白老町立国民健康保険病院の改築と運営

答弁　町長 戸田安彦（町長は2022年12月まで）

白老町立国民健康保険病院の改築と運営についてのご質問であります。１項目めの白老町立国民健康保険病院経営計画等策定実施後の成果と課題についてであります。町では、総務省が策定した公立病院改革ガイドラインに基づき、平成20年度に白老町立国民健康保険病院経営計画を策定し、病床数92床を一般病床58床に削減、療養病床を医療機関併設型小規模介護老人保健施設29床に転換するなど、計画期間内における不良債務解消と単年度黒字化を目標に経営の安定化を目指したところであります。しかしながら、各年度において計画に掲げる患者数、財政指標目標値の達成に至らず、一般会計からの追加繰入金により病院事業会計における純利益相当額の発生と単年度資金不足である不良債務の解消を図った経緯があります。また、町の財政健全化プラン策定に伴い、計画期間を25年度から32年度までの８年間とする白老町立国民健康保険病院経営改善計画を策定し、一般会計からの繰入金を減額すべく、病院の経営改善に向け職員一丸となり鋭意努力しているところであります。なお、25年度から27年度の３カ年は、計画に基づく経営改善方策や入院、外来患者数目標値、財政収支計画額についておおむね達成できておりますが、28年度の入院、外来患者数及び収支決算状況はともに計画に掲げる目標値を下回るなど厳しい経営環境となっており、計画未達成等の要因について十分な検証を行い、計画期間内における患者数増員、医業収益の増収対策等に努める考えにあります。２項目めの公設民営とした方針転換の考え方についてであります。町立病院は、25年に策定した経営改善計画に基づき、一般会計繰入金の縮減に努めた結果をもって、翌26年８月に町立病院の経営を継続する旨の政策判断をしたところであり、昨年５月に策定した白老町立国民健康保険病院改築基本構想は、町立病院の改築整備に当たっての骨子として策定したものであります。これから訪れる人口減少及び超高齢化社会を見据えたとき、本町が目指す地域医療を将来にわたり永続的に確保していくためには、病院における診療体制に加え、予防医療の拡充や地域包括ケアシステム構築に向けた在宅医療への取り組みを積極的に進める必要があることから、これらを取り入れた専門的な病院経営が必要であると判断し、一般財団法人苫小牧保健センターとの運営協議を進めるものとしたところであります。３項目めの公設民営とした運営協議の進め方、現在まで進捗状況と整備スケジュールについてであります。苫小牧保健センターとの協議に当たっては、地域医療が将来にわたり永続的に確保されるための病院を目指すことを基本姿勢として、４月以降４回にわたり事務協議を行ったところであります。協議内容としては、改築基本構想にてお示しした町立病院の目指すべき姿の実現に向けての協議の場としているところであり、特に病床数や外来診療科目、政策医療等については病院づくりの骨格となることから、具体化に向けて重点的に協議を進めているところであります。町立病院の改築整備に当たっては、基本構想と本年秋までに策定予定の基本計画をもって整備基盤となる改築基本方針とするものであり、30年度に基本設計、31年度に実施設計、32から33年度にかけて建設工事を実施し、34年度中の開設を目指してまいります。そのため、基本計画においては、苫小牧保健センターとの検討を踏まえた病院の骨格のほか、町が考える経営形態の検討結果についてもお示しする考えにあります。４項目めの運営協議による診療体制と課題についてであります。１点目の病床数についてでありますが、基本構想においては現行の58床から15床を削減し、43床程度の保有を基本とする考えを示したところでありますが、本町を取り巻く医療需給環境の変化に伴う病床数のあり方については課題と捉え、協議を進めているところであります。２点目の人工透析診療科の設置についてでありますが、基本構想において町直営による人工透析診療科の新設を検討したところでは、医療従事者の確保や高額な設備投資、維持管理経費等の財政面や患者急変時におけるリスク面などの課題から実施は厳しいものと捉えていたところであります。苫小牧保健センターとの協議に当たっては、本町が考える課題を検証しつつ、実現性について協議しているところであります。３点目の診療科の体制と町民要望の多い新診療科についてでありますが、基本構想においては、現行診療科目の継続実施のほかリハビリテーション診療科の新設について検討したところでは、介護保険による通所リハビリテーション事業の町内提供体制に鑑み、現状の外科診療の一環とするリハビリ業務を継続実施することが適切であると考えたところであります。診療科目の新設に当たっては、町民への適切な医療提供のあり方を考えながら、必要な診療科目について協議を進めてまいります。４点目の救急医療についてでありますが、町立病院は24時間365日体制の救急医療機関として救急患者の受け入れを行っているものであります。救急医療は、症状に応じて迅速かつ適切な処置や診断を受けられることが町民の安全、安心につながるものであり、苫小牧保健センターとの協議の場においては救急医療の提供体制について課題と捉えているものであります。５点目のきたこぶしについてでありますが、基本構想においては21年度の開設当初から現在までの入所者推移と収支状況のほか、看護、介護職員の安定確保を含め総合的に判断した結果、今後さらに厳しい経営環境が続くことが予想され、存続は厳しいと判断しているところであり、現状においても同様に捉えているところであります。６点目の在宅医療体制についてでありますが、地域包括ケアシステム構築実現に向けて、町内医療機関等との連携を図りながら、町立病院としての体制づくりについて協議をしているところであります。７点目の３連携による予防医療についてでありますが、現在町立病院で実施している各種健診業務については、苫小牧保健センターにおける健診体制のノウハウを最大限生かすことでより効率的かつ効果的な実施方法の可能性に大きく期待を寄せるところであり、今後も協議を進めてまいります。

