（1）財政運営について／（2）地域医療について

質問　猪股美香

議長に発言の許可を頂きましたので、通告に従いまして順次質問させていただきます。１件目、財政運営についてお伺いします。１点目は、金利上昇時代の財政運営についてです。日本銀行は、これまで長くマイナス金利政策を実施してきましたが、この春よりその方針を取りやめ、以降、利上げを段階的に行ってきております。７月31日には、日本銀行による政策金利の追加利上げが発表され、住宅ローン等への影響が既に顕在化しています。政策金利の利上げは実に17年ぶりとなり、我が国は、久しく経験してこなかった金利が上昇傾向にある時代を迎えることになります。市の職員の皆様も、長らくマイナス金利政策の中での財政運営の経験を重ねてきており、金利が変動する財政運営の経験値が少ない現実がありますが、金利上昇の影響は、自治体財政に与える影響も大きいものと捉えています。政策金利の上昇が自治体財政に及ぼす影響をどのように捉えているのか、市長の考えをお伺いします。２点目、公債費についてお伺いします。江別市の市債残高、これは民間でいう借入残高になりますが、令和５年度末現在で360億円あり、毎年の元利償還金、これはいわゆる返済額になりますが、35億7,000万円ほどとなっています。さらに、今後は、市庁舎建設事業等、大型の普通建設事業が控えており、金利上昇による影響額は小さくないものと考えます。現在償還中の公債費のうち、金利見直しの時期に差しかかるものについては、順次上昇するものと考えていますので、既に起債しているものへの影響額についても捉えておく必要があると思っています。金利上昇が及ぼす公債費の影響額について、また、その財源の確保についてどのようにお考えか、お聞かせください。３点目、財政調整基金についてお伺いします。これまでも様々な局面で、この江別市議会において、財政調整基金の活用について取り上げられてきたと思いますが、金利上昇時代という社会情勢に加え、市の今後の施設整備や更新の必要性の高まり、環境の変化による自然災害の増加や感染症対策など、機動的に活用できる財源となり得る財政調整基金の在り方について、改めて検討する局面に来ていると思います。財政調整基金の今後の活用について、特に、取崩しの計画と積立ての計画について、市のお考えをお伺いします。２件目、地域医療についてお伺いします。これまで、生活福祉常任委員会や予算決算常任委員会において、市立病院の経営報告や様々な計画、取組に対して質疑等を行ってまいりました。その中で、病院経営という専門性のあるテーマに対して、議会において議論を重ねる難しさを感じています。私は、公立病院の役割は、第１に、市の地域医療を守ること、第２に、収支均衡した病院経営により地域医療の提供体制を維持することだと思っています。ただ、議論をしていても、この地域医療への市の考え方、取組が不明瞭で、市立病院の目指す方向が果たして江別市に必要な地域医療と合致しているのか、その検討ができずにいるというのが、正直申し上げて、これまでの議会審査を通しての現時点での認識です。いわゆる医療圏は、病院等の病床の整備を図るに当たり、都道府県が策定する医療計画の中で設定する地域的単位のことを指します。一次医療圏は、診療所などの外来を中心とした日常的な医療を提供する地域区分で、原則は市区町村が中心です。三次医療圏は、重度のやけどの治療や臓器移植など、特殊な医療や先進医療を提供する単位で、北海道を除いて各都府県が１つの区域となります。二次医療圏は、救急医療を含む一般的な入院治療が完結するように設定した区域であり、江別市は札幌医療圏に含まれています。