（1）市立病院の経営改善に向けた取り組みについて／（2）ごみ出し困難者への戸別収集について

質問　芳賀理己

ただいま議長の許可をいただきましたので、通告に従いまして順次質問させていただきます。１件目、市立病院の経営改善に向けた取り組みについて質問させていただきます。現在の市立病院においては、医師不足を理由とする診療報酬の低迷により、見込まれる収支が大幅に乖離している状態が続いています。現在、江別市立病院の役割とあり方を検討する委員会が発足し、建設的な議論がなされている最中ではございますが、その答申を待っていることもできないほど、危機迫る状況となり、可及的速やかに経営改善への対策を講ずる必要性を感じずにはいられません。これまでの主な説明においては、内科医の招聘を急ぐことに力を注いでこられたと理解しておりますが、情勢はなかなかよい方向には向かず、医師確保に困難をきわめていることは承知しております。しかし、市民の命と安心できる暮らしを守るために市立病院の経営を存続させるためには、すぐに少しでも収入につながる対策を講ずることが求められます。前回、江別市における救急医療の構築について質問した際に、入院治療等の必要な重症の患者に係る第二次救急医療は、市立病院を初め、市内の民間医療機関や札幌医療圏内の第二次救急医療機関で必要な医療が受けられるよう、その確保に努めていると御答弁いただきました。しかし、医師の退職により救急医療を縮小したときから、さらに市外の二次医療圏病院に搬送された症例は増加の一途をたどっています。その現状が江別市にとって当然のこととは考えにくい状況ですが、救急医療体制の構築からは、かけ離れてしまっている現状であることは理解できます。現に平成30年度の統計では、江別市で救急搬送された方は4,570人おり、そのうち市外へ搬送された患者は1,966人と43％を占めており、ことしの１月から９月まででは3,470人中1,658人の47.8％に及び、救急搬送患者の半数近くが市外の病院に搬送され、さらに増加傾向にあることがわかります。救急治療を必要として市外の病院で治療を受けた方たちは、その後どのような状態となり、急性期治療を終えた後に、引き続き、リハビリテーションや療養を必要としているのか、また、どの程度の医療や福祉を必要としているのかわかりません。地域のケアマネジャー等は、相談に応じられるよう努力をされていることと思いますが、実際に市内に適応し、転院できる病床がなければ受け入れることはできません。このような事態に関心を持ち、やむを得ず病気に罹患してしまった方々へ手を差し伸べることが次なる役割ではないでしょうか。それが江別市民の命を守り健康を保持増進することにつながり、かつ市立病院の空きベッドを稼働させることで、診療報酬の向上に貢献できるものと思います。その病床として、地域包括ケア病棟の活用が適していると考えます。地域包括ケア病棟とは、急性期医療を経過した患者及び在宅において療養を行っている患者等の受け入れ、並びに患者の在宅復帰支援等を行う機能を有し、地域包括ケアシステムを支える役割を担う病棟または病室のことを指しています。地域包括ケア病棟入院料２は2,558点であり、現在の市立病院の算出ではさまざまな加算により、１人当たり１日3,000点程度と伺っております。現在、地域包括ケア病棟の実働病床は44床であり、直近の本年９月では42.4％でした。人数にすると、１日平均18.7人しか入院していません。診療報酬の点数は１点10円に換算されますので、稼働率が80％になると単純計算で想定した場合、１日約49万5,000円、１カ月にすると約1,485万円の増収となり、仮に100％の稼働率が実現すれば、１日約75万9,000円、１カ月にすると約2,277万円の増収が見込まれることになります。そして、この病棟には最大60日入院できることが条件となっております。この数字が空想の世界ではない理由として、この病棟の需要に関してですが、今の日本の医療構想において、在院日数の短縮化を進めており、まだ自信がないのに退院を余儀なくされ、不安を抱いたまま自宅で生活するしかないと思っている方など、このような病棟を知っていれば、入院を継続したいと思っている方は多くいらっしゃることが挙げられます。そして、病床稼働率の向上には、市外の病院に搬送された方たちに、地域包括ケア病棟の役割を理解していただくことが重要です。