（1）開業医を誘致するための助成、経営支援等の制度創設について／（2）要介護度改善に取り組んだ介護事業所への表彰と奨励金支給について

質問　武田圭介

それでは、既に通告してありますように、大きく２点について市の見解を伺ってまいります。大きな１点目は、開業医を誘致するための助成、経営支援等の制度創設についてであります。砂川市には、高度急性期医療を担う医療機関として市立病院があります。市立病院の期待されている役割、機能からしても、１次医療から３次医療に至るまで全ての医療を市立病院が単独で担えるわけではありません。その点について現在市立病院が策定を進めている砂川市立病院改革プランにおいても、先日の総務文教委員会で案が示され、その案の中にも開業医不足や後方支援のための医療機関が少ないことが砂川市立病院の抱える課題の一つに挙げられています。つまり日常のかかりつけ医などとの役割の分担及び連携をしっかりと行い、あわせて地域包括ケアシステムなどがふぐあいなく有効に機能できる体制をしっかりと構築していくためにも、砂川市内においてかかりつけ医機能を担う医療機関の存在が欠かせません。また、高齢化した開業医の方がそのまま閉院してしまう例も見受けられます。農商業における後継希望者とのマッチング等を参考に、閉院しないような支援ができれば、もともといた患者さんが市外に流出したり、市立病院に押し寄せる影響を最小限にとどめることができると考えます。しかし、診療所等を開設、改装、医療機器を更新するにしても多額の経済的な負担が伴います。商工業であれば砂川市企業振興促進条例で定める要件や手続に従って助成等を受けることができますが、医業は非営利性が求められることもあり、その対象となっていません。今こそ将来を見据えて独自の支援策を検討する時期にあるものと考えます。そこで、以下の点につき市の見解を伺います。（１）市内の開業医について、現状をどのように把握して分析しているのか。あわせて今後の予防医療や検診等における開業医の重要性、行政との連携等のあり方について。（２）高度急性期医療を担える市立病院が存在しているというほかの地域にはない優位性を生かし、医療を核としたまちづくりを推進していくためにも、さらなる病院間、病院と診療所間の連携は欠かせません。そこで、高齢化率が高いなどこの地域の事情を勘案して、例えば今後さらに需要が見込まれる整形外科、眼科、皮膚科等に代表される特定の診療科の医師が開業しやすいように、企業振興促進条例が定める内容の助成と同じような助成制度の導入について。（３）既存の市内開業医が新たに医療機器を購入したり、医療機器の更新あるいは診療所等の改装を行いやすくするために、国の財政融資資金貸し付けに準じた低利にて経営資金を貸し付ける制度の導入について。（４）助成制度や貸付制度の公平性や透明性を適切に担保するために、開業医誘致助成等条例のような条例を制定することについて。次に、大きな２点目は、要介護度改善に取り組んだ介護事業所への表彰と奨励金支給についてであります。地域における高齢化率の上昇は、介護が必要とされる方の増加にもつながります。介護に対するニーズが高まる一方で、介護に従事する方が重労働の割にはその社会的使命に見合った賃金や顕彰がなく、最近では介護事業所において介護従事者を確保することも難しくなってきています。現在の介護保険の仕組みでは、重度になるほど高い報酬がもらえるとあって、介護の現場では機能回復ケアに積極的になれないという課題も上がってきています。しかし、介護保険の支出がふえることは、介護保険財政を圧迫するにとどまらず、将来の保険料の大幅な値上げにもつながるものです。また、自立支援介護に取り組むことは、高齢者が日常動作をもう一度自立できるように機能を回復させるお手伝いをして、結果的に生活の質を向上させることを目指しています。日常動作の自立は、買い物や調理等の生活関連動作の自立にもつながり、生活の質を高めることが可能となります。この目標を見据えて、介護の現場ではいろいろと努力されています。その中でも先進的な自治体で取り入れている高齢者の自立を促し、自立度を上げるケアを実施して、要介護度を改善させた事業所を優良事業所として表彰し、介護従事者のモチベーションを鼓舞するために奨励金を支給する取り組みについて、砂川市でも同様あるいは類似の取り組みを実施することができないか、市の見解を伺います。以上のことを伺いまして、演壇からの初回の質問といたします。

