国民健康保険について

質問　1番 佐々木優

-登壇-通告に従いまして質問を行います。国民健康保険の運営についてお伺いをいたします。1980年代以来、医療費抑制政策は社会保障の向上、推進を国の義務と位置づけた憲法第25条第2項に対する、明らかな違反行為が二十数年間にわたって続けてられております。その結果、いま、その最大のひずみが国民健康保険制度にあらわれております。1984年、国保会計に対する国庫負担金の割合は49.8％でした。ところが、2008年には24.1％と、半分以下にまで切り下げられました。この24年間の間に、保険料は1人平均3万9,020円から9万625円と、2.3倍にも負担増になりました。さらに、景気の低迷による倒産や失業、また、非正規労働者がふえて低所得者中心の医療保険になっております。保険料の滞納がふえ、資格証明書の発行は31万1,000世帯に及んでおります。NHKの調査では、06年から07年に救急病院で、無保険や資格証明書で命を落とした方が475人にものぼっております。医療費が払えず、病院にかかれず、重病化したために起こっている、先進国日本の悲しい現実があらわれております。憲法第25条第1項で、すべての国民は健康で文化的な最低限の生活を営む権利が保障されております。そして、その2項で国の責任を明記しております。この憲法に基づき、さまざまな社会保障、福祉政策が行われ、すべての国民の生きる権利を国が保障しております。命と健康を守るための制度として大きな役割を担っているのが、国民健康保険制度です。国民健康保険法第1条は、この事業の健全な運営を確保し、もって社会保障及び国民保健の向上に寄与することを目的としております。またその第4条では、事業の運営を健全に行うために、国の役割と都道府県の役割を示しております。さらに言えば、地方自治法第1条の2において、住民の福祉の増進を図ることを地方公共団体の役割とし、その2項において、目的達成のため、国としての役割分担を定めております。こうした仕組みの原点は、日本国憲法の前文にあります。戦前の天皇主権から国民主権にかわり、近代国家にふさわしく、幾重にも国民の暮らしを守るために、国の責任を明確に示しております。この原理原則から考えれば、決して相互扶助、助け合いというような自己責任の制度ではありません。あえて扶助という言葉を使うとすれば、国や公的機関が責任を負う公的扶助というべき制度です。残念ながら現状は、国の負担が減っているため相互扶助の意味合いが強くなっていることは理解いたします。しかし、市民の暮らしを守る最高責任者としての市長が、国と同じ立場では市民は不幸になります。憲法前文の最後の一行に、日本国民は、国家の名誉にかけ全力を挙げてこの崇高な理想と目的を達成することを誓う、とうたわれております。理想の社会を目指して、いま私たちがしなければならないことは、憲法を生かして現実のものとすることではないでしょうか。端的にお答えをいただきたいと思います。国民健康保険制度は社会保障制度なのか、それとも相互扶助制度なのか。この制度の基本的な考え方について、市長の見解をいま一度お伺いをいたします。富良野市の国保税の滞納世帯や非正規保険証発行数などの割合は、全国、全道の平均から比べると、いずれも低い数値になっております。しかし、国保税額、道内他市との比較では上位に位置しております。今後の健全な運営と市民の健康を守り、安心して医療が受けられる制度とするためには、現状の把握と対応策が必要です。具体的な問題としては、1つに無保険者の急増があります。倒産や解雇など、失業による無保険、特に厳しい環境にある季節労働者の方々です。建交労北海道本部の調査では、滞納世帯が40％、短期保険証の発行が11％、資格証明書2％、無保険の方が3％もいらっしゃるという異常な事態になっております。家族を含めての無保険状態、また、そうした人たちが加入する全国建設工事業国保組合は、国の改善命令を理由に11月から資格喪失となり、全道で1万3,000人の保険証が使えない状況になっております。資格証明書、短期保険証などの制裁措置、保険証の配付の仕方が郵送ではなくて、窓口としているため、留置きによる未交付状態という例も多くの自治体で広がっております。国民皆保険として、国民健康保険制度の周知に、いま以上の努力が必要です。2つ目に、所得の減少が続く中での保険税の負担増です。全国平均で世帯主の約4割が無職、1世帯平均の年間所得は168万円。