（1）市立病院の沿革と経営改善策について／（2）公共交通について

質問　島田泰美

ただいま議長より発言の許可をいただきましたので、通告に従いまして順次質問させていただきます。初めに、市立病院の沿革と経営改善策についてお伺いします。このたびの一般質問は、単に市立病院の沿革に特化して述べるつもりはありませんが、市立病院の歴史を振り返るとともに、市立病院・地域医療検討特別委員会での調査や審査も終了したことから、今後に向けて経営改善策を探ることができればと思い、質問いたします。特に、私が議員としてかかわった平成15年以降に的を絞り質問したいと思います。江別市立病院は、昭和26年４月に前身の国立札幌病院診療所が経営不振から江別町に移管されたことに伴い、江別町立病院として開設されました。その後は診療科目がふえていき、昭和32年７月には市立江別総合病院に改称され、昭和55年３月には病床数が453床となり、現在より多い病床数でした。平成９年４月から新しい病院の建設工事が始まり、平成10年12月には江別市立病院に改称され、平成11年６月には工事が完了して現在に至っているところです。また、平成15年８月からホームページが開設され、平成15年10月には臨床研修指定病院となり、平成15年12月には地域医療連携室も開設されました。平成17年12月にはマンモグラフィー撮影装置が導入されましたが、そのころは既に経営状態は悪化していて、平成17年度は単年度で２億円以上の赤字を出し、累積欠損金は約36億円となり、一般会計から繰出金として約９億円が病院事業会計に投入される状況となっていました。こういった状況を受けて、平成18年２月には平成18年度から平成22年度までの５年間の江別市立病院経営健全化計画が策定されました。同年６月には精神科病棟が１病棟に縮小され、同年８月にはさらに内科病棟が一部休棟となり、また、同年10月には夜間急病診療所が分離され、移転する形となりました。市立病院にかかわる一般質問で何度も触れましたが、平成18年10月までに内科医12名全員が退職するという市立病院開設以来の異常事態となったわけです。このことを受けて、同年11月には市立病院の経営改善を探る新たな機関として、外部有識者による江別市立病院あり方検討委員会が発足したところです。平成19年４月の市長選挙により三好市政となり、病院長とともに医師確保に全力を注ぎ、その結果、内科医や専門医が一定程度確保されました。内科医の合計数の推移は、各年度の10月１日現在で平成17年度が12名、平成18年度がゼロ名、平成19年度が５名、平成20年度が12名、さらにふえ続け、平成27年度と平成28年度がともに25名となり、一定程度維持される形となりましたが、平成29年度には17名に減少し、さらに平成31年度には10名に減ってしまいました。この間、医師不足と患者数の減少により、平成30年10月からは６病棟のうち、東３病棟の50床が休止を余儀なくされ、現在に至っております。前段に戻りますが、平成19年度末には不良債務の額が約８億円に膨らむなど、極めて厳しい経営状況になっていました。平成20年２月には江別市立病院経営健全化計画が策定され、同年６月には外部有識者による江別市立病院経営健全化評価委員会が設置され、第１回目の委員会が開催されたところです。平成21年２月には江別市立病院経営健全化計画を元計画とする中で、国の公立病院改革ガイドラインに沿って平成20年度から平成26年度を対象期間とする江別市立病院経営改革プランが策定されたところであり、後段で説明いたしますが、平成29年３月には新たに江別市立病院新公立病院改革プランが国の新公立病院改革ガイドラインに沿って策定され、現在に至っております。前後しますが、平成21年４月には休棟していた産婦人科病棟が再開となっています。平成22年５月には北海道総合内科医教育センターが設置され、また、同年10月には総合内科医養成研修センターの指定を北海道から受けたことで、総合内科病院としての診療体制が強化されたところです。そして、平成26年２月には計画期間を５年間とする江別市立病院経営健全化計画が策定されましたが、医療及び経営環境が流動的であることから、平成26年度から平成28年度までの３カ年を計画期間とし、さらに平成29年度から平成30年度までの２カ年を参考期間としています。平成27年２月からは電子カルテシステムが稼動し、同年７月からは市立病院の敷地内が全面禁煙となりました。平成28年４月からは、医療の標準化・効率化を図る包括請求方式であるＤＰＣ制度が導入され、同年５月からは高齢社会を見据えて、在宅医療の連携機能を強化した地域包括ケア病棟が開設されたところです。以前の一般質問の答弁では、ＤＰＣ制度と地域包括ケア病棟の導入により、病棟機能と収益構造が改善され、導入から短い期間であるにもかかわらず、経営改善に向け一定の効果が見えてきたとのことでした。しかし、前段でも述べましたが、平成30年度に入ってからも内科医不足や患者数減少のため、１病棟が休止され、さらに収支不足が常態化してきており、市立病院の経営問題は江別市の財政に大きく影響しているところです。