再質問　武田圭介

まず、大きな１から再質問に入っていきますけれども、随分（２）（３）（４）が一まとめになり過ぎて、すごくあっさりした答弁だったのですけれども、まず（１）から順番に再質問をしていきたいと思います。確かに今の現状を考えると、砂川には高度医療を担う急性期の砂川市立病院がまさに核としてあって、機能をしているわけなのですけれども、ただ一方で先ほどの答弁にもあったように、開業医が徐々に減少していると。新たに開業した医院も１院ありますけれども、ただ、今既存の開業医の先生の中でやはり後継者がいらっしゃらない方ですとか、それから先生のいろんなご事情とか、あと人間ですから加齢とともにだんだんと病院というか、医院そのものを閉められてしまう方もやっぱり出てくると。そうなったときに果たして砂川市立病院が１次から３次まで全てを担えるかというと、私はちょっと現状を市立病院の担当者の方に聞いたことがあるのですが、例えば内科にしても日常のかかりつけ医の方に診てもらうような病気であっても砂川市立病院に来て、特定の先生にやっぱり集中してしまうと。そういうことになってしまうと、本来の砂川市立病院が持つ機能を十分に発揮できないまま、それから今国が進めている機能、役割分担、こういったようなことがなかなかやっぱり難しくなってきますし、最終的にはマンパワーということで、先生方とかそれに伴うコメディカル、看護師さんとかそういった方々が燃え尽きてしまうというようなことにもなってきます。ですので、やはりここはなかなか一般の市民の方にお願いをしていくというのは粘り強く説得をしていかないといけないのですけれども、１次医療である日常のかかりつけ医の先生に診てもらうようなことはやはりそちらのほうでしっかりと診ていただくと。そのためには、開業医の先生方がこの地元にこれから１０年、２０年先を見据えてしっかりと根差して、砂川市の保健医療政策に一緒に協力をしていただく、それから市民の健康、安全を守っていただくといったような取り組みというのがやっぱり必要となってくると思います。先ほどは、まさに本当現状だけのお話がありましたけれども、ここで再質問としてお伺いしますけれども、今砂川市では例えば国民健康保険の特定健診にしても、それからこれからのがん検診やいろんな生活習慣病の検診にしても、全てが砂川市立病院だけで担えるわけではありません。ですので、これはやっぱり日常の砂川で開業されているお医者さんのところで診てもらうということは、ある意味砂川市民や砂川よりももっと南のほうの地区に住んでいる、奈井江町ですとか浦臼町ですとか、近隣の方々にとっても医療集積である砂川の地で診てもらえると。わざわざ札幌や滝川みたいなところに移動しなくても、余計な交通費をかけなくても、そこで診てもらって、特に一人の方が複数の科にかかることも多いわけですから、そういった検診と予防と、それから本当の治療と一緒になってこの地域で診てもらえるようにするというようなことを考えたときには、砂川市としても今の現状だけで満足することなく、常にやっぱり開業医の方が先ほども言いましたけれども、後継者がなかなかいない現状もある中で、砂川の地で開業してもらうというような取り組みをしないと、行政がやっているような予防医療や検診体制が十分機能しなくなると思うのですけれども、その辺については今砂川市としてはどのようにお考えになっていますか。

