（1）上富良野町立病院経営強化プランについて／（2）オンライン診療などについて

質問　12番 小林啓太

私は、さきに通告しておりました２項目５点に関し、町長に対して質問させていただきます。１項目め、上富良野町立病院経営強化プランについて。現在、町では令和５年から令和９年を計画期間として、上富良野町立病院経営強化プランが示されました。上富良野町立病院は慢性的な赤字経営が続いており、近年ではその赤字を一般会計によって補塡している実態があります。令和７年からは、新しく建設された病院が、その機能を担っていくことになりますが、その期待感の一方で、人口減少などを背景に今後の病院経営については一層の不安を抱かざるを得ません。そこで、さきに示された上富良野町立病院経営強化プランを基に、町長に町立病院の経営についての所感をお伺いしたいと思います。近年の患者数の減少について。この５年間で、入院患者数、外来患者数ともに約１割減少している実態があります。外来患者数が減少した要因として、眼科及び泌尿器科の順次廃止、長期投薬期間の延長、コロナ禍による受診控えなどが挙げられております。そこで、町長に以下の点についてお伺いいたします。一つ、令和９年度に向かう収支計画は、入院・外来ともに年々右肩上がりになる計画でありますが、その目標は具体的にどのような経営努力によって達成されるものと考えていますか。数値を裏づける根拠などがあれば、あわせてお伺いいたします。２、予防医療にとても力を入れている上富良野町としては、定期健診や保健指導などの取組により、病気を未然に防げている実態もあるものと理解しております。そこで、予防医療の推進と病院の患者数の増加による経営強化という、一見相反する取組について、どのように考えているのかお伺いいたします。続いて、２項目めです。オンライン診療などについて。令和５年６月３０日に厚生労働省医政局長より、全国自治体の首長宛てに通知された「オンライン診療その他の遠隔医療の推進に向けた基本方針について」という文章の中では、オンライン診療並びに遠隔医療について「情報通信技術の発展並びに地域の医療提供体制及び医療ニーズの変化に伴って、近年ますます需要が高まっている」と述べられているのと同時に、「引き続き、積極的な取組をお願いする」とあり、同通知内では遠隔医療の導入に関する好事例の紹介や都道府県が活用可能な補助金の情報提供にも触れられております。そこで、町立病院の経営強化という観点からも、オンライン診療の導入は有効な手段になり得ると考えております。一方、上富良野町立病院経営強化プランでは、オンライン診療や遠隔医療については一切触れられておりません。そこで、以下の点について、町長にお伺いいたします。一つ目、これまでの間に、オンライン診療や遠隔医療の導入に関して検討を行った経緯はあるか。ま― 48 ―た、その内容はどのようなものかお伺いいたします。二つ目、オンライン診療や遠隔医療の導入は、町立病院経営強化につながると同時に、医療に係る住民サービス向上につながると考えますが、町長の考えをお伺いいたします。三つ目、情報通信技術を活用することにより、入院患者と家族のオンライン面会などもサポートできると考えますが、現在のオンライン面会の対応と新病院での方針、また新病院において、オンライン診療や遠隔医療を行うための環境整備はどのようになっているかお伺いいたします。

再質問　12番 小林啓太

再質問に当たり、聞き慣れない用語が幾つかあったと思うので、以後の質疑を皆様にもより御理解いただけるよう、少しだけ解説を加えさせていただきたいと思います。オンライン診療と遠隔医療の違いについてです。この用語は、厚生労働省の文書でも分けて表記されているのですが、つまり、オンライン診療とは、パソコンやスマートフォンを使いインターネットを通じて医師とコミュニケーションを取ることで、オンライン上で処方箋なども出してもらえることができるものを指します。基本的には、かかりつけ医にかかることを前提としています。遠隔医療とは、遠く離れた場所から医療のサポートを受けることを指し、複雑なのですけれども、オンライン診療も遠隔医療に含まれております。オンライン診療以外の遠隔医療の例としては、遠くの病院で撮影されたエックス線やＣＴスキャンの画像を、専門の放射線科医が遠隔で診断する遠隔放射線診断や、緊急時に遠隔で救急医療のアドバイスを提供する遠隔カンフォレンス、また、医師同士が遠隔で相談し、難しい症状の診断や治療方針を共有する遠隔コンサルテーションなどが挙げられます。また、後ほど登場しますが、医療分野におけるデジタル化とは一般的に情報伝達技術、略してＩＣＴを活用して医療の質の向上、効率化、患者満足度の向上などを目指す取組のことを指すようなので、遠隔医療などに加え、電子カルテの導入やオンライン面会なども含むものと理解しております。それでは、改めて１点目の令和５年度から９年度までの収支計画について再質問いたします。御答弁では、現在、内科医が１名欠員状態にあり、入院・外来ともに収益の確保、増加には、従来どおり医師３名体制が大前提であるとありましたが、裏を返せば、医師が確保できない場合は目標の達成は極めて難しいという理解でよろしいでしょうか。

