（1）病院事業管理者の地域医療に対する考え方について／（2）小・中学校における主権者教育について

質問　岡英彦

それでは通告に従い、質問を致します。まずは、病院事業管理者の地域医療に対する考え方について、その中でも地域医療に対する思いについてお伺いをしたいと思います。現在、市立病院は、平成30年度より４期連続の債務超過となっており、数字上は経営破綻状態が続いております。令和元年に行われた市立病院の役割とあり方を検討する委員会の議論の中では、委員から、これほど悪い自治体病院は見たことがなく、医療に例えると末期の患者と形容されたような状況でございます。市立病院の経営は、既に病院だけの問題ではなく、一般会計に多大な影響を与えており、江別市政上の最大の課題となっていることは、市自ら認めているところでございます。このような状況の中、この４月から新たに設けられた病院事業管理者に就任された長谷部先生には、火中の栗を拾う形で、経営上の裁量を持つ病院事業管理者という、大変難しいポジションを引き受けていただき感謝を申し上げたいと思います。市長をトップとするこれまでの経営は、残念ながら失敗をしてきたと言えます。将来の独立行政法人への移行が視野に入っている中、長谷部病院事業管理者には、病院経営のトップ、事実上の理事長として経営再建に力を発揮していただきたいと考えております。先ほど申し上げたように、市立病院の経営は現在の江別市政上の最大の課題であり、そういう意味では、病院事業管理者は、江別市政の中で最も重要なポジションに就かれているとも言えるので、病院事業管理者の考えを様々な場を通じてお話しいただき、市民・議会と相互理解を図ることは大変重要だと考えております。例えば、これまでの病院長は地域医療に関して、次のようなお話をされてきました。梶井前病院長は、総合的に子供を診察する小児科医としての御経験から、地方の総合病院における総合医の重要性を指摘され、市立病院も一時期は総合医が集まるマグネットホスピタルとして全国的な注目を集めるまでとなりました。その方向性は、北海道全体を考えたときに間違っていたとは思いませんが、札幌圏の中で専門医療を選べる江別の地域特性や市民ニーズとは少々合わなかった面があったのかもしれません。いずれにせよ、前病院長の思いは十分に理解できるものでした。現病院長の富山病院長は、少しでも収益に貢献するため自ら積極的に診療に当たられ、また、このコロナ禍でも陣頭に立って市立病院を運営されております。コロナ禍ということもあり、残念ながら議会への出席はそれほど多くなく、十分に病院長のお考えをお伺いする機会というのは、必ずしも多くはありませんでしたが、市民説明会などでは、社会インフラとしての医療の重要性について言及をされており、全ての人に平等に医療を届けなければならないという、医療人としての矜持を感じられるものでありました。そこで、長谷部病院事業管理者には、地域医療に対してどのような思いをもって、市立病院の経営に臨まれようとしているのか、これまでの医療人としての御経験を踏まえた上でのお考えをお伺いしたいと思います。続いて、江別の地域特性を踏まえた、地域医療における市立病院の位置づけについてになります。一口に地域医療と言っても、自治体によって置かれている環境にはかなりのばらつきがあります。北海道の地方であれば、そのまちの中で自治体病院が入院機能を持つ唯一の医療機関ではありますが、医師がなかなか集まらないというのが一般的なイメージになるでしょうか。しかしながら、札幌医療圏に含まれている江別の置かれている医療環境はそのようなイメージとはかなり異なっているのも事実でございます。江別市単独で見ると、人口当たりの急性期のベッド数は全国平均を下回っているということですが、実態上は札幌市と一体となっておりますので、私もそうですけれども、患者さんはある程度自由に病院を選べる状況にあります。政策医療の重要な柱であります救急医療についても、内科医が減少し、市立病院で救急の受入れがそれまでどおりできなくなった状況におきましても、札幌市の病院に搬送が可能であったため、救急搬送自体には大きな問題は起こりませんでした。また、市立病院の紹介率・逆紹介率の数字を見ても、急性期を担う総合病院としてはあり得ないほど低い一方、入院外来比率は高い傾向があり、専門的な医療を担うというよりは、身近な病気を診てもらっている傾向が見てとれます。