救急搬送により知らない病院で治療を受け、日常生活を送ることが不安なまま退院されるより、市立病院の地域包括ケア病棟に転院していただけることは、市民の安心につながります。また、江別市に帰ってきた後に、自宅に戻るまでの医療、リハビリテーション、日常的なケアを受けることのできるシステムの構築は有意義であり、たとえ救急医療が確保できなくても、安心・安全な医療提供につながるものと推察されます。そのほかの地域連携として、回復期リハビリテーション病棟も有効であると思われます。回復期リハビリテーション病棟は、脳血管疾患または大腿骨頚部骨折などの病気で急性期を脱しても、まだ医学的、社会的、心理的なサポートが必要な患者に対して、多くの専門職種がチームを組んで集中的なリハビリテーションを実施し、心身ともに回復した状態で自宅や社会へ戻っていただくことを目的とした病棟です。これらの患者に対し、チームの各担当スタッフが入院後すぐに寝たきりにならないよう、起きる、食べる、歩く、トイレに行く、お風呂に入るなどの積極的な働きかけで改善を図り、家庭復帰を支援していくのです。しかし、これらの病棟があるからといって、受け身の状態では戻ってきてくれませんので、市立病院としての二次医療圏内のコミュニケーション、地域医療連携室からの積極的な情報発信や市の広報活動など、今とは少し志向を変えた動きが必要になることは免れません。まずは、現在稼働している地域包括ケア病棟の病床稼働率を向上させていくことが、日々の診療報酬の増加につながることを確信するものでありますし、確実に需要はあるものと思います。そこで、１項目めの質問は、地域包括ケア病棟における病床稼働率の向上策について、どのような御見解を持っているか、お伺いいたします。次に、医師の働き方改革が求められている昨今において、今の医師たちの負担を軽減し、働き続けていただくことについてです。現在は、医師の絶対数が不足しているとともに、今後はさらに減少する予定と伺っております。このような情勢ではありますが、目の前に患者がいる限り、診療を諦めるわけにはいきませんので、医師のフラストレーションは増加し、疲弊して退職するという負の連鎖が生じる可能性が高くなります。時代の変化に伴い、厚生労働省では、医師の働き方改革としてさまざまな提案がなされています。これらの中で、勤務医の過重労働軽減のため短時間正規雇用を導入し、勤務環境の改善を図ること、女性医師支援として女性医師バンク事業等の実施により、女性医師の離職防止、再就業支援を図ること、医師事務作業補助者を配置、充実させ、医師等の音声入力などに基づく業務負担の軽減を図ることという要件に着目して、市立病院でも可能な対策について伺います。社会情勢的に、さまざまな分野で短時間正規雇用がなされていますが、医師でもこのような勤務体制の導入が考えられておりますし、子育て中の女性医師の職場確保にも貢献できるものと思われます。これまでの通常勤務形態では、子育て中の女性医師は離職せざるを得ない状況が多くありました。このような現状を踏まえ、短時間雇用及び子育て中の女性医師の確保は、医師不足の対策や働く環境の改善に貢献するものと考えます。また、今年度は、国家公務員共済組合連合会横須賀共済病院を会派で視察し、患者及びスタッフに優しい病院になるため、ＡＩを用いた診療時記録の自動入力化とインフォームド・コンセント時の双方向コミュニケーションシステムの開発について学んでまいりました。これから先を見据えて、決して労働人口が増加しないことを見込んだ対策としても必要なこととして理解しております。また、医師事務作業補助者は医師の指示により、電子カルテへの代行入力、がん登録や外科手術の症例登録のサポート、厚生労働省に報告する診察データの整理など、さまざまな医業務を代行することができます。医師事務作業補助者は、医師とスムーズな連携をとるため、医療に関する基礎知識が必要であり、医師には患者から依頼される職場、警察、生命保険会社に提出する診断書作成などの事務作業が多種多様にあり、その負担を軽減し、本来の業務に専念、集中できるようにする医師事務作業補助の存在は重要と考えます。医師事務作業補助者が確実に医師の業務をサポートし、診療以外の事務作業がなくなることをアピールすることで、働きたいと思う医師がふえる可能性があります。一人でも多く医師がふえることで、診療報酬は確実に増加します。