医療問題について

答弁　市長 藤倉肇（市長は2011年3月まで）

角田議員の質問にお答えをいたします。医療問題について、はじめに医療の現状と今後についてでありますが、財政破綻以降、市の地域医療を取り巻く環境は大きく変わり、市立総合病院を中核としていた時代の医療サービスを提供することは困難な状況にあります。このため、各医療機関のご協力をいただきながら、その機能や特性を踏まえ、より広範な地域での連携を進めていき、限られた医療資源を有効に活用していくことが求められております。専門医療は市外の医療機関に委ねなければなりませんが、身近な初期診療や初期救急など、市内でできることは極力市内で対応していかなければなりません。市内においては、時間外、休日等における輪番制による診療や各種検査における連携などがあります。また、高度専門の治療等を要する疾病は市外の中核医療機関において診療を行うことになっておりますが、その橋渡しをしていただくのが地域の医療機関であり、中でもかかりつけ医が重要な役割りを担っております。さらに、市外の中核医療機関において病状が一定程度安定したときに、地域での受け入れが可能となる連携した取り組みが必要であり、特に救急医療については現在、24 時間 365 日の救急体制による救急医療を求める環境にはないことから、市はこの姿勢を基本としながらも、これまで救急医療のあり方を市内各医療機関との協議、検討の中から見出し、取り組んできたところであります。今後は、将来に向けての広域化体制の構築を見据えながらも、初期救急における対応は市内医療機関の連携、協力のもとで最小限果たすべき役割りと責務が求められておりますので、市として各医療機関の協力をいただきながら取り組んでまいりたいと思います。次に、指定管理者と地域医療との連携についてでありますが、市としては市内唯一の有床医療機関である市立診療所が中心となって、市内の医療機関と協力しながら、場合によっては補いながら地域医療を確保していかなければならないと考えており、市立診療所は最小限次のことを担うべきであると考えております。一つ目は、市民全体を対象に診療することを基本姿勢として、基本的に市立診療所に受診している患者と新規患者の診療にあたること。二つ目には、市内医療機関からの検査の受け入れを行うこと。三つ目には、市内医療機関に受診する患者の短期的な入院や市外医療機関からの退院患者の受け入れなど、病床を活用すること。四つ目は、検査や手術の必要が認められない初期、いわゆる 1 次救急患者については市内の各医療機関と同様に可能な範囲で受け入れ、対応すること。5 点目は、心肺停止患者について、まずは直近の医療機関として、救急隊からの受け入れ要請があった場合、市内医療機関と同様、可能な対応を行うことであります。現在、指定管理者に求めている管理業務としては、管理業務協定書において市立診療所に関する業務を入院患者及び外来患者への診療等に関することとし、このほか老人保健施設に関する業務、施設及び設備の維持管理に関する業務と位置付けております。このことから、指定管理者に対しては有床診療所として基本的な業務である外来と入院患者の診療等を基本に、休日、夜間の救急については市内 5 カ所の医療機関で初期救急に対処していただいている中での対応をお願いしており、4 月の協定改定の中でも市の考え方として明記をしているものであります。また、協定に基づき行う訪問診療などその他の事業は市長の承認を得て行う自主事業として、体制を整えた上で実施するものであり、常勤医が 1 人体制のもとであっても条文に示す有床診療所として行うべき基本的な業務を優先して管理業務にあたることが原則であると考えております。これらの実施に当たっては、市としても財政再生計画の策定によって必要となる財政負担を計画に反映するとともに、本年度に当たっても必要所要額を予算計上したところであります。厳しい財政状況にはありますが、その中でも病床維持や初期救急対応に要する経費などについて予算計上しているものであり、市としては地域医療の確保に向けて最大限の努力を傾けているところであります。また、心肺停止患者の対応については 6 月 9 日に指定管理者に対し、救急隊からの受け入れ要請があった場合、まずは直近の医療機関において受け入れをお願いするとの確認事項に基づき、市立診療所にあっても市内医療機関と同様、可能な対応をお願いしたい旨を書面協議いたしました。指定管理者からは、4 月より医師 1 名体制でかなりの過剰労働となっていること。民間企業としては救急等の不採算部門の運営は厳しく、経済的にも人的にも対応できないと考えるなどの回答がありましたが、この内容について確認を要する事項もあることから、現在、再度書面により回答を求めているところであります。次に、今後進める移転改築に対する考え方についてでありますが、市内の限られた医療体制の中で市民の医療を維持、確保していくためには、市立診療所には公的医療機関としての立場から、市内医療機関の要としての役割りと、信頼関係のもとでの連携、協力が不可欠であります。そのためには、先ほども申し上げましたとおり初期救急や検査における連携、専門医療機関との橋渡しや退院患者の地域での受け入れなどについて、市内唯一の有床医療機関として他医療機関と連携、協力しながら診療にあたっていただかなければならないもと考えております。市立診療所の移転改築に当たっては、改築構想において今後の市立診療所に求める機能を明確にしたところでありますが、その実現に当たってはその機能と役割りを担っていただく指定管理者として、市民を始め医療機関や関係機関から理解が得られなければ、着手は困難であると考えております。このため、移転改築に当たってはその機能と役割りを担っていただけるかどうか判断した上で、場合によっては改めて公募の手続きを経るなど、市民や医療機関、関係機関などの理解と合意が得られた段階で着手してまいりたいと考えております。