これらに起因したと思いますが、平成31年１月21日には江別市立病院シンポジウムが開催され、市立病院の経営状況等の説明の後、市民との意見交換がなされたところです。ここまで少し長くなりましたが、市立病院の沿革を述べさせていただきました。話は戻りますが、特に平成17年度からの決算推移を注目して見ると、平成17年度は純損益が約２億1,670万円、累積欠損金が約36億円、不良債務はなし、内科医全員が退職した平成18年度は純損益が約12億7,000万円、累積欠損金が約48億9,700万円、そして、平成27年度は純損益が約４億8,000万円、累積欠損金が約78億円、不良債務は一般会計からの長期借入金７億5,000万円を投入したことでゼロ円となりました。平成30年度は純損益が11億4,000万円以上、累積欠損金が101億1,000万円以上、不良債務が14億1,600万円以上となっています。単年度収支が黒字になったのは、平成23年度の約9,000万円と平成24年度の約380万円、そして、平成25年度の約１億5,000万円です。また、平成17年度以降に単年度黒字になったのは、平成23年度の約1,380万円、平成25年度の約8,600万円であり、ほかの年度は全て赤字決算となったことで、結局、累積欠損金は現在まで膨らむ一方といった状況であります。先ほど述べた長期借入金７億5,000万円については、７年間の返済で最初に約75万円を２回、その後、約6,300万円を半年ごとに12回返済することになり、年間の返済額は約１億2,500万円以上であります。さらに、平成30年度末に銀行からの借入金残高を減らすため、一般会計から６億円を借り入れたことは御承知のことと思います。また、一般会計からの繰出金については、地方公営企業法により、返済しなくてよい経費として扱われていますが、平成17年度は約９億円、それ以降、多少の変動はありますけれども、ふえ続け、平成26年度は約14億7,600万円、平成27年度は約14億400万円、平成28年度になると若干減り約13億9,600万円、そして、平成29年度は約13億9,500万円となっています。また、一般会計からの繰出金が14億円から15億円になると、例えば、平成28年度に旧江別小学校と旧江別第三小学校を統合して建設された江別第一小学校の校舎の建設費が約13億2,300万円なので、これに匹敵する施設が毎年建つ計算となります。そんなことを想定したとき、やはり少しでも一般会計からの繰出金を縮減しなければならないと思うのは私だけではないと思います。確かに、この繰出金の中には平成29年度決算の場合、国の交付税が52.7％程度含まれていますが、この交付税も国民の税金であります。したがって、このことも含め、もっと市民に知っていただく方策を考えるべきだと思います。また、江別市立病院経営健全化評価委員会についてですが、平成20年６月に第１回目の江別市立病院経営健全化評価委員会が開催され、平成31年３月までに合計25回開催されてきましたけれども、江別市立病院経営健全化評価委員会での評価や検証を踏まえ、しっかりと病院経営の健全化に向けてスピード感を持って取り組んできたのか、疑問が残るところであります。次に、平成27年３月に国から新公立病院改革ガイドラインが示されましたが、このガイドラインに沿って、平成29年３月に江別市立病院新公立病院改革プランが策定されております。対象期間は、平成28年度から令和２年度までの５年間となっていて、北海道地域医療構想や経営環境の変化等を踏まえ、必要に応じて見直しを行うことになっています。全国的な背景として、平成19年12月に国から示された公立病院改革ガイドラインに沿って公立病院改革プランの策定に取り組んだ全国の地方公共団体の中で、策定前と比較して約３割から約５割に当たる地方公共団体の病院の経営が改善されていますが、依然として医師不足等の厳しい環境が続き、安定した経営が確保できない公立病院も多いことから、新公立病院改革プランの策定については、公立病院改革プランの策定以降、成果の有無にかかわらず全ての自治体が取り組むこととなり、当市の市立病院もそういった背景のもと、今日に至っているところであり、当市の場合、どちらかというと結果が出ていないほうの公立病院に含まれていると思います。また、平成27年に示された国の新公立病院改革ガイドラインは、公立病院改革ガイドラインと目指すところが大きく変わるものではなく、経営の効率化、再編・ネットワーク化、経営形態の見直しのほか、地域医療構想を踏まえた役割の明確化を加えた四つの視点に立って改革を進めることが示されています。江別市立病院新公立病院改革プランにおいては、これらの視点が目的に盛り込まれた形となっています。特に経営形態の見直しに関しては、江別市立病院公立病院改革プランにおいても、平成23年度に現状の経営形態を検証し、平成24年度に結論を得ることになっていて、平成23年度で不良債務の段階的な解消にめどをつけ、地方公営企業法の全部適用を含めて、時代にふさわしい経営形態のあり方について結論を出していくと記載されています。