（1）江別市に必要な障がい福祉について／（2）市立病院における診療報酬向上の展望について

質問　芳賀理己

ただいま議長の許可を頂きましたので、通告に従いまして、順次、質問させていただきます。改選後初の定例会での質問となります。２期目に入り、今後とも皆様からの負託に着実にお応えしてまいる所存でございます。どうぞよろしくお願いいたします。それでは、早速、質問させていただきます。１件目は、江別市に必要な障がい福祉についてです。江別市の令和５年４月１日現在の総人口数は、11万8,782人となっております。そのうち、身体障害者手帳、療育手帳、精神障害者保健福祉手帳交付者の合計は8,288人と、人口の約７％を占めております。何らかの障がいを有している方々またはその家族においては、日常生活のしづらさを抱えており、障がい者の人数は年々増加の一途をたどっていることが障がい者数の推計により示されております。国の歴史を振り返ると、差別、人権侵害、虐待等の事実から、様々な法の整備、改正により今日に至りますが、いまだ障がい者差別の解消が課題となっております。厚生労働省が提唱しているノーマライゼーションとは、障がいのある人が障がいのない人と同等に生活し、共に生き生きと生きる社会を目指すという理念です。障がいのある人もない人も、互いに支え合い、地域で生き生きと明るく豊かに暮らしていける社会を目指すことをノーマライゼーションの理念と位置づけ、障がい者の自立と社会参加の促進を図っています。主な取組としては、障がい者の自己決定を尊重し、障がい福祉サービス事業者との対等な関係を確立するため、行政が福祉施設やホームヘルパーなどのサービスを決定する従来の仕組みを改め、利用者自らがサービスを選択し、事業者と直接契約する新しい利用制度への移行を進めています。また、社会参加の推進として、コミュニケーション手段の確保のために、障がい者への情報提供の充実や手話及び点訳に従事する奉仕員の養成や派遣を行うほか、在宅の障がい者やその家族に対して、福祉サービスを利用するための援助や社会生活力を高めるための支援を行っています。さらに、全国障がい者スポーツ大会の開催などにも取り組んでいます。また、国における障害を理由とする差別の解消の推進に関する基本方針では、国連の障害者の権利に関する条約の締結に向けた国内法制度の整備の一環として、全ての国民が障がいの有無によって分け隔てられることなく、相互に人格と個性を尊重し合いながら共生する社会の実現に向け、障がいを理由とする差別の解消を推進することを目的として、平成25年６月、障害を理由とする差別の解消の推進に関する法律、いわゆる障害者差別解消法が制定され、平成28年４月１日から施行されました。令和３年５月、同法は改正され、改正法は令和６年４月１日から施行されます。障害者差別解消法の対象範囲、不当な差別的取扱い、合理的配慮等についての説明がありますが、要するに、どんな状態にある方でも、皆同様に、やりたいことをやりたいときにできる環境を整えるために、行政は、障がいを理由にすることなく、生活のしづらさにおける壁を取り除く取組をするということと理解いたします。現在、江別市では、障がい者支援・えべつ21プランにのっとり、第５期障がい者福祉計画、第６期障がい福祉計画、第２期障がい児福祉計画が一体的に打ち出されており、おのおのの相談窓口を設けて、様々なサービスを多岐にわたり実施していることは言うまでもありません。一方、障がい者の方、その家族のニーズはどうでしょうか。ここで言うニーズとは、本人の生活を維持・向上させるために必要な要求のことです。必要性があり、それがなければ生活がどうにもならないというようなもののことを言います。障がいは、誰にも生じ得る身近なものであり、障がいは、本人や家族の責任で生じるものではありません。また、障がいは多種多様で、同じ障がいでも一律ではないことが多く、例えば、中途聴覚障がいや視覚障がいでは、手話や点字ができない方も多くいることが実情であり、江別市手話言語条例を制定している江別市として、高校生以上しか学べないという縛りがあることについて、改善してほしいといった声も聞かれます。ほかにも外見では分からない障がいもあり、聴覚障がい、内部障がい、精神障がい、発達障がいでは、外見上障がいがあることが分からないため、誤解されやすく、周囲の人の心ない言葉に傷ついたり、差別や偏見が不安で、障がいについて話せないと思っている傾向にあります。最近では、ヘルプマークをつけている方も見受けられるようになりましたが、つけることにも勇気が要ります。また、社会生活をする上で、様々なバリアがあります。建物や交通機関等のまちの中のバリアにより活動が制限されています。道路の段差や傾斜、公共施設のトイレの未整備、点字ブロック上の駐輪、障がい者用駐車場への駐車について理解が薄いなどが挙げられます。生活の場としては、高校卒業後の生活の場が不足しており、高齢者しかいない施設に入らざるを得ない状況があるため、発達段階に応じた楽しい生活ができない。子供の保護者からは、出生時から一貫した窓口がなく、病院や役所など、都度の対応となる。病気について相談できるところが不足している。病気になっても、受入先が制限される。教育相談の窓口と実際に教育を受けている担当者との見解に相違があり、要望しないと希望の学校に入れない可能性がある。市内に特別支援学校がないため、通学できない場合は寄宿舎で生活しなければならない。障がいの種類や程度により地域の学校に行けないことは致し方ないが、地域との交流がないため、不測の事態が発生したときなど不安である。中学校では、希望する部活に入れないことが多いなど、様々な要望がありますが、多くは我慢するしかないと諦めてしまっているとのことです。特に子供は、細かな発達段階の違いがあること、障がいに応じた関わりが多種多様であること、子供の発達は、いまだ科学的に証明できないような計り知れない可能性が大きいことなどからも、初期からの専門家の介入や適切な関わりがどれだけ重要な要素を持つかということが予測されます。その後の本人の一生涯の生活と家族の生活を左右するほど大きな要因であり、特に力を入れて関わるべきであると思われます。こうした現状から、この先も、障がい福祉については、発展的に進めていかなければならない案件であり、行政で実施していることと市民のニーズの隙間を埋めることも、視野に入れていかなければならないと思われます。そこで、１項目めとして、江別市の障がい者の割合が全人口の７％程度であること、また、ニーズが現状と合わないと思っている声を踏まえて、障がいを持つ方の人数の現状とニーズの把握について伺います。２項目めとして、地域の学校に行きたくても適応しない、または、学校がないため遠方に通学、移住しているため、地域との交流が必然的に薄くなっていると感じている現状から、障がいを持つ子供の教育環境について伺います。３項目めとして、まだまだ多くの課題が山積みであると思われる障がい福祉についてではありますが、学校の新設要望、施設の充実、出生時または障がいと診断されたときからの教育体制、安全・安心な生活環境の充実についてなど、障がい福祉を向上させるための課題についてどのような御見解か、伺います。