安心できる国民健康保険制度を

質問　7番 佐藤昭平

７番佐藤です。今議会には３件、質問通告を出させていただいております。順次質問していきたいと思います。まず１点目、安心できる国民健康保険制度をということで質問させていただきます。国民健康保険の問題については、今期のところでも何度か質問させていただいておりますが、御存じのように今開かれている国会で、医療関係の法案の一つとして、国保の国民健康保険が都道府県化ということで、正式に法律も制定したということです。そういうことに伴って、この間、広域化、都道府県化になった場合の町の見解というのは、幾度か町議会のところでも聞かせていただいておりますけれども、いよいよ法律が正式に通りましたので、今後に向けて町のところでの国保の見通しについて１件目お聞きしたと思います。２点目ですけれども、この間、国のところが中心になって国民健康保険に対する低所得者対策等々進められております。こういうような公費の投入も活用して、私どもは、まだうちの国保税高どまりかなというふうに考えておりますので、引き下げの考え、方策はないか、２点目お聞きしたいと思います。３点目でありますけれども、資格証明書並びに短期証発行の現状等についてお聞きしたいと思います。４点目ですけれども、国民健康保険制度についても自己負担分等にさまざまな軽減制度が設けられておりますけれども、町のところでの加入者のところの利用状況等についてお聞きしたいと思います。以上、４点お願いいたします。

質問　7番 佐藤昭平

平成３０年からということで、国保が北海道でいうと、北海道のところで町村なのですけれども、これは保険料の関係になるのですけれども、これはどういうような形で３０年から決められていくという形になるのか、町のところでどういうふうにかかわっていくのか、そのことをお聞きしたいと思います。

質問　7番 佐藤昭平

町長のほうから答弁あった中身でいいますと、財政安定化が図られるということと、その医療圏の関係と一体で、医療給付も含めて保険料の関係もかかわってくるのかなというふうに思うのですけれども、そういうような方向になるのだというようなことなのですけれども、財政の安定化が図られるというそういうようなことというのは、うちの町のところではどういうような形で反映されてくることになるのか、お聞きしたいと思います。

質問　7番 佐藤昭平

まだ細かい細部のところは平成３０年ですから、時間はまだちょっと具体的にはなってないのかなと思うのですけれども。一方、医療圏の関係ということで、今２次医療圏の問題とかいろいろ出されていて、根室等を含めて広域的になるとか、いろいろ出されてはいるのですけれども、その医療圏との関係で、その国保のところにかかわってくることというのは、答弁ではその中に含まれてたのですけれども、どういうような形で影響を受けてくるということになるのか、お聞きしたいと思います。

質問　7番 佐藤昭平

今の時点ではちょっと答弁がいろいろ難しいかもしれませんけれども、聞きたいのは、基本的に今までは市町村基礎の自治体でもって保険料を決めて、これからも負荷をかけていく、徴収をするということではあるのですけれども、その保険料を決めていくときに、今であれば単純に、ある意味単純に、町のところでの医療給付に対して被保険者がどのぐらいということで、割り合って決めていくという、そういうざっとした流れだと思うのですけれども。今度、安定化基金のところはちょっといいですけれども、医療圏のところでということになると、基本は都道府県化の流れですから、そうすると、２次医療圏だといいつつも、最終的には北海道一本になって、そういう標準保険料みたいなのが示されていくとか、そういうような方向を懸念すると。そうなると、今後の町のところで言っている中長期的な見通しなどと言っていることというのが、本当に安定した国保運営などというのが大丈夫なのかなと言ったらあれですけれども、見通しを持てるのかなというようなことが、この医療圏との関係でいうと、私、ちょっと懸念を持つとこなのですけれども、その点ではどうでしょうか。

質問　7番 佐藤昭平

わかりました。医療計画と２次医療圏、医療圏の関係も関係はしてきますけれども、その点ではわかりました。これ今後どこまで、詳しいことはこれからどういう感じでスケジュール的にも示されてくるのかなというのはあるのですけれども。いずれにしても、いろいろな形で変わっていくというようなことを思うのですけれども、これは町民のところに今後知らせていく、変更になっていく部分というのは、いろいろ報道されてるところでは、国保の関係は大きくこういう仕組みが変わっていくみたいだよということになれば、町民のところでの健康を守られていくのかという、そういう心配ありますから、そういう点ではどんな形でもって知らせていくのか、その点をここでは最後にお聞きしたいと思います。