再質問　武田圭介

なかなかどこも医師不足にある中で、砂川はよく医師は十分と、数の上では恵まれているというふうに言われているのですが、先ほども言いましたようにその中の地域の事情をよくよく詳細を分析してみると、やはり１次医療を担う機関が十分充足しているかとなると、そこは今の一生懸命砂川市の保健医療に尽力されている開業医の先生方が今後２０年、３０年、特にお年を召されている先生が本当に続けていけるかどうかというのは、正直やっぱり人間ですから加齢とともに身体機能等々も落ちていくと思いますので、だんだん難しくなっていくだろうと。そうなったときには、通常の企業誘致のような形ではなかなか難しいというところはあると思います。１番目のところでその現状を把握した上で、２、３、４は先ほどまとめて答弁をいただいたのですけれども、もう少し個別にお話を再質問として伺ってまいりますけれども、確かに先ほど答弁があったように、私も実はこの条例を見ただけでは最初わからなかったのですが、中小企業等振興条例の中には直接は書かれていないのですが、その下位法である中小企業等振興条例施行規則の第２条第２項第８号に医業が含まれているのです。この規則は、ここ最近社会情勢の変動等もあって毎年のように改正されています。新設の規則ではないですから、議会の議決事項でもないので、ちょっと見落としていたところもあるのですが、ただここの中小企業等振興条例の施行規則の中に含まれてしまうと、これは対象エリアも限定されていますし、ほかの業種と同じような条件のもと同じような条件で資金が出ていく、補助が出せるという形ですから、どうしても医業の場合は高額な医療機器とか開設費用等を考えると、ここの補助ではなかなかやっぱり難しいと。それと、この規則をよくよく見ていくと、基本的には商業を中心とした規則になっていて、商工会議所さんですとか商店会さんですとか、そういったところに加入をして推薦をもらわないとなかなか補助はもらえないと。これも私は調べましたけれども、今砂川の医療機関で先ほど答弁があったように市立病院以外では民間の１病院と６医院があります。そのうち商工会議所のサービス部会といったところに加入されているのが１病院と２医院あります。ですが、商工会議所には加入していただいていますけれども、商店会には加入していないと。そうなると、結構規則に基づいてお金が出ていくというようなことをいっても、実際ちょっと使い勝手が悪いというか、難しいですし、もう一つは額が医療機器等の購入等を考えるとどうしてもやっぱりほかの商業とは違うのかなと。それで、今回この質問をしている趣旨は、昨年稚内市と士別市ということで、先進的な開業医誘致の助成の条例を施行しているのは道内で２つの自治体があります。そういったところは、やっぱりそれぞれの地域事情を抱えていますけれども、事開業医が不足しているということに関しては同じような状況なのかなと。そこもこういう中小企業等の振興条例に基づくようなものは持っていますが、そことはやっぱり別建てで、かなり多額な補助になるということと、医療は今の時代サービス業とも言われますけれども、一方で医療法に書かれているように非営利性が求められるところも出ている。そういう社会的な使命に基づいてやっているお医者さんたちがいて、なおかつ砂川はこれからも医療を核としたまちづくりを進めていくのであれば、私はこれは普通の中小企業とかとはまた別の扱いで考えるべきではないかというふうに思うのですが、まず前段として砂川市内に今そういうような規則があって、一応の形では補助は出るようになっているのですけれども、この補助が医業を開設するに当たって使われたことは私の理解ではないと思うのですけれども、その辺使われたことがあるのかということと、先ほど申したように規則がちょっと普通の商業のほうに偏っているので、使いづらいつくりになっていますから、これはやっぱり環境等や地域性等を考えてもっと使い勝手のよい規則に変えていく必要もあるでしょうし、額そのものを上げるというのはなかなかほかの商業との兼ね合いで難しいと思いますので、その辺の考えを最初にお伺いしたいと思います。