病床の数や診療科ごとの必要数等は、さきに申し上げたとおり都道府県の権限になりますが、だからといって、市として地域医療の在り方を検討することをおろそかにせず、一次医療を担う視点で、また、地域医療を守る視点での江別市としての地域医療の在り方は何なのか、市に必要な政策医療は何なのかを、市内医療機関と市立病院が協力して市民へ医療を提供している江別市は、公立病院を持っているからこそ、明確に示す必要があると考えます。１点目、市長の地域医療に対する基本的な考え方についてお聞かせください。２点目、市に必要な地域医療の今後の見通しについてお伺いします。国では、現在、新たな地域医療構想の策定に向けて検討会を立ち上げ、議論しているところです。地域医療構想は、中長期的な人口構造や地域の人の移動の質、ニーズの質、量の変化を見据え、医療機関の機能分化、連携を進め、良質かつ適切な医療を効率的に提供できる体制の確保を目的としているものです。現行の地域医療構想については、2025年までの取組となっていることから、新たな地域医療構想について策定に取り組むこととしており、具体的には、2040年頃を見据え、医療、介護の複合ニーズを抱える85歳以上の人口の増大や現役世代の減少に対応できるよう、病院のみならず、かかりつけ医機能や在宅医療、医療・介護連携等を含め、地域の医療提供体制全体の地域医療構想として、検討会にて検討を進めていくとしています。第１回新たな地域医療構想等に関する検討会において、人口動態、医療ニーズの変化として、2025年に向けて高齢者、特に後期高齢者の人口が急速に増加した後、その増加は緩やかになる一方で、既に減少に転じている生産年齢人口は、2025年以降さらに減少が加速する見込みであること、また、医療需要の変化として、全国での入院患者数は2040年にピークを迎えることが見込まれており、65歳以上が占める割合は継続的に上昇し、2050年には約８割となることが見込まれるということなどが報告されました。また、超高齢化・人口急減で、急性期の医療ニーズが大きく変化する見込みであり、その見込みは65歳以上の人口の増減の規模により異なること、在宅患者数は多くの地域で今後増加し、2040年以降に、237の二次医療圏において在宅患者数のピークを迎えることが見込まれること、医療と介護の複合ニーズが一層高まることなどが提出された資料とともに説明されました。医療ニーズの変化はすぐ目の前にあります。市に必要な地域医療の今後の見通しをどのようにお考えか、お伺いします。３点目、市の医療提供体制における今後の見通しについてお伺いします。同じく第１回新たな地域医療構想等に関する検討会において、医療従事者の変化についても、資料とともに見込みが報告されています。2025年以降、人材確保がますます課題となります。2040年には、就業者数が大きく減少する中で、医療・福祉職種の人材は、現在より多く必要となる見込みです。また、医師の高齢化も進展しており、病院に従事する医師数は、ここ20年で６万1,000人増加していますが、60歳以上の医師が占める割合は18％に増加しており、平均年齢は45.4歳まで上昇していること。診療所に従事する医師数は、ここ20年で１万7,000人増加していますが、60歳以上の医師が占める割合は53％程度で、平均年齢は60.4歳まで上昇していることが資料とともに説明されました。限られた医療従事者のリソースを地域医療の中で必要な場所に充てる、地域全体で共有するという考え方が今後は必須になってくると思います。こうした医療従事者の変化にどのように対応するのか、市の医療提供体制における今後の見通しについて御見解をお伺いします。４点目、地域医療における公立病院の役割についてお伺いします。２件目の質問の冒頭で、私の考えは述べさせていただきました。市長にとって、地域医療における公立病院の役割とはどのようなものであるとお考えでしょうか、お聞かせください。以上で、１回目の質問を終了します。