質問　7番 佐藤昭平

ここでは最後に基本姿勢だけ聞いておきたいのでが、先ほど部長のほうから、いつまでそれぞれの市町村のところでできていくかというようなことも言われましたけれども、これは市町村のところでやっていくということの意味は、住民身近でそういう加入者の状況や町民の健康が見られるという部分が医療給付を通してもありますし、それから、もう一点は、保健事業の関係なのですけれども、国保は御存じのように、医療給付とその予防保健のほうの事業一体ですから、そういう点でいうと、これが切り離されていくという、そういう形になっていくのかなと思うのですけれども、そういう点では今後のそういう予防事業等含めて、国保のところはどういうふうになっていくのか、見通し等について、今の範囲で可能な範囲でお答えお願いしたいと思います。

質問　7番 佐藤昭平

わかりました。部長の答弁あったように、保健事業一体でやらないと、医療の給付等についても、いろいろ障がいがふえてくるですとか、そういうような問題になってきていますので、ぜひ一体で今後とも取り組んでいただきたいというふうに思います。それで、２点目なのですが、この間、低所得者対策で国のほうでいろいろ行われておりますけれども、資料を出していただきましてありがとうございます。それで、これは平成２７年度のところの国で出してる分なのですけれども、現行と改正後ということで、保険者支援分のところの国・道、それから市町村のところで出して、それぞれその７割、５割、２割を新たにということで、その対象になる方をふやしているというようなことなのですけれども。これでちょっとまず最初に資料のところでお聞きしたいのですけれども、最初の文書のところの大きな何括弧といいますか、負担割合のところの国２分の１云々で、下に１,７００万円でしょうかね、ここをちょっと数字の読み方をまず確認したいのですけれども、お願いします。

質問　7番 佐藤昭平

これ前の議会でもちょっとどなたか聞いてたかもしれませんが、今回の国のこういう低所得者対策のところで、当町のところでは実際にはどのぐらいの方が対象になって、金額的に減額ですか、その軽減分、広がった分というのはどのぐらいの金額になるのでしょうか、お聞きしたいと思います。

質問　7番 佐藤昭平

この町のほうの市町村のところの４分の１というのは、これは財源はどういうようなところから出てくる財源なのでしょうか。

質問　7番 佐藤昭平

これは保険者支援というようなことでは、ここの部分というのは一般財源に入るのですけれども、これは基財か何かのほうの交付金か何かで交付金措置されている内容だというふうにはちょっと聞いているのですけれども、そういうふうな入ってきてるお金なのでしょうか、お聞きしたいと思います。

質問　7番 佐藤昭平

それは基金というのは、結局、丸々国のお金ということですか。それとも、何か自治体で出し合ってるとか、何かプールにされてるような、そういうものなのでしょうか、この基金というのは。

質問　7番 佐藤昭平

国のお金ですか。交付税なのかどうなのか。

質問　7番 佐藤昭平

いや、私ちょっと厚労省等で確認しましたら、総務省の関係で入ってきてるという話は、厚労省のほうからですけれどもね、聞いているのですけれども、話は進めたいというふうにして思います。それで、その８５０万の部分というのは、ちょっと確認したいのですけれども、国民健康保険基盤負担金というのですか、基金というのですか、ちょっと、これは一般会計の財源の部分というのは、どういうような種類のものなのかを聞きたいと思います。

質問　7番 佐藤昭平

厚労省で確認したとおりなのですけれども、それで、わからないと、これは国が２分の１で道が４分の１で残り市町村で４分の１ということであればね。確かにこれから確定していく金額の部分というのは、計算して幾分あるのですけれども、詳細のところは。ただ、これはそういうそれぞれの負担分というのは、国と自治体のところで決まってますから、そういう点でいえば、単純にこの金額だけの話でいえば、８５０万というのは、交付税措置をされて一般会計のほうに入ってきてるというふうにして認識していいのですよね。そこだけは確認したいと思います。

質問　7番 佐藤昭平

固まるのは秋等、そういう感じになっていくのかなというふうにして思うのですけれども。それにしましても、市町村にこういうお金が入ってくるというのはいいことだなと思うのですけれども。今、そんなにほかはないですけれども、全国各地のところでは、こういうような国からのそういう公費の部分も、低所得者対策の中で入ってくる、そういうふうなお金も活用して、それぞれの国保財政はありますから、金額には相当の５桁から４桁の小さいところまで、１人当たり千何ぼ等というところもありますけれどもね、そういう国保料の引き下げといいますか、減額といいますか、そういうことを実際にやられてる自治体も、当初予算から、または補正も含めてやられてきてる動きがあるのですけれども、そういう点では、判断によっては町のところでそれを活用してということは、財政上といいますかね、可能なそういうようなことが言えるのではないのかなというふうにして思うのですけれども、その点ではどうでしょうか。

