介護保険の要介護認定について

質問　2番 谷口和弥

通告に従いまして、質問させていただきます。介護保険の要介護認定についてであります。幕別町の今後10年間のまちづくりの指針となる「第５期幕別町総合計画」の策定にあたり、町民アンケートが実施され、その調査結果がまとめられました。調査結果によると、「幕別町が将来どんな町になることを望むか」との設間には、「お年寄りや障害者が安心して、生きがいを持って生活ができる町」との回答が42.9％と、一番高い数字を示しています。また「住みやすいまちづくりを進めていくために、特にどの部門に力を入れていくことが大切か」という設問に対しても、「高齢者や障害者福祉」との回答は３番目ではありますけれども48％と非常に高く、１番目の回答とほとんど変わらない数字を示しています。また、高齢年代になるにしたがい、関心が高い傾向が出ていることが表記されています。高齢化が急激に進む中で、高齢者が住みなれた地域で、安心して生活ができるための基盤整備はますます重要と言えます。さて、昨年４月に介護保険法が大幅に改定され実施されました。予防給付、介護保険のサービスを利用するためには、要介護認定を受ける必要がありますが、高齢者にとって介護認定審査会の審査結果は、利用限度額や受けられるサービスに制限をもたらすなど大きな意味を持つものです。しかし、幕別町を「通常の事業の実施地域」としているいくつかの関係機関から、幕別町の要介護認定について、「帯広市や他地域審査会の認定結果と比較して要介護度が低く出される傾向がある」との声が寄せられています。また、更新認定において、「前回認定と何も変化がないにもかかわらず、要介護度が下げられたことによって希望するサービスが利用できなくなった」との利用者から苦情も聞かれます。そこで、次の点について伺います。一つ目は、18年度の幕別町と帯広市の介護認定審査会の結果を比較すると、１次判定で要介護１相当であったケースが、２次判定で介護１以上に認定される割合ですが、幕別町は約47％ですけれども、帯広市では約61％となっています。また、１次判定での認定結果が２次判定によって変更される割合ですが、幕別町は高くなるケースが約12％で、低くなるケースが約６％ですけれども、帯広市ではそれぞれ約22％、約２％となっています。このように数字の上では認定結果に明らかな違いが見られます。18年度第４回定例会でも要介護認定について質問が出されていましたが、その後、どのように改善されたかお伺いいたします。次に、18年度の幕別町の要支援・要介護認定者のうち、実際に予防給付、介護保険サービスを利用している人の割合を要介護度別に伺います。また、サービス支給限度額を超えてサービスを利用している人の人数を要介護度別に伺います。次に、訪問審査員や東十勝認定審査会委員の研修や、主治医意見書の記載内容に対する要望などを町としてどのように行ってきているのかお伺いいたします。

再質問　2番 谷口和弥

それでは、再質問させていただきたいと思います。私の質問の①から③は関連事項ですので、まとめて再質問させていただきたいと思います。18年度第４回定例会では、議事録を読みますと、増田武夫議員から質問があって、その内容は、介護審査会において、要介護１相当の認定者を２次判定の過程で、分けるに当たって、介護予防に分担されるのが、幕別町は54％に対して、南十勝の２町は、約30％である。明らかに数字上の違いがあるがどうかということの指摘がされています。そして、認定内容に対する異議申し立てについては、問い合わせが数件あるにとどまり、道に設置されている介護保険審査会に対する審査請求は、制度が周知されているにもかかわらず、請求されたことがないという答弁がなされているところでした。今回の私の質問ですけれども、関係機関から寄せられた声に基づいて行わせていただいております。幕別が低いから、他の審査会と歩調を合わせろと。そういうことを言っているわけではないのです。どんな場面で、そんな声が挙げられているかといいますと、三つありますが、比較的大きな十勝管内の医療機関の交流会の討論の中で、幕別町の認定審査結果は厳しいという報告がされたり、介護保険にかかわる研修会の席上、帯広市の方でありますけれども、介護支援専門員の方からそのように言われたということであったり、幕別町にあるある事業所では、幕別町の介護従事者なら多くの人が、幕別町の認定は厳しいと思っているだろう。そんなふうに囁かれているのであります。しかし、そういった声が挙がっているからといって、そのことだけで、実際にそういうことなのか。単なる呟きなのかわからないわけです。そこで、実際にどうなのか。通告書では、帯広市との比較を出させていただきましたけれども、ほかのところもご協力いただきまして、南十勝の広尾町、北十勝の音更町、そういったところからもサンプルをいただき、データをいただき、18年度の認定の結果を比較して、私なりに精査してみました。全国一律の基準で行われる認定審査会でありますので、大きく違いが出てくる。そういう性格のものではありませんけれども、幕別の東十勝認定審査会の認定結果には、指摘されているような特徴があることはわかりました。訪問調査員の基本調査から出される１次判定の結果は、４市町とも大きな違いはなかったでした。例えば、要支援１の割合ですけれども、幕別町は、認定者の15.1％である。他の３市町は、11.4％から19.9％。要介護１相当は、幕別町は36.7％ですけれども、他の３市町は30.2％から40.2％になる。要介護２以上は、幕別町は44.9％で、３市町は39.3％から47.3％という結果になりました。幕別町の１次判定の結果は、この私の分類では、どの数字も中間に位置するものです。しかし、この１次判定に、訪問調査員の調査費用の特記事項や主治医意見書によって下される２次判定の結果。大きく食い違ってきていることがわかりました。２次判定の結果、要介護の閉める割合は、幕別町は65.3％ですけれども、帯広市は70.1％、広尾が75％、音更町も72％と、幕別町が最も要介護と認定される割合が小さくなっていくわけです。まずは、幕別町の東十勝認定審査会の認定結果が、私の報告から厳しい。もしくは、少なくとも厳しいと言われる。そういう理由がある。そういう共通認識に立っていただけたかどうか。まずはお伺いしたいというふうに思います。