再質問　猪股美香

順次、再質問をさせていただきます。１件目の財政運営についての２点目、公債費について再度お伺いします。影響額については分かりました。実質公債費比率についても伺っておきたいと思います。中期財政見通しによりますと、最も公債費負担が大きくなるのが令和10年度から令和11年度にかけてであり、令和11年度では48億6,000万円となる見通しでございます。比率の指標となる市の標準財政規模は、年度によって大きく変動するものではないのかなと思ったときに、おおよその実質公債費比率を見通すことはできると思いますが、最も公債費負担が大きくなる令和10年度から令和11年度の実質公債費比率はどのように見込んでいるのか、お伺いいたします。

再質問　猪股美香

承知しました。令和５年度までの実質公債費比率の３か年平均が4.8％でしたので、そこから約５ポイント上がるということで、実質公債費比率が最大で10％程度になる見込みと理解しました。実質公債費比率はいつも報告を頂いていますが、18％以上になると、地方財政法第５条の４、地方債の発行や起債の方法、利率、償還方法の変更に関わる関与の特例によって、地方債発行に許可が必要となってきます。なので、余裕を持って、実質公債費比率の上限を15％以内に設けるような考え方を運用している自治体もあります。答弁の中で示していただいた数字を参考に試算してみますと、令和５年度の公債費から令和11年度の公債費までの差額が13億円ぐらい上がっていて、この間で公債費比率が５％程度上がる見込みということでしたので、さらに15％以内を目指すとなると、さらに年間15億円までのバッファーの中で見通しておくと15％以内に収まるのかなという長期的な借入計画を立てるイメージを持ちました。金利上昇の局面においては、借入期間をできるだけ短くして利子分を減らすことも有効ですし、最初の答弁の中で、令和６年度の試算で影響額が約990万円の増加とのことでしたので、例えば５年短くすれば約5,000万円の負担が減らせるということになるので、借入れのタイミングをずらす、借入期間を短くするなどの工夫が必要になってくると思います。余裕と工夫を持って公債費の見通しが立てられるよう、今後も努めていただければと要望いたします。次に、３点目の財政調整基金についてお伺いいたします。江別市では、これまで積立額のルールは設けてこなかったかと思います。こちらも、自治体によってはルールを設けています。一般的に標準財政規模の10％程度と言われておりまして、江別市の場合、令和５年度の標準財政規模が約275億円なので、27億5,000万円を必ず確保して、そこから積立てと取崩しを計画するという方法も一つ考えられるのかなと思います。そのほかにも、例えば発災時の初期対応に、被災者１人当たり40万円から50万円の支援費用が必要だということで、機動的にここに充てられるように、被災者１人当たりの金額と人口を掛けた金額を必ず積んでおくというルールを設けている自治体もあります。こうしたルールを設けることについての江別市の考えについてお伺いしたいと思います。というのも、実質公債費比率を15％以内に抑えようとすると、バッファーがマックス13億円ぐらいと試算したときに、例えば急な建設などの投資事業に対応しようとすると、余力はそんなに大きくないのかなと感じました。さらに、頭金を大きく出せればできるかもしれないというときにも、一定程度の基金の積立てがないと、チャンスを逃してしまっているのではないかと感じております。江別市では、財政調整基金を一定程度ためておくという考え方も必要ではないかと考えますが、市長の御見解をお伺いします。

再質問　猪股美香

先日の予算決算常任委員会で報告された中期財政見通しにおいては、本庁舎の建て替え事業と大規模建設事業を見込んだ数字の報告がありました。庁舎整備については、今のところ総事業費は151億3,000万円を見込んでいて、そのうち一般財源が29億3,000万円、庁舎整備基金などの基金等の活用を想定しているとのことでしたが、庁舎整備基金の残額が現在11億円ほどということで、不足分は財政調整基金からの取崩しも想定されているのかなと思っています。本来的には、起債までに一般財源29億3,000万円が庁舎整備基金から充当できるよう、あらかじめ積み立てられていればよかったのですが、残念ながらそうはならずに今日まで来たのかなという認識です。江別市の場合、過去の一般質問で基金残高について答えている内容を見ると、基準はないが、財政調整基金足す減債基金、返済に充てるために使う目的の基金ですけれども、合計で40億円台をキープしていたことが多かったということで、その辺は基準ではないが目安にはなると当時の市長から答弁がありまして、また、令和２年度の一般会計の決算審査の中でも、過去の一般質問で40億円程度が目安であると答弁して以降、考え方は変わっていないというような部局からの答弁もありました。後藤市長においては、この考え方と同じ考えをお持ちなのか、違う考えをお持ちなのか、最後に後藤市長の考えを伺います。