質問　7番 佐藤昭平

４年前といいますか、選挙があって、相当国保税の引き下げを、財政再建プランなどもあって急激に上がったあれもありますし、国保税を下げてほしいというのは、３,０００人以上の町民から署名も集まってね、そして総務のところで付託もされて、常任委員会でも議論をして、役場のほうもその保険加入者のところでは、相当の部分が低所得だと。所得ゼロは別としても、１００万円以下の人が所得税、うちのただし書きというのですかね、そういうような基本の所得額からいえば、７割を占めるのだというふうな話はありました。ぜひ、いろいろな予測というのはあると思いますけれども、根拠としては、一つの金額がありますので、ぜひ検討をしていただきたいというふうに思います。これはぜひそういう点では、まず検討に値しますよね、結論は別としてね、そこら辺をちょっとお聞きしたいと思います。

質問　7番 佐藤昭平

一般会計に交付税のところは特定のあれではありませんので、そういう点では私も理解はできるのですけれども、財源の裏づけとしては、そういうふうな経過を持っているものだということもぜひ勘案をしていただければというふうにして思います。短期的にはすぐ下げてほしいなというふうにも思いますけれども、今いろんな答弁のあった中のことについては、受けとめたいというふうにして思います。あと長期的、中期的にはといいますか、平成３０年度に向けても、今、これ知事会のほうでは、１兆円、もう１,７００億とか３,４００億とか、そういうようなものは全然、結局、一般会計から法定外に繰り入れてる自治体、相当ありますから、ちょんちょんになってしまうだけと。やっぱり低所得の人が多く入ってる国民健康保険だということは、政府も一定数認識してますので、知事会のところなどでも、今回の都道府県会にあわせては、１兆円ぐらいお金を出してくださいというような話もして、そうあれば、国保の加入者１人当たり３万円ぐらいの引き下げはできるという、そういうふうなことも出てきてるのです。これは政府の資料で出てきてるのです。そういうようなことがあります。これは広域化の関係などでは、町長も市町村会のお話なども聞いてますけれども、ぜひ町村会のところでも、どういうふうな動きなのか、わかりませんけれども、基本的には、国のお金をきちっと本来の国費の負担する率に戻す等、そういうことも含めて出してもらうことが大事だというふうに思いますので、そういう点では、町村会等での町長の提言等も含めて、ぜひ強くプッシュをしていただきたいというふうに思いますけれども、町長、どうでしょうか。

質問　7番 佐藤昭平

しっかり受けとめていただくというふうなことでお願いをしておきたいと思います。それで、３番目の資格証・短期証発行のことについてお聞きしたいのですけれども、先ほど資格証につきましては、６世帯８名ということで聞いたのですけれども、まず、これ資格証明書から聞きたいのですけれども、これどういうような人なのでしょうか。一番心配するのは、治療中の人には出さないという暗黙のルールみたいなのがあると思うのですけれども、どういうような方に発行されているのか、現状を聞きたいと思います。

質問　7番 佐藤昭平

いや、町は国民健康保険の運営者なのですね、今の時点では。それで、では、ちょっとうちの町の、あえて聞きますけれども、国民健康保険を運営しているその保険の原則は何ですか。もうそういうふうにして言うのでしたら、そこから聞かなければならないですよ。資格証明書を発行していてね、その人方が保険はないわけですね。１０割払わなければならないのですよね。そういうような人がどういうような、受診してるかどうかというのも把握もしないという、８人ぐらいですよね、現実的に言うと。そういうことがわからないというのは、ちょっとどうなのかなというふうにして思います。医療保険の原則と大きな言い方をしましたので、ちょっともっと砕いて言いますけれども、やっぱり受診をきちっとできるということが原則だと思うのです、まず。そういうような点で資格証明書というのは、そういうことと、そういう医療保険の理念と資格証明書というその無保険、証明書はありますけれども、無保険ですよ、１０割払うわけですから。そういうふうなことというのが、基本的には相入れないものだという、そういうような認識は持ってるわけですよね、そのことを聞きたいと思います。

質問　7番 佐藤昭平

これ短期証のこともありますけれども、滞納の関係でだと思うのですけれども、これ資格証明書を発行となるのは、短期証からだというふうには普通は思うのですけれども。資格証明書を発行するというのは、どういうような段階でもって発行する形になっているのでしょうか、これを確認したいと思います。

質問　7番 佐藤昭平

それで、その滞納の関係については、ですから、滞納処分すればそれで終わると言ったらあれですけれども、そこの部分については、差し押さえでも何でも、私は余り嫌ですけれども、そういうことでもって基本的には終わるわけですよね。私、言っているのは、滞納処分は処分でやるけれども、医療保険の原則からいえば、受診のそういうふうな機会をきちっと保障するというのは、それはそれできちっとやるべきではないかなと。ですから、確かにその資格証明書というのは、これ義務になっていますよ、法律では。発行しなければならないみたいな義務に変わってきているのです。ただ、町村の保険者、運営している自治体としての判断というのは、やっぱりやってるところもありますよ、資格証明書を発行してないところはあります、滞納がされてても。そういうような判断というのも、今後考えていく、そういう基本のところ、そこを僕は聞いてるのですけれども、そういう点ではどうですか。