介護納付金を除いた保険料は15万円と、所得の9％にもなります。そのため、滞納世帯が20.8％、445万4,000世帯、短期証発行が121万世帯、資格証明書は31万1,000世帯にのぼっております。収納率は88．35％まで下がっている状況です。収納率の低下による保険税の引き上げという悪循環が続いております。こうした事態に、収納率向上対策としての差押えや、滞納整理機構を設置して徴収専門員を採用するなど、取り立てを強めている地域もあります。年金を差し押さえられた高齢者の孤独死、督促状を抱えた男性の自殺という、最悪の事態に至るケースも発生しております。さらに、通常6カ月間有効の短期証が1カ月とする、そういった、事情を考慮しない機械的な資格証明書の発行など、収納率向上の対策ではなく、懲罰的な制裁措置としての非正規保険証を発行している現状もあります。3つ目には、受診抑制による病状悪化の問題です。生活が厳しく、税金や保険料の支払いが精いっぱいで、正規の保険証を持っていても、窓口負担が高くて医療機関にかかれない人がふえております。病状を悪化させるケースが増しております。以上3点について、全国的な状況を踏まえ、現状と認識についてお伺いをいたします。次に、負担軽減対策についてお伺いいたします。長期的には市民の健康維持、健康増進の取り組みを進めていくことが、早期発見により重病化を防ぐことも重要な課題です。全体の医療費を減らして、個々の負担も減らしていくという努力が必要です。特定検診、保健指導、そういった体制強化など、長期にわたる計画が必要です。取り組みについてお伺いいたします。医療費が高くて病院にかかれないという状況、早急に解消する手だてが必要です。医療費の負担軽減では、国民健康保険法第44条による本人負担の減免、免除することができる制度を活用する制度があっても、昨年度、全道で30件程度、富良野では全く使われていない状況にあります。施行規則はあるものの、基準がつくられておりません。また、行政とは別に、社会福祉法人に基づく社会福祉法人が行う無料低額診療事業があります。生計困難者のために、無料または低額な料金で診療を行う事業です。市民、特に困窮世帯の健康と命を守るために、行政との連携を密にして活用するべき制度です。それぞれ、今後の対応についてお伺いいたします。国民健康保険法第77条では、保険税の減免規定があります。国民健康保険税条例第22条に定められ、減免に関する規定により基準が定められております。平成20年で3件、21年度で4件の利用がありますが、十分に活用されていない状況にあります。その制度においても、市民への周知が不足していると感じます。現状と今後についてお伺いいたします。次に、一般会計から国保会計への繰入についてです。事務的経費や保険税の軽減分を補てんする基盤安定などが法定内繰入とされ、保険税で負担すべき給付額や保険税の引き下げに充てるものではないとされ、法定内と法定外に区別をしております。しかし、現状は道発表の08年度法定外繰入状況に関する資料では、その使われ方として、赤字補てんや単独医療費助成などのほか、総額の64％が保険料の負担緩和に使われております。国は法定外繰入の解消を求めているために、09年度、6団体が繰入をやめております。現状と今後についてお伺いをいたします。次に、都道府県単位での広域化について伺います。リスクの分散や安定化、地域差の解消など、一定のメリットはあります。しかし、本来あるべき職業や地域を問わず、所得に応じた保険料負担と平等な給付などを進めようとする、本来の広域化ではありません。国の責任を放棄し、都道府県単位に押しつけ、医療費の抑制を競わせるという制度の改悪が本質にあります。国が進めようとしている広域化について、基本的な見解をお伺いいたします。国は、都道府県が広域化等支援方針を策定するよう進めています。この広域化支援計画は、市町村に対しどのような支援を行うかという計画です。年内につくれば、特別調整交付金の減額、いわゆるペナルティーを免除するなど、優遇処置がされるとしております。そのため、北海道もこの原案が公表されております。広域になるためには道内の保険料、減免制度の基準、収納率、この3点が統一されなければなりません。運営する側としてはメリットがあるのかもしれません。しかし、被保険者である市民からは1つのメリットも見えてきません。広域化支援計画への対応、見解をお伺いいたします。以上、1回目の質問を終わります。

