国民健康保険制度の都道府県化と町の課題

質問　13番 佐藤昭平

では、２件目、行きたいというふうに思います。２件目は、国民健康保険制度の都道府県化と町の課題ということでお聞きします。国保の都道府県化というのが、平成３０年度からですかね、ということで動いているのですけれども、これは２年後ということなのですけれども、いずれにしても国のほうからのそういう運営方針というのが出されている、いわゆるガイドラインの案というのが、ことしの１月ですか、出されていて、どういうふうに都道府県のところでそれを進めていくかということで、国のほうで示しているものも出されておりますので、ことし、当然、来年度あたり、急速に進んでいくのかなというふうにも、私は思っているのですけれども。その点では、今、保険者として釧路町は国保の運営をやっているわけなのですけれども、町のところのかかわりというのはどういうふうになっていくのかということについて、１点目、お聞きしたいと思います。アからキまでありますけれども、まず運営方針の決定というのはどういうふうになっていくのか、財政運営はどうなるのか、その資格の管理というのが、被保険者の関係とか、どこでどういうふうになっていくのか、変わっていくのか。また、国保税の賦課とか徴収というのは、町のほうでどういうような仕事になっていくのか。また、医療保険としての本体である保険の給付の状況、審査等、そういう医療費の支払い等の関係の一部、また、保健予防の関係での保健事業の関係はどうなっていくのかについてお聞きをしたいというふうに思います。２点目は、これは昨年の２回目か３回目の定例会でもお聞きしているのですけれども、国の財政支援というのが、この都道府県化に向けて出されております。つまり、国保というのは、なかなか財政的に大変だと、低所得者が入っている保険だということは国も認識をしていて、そういう点で財政支援もして保険者支援も行うということで、そういうようなことを活用して、例えば保険税の引き下げができないかと、また、特定健診料金の軽減というのも──特定健診も国保の事業でありますから、そこら辺を軽減するような実施というのは検討できないかというのが、２点目。３点目は、この国保の都道府県化とあわせて出てきているのは、要するに国は医療費を──括弧つきで、私、書きましたけれども──「適正化」、適正を図っていきたいと、またはその保険税の収納率の状況も、いわゆる今後の保険料の賦課の関係では、その考慮に入れるポイントの一つにしていくのだというふうにガイドライン等でも示されております。３点目のところは、町としてどういうふうにして考えていくのかお聞きしたいと思います。以上、３点です。

質問　13番 佐藤昭平

これは都道府県化の国保都道府県単位で、北海道、私たちの釧路町の関係で言うと、北海道のところの運営にしていくということが大きくあるのですけれども、これは地域医療計画とセットでやっていくということで、法律的にも、要するにこれは医療提供と、それから医療の給付のところとあわせてやっていって、医療費の適正化を図っていくのだというのが国の考えで示されているのですけれども。１点目のところは、これは大分項目があって、この７点が、町が国保を運営する上でかかわっている仕事ということになるので、逐一全部詳しく答弁をしてもらうと時間が相当かかってしまうのですけれども。これを端的に言うと、都道府県化、２年後にやるということで、これは町のところで、基本的にはまだずっと、そういうふうにはなってもやっていくのだよということなのか、それとも道のほうでもって相当なところをやっていくということなのか、これはいろいろ聞いてもよくわからないのですが。ガイドライン案では一定示されている部分も、ここの部分やるよというふうにして言っている部分が、ちょっと進んで明らかになっている部分もあるのかなと思うのですけれども、そこら辺は。いろいろ今年度は動いていくことになると思うので、もうちょっと、ざっくりとでもいいのですけれども、お聞きしたいと思うのですけれども、お願いします。

質問　13番 佐藤昭平

大まかにわかりました。これでいうと、ウ、エ、オ、キですか、ここの部分については、引き続き町のところで運営をしていくということかなというふうに思います。ですから、この４項目の内容に見れば、いわゆる市町村国保、釧路町の国保というのは消えないで、しっかり根幹的な部分は町のところでの運営に引き続きなっていくということが、今の時点での内容かなというふうに思います。それで、具体的に一番核になる部分ですが、運営方針の決定ということであるのですけれども、これ具体的に言うと──確認です──町のところで国保の運営協議会ということでありますけれども、町のところでのそういう協議会、国保の運営にかかわるところというのは、これは引き続きそのまま、町民の参加でもやられている部分はありますけれども、そこら辺は引き続きやるということでいいのでしょうか、お聞きしたいと思います。