実際、総合病院の在り方とは相反しますし、私もそれがいいとは思いませんけれども、市民要望としては、風邪などにより外来で気軽に診てもらえる病院が欲しいという声も根強いものがあります。長谷部病院事業管理者は、４月に就任いただいて半年が過ぎようとしておりますが、実際に江別に来られて、地域医療における市立病院の現状での位置づけというものを、どのように認識しておられるのか、市立病院の印象と併せて、お伺いを致します。次に、病院事業管理者の考えを広く市民に伝え、市民の意見を聴くことについてお伺いいたします。先ほどより申し上げているように、市立病院の経営は江別市最大の課題であり、経営の状況を市民に知らせていくことが求められております。また、長引く混乱によって、患者さんが市立病院を信頼して受診することができなくなっているということも現実に起こっております。患者さんとなっていただく方々に対しても、安心して市立病院を受診いただけるように、どのような医師がいて、どのような医療を提供しているのか、お知らせすることも重要だと考えます。ホームページに御挨拶を掲載され、今後リニューアルを実施する方向であるというのはよい取組だと思いますが、しかしながら、これまで市民に対して、市立病院の厳しい状況というものを直接説明することをほとんど避けてきたのも事実かと思います。富山病院長は、昨年１月の広報誌の中で、市民に対して、将来の江別の医療はどうあるべきなのか思いを巡らせてほしい。自分ごととして市立病院の在り方を考え意見を述べていただきたいと述べられております。おっしゃることはそのとおりだと思いますが、市立病院側が市民の意見に対して聴く耳を持ち、真摯に対応する姿勢を示さなければ、意味をなさない言葉なのではないでしょうか。長谷部病院事業管理者には、新たな市立病院の責任者として、広報やホームページでの説明に加えて、対話集会やワークショップなどを実施し、市民と直接コミュニケーションが取れる形で市民の意見を聴いていくことも求められていると思いますが、お考えをお伺いいたします。続いて、小・中学校における主権者教育についてお伺いを致します。まずは、小・中学校段階における主権者教育の充実の必要性についてでございます。先日の総務文教常任委員会で選挙管理委員会事務局より、７月に実施された参議院議員通常選挙の投票率についての報告を受けました。18歳、19歳の10歳代の投票率は39.0％となり、全国平均の34.5％からは4.5ポイント高く、また、前回令和元年の33.9％からは5.1ポイント上昇しておりますが、18歳選挙権がスタートした前々回平成28年の49.4％からは10.3ポイント減少をしております。残念ながら、決して高い投票率とは言えない、低い投票率であると言わざるを得ないと思います。また、内閣府が平成25年度に７か国の若者を対象に実施した意識調査では、自分の関与で社会は変えられると思う若者の割合は30.2％で７か国中最も低くなっており、また、日本財団が令和元年に９か国の18歳を対象に実施した国や社会に対する意識調査の国際比較では、自分で国や社会を変えられると思う若者の割合は18.3％で、他国に比べて突出して低くなっております。終戦直後に当時の文部省が中学・高校向けに編さんした教科書には、政治に無関心で、政治は自分たちには縁の遠いことだと思い込むことは、正しい態度ではなく、自らの運命を脅かす結果につながる。民主主義では、政治は全ての人の仕事でなければならない。選挙権は権利ではあるが、同時に、熱意と理解を持って政治に参画することは、道徳上の義務であるといったような記述があり、国民が政治に関わることの重要性が指摘されております。若者の投票率や意識調査の結果を見ると、まさに、今、主権者教育が求められていると言えるのではないでしょうか。平成29年３月に出された総務省の主権者教育の推進に関する有識者会議の取りまとめにおいては、主権者教育として求められる教育は、社会の出来事を自ら考え、判断し、主体的に行動する主権者を育てることにあり、今後の主権者教育は、子供の段階から、自ら考え、判断する学習が重要となるものであり、そのためには、各年代に応じて身近な問題から社会問題までを題材に、学校、選挙管理委員会、家庭や地域等の様々な主体で取り組むことが不可欠となると指摘されております。