（1）訪問診療等に使用する車両の駐車について／（2）江別市立病院の役割とあり方を検討する委員会からの答申について

質問　佐々木聖子

初めに、件名１の訪問診療等に使用する車両の駐車について、項目１の各事業所における駐車許可証の活用状況の確認と関係機関への周知の要請についてです。訪問診療、訪問看護、訪問リハビリテーション、訪問介護等に使用する車両が、訪問先に駐車場がないために駐車禁止場所に駐車せざるを得ない場合、状況に応じて警察署長の駐車許可を受けることが可能となっており、また、一つの駐車許可で、一定の期間、複数の場所に対応できるようになっています。平成26年２月に駐車許可事務の簡素合理化を図り、申請者の負担軽減に努めて、駐車許可制度の内容や簡素合理化に関する取り組みを行う中、いまだに国民や訪問診療等に従事する医療、介護関係者等へ十分に周知されていないのではないかとの意見、要望等がなされ、こうした状況を踏まえ、警察庁は平成31年２月に厚生労働省に対し、医療、介護関係機関への駐車許可制度及び簡素合理化の内容に関する周知を依頼し、これを受けて厚生労働省は、一般社団法人全国訪問看護事業協会等の関係者へ周知しています。しかし、１年を経過した現在、当市のサービス利用者みずから駐車場確保に奔走したり、事業所によって利用しているところもあれば、知らなかったという事業所もありました。そこで、１点目の質問として、訪問診療等に使用する車両に係る駐車許可について、市としてどのように周知したのか、また、制度の活用状況を把握しているのかについてお伺いします。次に、項目２の冬期間における駐車場確保の支援についてです。実際、夏場は何とか対応可能な場合でも、冬期間の積雪により、自宅前の駐車スペースでは対応不可能となり、隣近所に個人的にお願いしていたのが困難となり、大変苦労して確保されていました。介護をされながら、介護サービスを利用するためにさらに苦労を重ね、大変な負担を強いられていました。事業所が駐車許可をとった場合でも、特に冬期間の積雪によっては、駐車場の確保が難しい場合も当然考えられます。２点目の質問としては、介護サービスの提供を支援するため、市が指定管理者や自治会に対し、指定管理者が管理する公共施設及び自治会が管理する自治会館の駐車場を事業者が使用できるよう働きかけるべきではないかと考えますが、市長のお考えをお伺いいたします。次に、２件目、江別市立病院の役割とあり方を検討する委員会からの答申についてです。昨年８月に設置された、江別市立病院の役割とあり方を検討する委員会は、６回にわたる委員会と３回の専門委員会での議論を経て、本年２月５日の第７回江別市立病院の役割とあり方を検討する委員会にて答申がなされました。困難な課題について、真摯に精力的な議論を積み重ね、貴重な提言をされた委員各位の御努力に対し、心より敬意を表します。その内容は、経営再建に向けた中期戦略として、１点目に一部診療科の縮小、廃止を含めた市立病院が担う医療の重点化、２点目に医師の招聘体制強化を中心とした診療体制の確立、３点目にガバナンス強化による経営体制の構築、４点目に一般会計による公費負担の適正化などを示され、そのための方策として、令和２年度から令和４年度までの３年間を集中改革期間と位置づけ、令和５年度での収支均衡を実現することとしています。市立病院は、これまで江別市及び近隣市町村における地域医療の中心的医療機関として、重要な役割を果たしてきましたが、一方で厳しい経営状態が常態化し、市の一般会計からの繰り入れと長期借入金の増大が続いてきました。平成18年度にも、有識者による江別市立病院のあり方検討委員会からの答申を受けて、経営改善に努めてきましたが、医師の確保を初めとした諸課題の解決には至らず、近年は深刻な経営危機を迎えております。一般会計に及ぼす影響も甚大であり、こうした状況に至った市当局の責任は極めて大きく、議会もまたその責任を共有すべきものと考えます。前回の答申以降の経過を十分に踏まえた上で、今回の江別市立病院の役割とあり方を検討する委員会の答申を、地域医療体制の確保と市立病院の経営改善の最後の機会と捉え、市立病院一部門のみの政策課題とすることなく、市政全体の最重点課題として全庁的に取り組むことが必要です。答申においては、方向性と概要が示されました。その着実な実行のためには、より具体的な計画が早期に求められます。