次に、２件目の質問は、市立病院における診療報酬向上の展望についてです。令和４年度の病院事業会計の報告では、黒字を計上しており、経営の安定が見込まれるところであります。しかし、今後は、新型コロナウイルス感染症関連の支援金や補助金が減少して、診療報酬が入らなくなる穴埋めをどこで補?していくかは最大の課題です。３月27日の北海道新聞の記事によると、札幌市では、救急隊の出動件数は、高齢化に伴い増加し、2022年は過去最多を更新し、新型コロナウイルス感染症の流行が今後落ち着いたとしても、2040年にはさらに増えると推計されています。特に新型コロナウイルス感染症の流行期には、救急隊到着後に搬送先が決まらない搬送困難事案が急増しました。再び感染症が流行すれば、搬送困難事案も増加するおそれがあります。対策を急がないと救える命も救えなくなる、医療従事者の切実な声が上がっていると掲載されていました。今後、団塊のジュニア世代が65歳以上となる2040年には、救急搬送患者がピークとなることも推計されています。また、2024年度には、働き方改革の一環として、医師の残業時間の上限規制が始まります。特に、救急科の医師は残業時間が多く、医療機関は、医師の連続勤務制限や休息時間を確保することが義務づけられ、現状のままでは、増える救急患者に対応できなくなる可能性があります。このような中、現在、２次医療圏として救急医療を主に札幌市に依存している江別市にとっても、危機的な状況ではないでしょうか。２次医療圏とはいえ、いつまでも札幌市に頼っていけるとは限りません。同時に救急患者がいたときには、札幌市の患者が優先になるでしょうし、どうして江別市として救急医療の構築を考えないのかと言われてしまうことが懸念されます。また、救急医療の拡充は、大きく診療報酬の向上につながりますとは言いましても、すぐに救急医療を拡充することは難しいことです。さきに述べましたように、2040年のピーク期とされる将来を目指して、今から考え、実行していくことが必要であると思います。医師の確保がままならない現状ではありますが、救急医療をこつこつと積み重ね、命を守る病院として信頼を得ていくこと、また、若い医師が自分の希望する診療により、市民の命を守ることにやりがいを感じることができれば、医師が働きたいと思う病院へと改革していくことにつながるのではないでしょうか。医師も患者も人です。一人の人として、専門的な知識、技術を培い、人の命に向き合い、江別市の皆さんの命を江別市で守ろうとする姿勢を見せていくことは、病院にとってメリットが大きいと考えます。ある施設の職員は、心臓疾患の発症で救急搬送となった利用者から、ここに大きな病院があるのに、どうして遠い病院に連れていかれるのか、治してくれる先生はいないのかと聞かれ、返答に困ったとのことです。けれども、診療時間外でも精いっぱい診療に当たっていただいている医師たちがいることも忘れてはなりません。既に２次救急医療体制を導入しており、輪番制で市民の迅速な救急搬送に貢献していると伺っております。この状況を維持・拡大していくことで、市立病院の将来の救急医療の拡充につながるのではないでしょうか。医師の確保、医療の充実、市民の生命をいち早く守り、回復に貢献する病院として発展していくことが求められており、それに向けて一歩ずつ進んでいくことが望まれます。そこで、１項目めとして、将来の診療報酬の向上を踏まえた、救急医療の拡充に対する考え方についてお伺いいたします。次に、リハビリテーションについてです。救急医療により救命治療が行われた後は、安静度に応じてリハビリテーションを行うことが当たり前となっており、リハビリテーションを受ける患者は、一日でも早く元の生活に戻れるように、身体の機能を後退させずにトレーニングを継続すること、また、リハビリテーションに前向きに取り組んでいける精神力を維持することが大切です。リハビリテーションは、日常の運動とは違い、病気やけがで機能が低下した部分や維持しなければならない機能を、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士による専門的な目線で維持・向上を図り、本来あるべき状態へと回復させることです。多くは、回復期リハビリテーション機能の構築が多くの診療報酬を得ることにつながります。現在も、リハビリテーション計画書に基づき、必要なリハビリテーションを実施していると思います。しかし、人員不足やリハビリテーション室の環境が充実していないことで、全ての患者に本来報酬が取れる限界までリハビリテーションを提供することが難しい状況と推察いたします。働き方改革などの分野でも必要とされており、日常的に無理なく患者を診ていける体制づくりは重要です。治療と並行したリハビリテーションの充実は、早期回復につながるだけではなく、ＤＰＣの診療報酬を最大限に確保することとなり、医療及び患者双方にとってメリットのあることと思われます。そこで、以上のことを踏まえて、２項目めは、リハビリテーション機能の拡充に対する考え方についてお伺いいたします。次に、地域医療連携の推進についてです。病気になったりけがをして入院した場合には、治療後に同じ病院でリハビリテーションをするか、別の病院に移ってリハビリテーションや回復期の治療を継続する場合があります。救急車でやむなく遠方の病院に搬送された際には、治療を行った後に、自宅の近くにある病院に移ってこられることが望まれます。市立病院でも、病院外からの受入れを積極的に行っていると伺っておりますし、毎月の報告でも、規定の利用率を満たしていると報告を受けております。そして、リハビリテーション期間が終了し、回復した暁には、自宅へと退院することが一番の喜びです。しかし、自宅にすぐ帰れない事情がある場合には、期間限定で入院を続けられる病床を持つ地域包括ケア病棟があります。また、療養を目的とした特別養護老人ホームやリハビリテーションを継続して、長期的に自宅療養を目指す介護老人保健施設への入所等も選択肢としてあります。それぞれ待機期間があることが多く、別の施設で待機することもあります。そのほか、独居、高齢であることから、自宅に戻らずに、高齢者施設へと住居を移動するケースも少なくありません。江別市にも様々な施設があり、形態も多様化しておりますことから、住み慣れた我が家で一生涯生活することを望むことが多いと思われますが、どこで療養や生活をすることが自分に適しているのか、分からない場合があります。今後ますます高齢化社会が拡大していく中で、市立病院の役割としても、全ての方へ生き生きとした人生をサポートする役割が増大していくことと思われます。また、しっかりとした体制は、それぞれの診療報酬を確実に獲得することにもつながります。そこで、３項目めとして、市立病院に転院される患者の他院との連携の状況や退院時の地域医療連携の実状について等を踏まえて、地域医療連携の推進についてどのようにお考えか、お伺いいたします。これで、１回目の質問を終了いたします。

