（1）国民健康保険税の滞納への対応について／（2）高齢社会における地域公共交通の在り方について／（3）小・中学校に生理用品を常備することについて

質問　吉本和子

議長より発言の許可を頂きましたので、通告に従い順次質問をさせていただきます。初めに、件名１、国民健康保険税の滞納への対応について、項目１、短期証の廃止が滞納者に及ぼす影響についてお伺いを致します。2024年12月２日から紙の健康保険証の新規発行が停止され、マイナンバーカードと健康保険証の一体化、いわゆるマイナ保険証への一体化が強行されました。しかし、新規発行が停止されても、手元にある従来の健康保険証は有効期限まで使い続けることができます。紙の健康保険証の廃止に伴い、国民健康保険制度において、保険税滞納者に対して発行されていた短期証も廃止されることになりました。それ以前は、多くの自治体では、国民健康保険税の滞納者に対し、資格証明書を発行する前に、有効期間が３か月ないしは６か月などに区切った短期証を発行し、保険税の納付を勧奨するという運用が行われていました。この有効期限の限定は、被保険者の受療権に制限を加えるもので、滞納者への警告、圧力となるものです。また、その中で少なくない自治体では、短期証を被保険者に郵送せず留め置きとし、納付相談の機会を得るという理由をつけ国民健康保険税を納付させる運用も行われてきました。当市においても、同様の運用が長い間行われ、やっと窓口留め置きから一斉送付となった経過があります。この点において、短期証の運用は滞納へのペナルティーと言えますが、同時に、滞納者がいきなり10割負担を強いられることを回避する緩衝材としての役割をも果たしてきたと言えます。例えば、滞納して資格証明書が発行されていても、受診が必要になった場合、医療費の負担が困難である旨を申し出れば、救済策として短期証の発行が行われ、３割負担で受診することができました。しかし、マイナンバー法等の一部改正法の下で、短期証廃止によって、いきなりの窓口負担10割を回避する緩衝材の役割や倫理的な救済策の仕組みがなくなり、受診できなくなるのではないかという不安や懸念の声が聞かれています。短期証の廃止が滞納者に及ぼす影響についてどのように認識をしておられるか、お伺いを致します。次に、項目２、資格証明書の廃止による特別療養費の支給に関する課題と対応についてお伺いを致します。旧国民健康保険法では、国民健康保険税を１年以上滞納した人については、災害その他特別の事情がない限り、健康保険証を返還させることが自治体の法令上の義務とされていました。健康保険証を取り上げられた人には資格証明書が発行され、これで受診した場合は、医療機関の窓口では医療費全額の負担が求められました。滞納した国民健康保険税を納付すれば、本来の給付分、支払った医療費の７割が特別療養費として後日償還されるというのが制度の建前ですが、滞納者から受療権を奪い取る過酷なペナルティーと言えます。行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律等の一部を改正する法律で、健康保険証に関わる記述が全て削除されたことを受け、国民健康保険法第９条などにあった１年以上の滞納者に健康保険証の返還を義務づける規定がなくなりました。その一方、１年以上滞納し、災害その他特別な事情がないと判断された被保険者には、療養の給付、現物給付を特別療養費の支給とする、かかった医療費を一旦10割負担させるペナルティーは残ることになっています。その結果、資格証明書が廃止され、特別療養費の支給者であることを示す資格確認書が発行されるということです。このことから、滞納者がいきなり10割負担を求められるのではないか、滞納世帯の子供や生活困窮者を救う仕組みは一体どうなるのかといった不安や懸念の声が聞かれています。かつて、全国各地で問答無用の無慈悲な保険証の取上げが横行し、国民から大きな批判の世論が起きましたが、今また生活困窮者が10割負担を強いられる事態が起こり得ることが危惧されます。特別療養費の支給に関する課題と対応についてどのようにお考えか、お伺いを致します。次に、項目３、国民健康保険税の軽減・減免制度の周知徹底についてお考えをお伺いいたします。厚生労働省国民健康保険課の2024年９月20日付の通知、国民健康保険の保険料（税）を滞納している世帯主等に対する措置の取扱いについてでは、特別療養費の支給、つまり10割負担のペナルティーについて、事業の休廃止や病気など保険税を納付することができない特別な事情がないにもかかわらず、長期にわたり保険税を滞納している世帯主等に対し、納付相談の機会を確保するために行うものであることを強調し、機械的な運用はせず、特別の事情の有無の把握を適切に行うものであることを何度も何度も示しています。さらに、この通知は、特別療養費の支給に係る留意点として、いきなりペナルティーをかけるのではなく、滞納世帯に納付勧奨の通知、自治体職員による電話や訪問、対面や電話による納付相談の機会を持つようにすることも述べています。