町立病院の運営

答弁　町長 大塩英男

「町立病院の運営」についてのご質問であります。１項目めの「医業収益と入院・外来患者数の推移」についてであります。医業収益につきましては、令和６年４月から８月までの入院・外来分は月平均2,100万円で推移しており、常勤医師３名体制となった９月以降では、月平均500万円の増となっております。また、入院及び外来患者数につきましては、６年４月から８月までの１日当たり平均入院患者数は12.6人、内科外来患者数は75.0人でありましたが、９月以降の平均入院患者数は15.3人、内科外来患者数は79.2人といずれも増加しており、時期的な変動もあると考えられますが、常勤医師の確保による成果であると捉えております。２項目めの「令和６年度の決算見込みと３条、４条予算の繰入金及び追加繰入金の見込額」についてであります。６年度の決算見込みにつきましては、医業収益が当初予算対比で減少傾向にあるため、収入の不足が生じる状況であります。また、繰入金につきましては、４条予算はおおむね予算計上どおりですが、３条予算につきましては、収入不足が生じる見込みであることから、本定例会において１億4,000万円の一般会計からの追加繰入れについて補正予算を提案させていただいているところであります。３項目めの「病院事業会計における現在の未収金額」についてであります。救急外来等において未払いとなっている本人負担分などの未収金につきましては、11月末現在で60万円となっており、定期的に患者本人もしくはご家族に対し催告を行うことで早期の回収に努めているところであります。４項目めの「電子カルテの導入に係る初期費用と年間の維持費用の見込み」についてであります。電子カルテの導入費用につきましては、8,000万円を見込んでおり、来年度の導入に向け、本定例会において債務負担行為の設定に係る補正予算を提案させていただいているところであります。また、年間の維持費用につきましては、選定するシステムにもよりますが、おおむね初期導入費用の２割程度を見込んでおります。５項目めの「現在48床の病床数を40床とする採算性」についてであります。病床数につきましては、病院改築基本計画に基づき新病院の開院に向けて８床を減らすものでありますが、採算性を確保するためには、病床数の維持ではなく、病床稼働率の向上が重要と捉えております。６項目めの「訪問診療と往診の違いをどのように町民に周知・説明を行うのか」についてであります。訪問診療は、定期的に患者宅や施設に訪問し診察を行うものに対し、往診は、症状の急変等が発生した際に訪問し診察することであります。今後、町内における訪問診療や往診の需要などの検討を行い、体制が整い次第周知・説明を行ってまいります。７項目めの「入院患者数が少ない状況での機能訓練科の稼働状況と収益」についてであります。本年10月までの稼働状況につきましては、入院患者数は延べ人数で月平均22.4人、外来患者数は10.4人となっており、収益は平均63万円であります。入院患者の傾向としましては、主に加齢等による身体機能が低下した状態等が多いことから、廃用症候群のリハビリテーションの割合が高くなっております。８項目めの「インフルエンザ及び新型コロナワクチン予防接種の対応」についてであります。予防接種の対応につきましては、外来の診療体制等を鑑み、曜日や時間の指定に加え、予約制とすることで接種者の待ち時間短縮やスムーズな受付、接種が行われているものと捉えております。普段の受診時に合わせた接種を希望される声もお聞きしておりますが、診察の待ち時間が長くなることなども想定されるため、現状の診療体制では困難であり、今後の課題として捉えております。

答弁　病院事務長 本間力

昨日までの入院患者数は16人となっております。

答弁　病院事務長 本間力

まず、病床数を減らすことでのメリットとしましては、全体の中で患者への医療サービスが効率的にできること、資質の向上が挙げられると思います。それで、デメリットとしては、定数以上の入院患者が受けられなくなると。40床あって、患者がそれ以上増える場合、なかなかそういう傾向がないということで40床にはしておりますけれども、稼働率が高いことであれば、それが本来得られた収益が取れないということのメリットだと考えられますけれども、収入面でのメリット、デメリットということでいけば40床って決めておりますけれども、その中で稼働率が上がらなければ収入は落ちますし、やはりどんどん稼働率は正直上げていかなければいけないと思っております。今16人ということですが、10月の傾向としましては20人以上は出入りはあります。比較的この当院の患者の傾向ですと、長くいる方もいらっしゃるのですけれども、施設からの急変患者を受け入れる中で、やはり容体が落ち着いたらまた施設に戻すということで、ちょっと出入りが比較的激しいかなというところでの増減があるということで、今後もまだまだなのですけれども、稼働率向上には院内全体で検討していく考えでございます。