質問　芳賀理己

御答弁ありがとうございました。１件目の１項目め、障がいを持つ方の人数の現状とニーズの把握については、人数の比率とニーズを知るための窓口、ニーズの把握方法について理解いたしました。これを踏まえまして、３項目めの障がい福祉を向上させるための課題について、再質問させていただきます。御答弁の中で、市では、障がい福祉向上のために、ライフステージに応じた切れ目のない支援体制の充実が重要であると認識しておりますとありましたが、本当にここに尽きると感じております。そして、住み慣れた地域で自立した生活を送ることができるよう、サービス提供体制の充実を図っているところでありますとの御答弁から、１回目の質問で述べさせていただきました、障がいを持つ方は、社会生活をする上で様々なバリアがあり、建物や交通機関等まちの中のバリアにより活動が制限されて、道路の段差や傾斜、公共施設のトイレの整備など、ユニバーサルデザインを標準化していくことで、最初から誰もが利用しやすく暮らしやすい社会となり、障がいを持つ方も、住み慣れた地域で自立した生活を送ることにつながるのではないかと思われます。このようなことについて、もう少し具体的なお考えをお聞かせください。

質問　芳賀理己

御答弁ありがとうございました。２件目の市立病院における診療報酬向上の展望については、要望のみとさせていただきます。市立病院における診療報酬の獲得は、自立した医療を確立するための大切な資金源です。確実に安定した報酬を得るために、長期的な計画も必要であると思われます。そのためには、救急医療、リハビリテーション、地域連携のシステムの確立は有効であると考えます。将来の江別市の皆さんの命を守り、早期回復し、住み慣れた地域で生活するための医療構築を考えていただきたいと思いますので、ぜひよろしくお願いいたします。以上で、質問を終了いたします。