国民健康保険　深川市議会 2018年12月6日

議事録から機械で取り出したものです。正しくは会議録でお確かめください。

質問　12番小田雅一

ことしも早いもので、もう師走であります。１年を振り返りますと、米政策において大きな変革の年となりました。国主導の米の生産調整が廃止、さらには直接支払い交付金も廃止となり、果たして収入減少を補うことができるのか、農業者個々が不安な中に営農してきた１年でありました。これまで水稲においては７年連続で平年作を上回っておりましたが、結果として、本年は作況指数90という結果となり、残念な思いをしたところであります。若い農業後継者にとっては、初めての経験であったことと思います。しかし、これまでも先輩たち農業者は多くの苦難を乗り越え、地域農業を守ってきております。若い後継者の皆さんは、本年の結果を教訓に、みずから目指す目標に向かって惜しみない努力を積み重ねていってもらいたいものであります。それでは、通告に従って一般質問を行います。初めに、国民健康保険についてであります。平成30年度より北海道が財政運営の責任主体となり、安定的な財政運営や効率的な事業の確保など、国保運営における中心的な役割を担うこととなり、深川市は定められた納付金を納めることとなりました。これまで個別に給付費を推計し、保険料負担額を決定してきましたが、今後は、北海道の示す標準保険料率等を参考に保険料算定方式や予定収納率に基づき保険料率を定め、保険料を賦課徴収することとなったところであります。また、保険給付費は、財政運営が北海道に委ねられたことにより北海道より交付され、今後、国保特別会計の決算期において基金の残高が少ない深川市にとって、法定外繰り入れの心配がなくなったことはうれしい限りであります。しかしながら、北海道は国保加入者に高齢者が多く、医療費水準が高い現状であります。１人当たりの医療費が年々増加している状況にあり、北海道の試算によりますと、団塊世代が75歳以上となる平成37年には65歳以上の高齢者が人口の約35％を占め、26年の約1.16倍、42万4,400円となると推計されております。今後、事務の効率化、標準化、広域化の推進などを行い、市町村で大きな差がある保険料を平準化し、全道で公平な負担に近づけていくとしております。共同保険者である北海道は、市町村が抱える医療費の増加リスクを全道で分散させ、データヘルス計画に基づき、市町村が行う保健事業の健全な運営に必要な助言や支援を行うなど、共同保険者としての役割を積極的に果たすことが必要であるとしています。中でも、特定健診は医療費適正化の取り組みや保険者努力支援制度の評価項目として重要であります。北海道の特定健診の平成28年度実施率は27.6％であり、全国平均の36.6％を大きく下回っていることから、実施率向上を目指すため、市町村と協力しながら特定健診対象者に対する実施率向上対策事業を取り組むとしております。さて、平成20年より特定健康診査は国民健康保険において、40歳以上75歳未満の市民を対象に、生活習慣病にならないように、特にメタボリックシンドローム該当者、予備軍に属する人に対して、特定保健指導を実施した中で、地域住民の健康維持を図ろうとするものでありますが、健診が効果的に実施され、これまでの少なからず医療費の縮減につながることを期待するものであります。そこで１点目は、特定健康診査、特定保健指導の実施状況についてでありますが、前段で述べましたが、特定健康診査、特定保健指導が効果的に実施されることによって、少なからず医療費の縮減につながるものであり、保険者努力支援制度の評価項目として重要であることから、平成29年度の実績、そして年度途中でありますが、30年度の見込みについてお聞きいたします。特定健康診査の実施率は低下傾向にあると仄聞しております。その要因と対応について伺います。２点目は、本年より北海道が財政運営の責任主体となった国民健康保険でありますが、制度の運用について伺います。一つは、深川市国保特別会計の歳入において、道支出金の中の保険者努力支援制度の概要についてであります。特定健診の実績等もその評価対象になると伺っていますが、その制度内容について伺います。３点目は、保険給付費についてであります。保険給付費の財源は、北海道より交付される保険給付等交付金でありますが、決算期において保険給付費の支出が減少し、深川市国保特別会計に余剰金が発生した場合、基金として積み増しできるのか、または北海道へ返還しなくてはならないのか伺います。４点目でありますが、今後の国民健康保険税の考え方について伺います。国は、本年、国民健康保険税の法定課税限度額を４万円引き上げ、93万円としました。平成25年から対比しますと、実に16万円の増加を見ております。確かに、高齢化により医療費がふえている実態を考えるときに理解しなければならないのかもしれません。平成30年度は限度額を引き上げたことによって、国保特別会計の歳入が確保できるとして税率の変更がなされませんでした。しかし、納税者の構成割合を見てみますと、低所得者と高所得者がふえ、中間層の納税者が少なく、二極化していると考えます。公平な負担を考えるならば、税率の変更も視野に入れるべきと考えます。また、厚生労働省は、平成31年度に向けて課税限度額の引き上げを検討していると仄聞しておりますが、ことしの農業収支は厳しい状況であることから、課税限度額引き上げは１年据え置きを検討すべきと考えます。今後の国民健康保険税について、深川市としての考えを伺います。