答弁　病院事務長 本間力

まず、医師の確保の適正数っていいますか、今後の動向ということも踏まえてなのですけれども、今常勤医師３人で、計画上でいくと４名体制ということでのプランニングがこの時期で進められているところなのですけれども、実際まだ獲得の方向はできておりませんし、今いろんな部分で医師を確保する調整とかはしているのですけれども、やはり新病院を５月に控えているところもありまして、そういったところを見据えながら今検討している最中ということで、全体的に病床数だけでいきますと田上議員言われるとおり多くの医師の方が10人から13人とか、診る、やはり体力であったり、時間であったり、今特に働き方改革ということで医師も言われているところありますけれども、そういった部分はよく聞きます。そういう意味では、病床数だけではそうなのかもしれませんが、この辺はまだまだ私も体制を整える上できちんと院内でも協議しながら医師確保に努めていきたいと思っております。それで、病床数の関係でございますけれども、実際この今40床というのは改築基本計画上であったり、これまで様々な議会の中でも議論されてきて40床ということで進められてきております。そういうところでいきますと、現状では病棟の減少や診療所への移行というのは考えてございませんので、ご理解いただきたいと思います。

答弁　病院事務長 本間力

コンサルティング業務、医療コンサルティングのほうで６月に補正のほうをさせていただきまして、契約は７月ということになっております。それで、これまで、まず経営分析のほうを行いながら、例えば今実際入院患者が少ない状況ではあるのですけれども、患者別でのこれまでの入退院のルートの把握であったり、特に大きいのは現行での体制で獲得できる診療報酬の加算の提案、今回６月に診療報酬の改定がございまして、体制的には私も含めて素人という言い方していいかどうかなのですけれども、なかなか医療事務のほうがやはり高度な知識も要するということもあって、コンサルティングのほうにも一ついろんな部分で支援いただいているというところです。そういう意味で、その加算の提案いただくことでの院内の施設基準が保てるかどうかということも院内で協議しながら、さらに厚生局などに届出を行う取組の支援だとかということで10月に新たに届けをして算定した結果、料金的には90万円ぐらいの月の費用がプラスになっておりますので、今後その部分が順調に推移すれば、単純計算ですけれども、年間で1,000万円以上の効果があるかなと捉えております。

答弁　病院事務長 本間力

令和５年度での資金不足というものは発生しておりませんで、その資金不足を発生するということを回避するために基準外でありますけれども、繰り出ししてもらって繰入金で賄っているという状況でございます。その赤字という捉えでいきますと、純損失のことを指しているのかなという捉えでいきますと、９月で認定いただきましたけれども、令和５年度の決算上での当該年度の純損失とすれば5,245万3,000円が出ておりますので、そういった部分では純損失というのは発生しているのですけれども、資金不足を発生しないように賄っているということで、この令和５年度のその基準外の繰り入れていただいた部分でいきますと１億6,000万円基準外でいただいておりまして、今年度では今後の見通しですけれども、まずは資金不足等の状況もあり、12月の補正で１億4,000万円を補正をさせていただくということで今回提案させていただいているということでございます。

答弁　病院事務長 本間力

繰り返しになりますけれども、今定例会で補正予算１億4,000万円をまず上げさせていただいたところなのですけれども、今後の３月までの推移としましては、現在ちょっと精査中でございまして、現段階で１億4,000万円を基準外で見込ませていただいているところですので、自前ということでいけば医業収益で賄うのか、一般会計からの繰入れするのかということでいきますと、なかなか医業収益が厳しい状況でございますので、この辺は今後収益を少なからず努力はしているつもりなのですけれども、もっともっとやはり院内でも稼いでいきながら、極力一般会計からの繰り入れる部分は減らしていきたいというところで我々も努めていっているところでございます。ご理解いただきたいと思います。