そして、滞納者と接触できた場合には、よくよく生活実態を把握するとともに、国民健康保険税減免や徴収猶予の制度があることを知らせ、生活保護や多重債務問題等の相談窓口を知らせるなど、生活困窮を救済する制度を紹介するよう自治体に要請しています。当市においては、国民健康保険の都道府県単位化の下、現行の国民健康保険税では事業費納付金の財源を確保できないとして税率引上げが検討されており、今でも高過ぎると言われる保険税負担で滞納せざるを得ない世帯が増えることが危惧されます。この間の法令改正で、健康保険証の返還を自治体に義務づけた根拠条文がなくなるとともに、医療費10割負担の発動前に納付の勧奨や相談機会の確保を行うこと、さらに、通知では、納付相談による国民健康保険税減免の適用や福祉との連携を強調していますが、当市における国民健康保険税の軽減・減免制度について、今まで以上に広く周知することの徹底が必要ではないかと考えますが、お考えをお伺いいたします。次に、件名２、高齢社会における地域公共交通の在り方について、項目１、クロスセクター・ベネフィットを生かした施策づくりについてお伺いを致します。令和７年１月１日第181号自連協だより、ななかまどには、令和６年度江別・野幌・大麻地区連主催の市長との対話集会の記事が掲載されており、高齢者のための交通費支援、高齢者に対する交通費助成など、その記事を興味深く読ませていただきました。また、高齢者の交通費助成を求める市民団体が要望書を提出したとも伺っておりますが、回答は、厳しい財政状況、高齢者福祉サービスの事業費が今後上がっていくことが想定され、限られた財源や福祉施策全般を考慮し総合的に判断するといったことなどの内容だったと読みました。令和６年版高齢社会白書では、内閣府が実施した令和５年度高齢社会対策総合調査によれば、生活環境について、介護や医療へのアクセス、移動や買物の利便性を重視する人の割合が高いと同時に、それらに不便を感じている人の割合も高いとのことです。当市の地域公共交通計画でも、基本方針２、施策５、高齢者等の移動支援に係る検討として、高齢者の移動や外出を支援する制度の導入可能性について検討するとあります。この検討の際に、クロスセクター・ベネフィットの考え方を生かすべきだと考えます。1994年にイギリスで、移動の制約の解消が社会を変える、誰もが利用しやすい公共交通がもたらすクロスセクター・ベネフィットとして発表されたもので、ある部門で取られた行動が他部門に利益をもたらすという考え方で、公共交通への財政負担が社会参加を促し、社会的な便益が高まるという考え方だと言われています。例えば、愛知県名古屋市が敬老パスの交付による様々な効果を検証した際、このバスを利用して外出することで、健康、環境、社会参加などへの影響と効果を検証した結果、事業費130億円の約2.4倍の経済効果が認められたということが報告されています。施策５、高齢者等の移動支援に係る検討では、市民団体や江別市自治会連絡協議会からの交通費助成への要望についても、クロスセクター・ベネフィットの考え方で検討することが重要ではないかと考えるものですが、いかがかお伺いを致します。次に、項目２、交通不便地域における移動手段の確保及び高齢者等の移動支援に係る検討状況と課題についてお伺いを致します。令和５年６月策定、令和10年度までを期間とする江別市地域公共交通計画では、交通不便地域における交通手段の検討については、豊幌・江北地域のデマンド型交通の知見を活用しつつ、路線バスの停留所へのアクセスが困難な交通不便地域の解消に向けた持続可能な地域交通の確保に向けた検討を行うとしています。また、高齢者等の移動支援に係る検討でも、公共交通の利用促進につなげられるよう、高齢者の移動や外出を支援する制度の導入可能性について検討するとしています。これら２件の施策についての想定事業スケジュールでは、どちらも2023年度は検討、2024年度は検討とともに括弧書きで検討状況や協議の進捗に応じ順次実施となっています。令和５年１月実施の江別市高齢者総合計画の策定に関する実態調査では、高齢者の外出状況についての結果が示されています。閉じ籠もり傾向に関連しての調査とのことですが、65歳以上では、ほとんど外出しないが6.7％、週１回が16.9％、そして、昨年度と比べた外出回数の増減については、とても減っているが6.1％、減っている34.7％、また、外出については37.9％が控えている、このように答えています。それぞれの答えの根拠については、詳細は記載されていませんが、高齢者の移動や外出に係る課題等も、この点から推察されるところです。江別市地域公共交通計画にある高齢者の移動支援等に対する検討状況と課題について、どのように認識しておられるのか、お伺いを致します。次に、項目３、要望や意見を施策に生かす新たな仕組みづくりについてお考えをお伺いいたします。