市立病院の経営安定化に向けた取組について

答弁　経営管理部長 池田亨

私から地域医療の現状についてお答えいたします。新型コロナは令和２年１月、日本で初めて確認されたとされております。初期段階では当院の患者数に直接大きな影響はないとの認識はしておりますけれども、患者数の推移で申し上げますと、直近３か年でいきますと、外来でいけば３年度が９万8,578人、４年度が９万7,235人、５年度の見込みとして９万5,940人ということで、マイナス2.7％と捉えております。一方、入院につきましては、３年度が４万1,823人、４年度が３万6,150人、５年度の見込みとして３万2,850人ということで、こちらはマイナス21.5％と、大きな減少となっています。４年度、５年度と大きく減少した要因ですけれども、４年度におきまして、変異株のオミクロンによって、それまでクラスターは１回もなかったんですけれども、合計４回のクラスターに見舞われました。クラスター発生によって、患者さんにおいては新規の入院を受けられない、そういったことがまず制約として発生しましたし、職員や家族の感染も出てきましたので、そこでスタッフの出勤に影響が出てきて、体制を維持が苦しくなりまして、その診療体制を確保するために、４年度の11月から２階病棟を休止しまして25床が減じている状況であります。これは現在にも至っております。そういったことで、コロナの影響というのは本当に多大と思っておりますけれども、色分けはできませんけれども、地域の人口減少も相まって患者数には大きな影響になっております。続いて、６年度の経営安定化への取組になりますけれども、今回、３年度から７年度までの独自で策定した現行の経営改革プラン、これを国の示すガイドラインに基づきまして６年度から10年度までの経営強化プラン、こちらのほうに改定しようとしております。その柱としまして、４月からは３病棟体制129床、この形に改めるとともに、地域包括ケア病床を今より15床拡充しまして、住み慣れた自宅での生活を中心とした、いわゆるときどき入院、ほぼ在宅に向けた回復期ニーズをより充実させようということで対応しております。この３病棟の体制再開に当たって、看護師、それから看護補助者の確保は極めて喫緊の課題としておりまして、特に夜勤体制を維持することが急務となっています。現在、養成機関への声かけでありますとか民間の紹介業者を活用しつつ、潜在的な資格者に向けて、短時間勤務ということをいろいろ提案しまして、様々な働き方で募集をしているところでございます。あわせて、フロアをまたいだ、例えば２階と４階の病棟をまたいだ看護体制の連携をやるとか、看護体制、それから各部門、検査、放射線、リハビリ、そういったスタッフの垣根を超えた業務を分かち合うタスク・シェアというのもこれから今進めるところで取り組んでいる最中でございます。それから医師については、この４月から年間の時間外の上限規制をはじめ、働き方改革が本格的に開始されます。既に当院は労働基準監督署のほうから宿日直許可を得ているところでございます。しかしながら、将来的な人材確保に向けまして、初期臨床研修医の積極的な受入れを推進したり、地域総合診療の専門プログラムによる指導で、若い人から中堅、それから高齢を含めて、セカンドキャリアを含めた多様な人材育成を目指しております。それから、医師については現在65歳定年でありますけれども、これも必要に応じて延長すると、さらに特例任用を検討するということを考えまして、さらに活躍の場を広げていきたいと思っております。それと医師、看護師、補助者に関係する部分ですけれども、病床の効果的な稼働をもくろんでおります。それに対して、緊急入院というのはどうしても必然でありますから、その緊急入院に対する業務負荷も今後増えますので、それに対する処遇改善として何らかの手当てということを考えております。今のところ知己を通じまして、この４月から消化器内科の医師の赴任が確定しております。週４日間の勤務となりますけれども、外来病棟をはじめ、宿直や化学療法、それから看取りといった部分での活躍を期待しているところです。それから、医師については就学資金の貸付け制度をやっておりまして、これは平成21年度から開始しておりますけれども、現在２名の方が継続中であります。これについても、近い将来というよりは中期的なものになりますけれども、活躍を期待しているところであります。それから続いて、救急医療体制のことになりますけれども、これについては、これまで名寄市立総合病院との間で、士別は２次救急ということで入院や手術を必要とする患者さんを365日24時間受けるという体制を取っております。それから名寄については、救急救命センターを持ちながら、より重篤な患者さんを対応する３次救急としての役割を担っていますので、その機能の分化と連携をしているところでございます。その取組としまして、小児の救急、それから脳血管疾患、整形外科領域、それから心臓疾患は現在、名寄に直送する運用を行ってきましたが、脳血管疾患については平成27年度から救急隊のチェックシートを用いて直送できるという体制を取っておりましたけれども、令和５年度におきまして、名寄の脳神経外科の医師体制の縮小もあって、これが中止となりまして、現在は一旦士別に搬送して、それで画像診断を行った上で名寄の搬送の可否を判断してもらうという流れに変更しております。それから、地域でそういった限られた医療資源になっておりますので、これについてはそれを補う意味で各種のＩＣＴツールを支援策として使っております。例えば、ポラリスネットワークといいまして、これは名寄との間で中心に救急の切り分けをやったのをはじめ、現在はＩＤ－Ｌｉｎｋという二世代目に発展しましたけれども、そちらで入退院の調整それぞれを含めて広く活用しております。それから、士別の消防、それから私どもの病院で持っておりますケースラインということで、これは心臓疾患の紹介の際に心電図や心エコーの画像を直接送れると。それでまた判断をいただくというシステムを使っております。それから、この２月から画像共有アプリのＪｏｉｎというのを導入しまして、これはまだ多く使ってはおりませんけれども、時間外においても専門の担当医が自宅においても画像診断が可能であったり、あるいは旭川赤十字病院への支援の拡大も可能ということになっております。医師の臨床研修医制度による医師の偏在の影響というのは大きくて、地域医療体制、救急医療体制を守るための医師派遣を行っていただく旭川医大をはじめ医育大学のほうでも医局内に十分な医師を確保できていない状況と聞いております。そういったことで、医師の確保については、一つの病院や地方自治体で解決できる課題ではないものでありますけれども、これからも救急医療を含め、地域を守るために、名寄との協議、あるいは医大への交渉というのは継続して行ってまいります。続きまして、経営安定化に向けての一般会計繰入金の考え方でございます。このたびの強化プランの改定に伴いまして、繰入れ基準の見直しは協議してまいりました。その中で新たに会計年度任用職員の勤勉手当の部分、それから電子カルテの起債償還が始まることによる影響ということで、規模的には１億円ということになります。ただ、これはそれぞれ有利な普通交付税の算定でありますとか財政措置もありまして、市の持ち出しが１億円になるということではございませんけれども、病院のほうには９億5,300万円の規模で頂くということになります。それでも６年度の当初予算では収益的収支で２億6,300万円の純損失の発生見込みということで、大変厳しい状況であるということでございます。今のプランにおいても、繰入れ基準に基づいた額を基本としまして、単年度不良債務が発生したとしても、これまで積み上げてきました内部留保で補填するという考えにございました。これについては、新たな強化プランにおいてもこの考え方は継続しますし、ただ、４月からの３病棟体制の再開ということを柱としまして、回復期病棟の活用を十分に行って改善を目指すところでございます。以上です。