また、学校教育においては、新学習指導要領の改善方針について審議した中央教育審議会の答申の中で、議会制民主主義を定める日本国憲法の下、民主主義を尊重し、責任感を持って政治に参画しようとする国民を育成することは学校教育に求められる極めて重要な要素の一つであり、満18歳への選挙権年齢の引下げにより、小学校、中学校からの体系的な主権者教育の充実を図ることが重要であるとされております。さらに、この７月に成立したこども基本法には、子供の権利をどう守っていくのかという基本的な理念を定めたものですが、基本理念の中に、全てのこどもについて、その年齢及び発達の程度に応じて、自己に直接関係する全ての事項に関して意見を表明する機会及び多様な社会的活動に参画する機会が確保されること、全てのこどもについて、その年齢及び発達の程度に応じて、その意見が尊重され、その最善の利益を優先して考慮されること、というものがあります。このように、選挙管理委員会による若者向けの選挙啓発という狭い意味だけではなく、様々な主体において、主権者教育を充実していくことが必要とされております。学校においても、小・中学校における発達段階に応じて、自分に関連することに関して意見を表明し、社会に参画する機会を確保するという形で、主権者教育の充実を図っていく必要があると思いますが、このことについての考えをお伺いいたします。次に、小・中学校における主権者教育の取組についてです。選挙管理委員会による学校への出前授業などに加えて、社会に主体的に参画する主権者を育てていくためには、日々の学校生活の中で、子供の声が届き、それによって影響を与えられるという経験を積んでいく仕組みづくりが重要です。例えば、小学校低学年であれば、学校給食における献立について、子供の意見を聴いて、意思決定に子供を巻き込んでいくことが考えられます。現在も、リクエストメニューという形で、月によって、幾つかの学校からリクエストされた献立が提供されており、大変よい取組だと思いますが、子供たちの声をもっと聴いてほしいという学校からの意見も出されています。学校給食における献立について、これまで以上に子供たちの意見を聴く機会を設けることが必要ではないでしょうか。また、小学校高学年であれば、学校生活に関する子供のあらゆる声を伝えるチャンネルとして学級会を活用することが考えられます。学校、教室に必要な物品の購入・補修の依頼、学校への持ち物や決まりなど、自分たちが変えたいと思うことについて話し合い、学校生活に自分たちの声が影響を与えるという経験を積んでいく必要があります。中学生であれば、校則について議論する機会を設けることが考えられます。現在、生徒指導のガイドブックとされる生徒指導提要の12年ぶりの改訂作業が進んでおり、校則の公開、校則の見直しの手続など、校則の運用について大きく見直される方向となっております。改訂案では、校則を見直す際に児童生徒が主体的に参加することは、学校のルールを無批判に受け入れるのではなく、自身がその根拠や影響を考え、身近な課題を自ら解決するといった教育的意義を有するものとなると指摘されており、これは、主権者教育の取組そのものであると考えられます。このように、自分たちの声が届き、それによって自分たちの周りの課題解決に影響を及ぼすことができるという経験を積んでいくことが、主権者の一員となるために大変重要だと考えます。以上のように、小・中学校における主権者教育の取組をより一層進めるために、市内や全国の取組例を共有し、各学校が様々な取組を主体的に実施できるように、教育委員会として取り組むことについてのお考えを伺います。以上で、１回目の質問を終わります。

再質問　岡英彦

それでは順次、再質問をしていきたいと思います。まず、病院事業管理者の地域医療に対する考え方、中でも地域医療に対する思いについてですけれども、病院事業管理者自らの言葉で御答弁いただいたということで、ありがとうございました。これからの地域医療の姿として、高度先進地域医療とこの近未来のなかなか面白いお話を頂きました。ただ、高度先進地域医療というのは、少し聞き慣れない言葉でございまして、もう少し医療人ではない一般の我々にもイメージしやすいように、具体的にどういったものをお考えになられているかの御説明をお願いしたいと思います。こちらは再質問になります。次に、現在の地域医療における市立病院の位置づけについてでございますけれども、どちらかと言いますと、現在の位置づけというよりも、今後に向けたお話を頂いたというふうに受け止めております。