さらに、情報を提供し、丁寧な市民への説明によって理解と協力を得ることにより、市、議会、市民が一体となり、初めて計画が達成されます。市長、病院長におかれましては、そのリーダーシップを十分に発揮されますようお願い申し上げ、質問に入らせていただきます。項目１の看護師の働き方改革の取り組みについてです。看護部による働き方改革の取り組みから始まった、西３病棟での選択制による２交代制の試行について、この間、２回にわたり行われたアンケート調査の結果をお伺いします。財政的メリットはないが、病棟運営の効率化と深夜シフトの支障解消のため、全面実施の答申を受けたところですけれども、夜間の交通費の負担がなくなり、申し送り回数が減ることによる伝達ミス発生のリスクの解消がメリットと言われています。夜間看護等手当の単価が改善によりアップされることで、人事院規則では、準夜勤で3,100円、深夜勤で3,550円、２交代制で7,300円となり準夜勤、深夜勤の合計額を上回ります。また、職員の健康管理、労働環境へのサポートが必要となります。そもそも、１日24時間を３勤務帯に分ける３交代制が、なるべくから原則となり、週休２日制の導入と看護師等の人材確保の促進に関する法律の成立により、望ましいが２交代制の勤務があっても差し支えないとなり、複数夜勤体制と夜勤回数の要件を満たす場合、２交代制と夜勤専従看護職員が位置づけられました。そして、働きやすい勤務体制の検討として、変則３交代制、２交代制が検討され、病棟の実情に応じて、３交代または２交代の体制をとることは差し支えないとなり、人数も２人夜勤、３人夜勤の規定に加え、４人夜勤体制での要件も定められました。実はこのとき、大きな病院以外の有床診療所や病床数の少ない国民健康保険病院の多くが、交代制ではなく当直制をとっていました。当直勤務として許可される業務は、ほとんど労働する必要がない業務のみであり、病室の定時巡回や少数の要注意患者の検脈、検温等の軽度または短時間の業務に限るとなっています。つまり、本来業務はしないとなっており、そのため夜勤と違い週の勤務時間にはカウントされません。しかし、現実には、日勤を終えた後、引き続き明朝までの24時間拘束され、仕事内容も本来業務を行っていました。この劣悪な労働環境を改善するため、３交代制より手当を厚くする誘導策で当直より２交代制への流れができた経過があります。夜勤にはベストはないが、ベターはあると言われています。できる限り看護師の健康が守られ、生活に支障なく安全に勤務が遂行できるよう、管理者とスタッフのコミュニケーションを十分にとることが対策となります。働く看護師にも独身の人、子供がいる人、親の介護が必要な人など、働きやすいシフトは、人それぞれです。さまざまな働く環境は一律とは言えず、さらに病院などでは大勢のスタッフが働いているため、全員同じシフト勤務というのは難しくなってきています。勤務を選択制にできるなど、ある程度自分でスケジュールを立てられるような体制ができれば、今よりも働きやすい環境になるのではないでしょうか。一方的に２交代制勤務がベストだと、経営者側からの判断ではなく、働き方改革の面からも、実施に当たっては選択制を残すべきと思いますが、お考えをお伺いします。２項目め、夜間の長時間勤務が身体に及ぼす影響についてです。社会の24時間化に伴って、夜に働く人がふえています。皆さんに共通することではありますが、今回は看護師に特化させていただきます。看護師の仕事の中で一番つらいことは何かと問われたときに、夜勤と答える人は多いのではないでしょうか。医療現場では１日24時間、365日切れ目のない医療サービスの提供が行われ、それを支える大きな役割を看護職が担っています。交代制勤務では、日中の勤務と同様に夜間勤務が行われています。通常、人は夜に寝て、朝起きるという生活を送っています。睡眠と覚醒のリズムを、体内時計によって１日の周期で調整しています。これをサーカディアンリズムといいます。夜間は、深部体温が低下し、眠くなるのは生理的に当然のことなのです。同じ働く時間でも日中とは違うという、夜間勤務に対する認識と働く環境整備が重要で求められています。公益社団法人日本看護協会が示す、夜勤、交代制勤務がもたらす三つのリスクとして、１点目は、安全性のリスクとして、サーカディアンリズムに反する夜間の活動により、心身に多面的な影響が及び、注意力が低下することで、事故の発生リスクが高まる。