質問　1番 佐々木優

何度も、この制度は社会保障制度なのか、相互扶助なのかという議論を何度もしてきましたけれども、分けて考えるというか、現実的な厳しい状況と本来あるべき姿ということで、分けて考える必要があるのかなというふうに、いま聞いていて思いました。現実的には暮らしがだんだんだんだん厳しい状況になって、保険税も、そして3割の負担もなかなか大変になってくるという現状があります。そういう中で、本当にこの制度、相互扶助ではなくて社会保障制度でよかったな、相互扶助の制度だったら完全に崩壊してしまう、そういうふうに思います。ところがですね、以前にも質問したことありますけれども、市のホームページ、国保の仕組みというところを読みますと、5行あるんですけど、下2行だけ読みますけれども、「国保は、病気やけがに備え、被保険者のわたしたちがお金を出し合い医療費などにあてる助け合いの制度です」というふうに書いてあります。だから現実的な問題としては確かにこういう制度になっているということは、先ほど1回目の質問でもしましたけれども、理解はします。だけれども、社会保障の制度だということを市民に知らせていないというところがあると思うんですけども、その点についてお伺いいたします。

質問　1番 佐々木優

いまの答弁のとおり事実を市民に知らせる、片方では、前にはこれを変えなさいというような質問しましたけれども、いまはこれでもやむを得ないと、僕自身も思っております。ただ、先ほど言ったように、しかし、市民から見ると、どうしてこんなに高いのかっていう疑問があるわけです。この保険税が。そのことをやはり市民にしっかり知らせるという、2つのことをしっかりわかってもらう。市長の行政執行方針に必ずあるように、情報共有によるまちづくり、こういうところでもやはり情報を、市民と役所が協同な認識を持つ、このことによって、やはり、国の政治も変えていかなきゃなんないんだっていう意識を市民の皆さんにも持っていただく。こういうことによって、暮らしをよくしていく。これが地方の政治の果たす役割かなというふうに思うんですけども、その点についてもう一度お伺いいたします。

質問　1番 佐々木優

この議論、もう何度も同じことをやっても無意味かなというふうに思いますけども、先ほど、1回目の一番最後に、憲法の前文の一番最後に、こうあるということを言いましたけども、私たちは全力を挙げて崇高な理想のために全力を挙げるってことを、国民みんなで誓ってありますんで、やはり全力を挙げてすばらしい社会をつくるんだっていう意味からいえば、これは社会保障制度なんですから、そういうことで進めなきゃいけないというふうに思います。ただ、現実はそうはなっていないというところで行政の厳しい対応の仕方ってのがあるんですけども、次の問題に行きますけども、やはり一番問題は、病院にかかりにくくなっている。短期証なり資格証明書、資格証明書だと10割を出さなければ、病院でお医者さんにかかれないという。また先ほど言ったように、無保険の方も、そんなに多くはいらっしゃらないと思いますけども、僕が出合った方にもいらっしゃいました。そういうことからいうと、診療を抑制しないというために、特に低所得者に対しての、先ほど言いました、国民保険法44条における減免、これが非常に大事だと思うんですけども、富良野ではまだ、規則はありますけれども要綱が定まっていない。どういう基準でこのことを進めていくのか、という点についてお伺いいたします。

質問　1番 佐々木優

はい、保険税の話ではなくて、いま言った44条、医療費の負担を軽減するという条例について、いまお伺いをしてるんですけれども、全道で30件ぐらいありましたというお話をしました。札幌だと、生活保護に対してのプラス3万5,400円。ある町では、生活保護プラス生活保護の115％というような基準をつくって、それ以下の生活状態にある人に対して無料または半額というような医療費を軽減する方法を使っております。富良野はまだそこが行われておりません。富良野はどうするのか。もう少し具体的に、検討はすると先ほども言いましたけれども、早急にやらなければ、ほかの町でやっていることですんで、的確な答弁をいただきたいというふうに思います。