人口減少、高齢社会で一番大切なことは、安心した暮らしを国や自治体が責任を持って保障することだと言われています。この間、市民団体や江別市自治会連絡協議会などの高齢者の交通費助成等の支援の求めに対し、どのように施策に生かすのか、生かせるのか、それとももっとよい手法はないのか、当事者はどう考えるのか、実現に何が支障なのかなど、率直に意見を出し合い、共に考える場が必要ではないかと考えます。また、地域では、通院、買物など日常生活や、公共交通を利用できない高齢者などの交通の確保のみならず、子供たちの交通事故防止や通学路の安全確保など、全ての住民の暮らしと命を守る交通が、今、切実な問題です。繰り返しになりますが、地域で生活する高齢者をはじめ、住民の声をダイレクトに反映させる住民参加の新たな仕組みを検討すべきと考えますが、いかがかお伺いを致します。次に、件名３、小・中学校に生理用品を常備することについて、項目１、学校における生理用品の先行配置（モデル）事業の取組事例を活用することについてお伺いを致します。令和４年、北海道教育委員会が進めた学校における生理用品の先行配置（モデル）事業は、学校に生理用品を配置することで、経済的な理由で購入できないことはもとより、急遽必要になった場合も含め、全ての子供たちが心身の健康を維持し、安心して学校生活を送ることができる環境整備の一環との認識の下、各学校における効果的な取組の在り方を検討するため、道立学校の女子トイレ等へ生理用品を先行して配置するモデル的な取組としています。また、この事業の取組事例報告書では、生徒からのアンケート調査結果も掲載されており、生理用品が手元になく困った経験がある生徒が約８割、生理用品を利用したと回答したほぼ全生徒が今後も利用したいと希望していること、教職員の意見も配置に肯定的とのことです。この結果とモデル校の取組を踏まえ、令和５年度から全道立学校に生理用品を配置することとしたとあります。さらに、モデル校からは、急に生理になったときの生徒の安心につながる、卒業後を見据え、基本は自分で用意するものという意識や健康管理の意識が薄れていかないような指導が必要などの意見も聞かれています。最後に、北海道は、このモデル事業から、各学校の実情に応じて、女子トイレに生理用品を配置し、心身とも健康で安全・安心な教育環境づくりに御配慮いただけるようにと結んでいます。江別市として、このモデル事業を活用すべきと考えますが、どのようにこの結果を捉えておられるのか、お伺いを致します。次に、項目２、保健室での生理用品の受け取り及び相談の状況と課題についてお伺いを致します。この間、保健室での生理用品の配付状況をお聞かせいただいたことがありますが、それほど多くなかったように記憶しています。2021年度の東京都立高校に関する記事ですが、保健室でナプキンの手渡しから女子トイレに配置で、その使用量は160倍になったという見出しでした。それまでは保健室に行き、必要な旨を伝えて受け取る方法で、１年間には10枚ほどだったのが、トイレへの配置後、半年間で800枚が利用されることになったという内容です。この学校への生理用品配置で心がけたのは、トイレットペーパーと同じようにという点です。生理がある生徒にとって、生理用品は必需品です。全てのトイレに当たり前に必需品としてトイレットペーパーが置かれているのと同じように、自然に配置したと書かれていました。当市の場合、例えば、学校の保健室で生徒の話や困り事などの相談などをしながら生理用品を受け取っていると伺ったように思うのですが、生理用品の受け取りや相談件数の現状など、併せて、課題についてどのように認識しておられるか、お伺いを致します。次に、項目３、児童生徒の意見等を尊重することについてお考えをお伺いいたします。江別市は、令和６年11月20日、子どもが主役のまち宣言をしました。子供を権利の主体として尊重し、その意見をまちづくりに反映させ、今後は子供の権利条例の制定にも取り組むとしていますが、それらの基礎となっているのは、国連の子どもの権利条約であると理解しています。国連子どもの権利条約は、子供は、守られるだけでなく、権利の主体であること。さらに、その子供にとって最もよいことは何であるかを第一に考えなければならない。子供は、自分に関係のある事柄について自由に意見を表すことができ、大人は、その意見を子供の発達に応じて十分に考慮しなければならないなど、４つの原則がうたわれています。その立場から、まず、児童生徒の意見を尊重すべきではないかと考えます。江別市として、児童生徒の意見を聴き、学校のトイレへの生理用品の常備を検討することについていかがお考えか、お伺いを致します。以上で、１回目の質問を終わります。

再質問　吉本和子