再質問　武田圭介

規則は使い勝手がよくなるように検討していただけるということで、わかりました。やはり先ほども申しましたけれども、特に今後１０年、２０年先を考えたときに、今回の質問通告書の中にも入れていますけれども、まさに今市立病院が経営の改革プランを考えている中でも、砂川市立病院の抱える大きな課題が３つ挙げられているのですけれども、その中の２つに、１つは開業医不足と、もう一つは後方支援の医療機関のこの地域内での不足というようなことが挙げられています。これを一朝一夕に解決するというのはなかなか難しいということも承知していますし、仮に今回こういう提案をしている助成制度とかというものがつくられたからといって、ではドクターが本当に砂川の地で開業してくれるか、それは正直わかりません、それぞれの先生方の考えがありますから。でも、条例、今助成をするというようなことを提案していますけれども、この助成があればお医者さんも開業するときに多額なイニシャルコストがかかるということであれば、やはりなかなか慎重にならざるを得ない中で、何かあったときには本当に急性期医療を担う後方支援病院としての砂川市立病院があって、なおかつ開業に当たっては医療機器や土地の取得等について砂川市が持っている企業振興促進条例と同じような形で助成が出るというようなものになれば、それは大きなインセンティブになるのかなというふうに思います。先ほど来から言っている企業振興促進条例の場合は対象地域が限定されていることや、それから対象の業がある程度工業とか工場とか大きなものに限定されていますので、ここに条例改正をして医業を含めるというのはなかなか整合性をとる上でも難しいでしょうし、なおかつ大原則として、先ほどの繰り返しになりますけれども、医療法上にある非営利性というようなことも考えれば、やっぱりこれは普通の経済的なものではなくて、保健医療を充実させるという観点からこういったような助成制度を考えていくべきだろうというふうには思っております。実際に稚内と士別に視察に行ってきたと言いましたけれども、稚内市さんは平成１８年に道内第１号でこういう助成条例をつくりました。現在までに実績は４件あります。最初は、稚内市待望の整形外科の先生に来ていただいたと。次に、２件目は小児科医の先生に来ていただいたと。３件目、４件目は内科医の先生に来ていただいて、訪問診療やかかりつけ医的なことをやっていただいていると。ですので、この条例が全く効果がないかというと、以外にやっぱり珍しいものですから反響も大きい。一方で、士別市さんは平成２３年に条例をつくっております。２４年に１件、内科が開業しています。２５年にも１件、内科が開業していると。ですから、全く効果がないかどうかというのはやってみないとわかりませんし、それからただ単にお金を垂れ流すという意味ではなくて、企業振興促進条例も３年間の限時的な条例です。その間に企業誘致があるかないかといえば今なかなか厳しいですから、要件に該当して補助を受けられる企業が進出してくれる場合もありますけれども、３年間の中に一件もないときもあります。そうすると、限時的な条例ですから一回切れるのですけれども、ただそういうような条例をつくって企業が来たときにはいつでも砂川市はウエルカムですよと、そういう助成を出せますよということで、また議会の議決を経て３年間を延長するというようなことをやっている。だから、この助成をするというような制度をつくったときに、それを条例で、例えば限時的な条例をつくって３年ごとに更新をしていくというやり方もできるわけですし、今医療の世界では医療コンサルがいろんな経営指導を行っています。独立心旺盛なドクターに対しては、どこの場で開業すると集患ができて、経済的な利益を上げられるかといったようなことも全部コンサルで入っています。当然資金の調達ということで、開業するに当たってのイニシャルコストを低利の融資を受けられる、あるいは助成がもらえる、そういったようなことはまさに我々が周知するということも大切なのですけれども、そういったことを周知しなくても、そういった助成ができた瞬間に医療の業界ではコンサルの方がどんどん、どんどん周知をしていっていただけると。これは、やっぱり制度をつくればその影響効果というものは大きいわけですから、ぜひともこの辺はもうちょっと具体的に考えていただきたいと思うのですけれども、その考えについて再度お伺いをしたいと思います。