答弁　病院事務長 野宮淳史（病院事務長は2019年3月まで）

町長のご答弁にもございましたけれども、確かに経営改善計画、25年の９月につくりまして、何とか計画の３カ年間はおおむね達成できた状況ではあったのですけれども、確かに28年度については途中医者のお休みもございましたけれども、入院患者数、外来患者も含めまして経営改善計画を達成できなかったというのは、病院サイドも思っていますし、大変重い感じを持っているところでございます。その中で、議員も言われましたけれども、経営改善計画、32年までの計画でございます。その中での患者数目標値だとか収支を達成するということが一番のことだと考えてございます。その中で、まず先ほど言いましたけれども、医局会議という席がございます。お医者さんが入っている会議なのですけれども、その席で入院患者数については30名以上という目標値を掲げてございますので、それにお願いしますというお話をしてございます。その中で、院長からもお話をいただいております。そして、経営改善計画、この中では確かに患者数目標値も、経営を安定させるということが大事なので、その中で経営の改善方策の中の一つでありまして、ドクターを含む全職員が経営感覚を持つと、そういうことと、やはり迅速、丁寧、かつ患者さんへのホスピタリティー精神を持った挨拶運動等々、こういう意識改革をもってこれをまた再認識しまして、全職員が経営改善計画を達成できるように経営努力していくということが大切だと現時点では感じております。

答弁　病院事務長 野宮淳史（病院事務長は2019年3月まで）

公設民営のお話が出たときに副町長が病院のほうに来ていただきまして、職員のほうにお話をいたしました。そういうところで、職員にとっては今までは公設公営ということで考えていたところ、公設民営という、民営化という協議を進めるという話が出たときに、不安感を持たれた職員も確かにいらっしゃいました。そういう中で、最後に公設民営が決定した時点で、その場合は退職という部分も出てきますので、それも含めまして職員にとってはそういうところに職員個々人も不安感というものを持っているというのは確かでございます。そういう中で職員の処遇ということも考えまして、今後協議していくということも大切だと思いますので、それについても公設民営等々の協議を進めている内容等も職員のほうにも今後も引き続き説明する機会を持ってやっていきたいと考えてございます。

答弁　病院改築準備担当参事 伊藤信幸

今保健センターと本町におきましては、協議をしている状況でございます。その辺のところは、町長のご答弁にもありましたとおり、基本計画は秋までに策定していくという流れからくんでいきますと、その前に町民にしっかり説明をしていく機会というのは当然設けていくということは考えてございます。具体的なところ、しっかり骨格等を決めた中で町民にお示しするようなことは考えてまいりたいというふうに思っております。

答弁　病院改築準備担当参事 伊藤信幸

そのとおりでございます。

答弁　病院改築準備担当参事 伊藤信幸

まず、基本構想に示すところで地域医療をという部分でうたっております。この部分につきましては、今までのご答弁の中でもお話ししているとおり、これから将来にわたって広域的な部分も視野に入れながら地域医療を守っていくというような中で、苫小牧保健センターさんの今の事業実績だとかも考慮した中で、長い将来町立病院として機能していくための話し合いをしているというような状況でございます。

答弁　病院改築準備担当参事 伊藤信幸

ご承知のとおり、基本構想では公設公営でというようなスタンスの中でおつくりしたということでございます。公設民営も視野にしたというところでいきますと、先ほどの質問の中でもいろいろお話ししたとおり、大きな転換になるのかなという部分では、基本構想の改訂版だとか、そういったような中でしっかりご意見をいただく必要があるのかなというふうに思っております。

