（1）江別市大学連携調査研究助成事業について／（2）病院経営改善の大きな柱となるＤＰＣと地域包括ケア病棟の導入について／（3）子供の医療費助成に関する近隣市町村の状況について／（4）障害者差別解消法について

質問　島田泰美

ただいま議長より発言の許可をいただきましたので、通告に従いまして順次質問させていただきます。このたびの一般質問も、過去に私が扱った一般質問と関連した項目が何点かありますが、その後の進捗や、また、違った観点でお聞きしたいと思いますのでよろしくお願いします。初めに、江別市大学連携調査研究助成事業についてお伺いします。本年の７月26日に市民会館において江別市大学連携事業報告会が催され、私も初めて参加いたしました。それに関連した今回の質問では、研究報告がなされた中で、大学連携学生地域活動支援事業と大学連携調査研究事業のうち、後者の調査研究事業についてお聞きしたいと思います。この事業は江別市のまちづくりや地域の活性化に関する調査研究事業に対して補助を行うものであり、事業の概要としては、大学の知的資源の活用により、地域の活性化と産学官連携体制の強化を目的としています。平成21年度から開始されたこの事業は、市内大学の教員等を対象に、江別市の政策実現のため、調査研究等を募集しています。対象事業として、産業振興に資する調査研究、地域福祉の向上に資する調査研究、教育及び文化の向上に資する調査研究、そして、まちづくりに関する調査研究となっています。また、平成26年度からは第６次江別市総合計画のえべつ未来戦略との整合性を図る意味で、戦略２の産業活性化、戦略３の住みよいまちづくり、戦略４のシティプロモートにテーマを絞った形の調査研究となっています。この事業の補助金に関しては調査研究の全部または一部を補助し、一つの研究につき上限を100万円と定め、全体の予算としては、約300万円を見込んでいます。募集に関しては毎年10件以上の応募があるようで、その中から所管部長による庁内選考会で採点項目に沿って採点評価を行った後、協議・決定がなされています。冒頭でも述べましたが、今回の大学連携事業報告会に参加して、この事業の意図していることが明確に理解でき、大変参考になったところです。特に、大学准教授報告の野幌原始林地下水の応急給水源としての利用に関する調査研究については、平成26年９月の断水災害の教訓からさまざまな視点で調査研究され、今後に向けて活用することも視野に検討されてよい内容だったと思います。平成21年に創設されたこの事業も、本年で８年目を迎えることとなったわけですが、当然、この事業は報告のみに終わることなく、これまで調査研究された報告から実際に市の施策に反映し、活用された事例もあったと思います。どういった事例があったのかは別として、まず、一つ目に伺いますが、調査研究結果が市の施策に活用されるまでの選定方法について、二つ目として、事業を市の施策に活用するに当たり、審査基準があり、それを考慮に入れて選定するのかどうか、三つ目として、同じく選定する段階で、第三者として市民もそこに参画することについて、お考えがあればお聞きします。以上、この３点につきまして御答弁をいただきたいと思います。次に、病院経営改善の大きな柱となるＤＰＣの導入や地域包括ケア病棟の導入についてお伺いします。私は平成28年第１回定例会の一般質問で、平成26年度市立病院経営健全化計画の評価とその方向性について質問させていただきました。平成18年に内科医師が大量に退職してから、市は病院経営再建に向け、病院経営健全化計画、また、公立病院改革プラン等を策定して病院経営健全化に努めてきたことは周知のとおりです。しかし、どうしても計画の目標値と実績の数値が近づいていかないこともあり、平成27年度末には不良債務解消のため、７億5,000万円を一般会計から繰り出す結果となりました。こういった状況から、この経営健全化計画の評価と病院事業のあり方を含めた今後の方向性について質問したところでした。病院側の答弁を総括すると、まず、医療の標準化、効率化を図る包括請求方式であるＤＰＣの導入、さらに、今後の高齢化社会を見据えた在宅医療との連携機能を強化した地域包括ケア病棟の導入を平成28年度から進めていく中で収益の増加につなげ、経営改善を図っていくとの答弁だったと思います。そのほかにも、経費削減に取り組む中でジェネリック医薬品を大幅に採用することや、患者サービスの向上のため地域医療連携室や医療安全室などの配置変更、また、コンビニエンスストアの導入について検討する中で経営改善に努力していくとのことでした。