再質問　武田圭介

現実問題として、先ほど部長も答弁で言われましたけれども、院長先生がおっしゃるように、やはり患者さんが殺到し過ぎていて本来の市立病院が担う機能を十分発揮できないという現状はあるわけです。こういう制度ができたからといってすぐ来るかどうかも不安定でわかりませんし、もっと言えば今多くの自治体がこういったような制度をやっていないから目立つということもある。だから、これがもしほかの自治体も、自治体間競争という言葉は余り使いたくないですけれども、やり始めると、やはりもしかするともうそのときには時既に遅しでなかなか難しいかもしれないと。大体一旦開業していただくと、１０年程度そこで開業していただければ砂川市が望んでいる保健医療の充実といったところの使命を十分発揮していただけるのかなというふうには思いますし、よそから独立心のあるお医者さんを連れてくるというだけではなくて、例えばここ１０年ぐらいで砂川市立病院から近隣のまちですとか、札幌市内で開業されている方がいますけれども、そういった方に対してのインセンティブにもなると。むしろ砂川市立病院から独立をして、砂川市内で開院すると。住むのは、私は砂川市ではなくてもいいと思っています。近隣にクリニックはありますけれども、毎日札幌からドクターが通っています。だけれども、そこの患者さんを集めるために、滝川駅や砂川駅に送迎のワゴン車、そういったようなものを置いて患者さんを非常に多く集めているような例もあります。でも、それでやっぱり地域医療って成り立ちますし、普通の商業とかと違って、人口が多いところが商売になるかといったらそうではないのです。自分の体を皆さん心配しているし、家族の体を第一に心配するので、どんなへんぴな田舎であってもいいドクターがいればやっぱり来てくれるのです。だからこそ、１０年、２０年先を見据えて、砂川市立病院を中心に医療を核としたまちづくりを進めていくのであれば、この種のようなものは助成制度ってやっぱりほかの自治体にはない優位性を持って創設をして、ただその助成制度を要綱や要領でつくると額は多額ですから、だからこそ私は条例でこういったようなものをしっかりとつくっていくべきではないかというふうに思うのですけれども、先ほど部長からも答弁をいただいて、いろいろと医師会や市立病院との調整もしないといけないでしょうし、医療の需給の予測とかもこれからはなかなか全体の人口が落ちていきますから難しいところはあろうかとは思いますが、ぜひこういう助成制度を整えていくべきではないかというふうに思っております。先ほどの市政執行方針の中でも、医療の核となって砂川市立病院の話をされていましたけれども、一方で開業医の問題も喫緊の課題として、気づいたときには時既に遅しでは困りますから、ぜひ今までのやりとりを聞いて、私は強く市長にこういったような制度を早急に検討していただきたいと思うのですけれども、市長のお考えをお伺いしたいと思います。