答弁　副町長 古俣博之（副町長は2023年11月まで）

今議員のほうからありましたように、これまでの答弁の中においても非常に大きな基本の部分が今回含めて変化というか、転換しているということは、これは私たちも十分押さえております。ただ、町長も先ほど答弁されましたように、病院問題というのは本当に、ただ26年のあのときだけではなくて、それ以前からこの町立病院をいかにどうするかというふうなことは長い長い時間をかけて二転三転しながらここまできております。そういうことを今回は結果をまず出さなくてはならない、しっかりと。またこれが先送りだとか、それからもう一回くるっと回るような、そういう形にはこれは絶対できないだろうなというふうな、その認識は十分強く持ちながら協議には当たっております。ただ、ご指摘のように、まだまだしっかり把握していない協議内容のところで、お互いにこれでというふうなところがないところが、皆さんのご指摘にあったようにここにきちっとした形でお示しできないというのは非常に残念ですけれども、一生懸命そこのところ基本にある町立病院として、公的な医療機関としての役割を果たせる、その責務をしっかりと果たせる病院づくりを今回はしていきたいと、そこの１点に絞りながら対応を図っております。そういうことでまずはご理解をお願いしたいと思います。

答弁　病院事務長 野宮淳史（病院事務長は2019年3月まで）

今回の新公立病院改革ガイドラインの中で、確かに今議員言われますように再編ネットワークというか、そういう場合の建物の新設だとか、そういうものに関しては地方財政の交付措置があるという書き方をしているわけです。その中で、通常の単独の施設建設等々については交付税措置が25％程度と書いているのですけれども、再編ネットワーク化、これはなかなか趣旨が読み切れません。それは、当局等々、関係機関等々と確認しないといけないのですけれども、こちら再編ネットワークの整備と認められる場合は地方交付税が40％以上の交付になるであろうという読み取りはしています。そして、あと病院の事業債と過疎債を適用する場合、過疎債については70％以上の地方交付税の措置はあるものとは捉えているところでございます。

答弁　病院改築準備担当参事 伊藤信幸

まず、先ほどもご答弁させていただきましたとおり、基本構想の部分におきましては大きな公設民営というような判断結果を含めた見直しというところがまず１つございます。保健センターとの協議、当然町の基本構想をもとに協議している。保健センターさんは保健センターさんの考えでお示しいただく中で、本町がどういう形の病院にしたいというものを、これは基本計画の中でお示しをしながらということで、どちらにしましてもこれはしっかりと町民の皆様にお示しをしながら、ご意見いただきながらということでつくっていきたいと思っております。

答弁　病院改築準備担当参事 伊藤信幸

まず、今までも病院改築に当たりましては病院改築協議会という組織の中で町民活動団体の代表者等で構成しております改築協議会の中の意見をいただきながらというのをやっておりましたし、それで計画だとかという部分、基本計画の部分に関しましてはパブリックコメントを当然やっていかなければならないと思っておりますし、またそのほかどういう形態がいいのか、しっかりと住民説明会という部分も、具体的なところの詰めはこれからになりますが、そういった説明会という部分も含めましてご意見をいただきたいと思っております。保健センターのほうの協議の中では、保健センターもしっかり町民のための医療というところでご提案をいただいているようなことでございますので、ご理解いただければと思います。

答弁　病院事務長 野宮淳史（病院事務長は2019年3月まで）

まず、地方交付税の措置額の関係なのですけれども、先ほど議員言われますように、43床という基本にということなのですけれども、43床に削減する場合についても交付税については以前の病床数削減のときと同様にたしか５年間くらいの措置は多分あるとは思います。それと、救急告示のベッド数、今は７床なのですけれども、今の構想で示した中では３床程度のベッド数と捉えていますので、それについてもベッド数３床の分の交付税措置というのは計算で出てくるとは考えてございます。

答弁　病院改築準備担当参事 伊藤信幸

医療確保の基金の関係のご質問でございます。基本構想における43床の中には、国で言う地域包括ケア病床だとかというところ、そういった可能性がないかというところは１つ頭に置いていたところではございます。それも含めまして43床というような基本構想で記載をさせていただいております。