さらに、通告書の件名のとおり、経営改善の大きな柱となるのはＤＰＣの導入と地域包括ケア病棟の導入であり、抜本的なこの経営改善がなされたならば、その後に病院事業形態を見直し、地方公営企業法の全部適用や指定管理者制度の導入、あるいは地方独立行政法人化等を視野に検討していくとの前向きな御答弁をいただきました。ただ、これからＤＰＣの導入や地域包括ケア病棟の導入の改善効果があらわれるのは平成28年以降であるとのことであり、以前から病院事業経営の健全化について注視してきた市民としては、今日に至るまでもっとスピード感を持って市が取り組むべきであったと感じているのではないでしょうか。しかし、病院側としても、平成27年度の収益状況が非常に厳しいとの判断のもと、平成27年８月からコンサルタントと委託契約を結ぶ中で、経営改善に向け抜本的な改革を進めてきたことについては理解するところです。また、国においても、以前から急性期の入院医療にＤＰＣという包括評価方式の導入を進めてきており、医療の質の向上と国民医療費増加の抑制を各自治体に促してきたところでもあります。特に、今年度は２年に１度の診療報酬改定の年でもあり、同時にＤＰＣ制度の参加時期となっていますし、人口減少に伴い、国の方針としても病床数を削減する中で病棟再編を進める狙いがうかがえます。このたびのＤＰＣ導入や地域包括ケア病棟導入などもさまざまなデータの分析・調査により、このタイミングで決定された経営改善策と言えますが、一方で、ＤＰＣに関しては医療内容の標準化、効率化、透明化が進むとコスト重視が先行して、過少医療・粗診粗療に陥ることが懸念されるという見方もあります。また、シミュレーションは別として、導入により必ずしも収益増につながるとは限らず、しっかりとした根拠を示すことが求められますし、今後において検証していかなければなりません。いずれにしても、ＤＰＣ方式へはことしの４月より移行されていて、また、地域包括ケア病棟は５月より開設されており、現在まで４カ月から５カ月の期間の運用となっています。検証するにはまだ短く、道半ばであることは承知していますし、所管からも今年度の月別の経営状況も毎回示されています。ただ、これまでの病院経営改善のさまざまな方策を振り返って考えたとき、短い期間での検証の積み重ねが功を奏する場合もありますので、直近の状況を検証する中で、予想としていつごろに正常な病院経営が現実となるのか。確かに、現在、不良債務残高はありませんが、計画的に一般会計に返済していかなければなりません。また、前段でＤＰＣ導入後、懸念される事項を何点か挙げましたが、改めて二つの質問をいたします。一つ目は、ＤＰＣと地域包括ケア病棟導入後の経営改善の見込み時期について、二つ目として、ＤＰＣ導入後に懸念される過少医療・粗診粗療にならないための対応について、この２点についてお伺いします。次に、子供の医療費助成に関する近隣市町村の状況についてお聞きします。昨年の第２回定例会の一般質問でも子供の医療費助成に関する質問をいたしましたが、今回もさらに確認の意味で質問いたします。最近５年間において、道内179市町村の中で、特に石狩、空知、後志、胆振、日高管内の70市町村のうち47市町村で子供の医療費の助成を広げていることが新聞やインターネットで確認することができました。各自治体はこの拡充により子育て支援の充実や人口減少に歯どめをかける狙いもあると思われます。国の制度では、周知のとおり医療費のうちの自己負担分について、就学前では２割、小学生以上が３割負担となっていて、北海道の補助を受け、道内の市町村では一律、入院に関しては小学校まで、通院は就学前までで一部自己負担分が軽減されています。さらに、道央圏内の市町村の大半は、これに独自の上乗せを行っているところです。直近で見ると、お隣の岩見沢市は現在、小学生までの入院費の全額助成を、ことしの10月から中学生まで拡大する予定で、対象となる1,800人分の予算は380万円となっています。また、小樽市は８月から小学生の通院費の自己負担分を現在の３割から１割に軽減し、市民税非課税世帯の負担分は初診時の580円で済むことになります。対象となる小学生は3,600人で、平成28年度予算で計上されているのは3,920万円となり、市長は小学校６年生までの医療費無料化を公約に掲げたようです。さらに、当別町においては、小学生まで１割負担とする入院費の助成を、ことしの８月に一気に無料化したところであり、就学前の通院費も課税・非課税にかかわらず一律初診料のみの負担となっています。また、医療費の助成がまちの過疎化に歯どめをかけたり、地域の活性化に貢献した事例もあり、空知管内の新十津川町では、平成23年８月に医療費全額助成を小学生までから中学生までへと拡大したことにより、平成27年度には転出者から転入者を差し引いた転出超過が７人にとどまり、５年前と比べて40人ほど下回ったとの結果も出ています。