質問　13番 佐藤昭平

それで、最初に言ったように医療計画ですかね、地域医療計画とセットで、こういう給付の部分の国保の今後のあり方というのはセットで出されてきているのですよね。法律的にもそのようになっています。それで、今後、地域のところの病床の問題だとかそういうのも、病床数どうしていくのか、国の考えというのは削減の方向ということで示されてもいますし、この釧路地域のところでも医療圏としての、今後、どういうベッドの体制にしていくかというのは、町長もきっと委員で参加されている部分はあるのかなと思うのですけれども、これは安心して医療が使えるというのには、まず、医療機関のところも、入院ベッド含めて確保されてないと安心できませんから、そこら辺は、今までのところでどういうふうに議論されているのか、当該の審議会とかで議論されている内容とかがあれば教えていただきたいというふうに思います。

質問　13番 佐藤昭平

要するに、国民健康保険の部分も給付のほうも、医療提供する医療機関も含めてのところもセットでやるというのが、みそというか、そういう考え方でやっています。端的に言うと、例えば今、釧路圏というのは産科といいますか、子供を産める、そういう施設という病院というのは、今、何カ所になっているのでしょうか。ちょっと、その点お聞きしたいのですけれども。

質問　13番 佐藤昭平

ぜひ、そういう審議会のところで、釧路の医療圏の中にある自治体の１つですから、釧路町は。そういう点では、安心して子供を産めないというのは、子育て支援の前の話みたいな感じなのですよね。やっぱり、子供を安心して産むという環境が、開業医で産婦人科をやっていたところがどんどん閉鎖していってますから、そういうことも含めて、しっかり公的なところで充実をさせていくというところは、その審議会のところでも意見として──釧路町、隣接が釧路市で医療機関もいっぱいありますけれども、それにしたって２カ所ぐらいしか産めないということになると、ほかの管内のところからも、釧路市、釧路町以外のところからも相当利用があるわけですから、そういう点では、しっかり要望として出していくべきではないのかなというふうにして思うのですけれども。これは国保の都道府県化と一体の問題ですからね。そこのところは、ぜひ要望、そういう場も活用して出していってほしいというふうにして思うのですけれども、その点どうでしょうか。

質問　13番 佐藤昭平

当町は町立病院等、直接町のところで医療の提供にかかわる、そういうようなところはありませんから、何かのんきといったらあれですけれども、全体の状況を見てということで推移はしていますけれども、一人一人の町民の方から見れば、この地域全体のところで安心して医療提供がされるということがなければ、やっぱり長くずっと住んでいくという基盤が崩れることになりますので、しっかりそういう点では、しかるべきそういうような審議会とかそういうところで、町の要望としても出していっていただきたいなというふうに思います。町としての機能のところはちょっと終わって、２番目の国の財政支援のところとの関係なのですが、これは財政支援、保険税支援とか低所得者対策の関係では、町のところにはどのぐらい、国からこういうようなお金が入っているのかお聞きをしたいというふうに思います。

質問　13番 佐藤昭平

これ、いわゆる保険者支援の部分と、国全体のやり方でいうと、要するに税金、消費税の財源だといっていますけれども、税金使ってやる低所得者対策の部分と、あと保険者間の調整で財源を生み出してというようなことで２種類、国の総額だとプラス１,７００億ということになっているのですけれども、町の４,４００万というのは、これ総額ということでいいのでしょうか、お聞きしたいと思います。

質問　13番 佐藤昭平

保険税の引き下げできないかというのはずっと言ってきているのですけれども、これはこの間、低所得者対策ということではやられていますけれども、これ、どのぐらいの方に波及してといいますか、この間行われているのは、どのぐらいの人数の方に、どのぐらい金額的には波及をして軽減が図られているのか、お聞きをしたいというふうに思います。

質問　13番 佐藤昭平

全体の人数、国保５,２００人ぐらいですから、半分強かなと、５０％、６０％近くの人がというふうに思うのですけれども。これ総額で６,０００万というのは、このうち、国の低所得者対策で出された分というのは、釧路町の場合は幾らなのですか。さっきは保険者支援分でしたよね。これ低所得者対策の分なので、その部分、幾らでしょうか。

質問　13番 佐藤昭平

それ、だから総額ですよね。実績で６,０００万というのは２７年度のところかなと思うのですけれども、これは国の金もあるし道の金もあるし、町のほうで４分の１出している部分もあると思うのですね。それでいうと、実績でいうと６,０００万のうち、国から出てきた分というのは幾らになるのかを聞いているのですけれども、それは出ますか。

質問　13番 佐藤昭平

それで、この２,９４２名というところですけれども、やっぱり全体として、その低所得者対策だけではなくて、保険税そのものというのが高いのだというのが言われています。ちなみに、協会けんぽのところでの標準報酬月額で出てくる被用者の保険のところの保険料と、自治体のこういうところの国保のところというのは、これはどのぐらいの比率になっているのかわかりますか。国保と被用者保険の対比というのは、金額的にどのぐらい違うものなのかというのは、当課のほうで押さえていますか。