再質問　12番 小林啓太

では、計画も医師３名が大前提ということで、その前提で話も進めていきたいと思います。昨日同僚議員の質問からもいろいろあった中で、やはり医師を確保するために、現在、旭川医大の派遣の要請などを行っているという御答弁がありましたが、医師を確保する方策としては、旭川医大の派遣の要請以外にはないのか、お伺いいたします。

再質問　12番 小林啓太

ただいまの御答弁で、医師の確保が課題であるという中で、一応旭川医大に要請し、そちらからの派遣が仮に難しいとしても、町立病院としては全く打つ手がないというわけではないということを確認させていただきました。強化プランの中で、新たな病院経営強化プランという章の中に、医師・看護師等の確保と働き方改革という項目があります。その中では、電子カルテシステムや勤怠管理システムなどのＩＣＴの導入が医師の負担軽減につながるとあります。また、同じ章の施設整備の最適化という項の中に、デジタル化の推進にも触れられており、患者の待ち時間の短縮や医療を提供する側の様々なメリットから早期の導入が望まれるとあります。デジタル化の推進は経営力強化につながることはもちろん、医師の確保という点についても、この先重要になってくるのではないかなと考えますが、デジタル化の推進について、町長の考えをお伺いいたします。

再質問　12番 小林啓太

ただいまの御答弁でデジタル化の推進に関して、この後必要になってくることであるということを共通認識として持つことができました。このデジタル化の推進に関して、このように強化プランでも掲げられておりますし、町長自身も必要と考えるのであれば、いつまでに何をするといった経営計画を立てる必要も生じるのかなと考えますが、具体的な計画などがあるのかお伺いいたします。

再質問　12番 小林啓太

さきの町長の御答弁でも、やはり現場の声を非常に大切にしながら進めていくということに関してはもちろん理解するところですが、恐らく常にやっぱり現場というのは大変なものであると考えておりますので、いつかはやらなければならないということであれば、早期に着手していただけることを期待申し上げます。それでは２点目の、予防医療の推進と病院経営強化の関係について再質問いたします。この点、個人的にもとても難しい問題だと感じておりますが、さきの町長の御答弁だと、病気を未然に防ぐ予防医療も病院経営もどちらも本気で取り組んでいくという御回答であったかと認識しておりますが、その認識でよろしいでしょうか。

再質問　12番 小林啓太

私もこの矛盾というようなことを感じてから、これまでの間、どうにかこの二つの取組を両立できるような目標の設定はできないものかと考えておりました。町長の中では、何かこの二つの取組を両立できるような何か数値的な目標であったり、そういうものはないのかお伺いいたします。

再質問　12番 小林啓太

私も、まさにこの二つはどちらも当然本気で取り組んでいかなければならない課題だと認識しておりますが、ただ両立するとなると本当に難しいものだと思います。ただ、町長もおっしゃったように、まずは病気にならない、町民の方が健康で幸せな生活を送れることがとても大切だと思いますので、一方で、不採算部門もあるこの病院経営というのは続けていかなければならないことも十分承知しております。ただ、どうしてもこの二つをどちらも本気で取り組んでいくのであれば、何か両立できる方策がないのかなとこれまでの間私も考えてきました。私なりに考えた方策は三つあります。一つ目は、保健指導後の病院への受診勧奨。二つ目は、利便性の向上による町外流出患者の獲得。三つ目は、新たな専門外来の新設です。一つ目は、保健福祉課に確認したところ、現状他自治体と比較してもかなり高い水準、保健指導後の病院への受診勧奨ですね、かなり高い数値であるということを確認させていただきましたので、影響度は少ないのかなと感じました。二つ目の利便性の向上には、さきに質疑にもあったようなデジタル化の推進などによって一部達成できるのではないかなと考えております。また、三つ目の診療外来の新設は、町長にとってもできるものならやりたいというのが本音ではないのかなとは察しますが、この二つの取組を同時に追い求める方策について、町長の考えをお伺いいたします。