さらに、同じく奈井江町では、平成26年度に医療費全額助成を中学生までから高校生までへと広げたことにより、転出超過は５年前を44人下回る９人に抑えることができたようです。この二つの町がともに転出超過を抑えることができたのは、子育てに優しいまちのイメージが浸透してきたと受けとめてよいと思います。ただ、都市部に関しては助成を少しでも広げると当然対象者もふえ、予算も大幅に増加することが予想されます。例を挙げると、苫小牧市では医療費の助成を入院は小学６年生まで、通院は就学前までとしたままで仮に助成を行った場合、１学年当たりに換算すると3,000万円ほどの予算がかかると言われています。また、室蘭市においては、通院では就学前まで、入院は小学生までの助成となっていますが、市議会において中学生までの無料化の請願を審査しているとのことであり、年間１億4,000万円近い負担となるだけに実現は難しいようであります。同じく、札幌市においては、就学前までの通院費助成を平成30年度には小学校１年生まで広げる方針で、対象は人口が多い分だけ約１万2,000人となり、予算的には年間約４億円ふえる見込みであり、財政負担を考慮し、中学生までの入院費の一部助成等を当分の間、据え置くことも検討しているとのことです。また、一方の考え方として、子育て支援の充実に向けた医療費助成の拡大は評価しつつも、自治体間で行き過ぎた競争を生じ、安易に病院にかかることでコンビニ受診になりかねない懸念もあります。支援が現金給付に偏ることは避け、困窮者や重病の患者に助成が行き届く仕組みも考えるべきで、さらに、保育所の整備や母親が悩みを共有できる場づくりに財源を振り向けるなど、子育て支援全体のニーズに応えることが重要であるとの考え方もあり、どちらかというと当市の場合はこちらに当てはまるのではないかと思うところです。いずれにしても、子供の医療費助成に関しては、近隣自治体においてさまざまな課題を抱えつつも前向きに取り組んでいるのが現況ではないかと思います。医療費に関しては、御承知のように、医療保険制度によりかかった医療費の９割から７割を健康保険組合や国保などが給付し、残りの１割から３割を患者自身が医療機関の窓口でそれぞれの年齢によって設定された負担額を支払っています。そして、子供の医療費に関しては、先ほど述べたとおり、市町村が独自の判断でさまざまな助成を行っているところです。一般に、助成することで医療費の自己負担が減った場合、医療機関にかかる人がふえることで自己負担の減額分より医療費自体が増加すると言われ、国としては、この医療費増加分は各市町村が負担すべきだという考えに立ち、子供の医療費の助成を進めている市町村に対し、減額調整制度を適用して市町村国保に対する国庫負担を減額しています。例えば、医療費を無料にした場合には国庫負担は86.11％に、１割に減額した場合は93.49％に減額される仕組みとなっています。この制度に対し、少子化対策を打ち出している国の方針に逆行しているとの声もあるようで、このように、医療費助成については重要な少子化対策であるという意見がある一方で、コンビニ受診とならないよう国として線引きをすべきではないかといった意見もあるようです。このように、さまざまな考え方もありますが、私は前回の一般質問でも述べたとおり、医療費助成については市町村自体がそれぞれ柔軟に対応すべきであって、まちとしてどの政策に力を入れて取り組むのかを明確にして市民に示すことが必要であると思います。現在、近隣市町村の前向きな取り組み状況を見る限り、江別市としても子供の医療費の助成はやはり拡充すべきであると考えますので、改めて市長の見解を伺いたいと思います。次に、障害者差別解消法についてお伺いします。この件にかかわる一般質問は、初日とそれ以前にもほかの議員から出ていたようですが、この法律がことしの４月から施行されたことで、その後の状況も含めてお聞きしたいと思います。今回、一般質問の参考として某情報誌を読んでいましたら、障害者差別解消法という見出しが目にとまりました。私自身この法律に関して余り認識がありませんでしたので、中を読んでいきますと、障がい者の身近な相談窓口として準備を始めたのが千葉県松戸市、埼玉県さいたま市、東京都世田谷区など少数にとどまっていると書かれていました。要するに、国が全国の市町村などに設置を進めている障害者差別解消支援地域協議会の準備がほとんど進んでいない状況ということが書かれていました。しかし、松戸市が含まれていることで私自身ほっとしたところでした。私ごとで恐縮ですが、障がいの子供を抱えている親しい友人がここ松戸市に住んでいたからであり、この情報誌で偶然知ることができました。