質問　13番 佐藤昭平

それで、協会けんぽというのは、都道府県でもって保険料が今、違うのですけれども、例えば標準報酬というのは給与のほかに手当とか一定含めた内容のものなのですけれども、これ１４万２,０００円という標準報酬月額でいきますと、月でいうと、介護保険の第２号被保険者になっていない方ですけれども、約１０％で１万４,３９８円とかというのが北海道の保険で、このうち、折半ですから雇用主が半分払って、加入している方は７,２００円ぐらいの負担になるのですけれども。例えば、このぐらいの標準報酬等すっきり、基礎控除を抜いた分の所得で対比になるのかどうかはあれですけれども、これ比較した場合には、どのぐらいの──１４万２,０００円の月収ということになれば、当町のところでの保険税というのはどのぐらいになるのかというのは、モデルとかいろいろあると思うのですけれども、そこら辺、ちょっと比較で聞きたいのですけれども、どうでしょうか。

質問　13番 佐藤昭平

つまり、国保のほうが安いということですか、それが聞きたいのですが。

質問　13番 佐藤昭平

これは都道府県化にするときの資料でもって、国が、どうして低所得者対策とか保険者支援が必要なのかというその論拠としては、国保と、それから被用者保険とを比較した場合には３割余りの差があると、つまり、被用者保険のほうが３割ぐらい安いのだということは資料として出されていて、それはそれぞれの市町村のところからの、そういう国保税の状況というのは調べていますから、一定根拠を持った、そういうようなものかなというふうに思います。標準報酬との単純な比較を出してくれというのは、ちょっと厳しかったかなというふうに思いますけれども、いずれにしても低所得者対策とか保険者支援が必要だというのは、国保料が高いと、それは低所得者の人が多いのだと、年金生活者が多い保険なのだということを前提にして国も動いているというようなことなのですよね。それで、先ほど低所得者対策のところでは聞いたのですけれども、この保険者支援の部分と、今４,４００万とかと言いましたけれども、これ国は結局──当町はやっていませんけれども──一般会計からの法定外の繰り入れというのを国保にやって、国保料の赤字の穴埋めですとか、言葉は悪いですけれども、それですとか、国保税そのものを適正なものに下げていくということでやられています。国は、この保険者支援を出すのは、一般会計のルール外のそういう繰り入れというのをやめるべきだということで、そのことも含めての都道府県一本にしていく、北海道であれば北海道一本にしていくのだということなのですよ。ですから、当町の場合でいけば、ここ数年ずっと、基本的には、金額の多寡はあるけれども黒字を出してきている会計だという点でいけば、保険者支援で入ってくる部分というのは、厚生労働省の試算では国保の加入者１人当たり５,０００円程度に相当するというふうに言っています。黒字会計を厳しい中でも続けてきているということは、うちの国保事業のところは、ある意味しっかりやっているなという点ではあるのですけれども、国からのこういう保険者支援のそういう意味もきちんと受けとめて、やっぱり少しでも下げていくという方向に検討するべきではないのかなというふうにして、そういう環境としては、少しいい環境になってきているのではないのかなというふうに思うのですけれども、まずその点をお聞きしたいと思います。

質問　13番 佐藤昭平

消費税云々の問題というのは、今、世の中を騒がせていますけれども、こちらのほうの保険者支援の財源というのは、御承知のように後期高齢者支援制度の関係での国の持ち出し分が減ったということで、それを財源に充ててきていますので、そこら辺もぜひ検討していただければなというふうにして思います。次、特定健診料金の軽減ということで、町長のほうから、医療費の軽減に働くということもあるので検討したいということだったのですけれども、これはちょっと一歩進んだような御答弁かなというふうにも受けとめたのですけれども、ぜひこれは具体的に、考えは聞きましたけれども、具体的な検討作業もしていただきたいというふうにして思います。それで、一般会計からの繰り入れの関係は、都道府県化のところでは、国保会計の赤字解消のために使うというのは問題だけれども、それ以外のところはいいのだと言っているのですよね。ですから、特定健診の関係についても例えば、法定外の繰り入れとかということも──それも含めて、それだけではないと思うけれども──それも含めて財源というのに、保険者支援の分とかも含めて使っていくことができるのかなというふうにして思います。隣の町の一定期間のようでありますけれども、特定健診の無料化という動きもありますし、ぜひこれは来年度でも早期に実現していくような方向で、実施の具体的検討も、もう一回、改めてお願いしたいというふうに思いますけれども、いかがでしょうか。