２点目は、健康リスクとして、夜勤・交代制勤務従事者は、短期、中期、長期的な健康上の問題が生じるリスクが高まる。夜間交代勤務で働いている人は、昼間のみ働く人と比べ、女性では乳がん、直腸がん、子宮内膜がんに、男性では前立腺がんへの発がんリスクが、また、メタボリック症候群のリスクが高くなっているという研究もあります。睡眠薬の服用率も３交代より２交代の方が多く、睡眠障害が起こることは、交代勤務睡眠障害、ＳＷＤとして定義されています。３点目は、生活性のリスクで、生活のリズムが大幅にずれることで、通常の社会的な役割を十分に果たせなくなったり、社会生活上の不利益をこうむる。また、生じたずれを調整するために、本人や家族の負担が高まるとされています。看護師の勤務や夜勤のあり方については、国際労働機関ＩＬＯで締結された条約や勧告があります。1977年の看護職員の雇用、労働条件及び生活状態に関する条約、ＩＬＯ第149号、1990年の夜業に関する条約、ＩＬＯ第171号と、それらを補足する勧告も出されています。しかし、残念なことに日本は、多くの看護職や公益社団法人日本看護協会が批准を求めても、これらの条約を批准していません。どれだけ労働者がないがしろにされ、軽く思われていることか、看護職員の雇用、労働条件及び生活状態に関する条約の制定から43年、既に夜勤の法的規制を整えるべき十分な時間が経過したというべきでしょう。国際基準であるＩＬＯ条約は、１日の超過勤務を含む労働時間は最長12時間、公益社団法人日本看護協会の夜勤・交代制勤務に関するガイドラインでは、勤務の拘束時間は13時間以内とするとしています。あわせて、夜勤専従勤務者の勤務時間は、公益社団法人日本看護協会は月の所定労働時間を、休憩を含めて144時間以内としており、当市においては市立病院の救急診療室と夜間急病センターに配置されていますが、一般職員と同じ月155時間となっています。他の自治体では、一般職との差を職務に専念する義務の特例、例外として対応されているところもあります。夜間、特に長時間となる夜間勤務に対する配慮が必要かと思いますが、お考えをお伺いします。３項目め、夜間の勤務体制についてです。夜間の看護体制は、古くは昭和40年の１人夜勤廃止を求めたもので、いわゆる２－８判定が長く基本となっていました。これは複数で、３交代制で月８回というものです。その後、診療報酬上で看護体制に関する変遷を経て、３交代制では２人体制で月８回以内、または３人体制で月９回以内、２交代制では16時間夜勤で月４回以内となり、４人体制では月９回以内が追加されました。近年の病棟夜勤体制は、多様な夜勤形態に合わせ、夜勤回数から夜勤時間に変更され、さらに夜勤で受け持つ患者数で評価されています。病棟ごとに看護職員２人を最低基準とし、夜勤従事者の月平均夜勤時間数を72時間以内とし、あとは１人で受け持つ患者数により、10対１、13対１、15対１などとなっており、どんな看護を提供するかによって報酬、収益が変わってきます。今回の答申では、精神科病棟と地域包括ケア病棟が２人体制へ変更と提案されています。急性期や慢性期など、看護度によって違う体制を取得することは理解しますが、看護度に応じて必要な人材を当てることは当然と考えます。24時間患者さんを目の前にしており、症状の安定していない急性期には、長時間にわたって緊張が強いられます。安定した慢性期でも認知症との合併も多く、夜間せん妄、徘回等に患者さんの安全を守るために相当の対応が求められています。一般的な処置だけではなく、お話を聞く、見守ることも大事な看護です。一律した体制でなく、その病棟の特性や看護必要度に応じた患者さんの安全を第一に考えた体制が必要と考えます。本来患者さんの急変時には、その患者さんを責任を持って受け持ち、主体的に処置、指示を出す人、周りの環境を整えてサポートする人、他への連絡や他の患者さんの対応をする人など、３人一組が必要と考えます。また、夜間の休憩についても２人体制になった場合、一方が休憩している間は１人での対応となります。１人での対応には当事者の不安も多くあります。