この法律の制定までの経緯として、平成18年12月の国連総会本会議において障害者の権利に関する条約が採択され、日本が同条約に署名した後、平成21年12月には内閣に障がい者制度改革推進本部が設置されました。その後、閣議決定の後、平成25年６月に障害を理由とする差別の解消の推進に関する法律、通称障害者差別解消法が公布され、平成28年４月より施行がなされています。この法律は、障がいのある人もない人もともに住みやすい社会をつくるため、障がいに基づく差別を禁止して平等な機会、チャンス、待遇を保障する法律であります。４月に施行されてから、政府が全国約1,800自治体にこの協議会の設置を進めていますが、準備に入った自治体は全国の１％にとどまっているとのことです。４月に施行されたばかりで、今、どの程度全国的に整備されているのかはわかりませんが、北海道においてはこの法律のＰＲ誌配布に努めているようです。今現在、江別市においてはどういった対応をしているのか、前回の御答弁では、市の対応として北海道の職員対応要領に準拠する中で、障害者差別解消支援地域協議会のことも含め、法の施行後の相談状況を見きわめながら対応していくとのことだったと思います。したがって、法の施行後、合理的配慮を踏まえた場合、民間事業者は努力義務ですが、行政機関は法的義務がありますので、市の対応について、進捗状況も含めてお聞きしたいと思います。以上で、１回目の質問を終わります。

再質問　島田泰美

御答弁ありがとうございました。それでは、要望２件と２回目の質問を１件させていただきます。江別市大学連携調査研究助成事業について、特に、三つ目の質問に対する答弁につきまして、再度質問いたします。この事業は、施行から８年目を迎える江別市自治基本条例より先にできた助成事業でありますが、条例の理念に基づき市政への市民参加を促すために、市民や自治会、市民活動団体、企業、大学等、各種団体と連携して魅力ある協働のまちづくりを推進するための事業という点では同じ方向性を示しています。江別市自治基本条例の理念である協働のまちづくりの大前提となるのは市民参加、あるいは市民参画であり、この条例とともに８年目を迎えるこの事業もやはり４年ごとに検証していかなければなりません。そういった意味で、これから新たに研究成果をホームページに掲載するそうですが、市長の市政執行方針にも盛り込まれている協働を具現化するための方策として、御答弁からは事業化する段階での参加が難しいことは理解できましたので、事業採択時に市民参加によって選定された研究成果となるよう、もっと積極的に市民を市政に巻き込む仕組みを考えるべきであると思いますが、お考えをお聞きいたします。次に、子供の医療費助成にかかわる御答弁についてですが、今回も市としてのスタンスは変わらず、国保の公費負担、減額調整制度等も含めて国や道の動向を見きわめて対応していくとのことで、一定程度の理解ができました。今回の質問は、近隣市町村に限って状況を述べましたが、参考までに、2015年３月の調査によりますと、全国1,742市区町村のうち、子供医療費助成制度で無料化しているのは、自治体によって対象となる年齢は違いますが約57％、一部負担の自治体は約43％であることが確認できました。このことから、全国的にはこの制度自体、相当進んでいることがうかがえます。本来であれば、先ほど御答弁がありましたように、全国一律の制度の構築が望ましいところですが、無料化した場合には国の負担も多くなり、また、それぞれの自治体の事情もあることから、そうはならないのが現状であります。先ほど、１回目の質問でも述べましたが、江別市としてはまちの顔となるような政策をしっかり市民に示すことが今後とも求められていくと思います。繰り返しますが、子供の医療費助成の拡充に関してもそうあるべきだと考えますので、要望としてお聞きいただきたいと思います。次に、障害者差別解消法の答弁についてですが、この法律はことしの４月から施行されていて、その前の２月に職員に対して合理的配慮の事例等についての研修会を開催し、３月には健康福祉部から全部署に対し、合理的配慮の提供や窓口対応について啓発の通知を行ったり、また、障害者差別解消法に関するポスターの掲示やパンフレットを庁舎に配置するなどの取り組み状況を先ほどの答弁から確認することができました。職員対応要領の策定につきましては、自治体の努力義務とされていますが、ぜひ、江別市の実情に合わせ、障がい者に対して適切に対応することができる職員対応要領を早急に策定することを要望して、２回目の質問と要望を終わりたいと思います。

再質問　島田泰美

大変短い答弁で、わかりやすく説明いただきましてありがとうございました。以上をもちまして、私の一般質問を終わります。ありがとうございました。