質問　13番 佐藤昭平

これ、私のところの地域の集まりでも、受けに行ったら、特定健診がらがらでびっくりしたと、町内会で調整してくれないかみたいな、そういう健診料のところについても、つまり積極的に受けとめて、もっと周りの方も受けられるようにしてほしいなという要望として出されもしましたので、ぜひ受けとめて、検討を含めていただきたいなというふうに思います。３点目なのですけれども、一つは医療費の適正化とか保険税収納率の向上ということで、どのような取り組みをしているか御答弁をいただきました。それで、先ほど言った保険者支援の部分というのが、どれだけ医療費を適正化図っているか、保険税の収納率どれだけ進めているかということとリンクして、その取り組み状況によって、こういう支援も考えていくのだというのが盛られている内容なのですよ。だから、そこら辺は住民の立場に立っての医療費適正化を進めていってほしいなというふうに思うのですけれども。ここで私聞きたいのは医療費の適正化ということで、この前の議会でも聞きましたけれども、医療費の通知の問題、これざっくり予算とか見たら、全部、人件費とかも含めて３００万ぐらい出ている形に、医療費通知ということでは、医療費適正化ということでは出ているのですけれども、これ１点だけ聞きます。医療費通知というのは、それは総額の医療費これだけというのはわかるのですけれども、セカンドオピニオンとかありますよね。結局、１カ所の病院だけでは、手術するよとかと言われたら、やっぱりいろいろ考えてやらなくてはならない、もう１カ所ぐらい別の先生に診てもらってというのは、基本的に言えば、そういうようなことに対して抑制になってしまうのではないかと。医療費の、適正な医療をまさに受ける上での抑制になっているのが、政府も言っている医療費適正化の中での医療費通知なのではないのかなというふうにして思うのですけれども、ここら辺、いろいろ原課としては難しいところはあるかもしれないけれども、これ人の命にかかわるような部分にもなってくるのですよ、きちんと言うと。だから、そういう点で、もうちょっとその適正化のところについても考えていくべきではないのかなというふうに思うのですけれども、その点お聞きしたいと思います。

質問　13番 佐藤昭平

経費節約という意味合いもあって、それはそれでいいのですけれども。端的に言うと、例えばがんの人だとか、そういう方が病院にかかって一定額になりますよ、がんの治療は。今、外来でも結構やりますから、治療。そういうような方のところに、あなたの医療費これだけかかっていますよと、窓口負担はこれだけですけれども、実際は総額このぐらいかかっているんですというようなことを通知を受けた方のそういうような気持ちだとか、そういう立場というのは、どういうふうにして癒されるといったらあれだけれども、ちょっと人権的な問題もあるのかなと思うのですけれども、その点どうですか。

質問　13番 佐藤昭平

この部分だけで、これ以上はやりませんけれども、届いてしまったら、そのときの気持ちという話なので、もう嫌ですというようなことを通知を受けて何になるのかなというふうにして思いましたので、ぜひ引き続き考えていただければいいなというふうに思います。収納率向上の関係で１点だけお聞きしたいのですけれども、これは釧路町の国保のほうで道のほうに通知している資料を、道のホームページに出ていたかと思うのですけれども。収納率向上という点で、その経過の中で出てくる短期保険証の交付の関係なのですけれども、これ絶対、釧路町はずっと３カ月ということで、昨年か一昨年度ぐらいまでやっていたのですけれども、短期保険証通知の滞納期間のことで６カ月とかという資料もちょっと聞いたのですけれども、そこら辺は今どういうふうになっているのかお聞きしたいと思います。

質問　13番 佐藤昭平

これ道のほうの調査で、いつも期間的に速報的にも出てくるのですけれども、ここに国民健康保険短期被保険者証の交付状況というのがありまして、交付世帯、それから短期証の有効期間、交付方法というのが、北海道のやつが出ているのですけれども、これで釧路町を見ますと、平成２６年は有効期間３カ月なのですけれども、平成２７年は６カ月ということで変更されていますし、ついでに言いますけれども、交付方法の関係でいうと郵送と窓口がありますけれども、郵送、窓口両方でやっているのが平成２６年度で、平成２７年度からは全部郵送ということになっているのですけれども。こういうようなことも含めて、道のホームページのところでは出ているのですけれども──間違いだったら間違いでいいのですけれども──この間、有効期間を延長してほしいし、全部郵送でやってほしいということは私たちも言ってきていることなので、変更したのなら変更したで、ある意味歓迎なのですけれども。そこら辺、どういうふうになっているのか確認したいと思います。

質問　13番 佐藤昭平

それでは、これ道議会のほうを通して確認認されて出た資料ですので、それは課長のほうからの答弁ありましたので、私のほうで再度確認もしたいなというふうに思います。収納率の関係ありますけれども、きょう、もう余りやりませんけれども、収納率の向上とその保険者支援というのをリンクしていくという、ある意味あこぎなやり方かなというふうにして、私思うのですけれども、そういうことに適切に加入者の立場に立って、ぜひ対応をしていただきたいなというふうに思います。