再質問　12番 小林啓太

ただいまの御答弁で、この二つ目と三つ目の、病院の利便性の向上と可能であれば新しい診療科の新設というところへの思いは、町長と共有できた部分が多分にあるのかなと感じました。それでは続いて、２項目めのオンライン診療などについての再質問をしたいと思います。まず、再質問に当たって整理したいのが、遠隔医療とオンライン診療も含む言葉ですが、オンライン診療以外は病院間でのやり取りなどを示す、指すことが多く、オンライン診療のほうがイメージも湧きやすいので、一旦、遠隔医療という言葉は使わずにオンライン診療メインに進めたいと思います。遠隔医療を含む病院のＩＣＴ化については、デジタル化という言葉を使っていきたいと思います。１点目と続いて２点目は共通する部分が多いので、一括して再質問させていただいてもよろしいでしょうか。では、まず１点目のオンライン診療導入の検討についての質問に対する御答弁で、現状では導入の検討には至っていない理由として、医師不足の状況のため、来院患者の診療対応でオンライン診療の時間が取れないとありました。この点、町長と私の間でオンライン診療というもののイメージが少し異なっているのかなというふうに感じました。御答弁いただいた内容だと、町立病院でオンライン診療という新たなメニューを加えることで、現在いる医師の負担がさらに増えるといったイメージを抱きました。私も以前はそのようなイメージを持っておりましたが、この間いろいろと勉強し、様々な事例や利用者の方の声などを通じて、導入の仕方次第では、ここがポイントなのですけれども、この導入の仕方次第では、現職の医師の方の負担を軽減することも可能であるというようなイメージを持っております。また、例えばオンライン診療と相性のよい触診をメインとしない専門外来の新設であったり、対面診療が必要な専門外来でも、オンライン診療と組み合わせることで患者の負担を軽減し、効率的な医療提― 52 ―供が可能とも言われており、いずれも住民サービスを飛躍的に向上させ、病院経営を強化する可能性に満ちあふれているのではないかなと、私は考えております。もちろん導入に当たっては様々な課題をクリアしなければならないことは前提としてありますが、改めて町長にオンライン診療についての考えをお伺いいたしたいと思います。

再質問　12番 小林啓太

ただいまの御答弁を伺っていると、やはりこのオンライン診療を導入するというのは、まさに今既存で提供している医療サービスを、それに入れ替えるというようなイメージを私も感じましたが、先ほどもお伝えしたとおり、やはり導入次第というところが非常にポイントだと考えております。私は何が言いたいかと申しますと、このオンライン診療を含むデジタル化を推進することで、今一番の課題となっている、この医師の確保等にも寄与できないかなというのを常々考えてきました。なので、現状の医療提供と並行しながらも、このオンライン診療等の仕組みを整えることで、もしかしたらその仕組みを使えば、勤務に対して前向きになってもらえる医師を新たに獲得することであったり、また、一般的にとおっしゃいましたが、もうここから先、この使い方は一般論だけではなく、新たな使い方を模索しながら進めていかなければならないのかなと個人的には感じるところでありますが、町長のその点に関してのお考えを再度お伺いいたします。

再質問　12番 小林啓太

私はデジタル化の推進というものと同時に並行して、オンライン診療というものの可能性を研究しながら、導入ができるかできないか等を検討を進めていってほしいなと考えておるのですが、オンライン診療の仕組みを取り入れることで、例えば常勤での勤務が難しい遠方の医師や、また、例えば旭川圏内の町医者の方とかでも、オンライン診療を使えば提供する医療のリソースを増やすことで、現職の医師の負担軽減につながることなども可能ではないかなと考えております。そこで、医師の負担軽減という観点から、オンライン診療の仕組みを研究し、町立病院への導入を検討する余地はないのか、お伺いいたします。

再質問　12番 小林啓太

この点、現役の現職のお医者様の負担を軽減することが、医療サービスの提― 53 ―供であったり、逆に新たに常勤ではなくても関われるお医者様が増えることによって、現職の医師の負担が減るのではないかなと考えるということでしたので、当然ＩＣＴで電子カルテを導入すること等も医師の負担を軽減することになりますが、例えば、今と全く同じ医療の提供を、Ａという先生に提供されていても、そこでオンライン診療などを組み合わせて医療を提供できる、またＢという医師の方が来ることによって、相対的にこのＡ医師の負担を軽減できるのではないかなという意味で、そういうことはできないかというのを、新たに検討していただける余地があるのではないかなと考えての質問でしたが、その点に関して御答弁よろしくお願いいたします。

再質問　12番 小林啓太

ただいまの答弁で、医師の負担軽減という観点からも、全く検討の余地がないことではないということなのかなということを確認、全く余地がないわけではないというふうに考えました。さきにお伝えしたように、オンライン診療と組み合わせることで、新たな専門外来の標榜という、町長の目指していることと一致する部分もありますが、ここから先は住民サービスの向上という観点から、オンライン診療などを研究・検討を進めていく余地はないのか、再度お伺いいたします。