再質問　2番 谷口和弥

一人の要介護認定を受ける方が同じ認定審査会の人がいるわけではありませんので、同じ人を見るに当たっても、いろいろ違いが出てくる。そういったことがあるということは、人間の物の見方ですから、実際には生ずるものだということについては理解できますけれども、もう少しこの出されているデータについて、詳細を答えさせていただきたい。そのように思います。２次判定で、要介護１相当と認定された人が、要支援２もしくは要介護１に分類されるわけですけれども、幕別町の場合は、１次判定で要介護１相当と認定された方が、２次判定で要介護１以上に認定される割合、これが46.3％なのです。それが、帯広市では、61.2％になり、広尾町では73.3％になり、音更町が一番幕別に近い数字ではありますけれども、53.9％になるわけです。幕別町だけが要支援１、２へ振り分けられる割合が半分を超えている。そういうことなのです。もう一つ、１次判定の結果、２次判定でどのように変化をしたかということを比べてみました。幕別町は81.2％が１次判定どおり、そういう結果になっています。１次判定より低くなったという結果が出た人は6.3％で、高くなったという方が12.1％でした。帯広市では、下へ下がるというのはわずかに1.2％で、上へは21.8％。広尾町では、下へは４％で、上へ36.5％。音更町、下へは６％で、上へは22.6％となっています。つまり、幕別町の特徴としては、４市町の中で最も１次判定どおりというふうになる結果が高くて、最も下に下がる割合が高くて、最も上に上がる割合が低いと、そういう結果が出されています。帯広市の認定審査会委員の一人ですけども、病院の医師をやっている方ですけども、認定審査をする上で大事なことは、認定を受ける人が生きていく上で必要な介護保険サービスをしっかり受けられるように、要介護度を出すことと話しています。１次判定での要介護度が低いと感じたときには、訪問調査員の特記事項、それから、主治医意見書の記載の中から、要介護度を上げられる要素を拾い上げて、要介護度を討議するのだそうです。この方とは別に、もう一つ、介護支援専門員の認定審査委員。要介護度を判断する上で、医療関係の要素だけでは不十分と感じた場合でも、生活にかかわる視点から、要介護度が低く認定されることがないように意見するのだそうです。もちろん、５人の委員の協議で決めるわけですから、一人の意見だけでは通らないわけです。しかし、委員の多くが、そういう共通認識をもって、認定審査会に参加しているということを述べておりました。このことは、先ほど、紹介しましたけれども、帯広市のデータとまるっきり一致するものだというふうに思います。そして、前回の18年度第４回定例会の答弁の中にありました不服申請のことですけれども、介護保険審査会へ審査請求がされていないということは不服がない。もしくは少ないということではないということも申し上げておきます。要介護認定を受ける人や家族、介護支援専門員にとって、介護保険審査会に審査請求をするということは、訴訟を起こすようなものに近い。時間がかかる上、大変な手間隙がかかるのです。だから、どうしても十分なサービスが受けられないとう場合は、区分変更ということで、認定をし直してもらうわけです。認定結果に対する不満がないわけではないのです。また、ここでも数字の羅列等になりましたけれども、私なりの調査結果や指摘の中で、幕別町の十勝認定審査会の要介護認定は厳しいといわれても仕方がない。そういう条件があることは認識していただけましたでしょうか。質問いたします。