患者さんにとって、最良で安全な医療、看護を提供するために、必要な看護体制についての考えと、２交代制の休憩について、労働基準法上は、８時間以上の労働に対しては１時間以上の休憩を与えるよう定められているため、しっかり１時間確保されていれば、法的には問題はありませんが、公益社団法人日本看護協会では16時間夜勤の場合、二、三時間の休憩時間が望ましいとしています。そのため、16時間勤務を取り入れている病院では、２時間ほど仮眠がとれるようにしているところが多いようです。ただし、この仮眠時間は休憩時間ではなく、手のあいている労働時間内に行うもので、急変した患者さんが出た場合には、対応する必要があります。ただし、環境としては、休憩・仮眠場所は、病棟から離れた場所への設置が求められます。環境づくりも含めて、休憩・仮眠時間についての考えもお伺いします。４項目めの看護職員の適正配置についてです。適正な配置については、職員動向からの分析も重要で、年齢構成もバランスが必要です。年次計画に沿った採用が望ましいと思いますが、直近３年間の、正職員、非常勤職員の助産師、看護師、准看護師、看護助手等の、本年３月末退職見込みと４月採用予定も含む、退職と採用の状況をお伺いします。また、2018年10月に１病棟の休止に合わせ、10人の看護師が、市長事務部局に配置されました。この間、看護部においては、常に看護職員の募集が行われていたと思いますけれども、途中採用は急な退職による配置基準のカバーのためなのか、助産師などは出産受け入れ態勢の強化などで理解できますが、看護師については、新しい採用ではなく、市長事務部局との相談により市立病院へ戻す方法はなかったのか、お伺いいたします。以上、１回目の質問とさせていただきます。

再質問　佐々木聖子

要望及び再質問をさせていただきます。まず、訪問診療等に使用する車両の駐車については要望です。制度の周知について、必要に応じ、周知に努めていただけるとのことでしたので、まだまだ市内の医療機関で取得していない事業所や、知っていて意識的に利用しないところもあるのかは不明ではありますが、業務をスムーズに遂行するには役立つ制度だと思いますので、文書以外にも、問い合わせ等に対してや、機会があるごとに制度があることを、ぜひ広めていただきたいと思います。駐車場確保の支援については、本来の利用者が優先されるのは当然のことです。ただ、最悪の場合に、事業者にとってもスムーズな提供を、利用者の方も介護サービスをスムーズに受けられるよう、ぜひ、求められたときには、近くに依頼できる場所があった場合、顔つなぎをよろしくお願い申し上げます。次に、件名２の江別市立病院の役割とあり方を検討する委員会からの答申については、それぞれ要望、再質問をさせていただきます。項目１の看護師の働き方改革については再質問です。アンケート結果について、１回目と２回目に分けて、それぞれ示された選択肢の、２交代制、３交代制、どちらでもよいので数字をお伺いします。項目２の夜間の長時間勤務が身体に及ぼす影響については要望です。職員の現行の勤務時間についてお答えいただきましたが、時間の設定は変更可能なことだと思いますし、保険診療上の夜勤時間の上限を遵守するとのことですが、診療報酬は最低基準を定めているもので、どれをとるかは選択制であり、遵守するものではないと思います。批准していないとはいえ、国際基準や、公益社団法人日本看護協会の看護職の夜勤・交代制勤務に関するガイドラインでは、横行している16時間勤務や専従勤務者の勤務時間を少しでも短くしようとしています。患者さんも朝起きたときに、疲れ切った看護師に安心して任せられるでしょうか。身体への影響やリスク等については御理解いただいていると理解しますが、さらに少しでも短くなるように、病棟においては変則４交代など、シフトの工夫などの検討も含め、現場の声を聞きながら取り組まれることを要望いたします。項目３の夜間の勤務体制については要望です。一部の病棟について、保険診療制度の基準以上の配置となっているとのことでしたが、基準は基準であり、どう配置するのかは、病棟の特殊性を考慮し、看護度に応じて必要な人材を当てることにより、より報酬がアップするように選択するものと考えます。また、２人夜勤体制については、患者さんの安全面に対する職場の不安に対して、どのように対応されるのか、不幸にして問題が発生した場合に看護の責任は誰がどのようにとるのか、さらに緊急時や不測時のバックアップ体制等についても、医療・看護を受ける側としても心配するところです。