再質問　12番 小林啓太

当然住民サービスを向上させていくことが、町長の職務としても必要になってくることだと思いますし、ただいまおっしゃられたような医師不足をどう解消していくのかという使い道の一つとして、研究価値のあるテーマかなと、個人的には考えておりますので、その認識をお伝えしておきたいと思います。この医師不足という、本当に根本的な大前提の問題を考えますと、本当にこの先の話が全く進まなくなってきてしまう部分が、何とも歯がゆい部分ではございました。そこで少し視点を変えてみて、このデジタル化というのが、病院の経営意欲全体の向上につながるという観点から、このデジタル化を推進できるような人材を求めることはできないのかなと考えました。国ではデジタル専門人材派遣という、デジタル分野に特化した人材を民間企業から派遣してもらう制度なども用意されております。これは現在町でも活用している地域活性化企業人のデジタル版のような制度です。オンライン診療を含む、病院のデジタル化が医師不足を解消する一手にもなるかもしれないことを鑑みると、オンライン診療を可能にするためにも医療分野でのデジタル人材を活用することも検討すべきと考えますが、町長のお考えをお伺いいたします。

再質問　12番 小林啓太

このデジタル化により、医師の負担が逆に増えてしまうという懸念ということで、また話が堂々巡りになってきてしまったような印象を受けますが、私のイメージでは、お医者様というのは本当に専門職であり、医療行為を行うのに集中できる環境を整えることが最善だと考えております。たとえとして正しいか分かりませんが、例えば、すし職人の方がすしを握る以外の業務や、またそういうのをいろいろ担当すると、当然サービスの質も低下するようなそんなイメージですが、私が今回、お店の中のデジタル化を進めるというのは、これまでやってなかったインターネットの予約を受け付けたりですとか、タブレットで注文ができるようにしたりですとか、よりお医者様という専門職の方が専門的な仕事に注力できるような環境を整えることではないかと考えております。それが、まさに先ほどから言っている導入の仕方を研究してみてはいかがかなと感じている部分であります。なので、お医者様に負担をかけるのがデジタル化を推進する障害になっておるのであれば、お医者様に負担をかけないような、まずはかかりにくい、かけないようなものから導入を進めていくという、そういった目標を立ててデジタル化を推進していくことが、ひいてはお医者様の利益にもつながってくるのではないかと考えておりますが、この点、町長の考えをお伺いいたします。

再質問　12番 小林啓太

今の課題をお伺いしていると、やはりいつやるかということを明言するのは難しいと思います。なので、町長としては、今御答弁された中では、今度はどういう状況になったら、それを推進させていくのにいい環境が整ったとお考えになるかお伺いいたします。

再質問　12番 小林啓太

ただいまの答弁ですと、そういうのに慣れた方が医師として来てくれたときに検討の推進の余地が生まれてくるということで、これは非常に今、ただでさえ医師が来てくれることが難しい中で、さらにそういうたけた人材が、まだ環境の整っていない町立病院に来て、それを推進していってくれるというのは、逆に非常に難しいような課題であるなというふうに、個人的には考えました。なので、先ほど来から伝えている導入の仕方ということも含めて、何が先に行ったほうがいいのか、また視点を変えて、まずはそのデジタルを推進できるような人を採用することなども、あわせて検討していっていただきたいとは個人的に思うところですが、その際にも必要になってくる考え方が、導入の費用対効果ということなのかなと考えております。御答弁の中で、オンライン診療などの導入に当たっては、費用対効果を熟慮しなければならないとありました。ここでいう町長の費用対効果とは、病院単体での費用対効果のことなのか、それとも、町全体、住民サービス全体で見たときの費用対効果のことなのか、お伺いいたします。

再質問　12番 小林啓太

この点、またこれも非常に難しい問題だと思うのですが、経営的に不採算であっても、議会を代表する住民の理解があれば続けられるのが、公設病院のいいところなのかなと感じております。町長も全体を見て費用対効果を勘案していくというお話があったと思いますが、まさに先ほど議論したような、健康寿命の延伸等、また地域の足の問題であったり、この病院のデジタル化、またオンライン診療の検討に関しては、町の様々な分野において費用対効果が発揮されると考えます。これまでの間、当然病院が不採算の分野を担っている点等を鑑みて、議会もそれを承認してきた経緯もあると思いますので、ぜひ町民が長く健康で生活できる環境を総合的に勘案して、今後の病院経営を最高経営者として進めて考えていってほしいなと思います。私が今回の質問を通じて伝えたかったこととしては、以下５点でございます。病院経営と予防医療の両立を図るために、新たな目標を設定すべき。一つ、病院の利便性を向上させて、経営の安定化を図るべき。一つ、医師の負担軽減のためにもオンライン診療を検討すべき。一つ、住民サービス向上のために診療科を増やすことも踏まえ、オンライン診療を検討すべき。一つ、病院の経営力強化のためにも、デジタル化を進めるべきということでした。この中の幾つかは、町長も前向きに感じて、前向きに検討していただける部分もあるのではないかなと個人的には感じましたが、最後に町長の御意見をお伺いできればと思います。