再質問　武田圭介

私も市長が持っている問題意識というのは持っているつもりです。それも踏まえて質問をしているつもりで、稚内の医療過疎の状況も今答弁でいただきましたけれども、実はこれは私にとって思い入れが深い質問で、７年ごしの案件なのです。これは、昔、内輪の話をすれば、砂川市では所管委員は自分の所管部門には質問できないということで、総務部か市民部かということで調整がつかずにできなくて、その間ちょっと私は議員をお休みしていたこともありましたから、今回こういう質問をしているのですが、稚内市は総務部が所管なのです。それはどういうことかというと、単に医療の過疎という状況ではなくて地域そのものが疲弊しているから、地域振興ということで人口増や、医院が来てくれると雇用が生まれる。さらに、地元での経済活動が活発になる。建築とか、いろんな土木業者の皆さんとかの仕事がふえるといったようなこともあって、今でも総務部の地域振興という部門でやっております。士別市は、逆に市民部でやっています。それは、士別市立病院にやっぱり１次医療に係る患者さんが殺到してしまうので、何とかそれを開業医で食いとめていただいて、市立病院は重篤な患者さんを見るようにしたいといったようなことで、所管が全く違うわけです。ですが、同じような開業医の誘致の条例をつくっていると。士別市の場合は、余りにも立て続けに開業医が来てしまって、士別市の財政状況に影響が出たものですから、３年間の時限条例でしたけれども、２年目でもう条例を凍結してしまいました。その後どうなるかは今後の動向を見据えてというお話でしたけれども、まずそういう状況があるということと、私は別に何も市立病院と競合するような医療機関をつくれというようなことを言っているわけではありませんので、あくまでも市立病院にとってもかかりつけ医不足というのは認識しているわけですから、こういう助成制度ができたからといって、先ほど来何度も言っていますけれども、必ずしも来てくれる保証はないわけです。滝川で開業されたお話もありました。私も滝川市が悪いとは思っておりません。人口も多いですし、まさに中空知の拠点ですから。ただ、砂川市立病院の先生が滝川で開業されるということは、そこにかかっていた患者さんもやっぱり行ってしまう。であるならば、砂川市立病院のお医者さんはできれば砂川で開業すればそういうインセンティブがあって、患者さんも砂川から離れることがなくていいのですよと。もう一つは、地域的な側面として、砂川には今特急電車と高速バスがとまります。これは、やっぱり病院の存在が大きいと思います。これは、今回こういう質問ではないですから、そこには入っていきませんけれども、そういったような総合的なまちづくりの観点から考えるならば、やっぱりこういう助成制度というものは早急に検討していただきたいと思いますし、いろんなドクターとの関係は医療界の話もありますから、なかなか行政だけの思いで語るということは難しいと思いますので、この点はしっかりと今後も協議をしていっていただきたいということで終わります。次に、大きな２点目でありますけれども、介護事業所に対する表彰と奨励金支給についてということで、先ほどるる詳しい答弁をいただきました。国のほうもやはり介護保険制度で介護保険料がどんどん上がっていくのを抑制しないといけないということもありますし、要は一生懸命取り組んで介護度を下げたほうが実入りが少ないのだったら、誰もそれはやらないわけです。モラルハザードを引き起こしても困るわけですから、国が今そういったようなことに対しては対策を考えようとしている中で、まずは自治体にインセンティブとしてお金を出すと。今まだ確定はしていませんけれども、平成３０年の改定の中では事業所に対してもインセンティブを出そうとしているというふうにあるということなのですけれども、やっぱり地域で根差して介護に従事されている方、なかなか平成１９年と二十何年でしたか、介護従事者の処遇改善交付金というようなものが示されて介護従事者の賃金が上がるというふうに喧伝されたのですが、実際には思ったほど賃金が反映されなかったと。そうなってくると、介護のほうに従事する方というのは重労働の割にはやはり低賃金で抑えられてしまう。本当はその人方にお金が直接行き渡るようになれば一番いいのでしょうけれども、そこにはやっぱり財源の問題も出てくると思います。であるならば、モチベーションを鼓舞するということは、何もお金をどんと与えるだけではなくて、人間ですから、これは大人であっても子供であってもやっぱり表彰されたり、褒められたりすることがあればうれしいわけです。特に大人、成人になってから表彰されるという場面はかなり少なくなってきていると。多分部長のほうでも把握されていると思いますけれども、こういった表彰制度に取り組んでいる先進的な岡山市とか、あと神奈川県ですとか、そういったところでは実際にやっぱり表彰と、それから奨励金といっても１万円とか２万円とか本当に微々たるものなのですけれども、それを支給することによって現場の人たちがちゃんと自分たちの当該自治体も自分たちの社会的な使命をしっかりと認めてくれて表彰してくれているのだということでモチベーションが非常に上がっている。そこに対して厚生労働省も非常に注目をしているといったようなことも報告されているわけですから、国がやるから、北海道がやるからいいのではなくて、砂川市として独自にそういう表彰とか奨励金を出せる、そんな額を多額に出せとは申しません。そういうようなことというのもやっぱり考えていかないと、こういう地域では札幌と旭川の中間地点にありますから、若い介護従事者がそういったところに出てしまうと結局介護の現場にしわ寄せが来てしまうということもありますので、まずそういったようなことも検討していただきたいと思うのですけれども、その点の考えについてお伺いしたいと思います。

再質問　武田圭介

今後ますます地域の高齢化が進展していくと、まさに介護もそうですけれども、最前線では介護の現場で働いている人の確保というのが非常に難しい話になってきますので、この方々が燃え尽きることのないように、さらにモチベーションが鼓舞されて、自分たちの大きな社会的な使命を持ってやっている仕事が正当に評価されるのだと。だから、介護をまた頑張ってやろうというような思いを持っていただけるように、ぜひとも先ほどの答弁にあるように、そういった事業者の方との意見交換会等を含めながらよりよい従事者の確保あるいは介護制度の充実を砂川市の施策として図っていっていただきたいと思います。それで私の一般質問を終わります。