答弁　病院事務長 本間力

本当の額でございまして、令和６年３月末現在から今直近で出入りがある想定で11月末ぐらいのところでの整理をしまして、もう少し正確に言うと 60万6,259円という押さえでいまして、どうしても単価が高くなる傾向というのは入院患者のほうがやはりあったりするのですけれども、比較的救急外来で来て預り金で納めているところで、例えば預り金をもらわずに救急搬送で行ってしまって、後から病院に来て払ってもらうという傾向でちょっと若干タイムラグがあるということは、傾向としても私も４月以降押さえております。そういう中でも決して60万円が低い額ではないというところなのですが、今医療事務の担当のほうでは、電話等の催告によって定期的に連絡をしながら改修のほうに努めておりますので、今の状況の額としてはこういう押さえでおります。

答弁　病院事務長 本間力

詳しいカルテの状況をご説明いただきましたけれども、お話のとおり５年間の保存というのは法律で定められておりまして、新病院においても当初計画上では紙カルテのほうで進められる状況ではありましたが、今年度より院内での特に外来の対応に関してとか、あとは地域連携室、病棟の連携の中でいきますと、やはり紙カルテを患者ごとにそれを回しながら共有しなければいけないという、いろんな効率が悪い状況を私も確認させていただいておりました。それで、院内でも協議をちょっと加速させまして、新病院が開院後ですけれども、行うということでやっております。現在当初計画の中でのやはり保存場所等をこれまで担当のほうとも整理しながら、一定の今ある共用量の範囲で保管場所をきちんと設けてございますので、電子カルテが入ったとしても紙も併用期間もございますので、５年のそのスパンというのがちょっと若干延びる可能性もありながらですけれども、そういった形で運用をしっかり、保存管理もしっかりやっていきたいという考えでおりますので、ご理解いただきたいと思います。

答弁　病院事務長 本間力

ご指摘のとおり16キロルールというのは、私も承知してございます。それで、細かく申し上げませんが、厚生労働省などに特殊要件の運用とかがございまして、今のこの地域の中で該当するかどうかというのはまだまだちょっと検証しておりませんし、国とも協議しておりません。これがある程度今新病院が開院して、電子カルテもそうなのですけれども、電子カルテも入れて、やはりその訪問診療体制を整えた中で、そこは並行してこういった16キロカバーできない、網羅できない部分をどのように解消していくかということを考えていきたいということで今後の課題として捉えております。

答弁　病院事務長 本間力

確保できるかということでありますけれども、こういった部分はこれからの検討になります。今回アクションプランのほうにお示しさせていただいておりますけれども、特に重点事項ということで令和９年度の中で体制を整えていきたいということの考えでございまして、期間内に今議員がご指摘した機材であったり、運転手だったり、専任スタッフです。そういった部分については、繰り返しになりますけれども、新病院をまず開院して、オープンして、それから電子カルテも入れてということで、その中で並行しながらこういった体制を整えていくことで今言った課題を解消していきたいと。とにかくニーズが高いというところはご承知だと思いますけれども、できる限りそういった訪問診療の体制を取って患者のほうにきちんとケアを向けていくような病院でありたいと私も考えておりますので、ご理解願いたいと思います。

答弁　病院事務長 本間力

総合診療医ということで北海道のセクションの中でも総合診療医のＰＲっていいますか、紹介をしていたり、絶対的な、今病院の中で地域医療を支える上でやはり総合診療医というのがイコールではないのですが、そういうイコールに近い形で今進められてきているところで国もですけれども、そういう傾向で今いろんな部分で総合診療医の在り方を奨励されているかなと捉えております。それで、田上議員が言われるとおり今総合診療医の経験を持つ常勤医師、西村先生と藤村先生がいらっしゃいます。今後においても、この訪問診療を行う上で全体を見れる、患者を診れる医師ということでいけば、そういった経験を持つ医師を獲得していくことを計画の中でも位置づけておりますので、今この場で、ではすぐかとか、何人かとかということを申し上げられませんが、そういう中で獲得と、それから大学、医局との関係につきましては、これまでもですけれども、これからも今出張医の先生方にもお世話になっておりますので、関係性を確保しながら進めていきたいという考えですけれども、総合診療医の獲得は本当に容易ではございませんので、いろんな情報収集を努めながら進めてまいりたいという考えでございます。