質問　1番 佐々木優

はい、こういう通知が来てると思うんですよ。平成22年9月13日、厚生労働省保険局長っていうところから通知が来ておりまして、この44条に関しての、早急にやりなさいという指示が既に来ているんですね。いままでの改正前と改正後っていう法律が変わった下線がいっぱい引いてありまして、要するに生活保護並みの方は軽減し、全額免除しますと。その半分は、国が調整交付金で行政に、自治体に払うということをちゃんと明記してある書類が来ているわけです。だから、検討するではなくて、もうほかの町では始まってるわけですから、富良野だって始めなきゃいけないというふうに思うんです。その基準の決め方で、ま、これからですから、いろいろな議論がされるんでしょうけども、あくまでもそれは、行政が主体で決めてくださいと。国が補助する部分は半分ですけれども、国の決めた半分ですけども、そのいってん何倍にするか3万5,000円にするか、それはそれぞれ自治体で自由に決めていいです。別にペナルティーもあるとも書いていませんし、この、QアンドAってのがあるんです。多分行政側にもあると思うんですけども、保険料を滞納していても、その人にその免除をしてあげなさいと。本当に、いままでにないような新しい、本当に生活困窮者の皆さんを救うための制度が既にこういうふうに来ているわけですから、もう少し進んだ話をしてもらわないと、なかなか僕も、はいわかりました、とは言えないわけです。

質問　1番 佐々木優

その制度をもってある程度の困窮世帯を救うことが、医療費を免除してあげるということで、補てんできると思うんです。次にですね、1回目の質問でも言いましたけれども、社会福祉法人、病院が行う無料低額診療事業、これは協会病院が入院した方に差し上げているパンフレットなんですけども、生活困窮者に限って協会病院では1.2ですね、生活基準の1.2倍の方までは無料で診てあげれますという、こういうのがあるんですけれども、入院した方にしかこれは渡されないんで、ほとんどのことが知らないっていう状況があります。これは道新の11月27日に載った新聞にも、旭川での勤医協の取り組みが書いてありますけども、この中にも富良野協会病院はやっておりますということが書いてあるんですけれども、ほんの小さな記事で、旭川のことがほとんどですんで、ほとんどの方が知らない。こういうことも、行政が命令するというそういう、民間病院ですからそれはできませんけれども、ある程度、行政で支えて、支えきれないもう1つ枠、ここに何とか少しお手伝いをいただきたい。そういう意味で、この事業もその病院側と密接に連絡を取り合いながら、もう少しその、大変な人を救っていくという手当て、できると思うんですけども、周知の仕方含めて答弁願いたいと思います。

質問　1番 佐々木優

それをお願いしたいということもあるんですけども、勤医協の旭川での取り組みですけども、半年間で600、延べ人数ですけど600人ぐらいというふうにお伺いをしております。協会病院ではもっとたくさんの数、先ほど言いましたように、入院している方にしか、これ、手渡されていないもんですから、入院してる方を中心にしか行っていないようですけれども、もう少し広げて通院の方にも使えるように、先ほど言ったように、行政側はそれをするとかなんていう権限はもちろんないですけども、社会福祉法人の目標は、10％というふうにお伺いをしております。いま4.4％、協会病院で3,500人ぐらい、270万ぐらいの経費が使われているそうですけれども、やはり目標に、社会福祉法人という、社会のために尽くすという、そういう義務を負っている法人はやはり、お互いに協議をしながらですね、一方的ではなくてお互いに協議をしながら、そして富良野市民の健康、命を守るという意味で、そこを利用する。もう少し、周知の仕方、お願いするばかりではなくて、市の側でもお互いに連絡を取り合って、もう少しできないものかどうなのか、その辺お願いいたします。