また、江別市立病院新公立病院改革プランにおいては、地方公営企業法の全部適用や地方独立行政法人化及び指定管理者制度による運営等、経営形態の転換について検討を進めていくことが前提ですが、準備期間が全体で２年間から４年間を要するとされ、さらに、国が平成30年度に向けて診療報酬及び介護報酬の同時改定の検討に入っていたことから、当面は経営形態の変更時期を設定せず、制度移行を見据えた組織体制の整備や関連法・関連条例の洗い出しを行い、病院経営の改善状況の分析をもとに、実施時期を判断するとなっていました。したがって、江別市立病院新公立病院改革プランの経営形態の見直しに関しては、江別市立病院公立病院改革プランと何らかわりばえしないように思いました。国の新公立病院改革ガイドラインにおいては、各地方公共団体が設置している公立病院の立地条件や医療機能はさまざまで、新公立病院改革プランの内容は一律のものとはなり得ないことであり、各地域の実情を勘案して策定するよう示されていることから、江別市立病院新公立病院改革プランは、もっと踏み込んだ内容でいいと思いました。平成29年６月に設置された市立病院・地域医療検討特別委員会において江別市立病院新公立病院改革プランを検証する中で、そう感じたところです。この市立病院・地域医療検討特別委員会は、１年半以上に及ぶ調査と審査等を経て、平成31年第１回定例会において最終報告をし、廃止されました。報告の内容としては、大学医局や民間医療機関に対して、より一層、医師の派遣要請に取り組む必要があること、総合内科分野に精通した指導医を早急に確保して、研修医の受け入れ態勢を整備すること、江別市立病院新公立病院改革プランについては現状と余りにも乖離があるため、実効性のある計画に見直す必要があること、経営形態の見直しについては、費用対効果も含め十分な分析とあらゆる面からの検証が必要であること、地方公営企業法の全部適用を進める場合には、病院経営の専門業務に特化した病院職員のプロパー化に向けた検討が必要であること、さらに、公費負担を含めた病院事業会計のあり方について検証する必要があること、市立病院再建に向け、専門的な知識や豊富な経験を有する方の助言を求める場の設置を検討すること、市民に対して経営状況等の情報発信や丁寧な説明に努めていくこととなっております。以上の報告から、関連する何点かについて質問させていただきます。１点目は、江別市立病院新公立病院改革プランの見直しについてです。対象期間が令和２年度までとなっているこの計画内容と現状では余りにも乖離があり、平成30年度病院事業収益を取り上げると、計画額と決算額には約16億円の開きがあります。したがって、今後の見直しについてどのように考えているのかお伺いします。２点目は、病院事業会計の単年度損益、不良債務、累積欠損金や長期借入金及び一般会計からの繰出金について、市民によく理解していただくためには、市立病院の経営実態を市民へ詳細に公表しなければなりません。情報開示の方策についてお考えがあればお伺いします。３点目は、平成31年１月に開催されました江別市立病院シンポジウムについてお聞きします。ここで寄せられました市民意見をどのように取り扱うのか、また、このようなシンポジウムを今後開催する予定があるのかお伺いします。４点目は、市立病院の経営改善策についてお伺いしますが、喫緊の課題はやはり医師の確保です。現在11名にまで減ってしまった内科医をピーク時までとは言いませんが、ピーク時に近づけるための方策はありますか。日ごろからそのための御努力をなされていることは十分理解しておりますが、改めてお伺いします。また、今後においては医師確保のほかに、平成31年第１回定例会における市立病院・地域医療検討特別委員会の報告内容を踏まえ、実効性のある経営改善策を考えているならばお伺いします。次に、公共交通についてお伺いいたします。この件の一般質問については、これまで多くの議員が取り上げ、直近では高橋議員が昨年の第３回定例会で行ったと思います。私は、前任期まで、所管である総務文教常任委員会の委員長でしたが、現在は委員長ではありませんので、違う観点から質問したいと思います。平成29年11月の市民と議会の集いにおいて、当時の総務文教常任委員会は、御承知のとおり公共交通についてをテーマといたしました。当時、私が市民の皆さんからの御意見や要望を聞く中で感じたことは、多くの市民の方々がこの公共交通、特にバス路線に関して相当不便を感じていることがさらに明確になったということです。例えば、バス路線の見直しにおいては、江別市地域公共交通活性化協議会の決定により、一方の路線を廃止して他の路線をふやしても、廃止された地域住民の方は、その後、不便を感じるのは当然であります。一方、バス事業者としては、多額の赤字を抱えながら運行しているバス路線の赤字を解消するため、減便や路線を廃止することで運行の効率化を図ってきましたが、さらに利用者の減少と乗務員の不足も重なり、経営改善とはならないのが現況です。