患者さんが安心して、医療・看護を受けられる体制をしっかりとつくっていただくよう、要望いたします。項目４の看護職員の適正配置については再質問です。細かな数字は、非常勤職員の採用においてはそれぞれの働き方によって、短時間の場合もあり、一人工との判断が難しいため、精査が必要だと思います。病棟休止にかかわる人員調整は、完了されたということでしたが、看護師を一般部局へ配置したのだから、市立病院で欠員となった場合、戻せばよいと思うのが一般的な見方だと思います。看護師として必要な配置ということで、今後も現在の事業が終了しない限り、看護師の配置は続くとの理解でよいかお伺いいたします。以上、２点について再質問させていただきます。

再質問　佐々木聖子

それでは、それぞれ要望を述べさせていただきます。看護師の働き方改革について要望です。アンケート結果は、２交代制を選択した方限定での結果となっています。試行の希望が一番多かった西３病棟で実施されました。病棟には、20数名の看護師が配置されています。そのうち、当初10名が希望され、その後７名となっていること。さらに、その７名のうち、２交代制を継続するとした方は４名となっています。当初、病棟単位でのアンケートでは、２交代制、３交代制の希望者と、どちらでもよいとの割合は、おおよそ３分の１ずつだったと記憶しております。その後、２交代制を選択した方が減ってきた要因の一つには、病棟の特性である出産の需要が高まり、業務が忙しくなってきたこともあるかと思います。詳細の分析、評価はお任せいたしますが、これは急性期病棟においては、厳しいものがあると考えます。それと同時に一定程度の希望者も存在します。２交代制へ転換することが、人材確保の上で有利になることや、深夜帯の交代がなくなることで、仕事と育児等の両立につながるなどの議論があり、病棟運営と深夜シフト編成の支障解消のため、２交代制を全面実施すべきとの提言をいただいたとのことですが、働く看護師の中には、子育てをしている人、単身の人、親の介護が必要な人もいます。働きやすいシフトは、人それぞれで、働く環境は一律ではなく、そもそも看護部が多様な働き方を考え、働き方改革の取り組みとしてスタートした試行です。逆に、勤務を選択できれば、今よりも働きやすい環境となり、人材確保の面で有利になると考えます。また、200床以上の多くの公立病院においても、２交代制の導入は、精神科や慢性期病棟では行われていますが、急性期を抱えて全面的に実施しているところは、ほぼないと思います。財政面での効果に影響しないのであれば、看護師の働き方改革の面からも、一律ではなく選択制が有利だと思います。現場の多様な声をしっかりと聞いて取り組まれることを要望いたします。看護職員の適正な配置についての要望です。必要な人材を、必要な部署へ、市全体として配置するということで理解いたしました。この間、病棟の休止や医師の退職等により、退職者数が読めない状況もあったかと思います。特に女性の多い職場なので出産、育児等の関係で安心して、産み育てられる環境づくりが少子高齢社会にとっても必要なことです。国内でも少子化で若年層が少なく、若い担い手の育成と確保が、どの職種でも問題となっています。一方、高齢者には働き手としての需要が高まっています。定年延長の課題やその働き方もあわせて検討しなくてはなりません。魅力ある職場づくり、勤務時間、休暇制度、給与はもちろん、研修体制や、お互いに多様性を認め合える、誰もが生き生きとして自分らしく働ける環境が求められます。欠員に対して、すぐに補充対応するのは、当然のことではありますが、人材育成のためにも、長いスパンでの年齢、経験値のバランスを考えた採用を改めて要望させていただきます。全体を通して、労働環境に関する点については、職員組合との協議について答弁いただいております。お互いに真摯に協議を行い、理解と合意をもって協力し合い、一丸となってこの難局を乗り越えられますよう期待しております。答申においては、市立病院という医療資源を失う事態に至ることは、市民が地域で安心して暮らし続けていくことにとって、非常に大きな損失であるとされています。その医療資源を守るための、抜本的な経営再建には医師確保にかかっていると、何をおいても早急に、今まで以上に、強固な医師確保に向けた対策に取り組まれることを要望し、終わりといたします。