質問　7番 佐藤昭平

こればっかりやってるわけにいかないので、あれですけれども。結局、いろいろ法律で義務化されているとはいえ、実際に資格証明書ということになれば、これなかなかかかれないですよ。それがやっぱり手おくれになったりということもあるわけですよね。日本の医療の場合には、保険証一つで気軽にかかれるという、そういうことでもって健康寿命に、長寿につながってきてるというのは、世界的に証明されてますから、そういう点でいっても問題です。ですから、私、言いたいのは、これ資格証明書の除外とか解除していくためのルールというのをやっぱりきちっとつくっていく必要があるのかなというふうに思うのですけれども、今まで課長や部長のほうの答弁を聞いてると、何かにきちっと基準があって、それにのっとって対応してるというふうにして聞こえないのですけれども、いろんな自治体によっては、この資格証明書についてはもっと慎重に扱って、除外とか解除をしていくという、そういうルールを、いろんな要綱ですとか、そういう形で決めてるところもあります。ぜひ検討をして、担当課長等が変わっても、しっかりそういうことが受け継がれていくように、まずそういうようなルールづくりをきちんと最低でもすべきではないかなというふうに思うのですけれども、その点ではどうでしょうか。

質問　7番 佐藤昭平

では、その点については、後でまた詳しく見させていただきたいなというふうに思いますので、これは慎重にやっていただきたいということで終わりにしたいと思います。次に、４点目の自己負担金の軽減限制度の利用状況についてお聞きしました。町長の答弁にありましたように、非常にいろいろな点で、年齢や課税の関係等で複雑多岐にわたってきておりますけれども、私ちょっと取り上げたいのは、今、７５歳から後期高齢者医療という、別な基本的には保険制度になってきているのですけれども、７０歳から７４歳までの方というのは、昔７０歳以上が老人保険ということで言われてやってきておりまして、７５歳からの後期高齢者医療ができたので、７０から７４歳までの方については、今でもいろいろ段階的に、現役の方は３割負担だなどということで非常に複雑にそれはそれでなってるのですけれども。私、言いたいのは、この７０歳から７４歳までの方のところの自己負担の上限というようなことについて、これどうなのでしょうか、町のほうでそういう７０歳から７４歳までの方がかかった場合に、レセプト等でもって確認をできるとかなるのでしょうか、それとも全く１００％やっぱり申請というようなことでやられているのでしょうか、お願いしたいと思います。お聞きします。

質問　7番 佐藤昭平

それで、７０歳以上の医療費の負担上限額というのが非常に複雑で、口頭で説明するのもなかなか難しいのですけれども、要は、７０歳以下の方、未満の方については、要するに、入院と外来の負担が合算されないと、高額療養費負担限度額の適用にならないのですけれども、７０歳以上７４歳までの方、非課税の方については、外来単独でも自己負担額を８,０００円でもって上限になるという、そういうような制度になっておりますけれども、これの申請、限られた人数かもしれませんけれども、申請等はされていることはありますか。

質問　7番 佐藤昭平

これ１００件ということですけれども、これはどれが母数になるかあれですけれども、率的にはどのぐらいの方、申請されているのですか。対象者に対して１００件というのは、どのぐらいの比率になるのですか。

質問　7番 佐藤昭平

これは町のほうでは押さえられないという感じなのですか、その医療保険の種別等によって、ちょっと全体の対象者はわからないみたいな感じなのでしょうか、ちょっと。国保だけしかわからないなど、そんなことですか、ちょっと確認ですけれども。

質問　7番 佐藤昭平

資料もなしにいろいろずっと質問を続けるのも、ちょっと難しい部分もありまして、１００人申請されてるということで、少しはほっとしたようなところもあるのですけれども。私、結論として言いたいのは、役場の住民課の窓口のところに、こういう釧路町国民健康保険の、これＡ４判のパンフレットがありまして、高額療養費の支給を受けられますということで、非常に大きくてわかりやすいなというふうに思いました。私も国保に加入してますので、納付書と一緒に資料が送られてくるのですけれども、小さいパンフなのですよね、本当にミニミニの。非常にこれが高額療養費を受ける７０歳以上の方が見て、どうなのかなという部分もあるのですけれども、この周知とか改善方法等をぜひ検討をしていく必要が、この７０歳からだけの制度でありませんから、載ってるのはね。そういうふうに思うのですけれども、そういう点ではどうでしょうか。

質問　7番 佐藤昭平

ホームページのほうも相当工夫して、たくさんのところで徹底して制度紹介をやってる自治体のホームページもありますので、ぜひ参考にもしていただきたいなというふうに思います。それでは、１件目については終わりたいと思います。