再質問　猪股美香

答弁としては分かりました。今回質問しながら感じたのですけれども、財政調整基金は、調整できる財源としての考え方もでき得るということ、また、市債残高は、１回目の御答弁の中にもありましたが、後年次への負担を意味するものでして、少子化の時代、今の現役世代でそれをどれだけ軽減してやれるのかと考えたときに、貴重な財源になり得るものかなというふうに感じています。そう考えると、例えば一定割合を維持して積み立てる運用をしていないという場合、取り崩すときの説明がすごく難しいというふうに感じました。一定額を積んでいれば、これだけ確保しているからこれだけ取り崩しても大丈夫という説明がすごくしやすいと思ったのですけれども、そうではない運用でやっていく際には、取崩しをする場合、市も議会も、市民に分かるようにしっかり説明できなければならないと思っております。その際はしっかりとした議論をさせていただきたいと思っておりますので、どうぞよろしくお願いします。続きまして、２件目の地域医療についてお伺いしていきたいと思います。１点目、市長の地域医療に対する基本的な考え方についてお伺いいたします。答弁を伺うと、市長の基本的な考えは、救急対応を第一に考えられていると受け取りました。市長がおっしゃる、市民が住んでいる地域で必要なときに必要な医療サービスを受けられることとは、救急医療体制の整備を指しているのかなと思いました。ただ、地域医療の基本的な考え方の一つが救急医療体制の整備であるのは恐らくどこの自治体も同じで、公立病院を持たない基礎自治体においては、補助金を交付し夜間・休日の救急受入れ態勢を整備したりしています。私が今回この質問をするに至ったきっかけの一つとしては、以前、市立病院からの報告で、市民アンケートを実施したとの報告を受けて、はてと感じました。このアンケートの目的は、江別市立病院経営強化プランの策定に当たり、市民の皆さんの医療ニーズや医療制度に関する意識を把握し、当院の地域において担うべき役割を明確にするために実施とありまして、江別市立病院に求める医療機能など、一医療機関に求める医療についての調査だったかなと感じております。このアンケートを実施するとしたら、一医療機関としてではなく、市として、市に必要な地域医療は何か、その医療需要を市内の民間・公立を含めた医療機関でどのように提供するかを、一次医療圏、二次医療圏を俯瞰した形で検討する材料にするほうが正しいのではないのかなと疑問に思ったところが一つです。もう一つ、はてと思ったところは、市立病院の診療単価、特に入院単価の低さとＤＰＣ係数の低さ、紹介率、逆紹介率の低さ、このＤＰＣ係数においては、令和４年から令和５年で下がってもいます。これはつまり地域医療における役割、この必然性を果たせていないということなのではないかと捉えております。江別市は、二次医療圏として札幌市を含むエリアなので、この必然性というところがかなり難しいエリアになっていると感じております。さらに、江別市は、市内に複数のクリニックと市立病院を含む６病院を持っています。そう考えると、救急のみならず、市の地域医療全体を俯瞰して把握する努力を、一医療機関である市立病院ではなくて、調整役としての市の地域医療担当なりがしっかりと行う必要があるのではないかと思っております。市長のお考えをお聞かせください。

再質問　猪股美香

大きく変わることはないのかなと、市長の考えとしてはお伺いしました。２点目と３点目については再質問しませんが、特に３点目については、今の答弁を受けて述べさせていただきたいと思います。３点目、市の医療提供体制における今後の見通しについてですが、特にここは、ぜひ市が率先して市内の医療提供体制を、需要とのバランスが取れるよう全体把握に努めていただきたいと思います。公立病院も経営維持のために人的リソースが必要になりますが、それは民間の医療機関も同じことになると思います。これが取り合いになっては元も子もないし、そのアンバランスで医療需要を満たせない、そういう事態を招きかねないとも考えております。また、市内のかかりつけ医としてのクリニックの高齢化、これも顕著であると聞いています。医療需要がピークのときの、クリニックの提供体制の見通しを可能な限り立てていく必要があると感じています。これこそ市が積極的に調整役を担っていただけるような形を構築していただきたいと思っておりますので、よろしくお願いいたします。４点目、地域医療における公立病院の役割についてお伺いいたします。御答弁では、５疾病と言われる、がん、脳卒中、心血管疾患、糖尿病、精神疾患、６事業と言われる、救急医療、周産期医療、小児医療、災害医療、感染症医療、僻地医療及び在宅医療の医療連携体制の構築に当たり、民間医療機関等との役割分担を踏まえ、地域における中心的な医療機関としての役割を果たすべきとの答弁でした。では、この５疾病、６事業のうち、江別市立病院はどこの役割を担うべきと市長はお考えか、お答えください。

再質問　猪股美香

市長の口から明確に、必要と考える医療についてお伺いすることができました。緩和ケア充実によるがん診療、老年人口増加を見据えた心血管疾患、精神疾患、あとは救急、小児、周産期、感染症医療ということで、この機能を維持するために、今後、市立病院はどういった診療体制で収支均衡を図っていくのか。その必要な政策、病院事業会計への繰出金は江別市から出しておりますので、これを含めて、今後、どのように収支均衡を図っていくのかを議論していくことになっていくのかなと感じております。今後の医療需要と提供体制の見通しにおいても、その機能を維持していくためには、民間医療機関と協力して抜本的な議論をしていく必要があると思っております。今年度の市立病院の経営の数字を見てみると、上四半期の数字では、既に５億円程度の収支不足の見通しが示されておりまして、抜本的な経営改革を求められる中、市としての地域医療の在り方について伺うことができましたので、今後の市立病院の在り方についても、引き続きこのような視点で議論していきたいと思っております。