再質問　2番 谷口和弥

町長が認定審査会に申し上げる立場ではないというふうにおっしゃっておりますけれども、認定審査会は、町長が任命者の一人になっているというふうに私は認識しているのですけども、もしそのことが違うのであれば、ご指導いただきたいというふうに思います。質問の方を続けますけれども、答弁でいただいた数字にありましたように、要介護認定は、介護保険サービスを利用するというはっきりとした目的があって、認定を受ける。だから、要介護認定を受けた方の利用が多いわけです。ただ、受けておこうということだけではないわけなのです。介護保険サービスを受けるための入り口であって、サービスの質や量に影響力を持つ要介護認定は非常に大切なものであります。お話させていただいたように、認定審査会では、特記事項や主治医意見書を十分に反映させていただく。そのことが重要です。特に、主治医意見書は、地域に根付いて、長年地域の住民の診療にかかわっているそういった医師が書かれたものと。例えば、大きな病院などで、短期間に転勤していく、研修医のような立場の人が書かれたものや、十分な診察の回数がない患者さんに書くということは大変なことだと思います。記載内容に、大きな違いが出てくるケースというのは、随分あることだということで、私も承知しています。専門家の領域ですし、医師不足の折でもありますし、大変なのだと思うのですけども、主治医意見書を以来する医師の協力もしっかりいただけるよう要請は必要なのだというふうに思います。そして、訪問調査員の特記事項の記載についても同様です。特記すべき事項があれば、余さず記載をして、認定審査会にデータとして提供する。そのことが重要でないかと思います。要介護度が低く出されることは、何度も申し上げていますように、サービスを利用する人にとって大変なことなのです。今回、答弁でいただいた資料の中に、３月の時点で料金の、言葉正確に言いますけど、区分支給限度基準額を超えるケース。数件ありましたけれども、要介護３では２名いますけれども、このことについて、このうちの一人を私はたまたま知っているわけですけども。要介護３、区分支給限度額が２万6,750単位。今年２月から４月まで、サービス利用表を見ますと、超えてしまっていました。訪問介護中心に、サービスを利用していたのですけども、一番多い月で３万4,498単位のサービスを利用しておりました。結局、7,748単位オーバー。この月は支給限度基準額の２万6,750円とオーバー分の７万7,480円。合計10万4,230円の自己負担となってしまっていました。このほかにも、10万以上の自己負担となった月は、まだあるのです。区分支給限度基準額を超えるということは大変なことなのです。全額になるわけですから、それは当然です。超えないように、介護支援専門員は、ケアプランをつくるわけです。頭を悩ますケース、区分支給限度額に収まっているからということだけでは、介護保険のこの区分限度基準額が十分な額だというふうにはならないわけであります。東十勝認定審査会の委員の任命には、町長は深くかかわっているのではないかと、先ほども申し上げましたけども、思っています。任命者の一人であるならば、東十勝認定審査会の任命者としての意向を伝えることは、重要なことだと思います。町や東部４町で独自の研修、意見効果の場も必要ではないかというふうに思います。認定審査委員も訪問調査員も一生懸命任務に当たられていることと思います。国から示されている基準に基づいて適正にやっているとのことですが、他の審査会の動向についても、目配せすることは、独自の世界に入らないためにも重要だというふうに思います。今回の私の指摘も活かしていただいて、より安心して暮らせる幕別町にしていただきたい。そのように思いますけれども、いかがでしょうか。

再質問　2番 谷口和弥

任命権者であるということは、ご答弁いただきました。また、ほかの自治体との数字の比較になりますけども、幕別町は、５人の委員を三つのグループで認定審査会を構成しているというふうに聞いております。帯広市は、人口が多いですから、九つのグループでやっているというふうに聞いています。そして、この九つもありますと、バランスがやはりいろいろと出てくるのだそうです。認定結果にでこぼこが出てくるのだそうです。そういったときにどうしているか。やはり任命者の方でそういった傾向がありますよということの指摘はする。そして、それがほかの委員の目からもバランスが悪いと。改善がされないということであれば、２年間の任期の認定審査委員でありますけれども、それは交代していただくと。任期のちょうど終了でですね。それぐらいの指導力といいますか、任命権者としての役割を果たしていただく上では、そういったことが場合によっては必要なのではないでしょうか。それ以上言えないというようなことでは、必ずしもないのだと思うのです。今の帯広市の話を例に、情報を伝えるということではなく、もう少し強い立場で意見を述べていただく。そのような意向を伝えていただくそういったことはできませんでしょうか。