、メタボリックシンドロームにかかわる、それを早期に予防し、保健指導に重点を置いた健診というのがこの健診の位置づけです。私どもとしては、年齢で切る必要はないと思っておりますので、何歳でもこのメタボリックシンドロームの予防、指導が必要な方についてはぜひ受けていただきたい健診として位置づけておりますが、町長の答弁にもありましたとおり、75 歳を過ぎると定期的に通院している、つまり高血圧がありますとか、糖尿病がある等々の疾病をお持ちになって、主治医の管理のもとに健康管理をしているという方もいらっしゃいます。この方たちに関しては、健診というよりは介護予防だと考えておりまして、方向としては、もちろん健診が必要な方は健診を受けていただくような方策をとっておりますが、この介護予防にも力を入れながら、この方たちに、75 歳以上の方については、特にアプローチを強めています。医療にかかっていない方たちに対してのアプローチは、答弁にもありますとおり、また来年度以降については、新規の方たち、本当に必要な方たちでまだこのことが目に触れていない方たち全員に、何とかアプローチできる方法等も考えていきたいと、今、担当者で検討しているところであります。以上です。

答弁　町長 岡田和夫（町長は2015年3月まで）

最後の質問にもありましたけれども、後期高齢者医療制度自体が本来どうなのかというところから進んでいくのが、我々としては根幹になると思っていますけれども、今お話ありましたように、こうした大きな数字が住民の皆さんの負担になるということは大変なことだなとそういう思いは強くしております。ご案内のように中橋議員さんが広域の議員さんということで、ご質問されたという話も伺っております。何とかそういったことを、その場では当然多くの町村長も話を聞いているわけでありますから、今後、町村会内あたりでどういうふうな話題となって出てくるか、我々も注視しながら、その一員として行動をとっていきたい、そういうふうには思っております。

答弁　町長 岡田和夫（町長は2015年3月まで）

後期高齢者医療制度が発足して、その後、民主党政権ができたときには、あれはそれこそ公約の中でこの制度はなくなるのだというようなことを言っていたものが、結果的には残りました。そして、そのうち、名前が悪いから名前を変えて、寿何だかにしてはどうかというようなことも出ました。しかし、それがだんだん薄れていって、今になってくると答弁書にあるように、何かこう定着してきたみたいな感じが出てきているということで、我々町村会では、安定したやっぱり医療制度をつくるということはいつも申し上げていることでありまして、このいいか悪いか、やめるべきかどうかの判断までは我々は今は求めてはおりませんけれども、やはり住民の皆さんにとって、安定した医療を尐ない負担の中で受けられることが何よりも望ましいことだというふうに思っておりますので、そういう思いはこれからも持っていきながら、町村会の中で活動していきたいというふうに思います。