答弁　病院事務長 本間力

届出に関しましては、北海道厚生局のほうに11月末に提出してございまして、今月以降準備が整い次第算定をしていきたいと思っております。

答弁　病院事務長 本間力

今後の病床の稼働率にもよりますけれども、現在この地域ケア病床を今提唱する上でのシミュレーションを行ってきております。ご指摘のとおり、２単位以上ということで20分１単位というカウントでございます。そういうところで行ってきておりまして、現在は入院患者でいきますと今日16人ですけれども、延べ人数で大体20名くらいということでカウントしてきていますので、その中でいきますとやはり月曜日から金曜日の中でリハビリのほうの対応は済ませております。今後そういうところも含めてですけれども、患者のやはり傾向としては土曜日、日曜日はどうしても看護師、看護助手の手薄なところになるところもございますので、そういったところで振替等の対応をしながらリハビリ室のほうの職員が率先してそういった検討をしておりまして、特にこれからいきますと正月休みがちょっと長くなる傾向がありますので、そういったところで交代シフトで対応するなどということで、患者のケアをより高められるように努めていくような形で土日等のリハビリを今検討しているという状況でございます。

答弁　病院事務長 本間力

現状では５月末でしたか、１人退職者が発生しておりまして、４月当初は４名体制ではあったのですが、今３名体制で行っております。それで、令和７年１月１日採用に向けて新病院においては介護医療院もございますので、そういったところと疾患別のリハビリテーション料というのはちょっと算定の基準がございまして、施設基準を満たすために人を増やすことによって算定が100点から200点になるとかということも、やはりそういうシミュレーションをして人を稼ぐ体制を整える上で今後強化をするということを考えております。アクションプラン等もちょっと説明していますが、３名体制を５名体制に来年から進めるという考えで今検討しているという状況でございますので、ご理解いただきたいと思います。

答弁　病院事務長 本間力

一つ、そのリハビリテーションの在宅患者訪問リハビリテーション指導料というのがあるのですけれども、その単位でいきますと医師の診療に基づき医学的な管理の継続、そういったことの医師の判断があってそういったこの指導管理料というのが算定できるのですけれども、患者１人につき１台20分として週６単位というような算定の基準がございます。もしくは、退院日から起算して３か月以内ということで、これ退院されて在宅にされた場合のことだと思うのですけれども、３か月以内週12単位という基準がございます。あくまで今医師の算定での診療報酬上の話ですけれども、これが要介護者になった場合は、今度介護保険の適用になります。それで、この場で細かい話は申し上げませんが、介護保険の適用になれば医療機関がみなしとして介護保険の請求をできるということもありますので、そういったところで診療報酬と、それから医療保険と介護保険、そういった部分での扱いがあるということで、きちんとそういう部分のシミュレーションは、そういう部分でもなかなかちょっと慎重にやっていかなければいけないと捉えておりますので、ご理解いただきたいと思います。

答弁　病院事務長 本間力

ご指摘のとおり現在、今日火曜日ですから、昨日も、月曜日、火曜日、木曜日でインフルエンザの対応、午後から時間予約させていただいて約80名前後の方が受けていただいております。その中でも予約診療を行っている医院長の患者であったりとか、やはりそれ以外の通常かかりつけで来られている患者にご指摘は受けてございます。しかしながら、曜日を決める予約の対応ということも、これまで主に８月だったかと思うのですけれども、ぐらいから９月の体制を踏まえながら、ではこの10月、11月どうするかということで院内でも重ねてきたのですけれども、どうしても今患者が午後からですと多いときで50人ぐらい来るとか、これ午前中もそうなのですけれども、患者が多くなる、再診の方以外にも新患も入るということで、やはり外来でどうしても待ち時間がその後長くなってしまうと。それでも50人来る場合は４時半過ぎて５時近くなってしまうとかということも、いつもではありませんが、やはり集中する曜日なり時期もございます。そういうことも鑑みまして今の体制を、特に外来の診察自体を止めないように、スムーズにいくようにで午後１時10分から集まっていただいてやらせていただいているということでございます。予約も電話４回線、初日は本当パンクしました。そういうこともあって、やはりこの体制が100％ではないということは十分私としても捉えておりますので、新病院もこれからあって、今後の来年以降の体制の中でどう患者に信頼されるか、喜んでいただけるかということも考えながら体制を踏まえて検討してまいりたいと考えてございます。