３件について質問させていただきましたけれども、１件ずつ再質問と要望をさせていただきたいと思います。よろしくお願いいたします。再質問は、国民健康保険税の滞納に関することです。特別療養費の支給に関する項目２の御答弁に対して再質問させていただきたいと思います。御答弁の最後のほうで、本来の自己負担割合で医療機関を受診できるように、丁寧な対応に努めていきたいというふうな御答弁をお聞きいたしました。このことは、特別療養費の支給対象者となる方、つまり受診時に医療費を10割負担しなければならないと言われている方たちが、３割負担で受診できるようになるというような理解でよろしいのかどうなのか、その点について確認させていただきたいと思います。

再質問　吉本和子

つまり、納税相談を受けに窓口に行ってその旨をお話をすると、特別療養費の支給対象者の10割負担から本来の３割負担で受診できるようになるというふうに理解いたしました。御相談のあった方にもそんなふうに御説明をさせていただきたいと思います。この点については了解いたしました。あとは要望となりますけれども、項目３の軽減・減免制度の周知徹底についてです。この件に関しては、窓口で相談に応じると、その方の収入などの状況を把握して、軽減の対象になったり、減免の対象になったり、徴収猶予というようなこともあるかと思いますので、こうした機会を設けることで、滞納にならない可能性がかなりあることは私も理解しています。こうしたことの周知徹底も、個別には郵送で送られているとは思うのですけれども、広報えべつ以外にも公共施設などで、こういう制度がありますので相談に来てくださいというようなことができるのではないかと思いますので、さらに広く周知できるような方法も御検討いただければと思います。これは要望とさせていただきます。続きまして、件名２、高齢社会における地域公共交通の在り方について、これも要望とさせていただきます。交通不便地域の移動手段、高齢者の移動に関わる検討状況と課題について、ただいまの御答弁では、デマンド型交通について、新しい地域で検討を始めているというふうにお伺いを致しました。このように具体的に検討が始まっていることはとても安心いたしますし、よかったなと思っております。また、高齢者の交通費助成の導入可能性についての検討も行っていると最後にお伺いしました。最初のところでクロスセクター・ベネフィットのことをお聞きしまして、ほとんどの施策でこういう考え方を導入しているという御答弁だったのですけれども、項目２の最後におっしゃった事業費の増加というところ、高齢化社会の進展に伴って事業費が増えていくという財政的な問題が最後に出ておりましたが、高齢者など交通費助成を求めている方たちの中には、お金がないから駄目なのかという思いになってしまう方も多いのではないかと思っております。しかし、これを実際にやることによって、どのような効果が高齢者の方たちにあって、まちの将来はこういう姿になるのだということも含めて、高齢者の方たちに御説明いただき、どうするかという検討を一緒にすることも必要ではないかと思いますので、項目２については、ぜひその辺のことも課題として御検討いただければと思いますので、よろしくお願いいたします。たくさんの皆さんの御意見を施策に反映させるために、高齢者を含めた市民ニーズの把握に努めていただきたいというふうに申し上げましたけれども、この点については、既にあらゆる形でやっていらっしゃるという御説明はよく理解いたしましたが、さらに御検討いただければというふうに思います。これは要望です。最後に、件名３の小・中学校に生理用品を常備することについて、これは以前も生理の貧困ということに関して質問させていただいた経緯があるのですけれども、今回も、保健室での状況をいろいろとお伺いいたしました。保健室の方から出ている御意見は、いろいろなところの調査でも出ておりましたので、同じようなことなのだなと思ってお聞きしておりました。保健室で子供たちのいろいろな悩みを聴かなければいけない、そういう対応をしておられる保健室の方々の努力はよく分かります。それと、万が一そういうふうになった場合に、トイレットペーパーと同じようにというのは、誰がそれをするのだというのも、様々なアンケート結果でそれが問題だというふうになっておりました。具体的にそういう問題は確かにありますけれども、そういういろいろな課題も、関係者が集まって検討し、改善していくことが必要なのかなというふうに思います。保健室の方が努力をされていることを理解した上で、項目３で、子供の意見を尊重する、子供の意見を聴くことが大前提だということについては、調査実施に向けていろいろと検討していきたいとおっしゃっていただきましたので、ぜひ具体的な検討をお願いしたいというふうに思います。ただ、いろいろなアンケート調査は高校生など年齢の高い子供たちが多いので、教育委員会の方が心配しておられるように、年齢が低いと比較対象にならないこともたくさんあるかなと思いますので、その辺も子供の年齢に合わせた調査をしていただくように要望いたします。以上で、私の一般質問を終わります。