このような現状を踏まえ、２項目めの質問は、現在勤務されている医師の負担を軽減し働き続けていただくための対策の一部として、短時間雇用及び子育て中等の女性医師の確保についてのお考えと、現在の医師事務作業補助者の配置と業務内容について、及び医師の負担を軽減することについての今後の発展的な計画等があれば教えていただきたいと思います。次に、市立病院におけるインフルエンザワクチンの接種についてです。今年度は、受け付け対象者を中学３年生までとし、高校生以上は継続通院中で化学療法中の方、妊娠中の方、在宅酸素療法中の方、人工透析中の方と限定されております。その分、市内の他の医療機関の負担を大きくしている可能性も否定できません。インフルエンザワクチンの接種においては、賛否両論ではありますが、命にかかわる事態にもなりかねないことから、接種を希望する人口は少なくないことや、お客様のことを第一に考えて、企業で集団接種を希望することも多くなっております。また、インフルエンザワクチンの接種による診療収益はわずかであっても、定期的な接種で来院されることによるつながりを大切にしたいとの考えもあります。インフルエンザワクチンの費用については規定がなく、料金に差をつけられる数少ない診療で、確実に利益につながる診療でもあります。恐らく患者が負担する半分程度の診療収益が見込まれると推測いたします。また、内科医師ではなくても、歯科医師以外はインフルエンザワクチンの接種が可能であるため、先ほどの短時間勤務医師の雇用等でも十分対応できる診療ではないかと思われます。現在の市立病院の状況からも、一人からの診療収益はわずかと考えるかもしれませんが、接種による収入とともに、信頼関係の構築や患者増につながる診療を行うことで、二次収益の増幅につながると考えられないでしょうか。そこで、３項目めの質問は、今年度、インフルエンザ予防接種の対象者を限定している理由について、診療報酬の側面からの御見解をお聞かせください。次に、令和２年度に予定されている診療報酬改定に関する情報収集についてです。先ほどもお伝えした会派視察において、国家公務員共済組合連合会横須賀共済病院では、経営企画課という患者の対応に一切かかわらない担当課を設けておりました。この経営企画課では、各方面からの情報取集のほか、厚生労働省の会議等をひたすら視聴するなど、経営企画課長は、新しい取り組みを企画し発信する権限を有しているとのことでした。それは病院長でも事務長でもない一介の事務職の課長でした。そこまでのことは、市立病院としては現実的ではないかもしれませんが、該当年度の４月から適用される改定内容によっては、決定したからといってすぐに実施できないものがほとんどであり、確実な報酬を得るためには、数カ月前から準備しなければならないものもあります。ある程度の傾向をつかみ、予測のもとに先手を打たなければ、病院経営に支障を来しかねません。そのため、何らかの手段を講じて、情報収集と実施の決定権を持った人材の確保は、対策の一つとして位置づけられてもよいのではないかと思います。そこで、４項目めの質問は、現状において、令和２年度に予定されている診療報酬改定に関する情報収集は、誰がどこでどのように行っているのか、また、新しいプランの決定及び実行の指示は、誰がいつごろ行うのかお聞かせください。加えて、令和２年度に予定されている診療報酬改定に関して、現在までに収集した情報に従い、既に対策を立てて準備している事柄があればお聞かせください。２件目の質問は、ごみ出し困難者への戸別収集についてです。本年10月１日現在の江別市の総人口は11万9,510人となり、そのうち65歳以上の割合は30％を超えて上昇の一途をたどっております。高齢者にとって、ごみ出しは大変な問題です。地域によってごみ出しのルールは異なりますが、多くが朝の早いうちに出すことを強いられています。そうした朝の早い時間には、ヘルパー等の支援が受けられないことがほとんどなので、特に介護が必要な高齢者の場合は、ごみ出し支援を必要としている可能性があります。特に、筋力の低下や関節疾患がある高齢者にとっては、大きなごみ袋や重たい物を決められた場所まで運ぶのは大変な作業です。また、認知症や軽度認知障がいになると、ごみ出しの曜日や分別のルールを覚えることが難しく、近年、こうした身体機能や認知機能の低下によって、ごみ出しが困難になった高齢者の支援が課題となっており、多くの自治体がさまざまな方法で支援に乗り出しています。