質問　1番 佐々木優

すいません、あんまりしつこく言うと困るかもしれないですけども、ごくごく少数なわけですね、その貧困世帯というのは。だからそこの部分、旭川で先ほど言いましたように600人て言いました。旭川三十何万ていう大きなまちですけども、それですらその程度の人数しか。先ほど言った44条である程度の大変な方は、そこの部分で減免できるわけですから、もう一歩、そこに踏み込んでいってほしいなというふうに思いますけども、答弁はよろしいです。次に、保険税についてお伺いをいたします。先ほど言いましたように、全国の保険税の平均、1人平均が9万・・・9万325円です。北海道の平均が9万2,309円と、北海道が2,000円ぐら高いんです。平均っていうのと調定額っていうのはちょっと違うんだとは思いますけども、富良野の調定額が11万6,339円ということで、一諸にはならないかもしれないですけど、決して富良野が安いわけではなくて、上位のほうに占める値だというふうに思います。この資料は、北海道社会保障推進協議会というところが調べた調査なんですけども、残念ながら富良野からこの情報がこちらに行ってないもんですから、北海道で35市のうち27市のデータが載ってるんですけども、富良野のデータは載っておりません。その中で、富良野より調定額で多いのは、27市の中で網走市だけが多いんで、あとは全部富良野より低い数字になっております。だから決して、だけれども、高い割には、収納率はほかのまちから比べるといい。93％というふうに聞いておりますんで、ほかのまち、特に札幌だとか函館だとかというところは80％行かないような、そういうところもありますから、そういうことから比べれば、富良野は納める人も、そして行政側もしっかり仕事をしてるってことは、それはそうなのかもしれませんけども、払う側にとってみれば大変なことになっているというふうに思います。1世帯の比較ですけども、27市平均が10万円で富良野が13万9,000円ということで、ちょっと高いんです。そういうことで、先ほどの第77条ですか、それが20年度で2件、21年度で4件でしたっけ、これらも含めて周知が非常に、おくれている。使っている人が少ない、該当する人がいないわけではないと思うんです。そういうことから考えると、周知の仕方が不足してるんではないのかなというふうに思うんですけども、現状と対応についてお伺いをいたします。

質問　1番 佐々木優

最後に繰入の件に、まだ最後でないですけども、繰入の件についてお伺いいたします。どこのまちもそうです、100％市民が国民保険の被保険者ではありません。富良野でいうと8,000人、約8,000人、7,800、何人です。そのぐらいの数ですから3分の1ぐらいかもしれません。しかし、その方が現役世代はそれぞれの社会保険なり、ほかの保険に入っておりますけども、定年になると必ず皆さん、この国保に入らなければならない。そういうことからいえば、しっかりこの制度、市がやはり支えなければならないという使命を負っているんだというふうに考えます。そうすると、先ほど言いましたけども、先ほどの答弁でありましたけども、繰入はございませんというふうに答弁ありましたけど、ほかのまちでいうとかなりの額がされておりまして、平均で1万2,000円ぐらい、全道の平均ですね、全道の平均で1人当たり1万2,000円ぐらいの、そのことによって1万2,000円、国保税が下がっているという現状があるわけです。そういう制度というか、そういうことをほかのまちでやっているわけです。先ほど27市という、ありましたけども、27市の中で21の市が大なり小なり、いろいろ差はありますけれども、そういう繰入を行っている、法定外の話です。法定内と法定外があるというお話をしましたけども、法定外ではそのような現状、全道にはそのような現状があるわけですけども、その辺、富良野としてのお考えをお願いいたしたいと思います。

質問　1番 佐々木優

法の上位法っていうのは憲法ですよね。1番上が憲法で、その下にいろいろそれに附属する法律があるわけですけども、その下に、先ほど言いました地方自治法があるわけですけれども、国が本来果たすべき役割を重点的に担い、住民に身近な行政はできる限り地方自治体にゆだねることを基本とし、地方自治体との間で適切な役割分担するとともに、地方公共団体に関する制度の策定、施設の実施に当たっては、地方公共団体の自主性及び自立性を十分配慮するというのが、これはに国に対して、「国は」という頭に主語があって、そのあとに続いている条文が地方自治法第1条の2にあるわけです。だから、住民の暮らしを守るために地方自治体がやってる仕事、それを国が邪魔するなんてことはあり得ない、法律的に言うとですよ、絶対ありえない話なんですけども、その下に間違った法律があるんではないのかなというふうに思うわけですけども、いかがでしょうか。

質問　1番 佐々木優

質問ではありませんけども、最後に言いますけれども、1番最初に言ったように、だからこの制度は社会保障制度なんですよ、ということを僕は、いつも言いたいんです。だから、そういうふうなことを言っていくと、やはりそうなんだ、相互扶助の制度なんだって思わざるを得ないような制度になっているから、僕はいつも国保は社会保障制度だということを言い続けてきたわけですけども、最後にはそういうふうに、国のペナルティー、国のペナルティーということで、それに従わなければならないというような形でいつも終わってしまうわけです。きょうもそのように終わってしまいました。以上で終わります。