答弁　病院改築準備担当参事 伊藤信幸

まず、救急ベッドの関係でございますが、例えば30床だとか、19床だとかということにしても、救急告示の指定をとるとなればまずはベッドを確保しなければならないということになりますので、それは病院の規模にかかわらず、そこは少なからず確保しなければならないという認識でございます。交付税措置につきましても、まずは５年間経過措置があるというところのルールは今までご質問の中でも５年間、若干目減りをしながら５年後には本来の数字に戻るというような状況の中で、それは仮に19床でやろうとしても同じような仕組みで交付税は算定されるであろうという考えでございます。

答弁　病院改築準備担当参事 伊藤信幸

まず、透析のアンケートのお話がございました。昨年行いましたアンケート、79名を対象に行いまして、回答率が75％ということで59名の方にご回答いただきました。その中では、41名の方が町立病院でもし透析ができるとなれば通院したいという旨のご回答をされております。これ100％回答だと仮に仮定したとすれば、もしかするともう少しいらっしゃるのかなと思います。ただ、41名の方、当然今時点では苫小牧だとか、そういった医療機関を利用されていらっしゃるかなというところでございます。そういった部分で、例えば30名以上だとか、今アンケートの中では41名という状況でございますけれども、こういった中で将来的に過剰整備にならないように、しっかりそこは考えていかなければならないかなとは思っております。協議の中で、まず人工透析の仕方でどういうスタイルがあるのかというところも手法として協議の中では認識し合わなければならない部分になりますので、議員おっしゃられたとおり、サテライトで入っていただくという方法も１つあるでしょうし、今町立病院で来ていただいている皮膚科だとかの先生のように、出張医という形で来ていただくという場合も当然ありますでしょうし、その辺につきましてそういう形態があるという認識のもと、今町とセンターの中では課題の整理をするというような状況でございます。

答弁　副町長 古俣博之（副町長は2023年11月まで）

今細かいところについては参事のほうからお話がありましたけれども、基本構想を出したときにはやはり医療スタッフの問題だとかありましたから、これはなかなか難しいと。センターとの協議においては、利益性といいますか、そういうことからいえばセンターも同じ土俵には立っております。あとは、うちのほうとセンターがどういうふうな形だとか、それから実際にうちにいる患者さんが今行っている病院といいますか、そこで透析を受けているところとの関係だとか、そういうふうなところはやはり整理はしなくてはならないだろうとは思っていますけれども、大事なところだというふうな認識を持って協議には当たっております。

答弁　病院改築準備担当参事 伊藤信幸

まず、小児科の関係でございます。小児科につきましては、本町としましてもそこは少子高齢化を見た中では本町としては重要な政策医療だという判断のもと、継続実施、こちらからも訴えておりますし、保健センターのほうとしましても本町の意向に沿えるようにしていきたいというようなお話もいただいているところでございます。医師の先生が日によってかわるというところでございます。これにつきましては、例えばほかの診療科目においてもやはり同じことであって、受診をされる患者様から見れば同じ先生に診ていただいたほうが一番いいというのは当然のことながら承知するところでございます。そういうところで、例えば常勤医というところが可能なのかどうかだとか、そういうところは相手の保健センターさんともそこはお話を当然これから進めていくところではございますが、そういうご意見、町民の意見があるというところは、しっかりこちらとしても保健センターにお伝えをした中で協議を進めていきたいというところでございますし、あと眼科だとか耳鼻科というところも、そういう声が、町民の意見があるというところは、そこはしっかりこちらとしてもお伝えしなければならないと。ただ、全てにおいてそれがかなうかというふうになると、総合病院みたくなってしまいますので、なかなかそういうわけにいかないものですから、しっかり町民の意見はお伝えしていくという考えでございます。◎会議時間の延長

答弁　病院改築準備担当参事 伊藤信幸

今議員がおっしゃられた部分につきまして、国で言うところ、平成29年度末を経過措置の期限ということで設けております。医療で言う療養病床の取り扱いだということで認識するところでございますが、国で言うところの新しい介護保険施設の類型となります介護医療院というような名称で国のほうは言っております。来年４月にそういった介護医療院という名称の類型施設、これを創設する準備を進めているということで、こちらのほうは押さえております。これにつきましては、議員がご承知のとおり、療養病床からの転換というところをまず１つ視野に入れているようでございます。この辺の介護医療院の取り扱いにつきましては、施設基準だとか、人員体制だとか、介護報酬の体系だとかというのが明らかになるのが29年度末、国から示されるようなことのようでございます。基本的には医療で言う療養病床からの転換をまず優先的に想定しているという中で、今町立病院で持っている一般病床からの転換だとか、もしくは新しくその施設に新規参入するようなという部分に関しましては、制度ができる来年から約６年間は制約されるのではないかというような、国の中の審議会ではそういう意見が出されているようでございます。そんなような中で、介護医療院に関しましては、きたこぶしの部分に関しては該当するものではないのかなという認識でおります。