背景には、社会の高齢化に加えて、核家族化や地域のつながりが希薄化したことで、家族や近隣住民の手助けが得られない高齢世帯がふえていることが挙げられます。本市においても、高齢化が加速する現状において、要介護または障がいを持って生活している方に対する福祉事業の展開は必須であり、そのような中で、この事業は大変実用性の高い取り組みであると捉えています。そして、この事業の対象者は、まさしく人の手を必要としている方たちです。多くの方は、社会資源を活用した支援を受けている可能性があります。また、現在は支援を受けていなくても、今後は高い確率で支援を受けることになるでしょう。ごみに関する事項だけを捉えると、生活環境部環境室廃棄物対策課の所管ですが、対象者が支援を必要としているとなると、障がい者の支援を行う健康福祉部との関連も切り離しては考えられません。さらに、依頼については、各事業所やケアマネジャー、訪問診療医師や看護師等からの連絡が多いと予測されるため、市内の各拠点との密な連携が必要となります。一方、収集に携わる方は、市内のごみを取り扱う事業所となるため、そこに所属する収集員の方々は、医療や介護に関する知識が少ないと予測されます。場合によっては、収集員を対象とした普通救命講習や、急病人に遭遇した際などに冷静で迅速な対応ができるよう、収集員の意識と技術の向上を図ることも求められます。そこで、１項目めの質問です。江別市におけるこの事業に関して、あらゆる関係機関との連携は、どのように行っていくことが支援される方にとって望ましい方法と考えるのか、担当部署内、庁内関連部局との連携、医療・介護関係者との連携、ごみ収集事業者との連携について、それぞれ区別してお聞かせください。次に、収集時の安否確認についてですが、例えば、デイサービスを週２回利用しているような場合は、ごみ収集により、さらに様子をうかがう機会がふえることになります。一方、個人情報保護法により、戸別収集の事実を公にしたり、依頼なしに玄関のベルを鳴らすことなどは容易にできないのも現状です。しかし、ごみを収集する家の中には、まさしく要介護者が存在し、人が近づくことで異変に気づけるチャンスがあることも事実です。既にごみ出し支援を実施している自治体のうち、約７割で声かけによる見守りや安否確認を行っており、そのうち、約４割で高齢者の不調や異変を発見したことがあり、約１割で孤独死の発見につながったという報告があります。収集員は、さまざまな状況や気配から高齢者の異変を察知し、多くの場合は早期発見により大事に至らずに済んでいるという実態です。実際にごみ出し支援を利用している高齢者に話を伺うと、収集員やボランティアと挨拶を交わしたり、話をすることが生活の張り合いや楽しみになっていると言われる方もいるそうです。このようなことから、ごみ出し支援は、高齢者の安全かつ安心な生活に大きく貢献していると言えます。実際の支援方法としては、声かけ希望者に声かけし、返答がない場合には各連絡手段により安否確認をする。声かけを希望していなくても、ごみ収集に参りましたなどと窓越しや玄関先から声をかける。ごみが出ていない場合には、必ず安否確認をするなど、一定のルールを決めて、せっかくのチャンスを無駄にしない対策が立てられております。安否確認の手段としては、足が悪いなどの理由ですぐに電話に出られない高齢者も多いので、コールは20回から30回待つようにしている。それでも出ない場合は、緊急連絡先のケアマネジャーや親族等に連絡する。連絡がつけば、安否確認を依頼して終了する。事務所で安否確認を行っている間は、収集員は現場で待機する。ただし、集合住宅の場合は近隣の収集に行くことがあるなど、細かいルールを決めて実施しています。そこで、２項目めの質問は、ごみ出し困難者の安否確認について、どのようなお考えで実施していく予定なのかお聞かせください。以上で、１回目の質問を終わります。

再質問　芳賀理己