答弁　市長 藤倉肇（市長は2011年3月まで）

ただいまの角田議員のご質問で、私もまず一つは、私の存念でありますが、夕張市立診療所が協定を結んである条文でありますね。夕張市が何で診療所を必要とするのかと、そういう診療所の設置目的を十分理解して管理業務を効率的に行っていただきたいと。または、ただいまお話ありましたように夕張市の地域医療の中核という認識、それをやはり持ち続けてほしいと。あくまでも夕張市の公の診療所なんだと、こういうことを念頭に置いて、ただいまお話ありましたように市にありますトータル 5 つの診療機関との連携を密にする。場合によっては、公の市立診療所ですから夕張以外の医療機関との橋渡しと、もろもろ夕張市立診療所であるということによってのなすべきことがかなりあると。その面ではご努力されておると思いますけど、私はさらなる診療所における 5 つの医療機関の連携をもっともっと密にしていただきたいものだと、このように思っておりますし、また市長としてもこの 5つの医療機関を巡回等しながらこれらの旨を、旨ということは夕張市をどうか今ある 5 つの診療所が連携して、協力して市民を守ってもらいたいと、こういうことは私もいろいろとお願いしているところでございます。

答弁　消防長 鷲見英夫（消防長は2012年3月まで）

ただいま角田議員のご質問にありました、いわゆるＣＰＡ、心肺停止の手前の患者、心疾患、そういう重症患者につきましては直接 2 次、3 次の医療機関に搬送しております。このたびのケースの場合はあくまでもＣＰＡ、心肺停止でございますので、この心肺停止の患者につきましては直近の市内の医療機関に搬送することを原則としています。若干これについてご説明させていただきますが、このことにつきましてはまずいち早く医師の管理下におくためであります。心肺停止患者へは、対応はいかに短時間で心肺停止を回復させるかということでありまして、心肺停止時間が短ければ短いほど蘇生の可能性が高く、さらに予後が良好となるというケースが多いと、統計上では示されております。救急隊は、心肺を再開させるために現場から救命処置、ＣＰＲですね、これを行い、心拍が再開した後も蘇生後は非常に呼吸、それから循環状態も不安定でありまして、これは医師の管理を必要といたします。ここで医師の管理がない状態で、もし直接管外の高次医療機関に搬送するとなりますと、陸送で 60分から 90 分を要します。高次医療機関に搬送したほうが救命率が高いとかという意見もございましょうが、これは夕張の実情を理解しておらない。それから、夕張の近隣には高次医療機関がないということが理解されていない意見でございまして、心肺蘇生を施しながら 60 分から90 分後には高次医療機関に到着したとしても、その後の処置は死亡確認だけであろうと推測されます。さらには、管外搬送中は救命士の特定行為、除細動ですとか薬剤投与など、これ以上の救命処置は受けられないことになりまして、心肺蘇生開始から 60分以上経過しても回復兆候がないものについては蘇生処置の中断がされます。一方、日中の時間帯であればドクターヘリの要請もできますが、ＣＰＡに関しましては現場で蘇生しないものについては搬送しないことになっております。以上のことから、ＣＰＡの患者につきましては夕張市医師会の協力のもと、市内医療機関に搬送することを原則としております。以上でございます。