江別市立病院の役割とあり方を検討する委員会で議論した内容に加えて、コロナ禍でこの数年診療をされてきている中で、市立病院内において、今後の方向性というものが一定程度どういう病院であるべきかというのが見えてきたのではないかというところかと思います。経営再建に向けて、職員の機運が高まっていると病院事業管理者は感じられているとのことで、それは期待したいところではあるのですけれども、現在、公立病院として存続できるか否かのまさに崖っ縁に立っている状況でありますので、答弁にありましたように職員の情熱と英知を結集し信頼を、ぜひ回復していただいて、そして我々にお約束をしていただいております目標を達成いただけますよう、こちらはお願いということにしたいと思います。次に、病院事業管理者の考えを広く市民に伝え、市民の意見を聴くことについてでございますが、信頼回復のために、市民に市立病院の情報を発信すると同時に、意見を聴くことの重要性は御認識いただけているものと理解を致しました。また、市民の皆様と対話をすることができる機会をつくる上で、より効果的な手法を検討していきたいという御答弁でした。今後に本日のところは期待を致しまして、あえて再質問は致しませんが、そう遠くない時期、おおむね、年度内をめどにこの検討というものをしていただいて実際実行していただけるものと本日のところは理解をしておきたいと思いますので、しっかりとした対応をお願いしたいと思います。続いて、小・中学校における主権者教育の充実の必要性について、答弁の中では教育委員会としても、児童生徒が主体的に、身近な課題に意見を出し合い、段階的に社会参画の実践を進めるなど、主権者としての資質・能力を身につけていくことが重要であると認識されているとのことでございました。その認識に基づいていただいて、主権者教育の充実により一層取り組んでいただきたいと思います。現状ではまだまだ十分ではないと思って、私は質問しておりますので、質問の趣旨を踏まえていただいて、ぜひ今後の取組をお願いしたいと思います。こちらも要望で終わります。そして、２項目めの主権者教育の取組についてです。特に、この児童会・生徒会活動での取組について御答弁を頂いたかと思います。児童会・生徒会活動を、学校生活に関する子供のあらゆる声を伝える場として活用していくことは大変重要だと考えておりますので、質問の趣旨を踏まえていただいて、引き続きの取組をお願いいたします。ここからが再質問になりますが、１回目の質問で言及させていただきました、小学校低学年から給食についての子供たちの意見をこれまで以上に反映させていくこと、また中学生においては、校則の見直しに子供たちが主体的に参加していく取組について、教育委員会としてガイドラインなどを示していくことも考えられると思いますけれども、特に１回目の答弁では触れられていなかったようですので、この点についてどのようにお考えになられているのか再質問を致します。

再質問　岡英彦

病院事業管理者の地域医療に対する思いでございますが、この高度先進地域医療は、病院事業管理者のオリジナルの概念ということでしたけれども、今ほどの御説明で、近未来も含めたわくわくするようなお話もありましたが、ある程度イメージすることができました。トップ自らが理念やビジョンを内外に示すことは大変重要なことだと私は考えておりますので、今後も、様々な場を通じて、自らの考えを発信していっていただきたいと思います。今回は、新たに就任された病院事業管理者の大枠の考え方を伺いたいという趣旨での質問をしました。ただ、課題は山積しておりまして、毎年度毎年度が勝負の年になっておりますので、次回以降、より細かな点についても質問をしていきたいと思いますが、今後も、病院経営のトップとして、しっかりとした御答弁をお願いしたいと思いますのでよろしくお願いを致します。主権者教育の取組については、給食の献立に子供たちの意見を反映させていくこと、校則の見直しに生徒が意見を述べることは主権者教育の取組として有効と考えており、これらを進めるに当たり、学校間で共通認識を持ちながら進めることについて校長会と相談していきたいという一定程度前向きな答弁を頂いたというふうに思っております。ぜひ、日々の学校生活の中で、子供たちの声が届き、それによって影響を与えられるという経験を積んでいく、そういった仕組みづくりが重要だという今回の私の質問の趣旨を踏まえていただき、今後の取組を実行していっていただきたいと思います。以上で私の質問を終わります。