答弁　病院改築準備担当参事 伊藤信幸

まず、基本構想で厳しいとした理由の中には、27年度におきましても決算としましては単年度の黒字が出ているという状況でございます。これが28年度の決算におきましても単年度黒字が出たわけなのですが、その黒字の要因としまして、まずは看護師だとかの途中退職に伴って人員体制を見直したことによって人件費が縮減されたというところが大きな黒字の要因ということで捉えております。そういう部分で、まず介護の質を上げていくという部分では、スタッフの処遇改善だとかというところもしっかり考えていかなければならない部分でございますので、こういった部分で考えていきますと、安定した経営というのはこれからも厳しいというような認識でおります。現状としては、そこは基本構想で示したとおり、今時点でも厳しい現状であるということで押さえております。

答弁　病院事務長 野宮淳史（病院事務長は2019年3月まで）

きたこぶしが厳しいという、今参事が言いましたけれども、その中で次の病院の改築が32年から33年の間になっていまして、34年に予定といたしましては開院を予定しているところなのですけれども、その前に一番長くても33年の３月末ですか、そのときになるとは思います。一番長い場合でそういう形になるとは思います。

答弁　病院改築準備担当参事 伊藤信幸

町が厳しい、厳しいというお話をすると、入所者の方、町民の方は非常に不安になるというのは、確かに議員がおっしゃるとおり、認識しているところでございます。そういう部分では、まず基本計画の素案につきましてはこれから秋までの成案化に向けてというところで、きたこぶしの方向性につきましてもそこは基本計画の中に方向性は示さなければならないというところで、まずそこははっきりした部分はしっかり町民のほうにお伝えしていかなければならないというところでございますし、入所者の方、仮に例えばきたこぶしを廃止するとしましても、個々の所得の状況だとか、あとは入所希望の状況だとかというところは当然おありだと思いますので、そこはしっかり最後まで責任を持って対応していくということの姿勢は持っている状況でございます。

答弁　高齢者介護課長 田尻康子（高齢者介護課長は2018年3月まで）

苫小牧の医療と介護の連携センターの関係でございますが、地域包括ケアシステムの中で医療と介護を今後進めていくに当たって、各自治体で８つの項目を示されている中で、今回苫小牧市さんがことし４月にそのセンターを保健センターのほうに委託する前段の中で、今吉田議員がおっしゃったように、東胆振１市４町と連携しながら、ここを広域で何か担っていただこうということで、昨年の12月に保健センターの担当者の方が、事務局になる担当者の方がこちらのほうに説明に来ました。それで、12月と２月に１市４町の担当レベルで、ここのセンターに在宅医療のどういった機能を持たせるかというところで話し合いをしております。今年度は協議はまだ始まっていないところですが、恐らくもう少しの時期で話し合いが進められるというふうに思います。

答弁　病院改築準備担当参事 伊藤信幸

保健センターとの協議におきましては、３連携というところの部分も協議テーブルにのせているところでございます。具体的なところはまだ、今議員がおっしゃられたような掘り下げたところのお話にはなっておりません。ここの部分は、保健センターは健診業務が主力業務というか、大変強いという認識でございます。そういった部分で、町長のご答弁にもありましたとおり、保健センターのそういったような役割というのはこちらとしても非常に強みだなという認識でおります。

答弁　町長 戸田安彦（町長は2022年12月まで）

今町立病院に救急車で搬送されたお話もございました。病院は病気を治すだけでなくて、今言ったお話も患者さんにとっては大きな支えになるのかなというふうに思っております。これは、町立病院だから、民間の病院だからということではないと思いますので、その辺は重々今の町立病院も含めて、新しい病院づくりを進めていきたいというふうに思っております。また、近くにある病院というお話もございました。象徴空間もございますし、これから迎える超高齢化社会もあります。これから新しい病院づくりにはその近々の課題と将来に向けた少子化の問題もあります。地域医療、これは白老町だけではなく、隣の登別市、室蘭市、苫小牧市も含めた西胆振と東胆振の医療圏という考えもありますし、これから国から示される在宅医療のあり方等々も含めますので、将来的にはそういうのを総合して将来どういう病院づくり、地域のあり方がいいのだろうということをきちんと検討して、今は苫小牧保健センターとの協議を進めながら、将来の白老町の医療のあり方を考えていきたいと思っております。