２回目の質問をさせていただきます。令和２年度の診療報酬改定では、おおむねの動きとして、少なくてもプラスにはシフトしないと推測されます。このような日本の医療情勢ですので、やはり、現在のまま内科医師の招聘に手をこまねいているよりも、経営改善に向けて、先を見据えた新たな取り組みがあすからでも必要であり、市立病院の問題に不安を抱いている多くの市民のためにも、具体的に示すことのできる現実的な改革案の提示が必要です。まず、１項目めの地域包括ケア病棟における病床稼働率の向上策についてですが、地域包括ケア病棟は、地域において、住まい、医療、介護、予防、生活支援の五つのサービスを一体的に提供する病棟の充実が求められていることを受け、急性期病棟からの転棟に加え、民間医療機関との連携を強化し、市内在住者を中心に急性期治療を終えた患者の受け入れを進めていると御答弁いただきました。まさしく経営改善の一助として実行していただきたいことでございます。病床稼働率の維持及び向上は、病院経営のかなめであると認識しておりますが、病床稼働率に関する定期的な会議に招集される職種と役職、会議の内容について、差し支えなければ教えていただきたいことが１点と、地域包括ケア病棟の入院患者を確保する方法として、市内在住者を中心に急性期治療を終えた患者の受け入れを進めているところであり、病院内の転棟や福祉施設からの受け入れ拡大の継続とあわせて取り組むと御答弁いただいたことに対して、もう少し具体的にどの部門で誰がどのように何を行うことが必要と思われているのか、お答え願います。次に、２項目めの医師の負担を軽減し働き続けていただくための対策についてですが、ただいまの御答弁により、取り組んでいることについては理解できました。では、市立病院における働きやすい環境とはどのような環境を示すものなのでしょうか。例えば、医師が殺到する病院には、魅力的な治療装置がある、自分のやりたいと思っている治療が経験できる、尊敬する先輩がいるなど、ごく当たり前の理由が挙げられます。札幌市の近郊であり、アクセスがよい立地であるにもかかわらず、なかなか人が集まらないことについては、何か理由があると思われます。市立病院にどんな魅力があったら医師が集まってくるとお考えでしょうか。次に、３項目めのインフルエンザ予防接種の対象者を限定している理由についてですが、今回の縮小が妥当であったかどうかの判断は難しいところです。近隣の病院や医院との連携をしっかり持っていただき、ささやかなことかもしれませんが、信頼関係の構築につながれば、地域医療は今までよりももっと活発になり、市民の健康を守ることに寄与することと思われますので、医師がいないなりの方法で、せめて例年どおりの実施を、さらに拡大するくらいの努力をしていただきたく願うばかりでございます。よって、インフルエンザ予防接種の対象者を限定している理由については要望のみとさせていただきます。次に、４項目めの令和２年度に予定されている診療報酬改定に関する情報収集についてですが、診療報酬改定は、病院経営に大きな影響を持つことから、改定時のさまざまな制度変更に、速やかにかつ柔軟に対応する必要がある、医師の働き方改革への取り組みが必要になるなどの方向性が見込まれると御答弁いただきました。傾向として、医師の負担軽減に関する指針がさらに強化されることも予測される中で、認定看護師や特定看護師による医療行為のシフトについても、診療報酬が見込まれることと思われます。現に、市立病院でも、多くの分野で認定看護師が御活躍されていますが、診療報酬にかかわる対策として、どのようなことを予測し、どのようなことを実施できる体制になっているか、お聞かせください。また、国の医療費負担が上昇している現状で、全体的に診療報酬が高くなることは難しいことと推測されます。現在、設定されている診療報酬の中でも、まだ見落としていることについては、どのようにお考えでしょうか。次に、ごみ出し困難者への戸別収集について、２回目の質問はいたしませんが、先ほど御答弁いただいたように、健康福祉部、ケアマネジャー、福祉関係者との連携については、実際に事業が始まってからも常に評価しながら最善の方法をとっていかれることを望みます。また、ごみ収集事業者は複数に及ぶことが予測されますので、収集方法やルールの統一は不可欠であります。ぜひ、このすばらしい事業がさらなる市民の安心につながるように取り組んでいただくことを要望といたします。以上、２回目の質問とさせていただきます。

再質問　芳賀理己

ただいま御答弁いただいた内容に関して理解いたしました。いずれにしても、これらの今後については、折を見て行動レベルでの具体策を考える必要があると感じております。やはり、緊張感とスピード感を持って、取り組むべき課題に全職員一丸となって頑張る姿勢が大切だと思っております。経営困難な状況であることに危機感を持ち、歯を食いしばり、汗を流して、市民の命と安全な生活を守ることの使命を全うしていただきたいと願います。これをもちまして、私の一般質問を終了いたします。