答弁　市長 藤倉肇（市長は2011年3月まで）

市としましては、ご承知のように昨年の 9 月に非常に痛ましい事故があった。あのことを契機としまして、とにかく市の 5 つの医療機関での確認事項としては、話が飛びますけども、去年の 9 月の痛ましい事故があったときに、ＣＰＡ患者は近くにいる人が蘇生措置をしながら、田舎の診療所であっても直近の医療機関につなげるのが一番蘇生率が高いんだと。とにかく早く直近の診療所へ連れて行くべきだと、こういう村上医師の提案があって、ほかの医療機関の方々もそうだということで、とにかくそれでは夕張としてはこういうＣＰＡが生じた場合には直近の医療機関へまず運ぶのが一番生存率が上がるんだということを信じ、またそれぞれ相談しながら今、やっている。これは事実であります。その中で、今回希望の杜さんがこのような確認の中でまた痛ましい事故があった中で、搬送したときにおいてそれが突然拒否されたということ事態があります。ですから今、議員が言いますように、5 つの医療機関すべて納得してということで、医療機関がすべてではなくて、希望の杜においては異議を申立てられておりますので、それについて今、市とやり取りをしています。中身のことをお話しますと、今回 6 月 1 日にまた再度痛ましい事故が起こりましたので、その件について受け入れを拒否されるということは、皆さん報道でも存じていますので、私は開設者として村上医師のもとへ参りました。それで今言いましたように、9 月のあの時点で痛ましい事故があって、10 月当初、あなたは、今申し上げた、一刻も早く直近の医院へ運ぶべきだとおっしゃったけど、なぜ今回は受け入れをしてくれなかったのでしょうかと。これは、開設者として市民に報告をする重大なことでありますと言って、回答を求めました。いろんなやり取りがありましたけども、その中で今言いました心筋梗塞や脳卒中を始め、ＣＰＡ患者は蘇生の可能がある場合は一刻も早く高次の医療機関に運ぶべきだと。そのほうが生存率が高いと、こうおっしゃっているので、私はただいま消防長が話したように、市が言っているのは脳卒中や何かで心肺停止が起こるのじゃなくて、もうすでに心肺停止している患者を受け入れてください。そういうお話じゃなかったんですか。そういう話をしましたけども、体制が整わないとか忙しいとかいろんなことがあって、受け入れられないということが現状でありました。ちょっと長くなりましたが、議員の質問に対して5 つの医療機関がみんな同じような考えでやってくれということに対しては、今ひとつちょっとそういう問題が発生しております。

答弁　市長 藤倉肇（市長は2011年3月まで）

議員のおっしゃるとおりでありまして、私はこれまで申し上げておりますのは、市立診療所、公設民営という中で、まず双方契約した基本的なことがあるわけですね。協定上やるという、そういう本来やるべきもの。それから、市立診療所がいわゆる自主事業ですね。市と契約した以外に、自分たちでやる自主事業と両方ある。その場合においては、市長の承認のもとで自主事業をやると。したがって、自主事業をやるためにはそれをできる体制を整備して、市の基本的なことを、本来やるべきことをしっかり守ってもらって、そのほかに自主努力でやれるものは体制をしっかり整えてやると、そういうことになっております。ですから、今のご質問の中でも常勤医が 1 人体制の下であっても、診療所として基本的な業務を優先して管理業務にあたるのが原則だと、このように思っております。それから、4 月においても今の行っていることをやっていけるということを市に対して報告しているわけですから、私はそのように受け止めております。

答弁　市長 藤倉肇（市長は2011年3月まで）

いろいろとご意見、ありがとうございました。私は、今回の問題といいますか、医療につきましては冒頭にも言いましたように、夕張市の市民の安全安心、これをいかに確保するかが最大の課題でありますし、使命であります。したがいまして、現状のことから今後を兼ね合わせまして、夕張市全体の 5 つの医療機関がそういう夕張市民のために今までも続けてこられたご努力をさらに力をお貸し願いたいということを前提に、それぞれの医療機関で皆さんにもお願いし、特に市立診療所は公設民営であり、先ほども言いました市の中核病院でありますから、市としての市民の皆さんに対してこういうことをやりたいという、いろいろ協定書で結んでありますので、それらを遵守しながら自主的な経営に当たっても体制を整えていかれるようにしていただきたいし、それらのことを私は考えております。ただいま議員から話ありましたように、今後そういう方向、市民の安全を確保する方向に向けてさらなる医療機関の皆さんといろんなお話を進めてまいりたいと、このように思っております。