答弁　市民福祉部長安田浩人（市民福祉部長は2021年3月まで）

国民健康保険について３点にわたり質問をいただきましたので、順次お答えいたします。初めに、１点目の特定健康診査、特定保健指導の実施状況についてであります。平成30年度からの大きな制度改革であります国保都道府県単位化における納付金制度では、北海道内国保加入者の医療費等を全市町村で負担する仕組みとなっております。その導入により、市町村ごとではなく、広域な単位で支え合うことにより、保険料の平準化とともに医療費リスクの分散がなされ、北海道全体で国保加入者の公平な負担へと近づけようとするものであります。そのため、保険者である北海道や市町村は、医療費リスクの負担を軽減するためには、医療費縮減、適正化対策が急務であり、特に特定健診等の保健事業を初めとしました生活習慣病の発生予防と重症化予防への取り組みは重要であります。そこで、質問の特定健診等の市の実施状況につきましては、平成29年度は、速報値でありますが、特定健康診査受診率は39.4％で、28年度の40.4％から１ポイントの低下、特定保健指導実施率は29年度は33.3％で、28年度の42.9％から9.6ポイントの低下となっております。平成30年度は、10月末までの受診者数が878人、受診率は22％で、３月末には40％程度になると見込んでいるところでございます。受診率が年々低下している要因としましては、毎年継続して受診している方々の高齢化が進み、後期高齢者へ移行して特定健診の対象者でなくなることに加えまして、新たに受診対象となる40歳から50歳代の若い世代の受診者が少ないこと、また、特定健診を受診しない理由に、忙しいから、病院に通っているから受ける必要がないなど、健診への関心の低さも要因にあると考えられます。このことから、健診を受けていない方への働きかけとして、平成30年度から新たに若い世代が健診を受診するきっかけとなることを目指しまして、50歳未満の未受診者を対象とした特典サービスの提供を開始しております。この特典サービスは、市国保加入者で当該年度に40歳になる方、昨年度、未受診の当該年度41歳の方、当該年度50歳未満の２年以上未受診の方を対象としておりまして、生活習慣改善のきっかけづくりや健康意識を高められるよう、特定健診を受診した場合に、市が実施する減塩メニューの調理や試食を行うウエストスリムセミナーへの参加の無料券、市内運動施設の利用券、市内温泉施設の入浴券など、いずれか一つを差し上げるものでございます。今後におきましても、個別の受診勧奨の強化を図り、受診意欲の高揚と受診行動を促進し、受診率の向上を目指してまいりたいと考えております。次に、２点目の国保の制度運営における保険者努力支援制度についてであります。保険者における医療費縮減や適正化に向けたジェネリック医薬品の使用促進や特定健診など、疾病予防や健康づくりといった保健事業などの取り組みや国保税収納率向上への取り組みに対して点数化され、国から交付されることになり、国保会計における貴重な歳入財源となります。平成30年度の市への交付金は、既に29年度の取り組みに対して交付されておりまして約640万円となっております。平成30年度の取り組みに対する交付金は31年度に交付されますけれども、本年９月に申請の手続をとり、このたび約1,100万円の交付内示をいただいているところでございます。このことは、特に平成30年度から実施しております糖尿病性腎症重症化予防の取り組みが大きく評価されたものです。しかしながら、特定健診への取り組みに対しては、全国平均や例年の実施率の低下傾向により評価点数は低くなっている状況でございます。また、保険給付費に対する北海道から交付される保険給付費等交付金は、毎月支払います保険給付費が全額賄われるもので、実績に基づいて年度末に精算されますので、余剰金は原則発生しない仕組みとなってございます。続きまして、３点目の今後の国保税の考え方についてであります。現在、深川市の国保世帯は低所得世帯と高所得世帯に分かれ、中間所得世帯が少ない二極化構造が進んでおります。高所得世帯では高額な国保税を負担していただいておりますけれども、低所得世帯は国保税の軽減措置が図られましても、所得に対する負担率は高所得世帯に比べて高い現状にあります。このような中で、低所得世帯に大きく影響します均等割額や平均割額などの応益割の税率改正に対しましては、慎重に検討していかなければならないと認識しているところでございます。また、賦課限度額につきましては、国保が保険制度としての相互扶助の精神に基づくものであり、税の公平性という観点からも、原則、全ての所得階層から費用を負担していただき、保険給付費の支給事業等を安定して継続していくという考え方をとってございます。高所得者層の加入者からも負担をお願いするため、従来から限度額を法定額に設定してきたところです。現在、国では法定限度額を93万円から４万円上げて97万円に引き上げることで、国の審議会等において検討されているとの情報をいただいております。限度額引き上げにより、農業者が多く占めております限度額超過世帯にとって負担がふえることになるのです。来年度の国保会計予算を編成する中で、農業所得の減少により国保税収が減額になり、財政収支が厳しい状況になることが予想されますことから、ことしの所得状況の傾向や北海道から通知される納付金の状況などを踏まえ、市の国保運営協議会の委員の皆様にご意見を賜るなど、十分に検討してまいりたいと考えております。

出典：深川市議会　平成30年第4回定例会　2018年12月6日　議事録 PDF（1ページ）　間違いを知らせる

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