しかし、今後ふえ続ける高齢者の交通手段を考えたとき、市内公共交通の必要性はさらに高まるものと考えられます。これらのことから、江別市地域公共交通活性化協議会はバス路線の再編や見直しも含め、平成30年６月に江別市地域公共交通網形成計画及び江別市地域公共交通再編実施計画を策定したところです。平成30年４月26日から平成30年５月31日の期間中に、市がこれらの計画に対する市民意見の募集を行った結果、意見提出者は21名、提出件数は58件でした。江別市地域公共交通再編実施計画の期間は平成30年10月１日から令和５年３月31日までとなっていますが、期間内においても路線バスの利用実態や環境の変化等を踏まえ、江別市地域公共交通活性化協議会で必要に応じて検討を行い、計画の変更等を行うことが市の考え方として示されていました。バス路線に不便を感じている市民にとって、この回答は大変期待するところでもあります。それでは質問に入ります。現在、市内で大型の宅地開発が進んでいます。大麻地区では、大麻栄町と大麻北町を合わせて172区画が完成しつつあり、また、野幌地区では、野幌若葉町で174区画が整備中であります。さらに、元江別地区にも234区画が整備される予定となっています。したがって、若い人が入居されることが想定されますが、通勤でバスを利用する方々もいることを考えたとき、この計画は当該地区の交通手段を考慮に入れたものとなっているのか、お伺いいたします。また、これまで江別市地域公共交通活性化協議会を12回開催してきましたが、今後において、この計画の変更を行うのは、どういった状況になったときなのか、お伺いいたします。公共交通施策の基本的な考え方として、利便性の改善を先行しなければ利用者はふえないですし、事業者の採算性の議論だけでは解決できない問題もあります。したがって、公共交通施策を含め社会全体として考え、どんなまちづくり施策を進めていくのか、もっと根本のところの社会議論が必要かと思われます。以上で、１回目の質問を終わります。

再質問　島田泰美

それでは、２回目の質問と要望をさせていただきます。市立病院の今後の経営改善策についてお聞きいたします。先ほど御答弁がありましたが、今後設置予定となる外部委員会につきましては、この後に開催される予算特別委員会の中で、関連する補正予算等について審査されますので、ここでは触れないでおくことにいたします。１年ほど前になりますが、昨年度末で退職された市立病院の梶井前病院長のこれまでの歩みと、今年度、新たに就任された富山病院長の今後の取り組みが新聞に掲載されていましたけれども、その中で、12年間、現場のトップに立って医師確保や経営改善に奔走し続けてきた梶井前病院長と市立病院を経営改善のため引き継いだ富山病院長のお言葉は、大変重く受けとめなくてはなりません。市立病院の採算性のことだけで考えれば、産科、小児科、精神科は廃止され、そうなれば公立病院としての地域医療は成り立たず、地域の中核病院の役割は、その先を目指す市内完結型医療とともに果たすことができなくなることは、お二人のお話から理解しておりました。ただ、梶井前病院長は、今後は経営改善に向けて独立行政法人による運営なども視野に入れなければならないと、退職される前のインタビューで答えられておりましたので、それにかかわる質問をいたします。昨年９月の市立病院・地域医療検討特別委員会での理事者質疑で、市長は、経営形態の見直しについて、現在の経営改善に向けた道筋にしっかり取り組みたい。経営形態の検討まで踏み込むと、これまでの取り組みが白紙になると御答弁されていましたが、現在は当時の状況と若干変わりましたので、再度確認したいと思います。先ほどの御答弁では、今後、経営形態のあり方も検討されるとのことでしたが、そのように理解してよろしいのか、お聞きいたします。次に、公共交通について１点だけ要望いたします。最近、テレビや新聞報道等でおわかりのように、高齢ドライバーによる事故が多く発生しており、運転者、同乗者はもちろん、歩行者も巻き込まれるといった悲惨な事故が多いように思われます。現在、全国に85歳以上の高齢ドライバーは約60万人いるようで、事故件数も75歳未満のドライバーに比べて４倍近くに達しているとのことですが、一方で、高齢ドライバーの自動車運転免許証の自主返納がふえてきている状況にあります。したがって、自動車運転免許証を返納することで、バスやタクシー等の公共交通機関を利用する際の割引等、優遇される制度の確立やバス路線の見直しも含め、公共交通のあり方を社会全体で早急に考えていかなければならない時代に入っております。このたび、本年４月の市議会議員選挙で高齢者の皆さんの声を聞いて、そのように感じたところです。前段でも触れましたが、公共交通の基本的な考え方は、高齢者を含めた利用者の利便性が先行されるべきで、その先は地域の役に立つこと、貢献することが原則であります。今後、この計画を見直す際には、ぜひ、これらのことを考慮に入れていただくことをお願い申し上げ、２回目の質問と要望を終わります。