答弁　病院事業副管理者 中舘佳嗣

私からは経営強化プランについてお答えいたします。まず、基本理念についてです。今回の計画策定に併せまして、患者さん中心の医療、これをこの基本理念に据えて病院経営に当たるという考え方です。この理念を踏まえて、患者さんの意思を尊重し尊厳を守る、こういった考え方を持って、お話にありましたとおり、治し支える医療ということを主題としておりますが、これは病院として治療し治すのみならず、地域の介護、保健、福祉、こういった分野と連携することで患者さんの生活を支える地域完結型のサービスを目指すという意味で設定をしたところであります。各種の取組についてでございますが、今、池田部長から御答弁申し上げましたとおり、まずは病棟を再編するということで、回復期に力を入れて運営をしていくということ。それから、新興感染症に対する対応につきましても、専門性を持った職員の人材育成が急務だと思っておりますので、こういった部分にも併せて取り組む。また、地域包括ケアシステム、これの実際の実現のためには情報の共有が必要ですので、電子カルテのデータなどを情報基盤としながら、入院から在宅まで切れ目のない支援を行っていきたいという考えです。また、現状の建物、病院が建築も40年近くたっているということもありますので、今後、大規模改修なり建て替えということを視野に検討を進めなければなりません。そういった再整備についても議論を深めていく考えです。この強化プランの中では、経営の効率化、医業収益の増加ですとか経費の最適化のみならず、地域に求められる医療機能の確保、医療の質の向上、こういったことを併せて進めていくことで地域住民に信頼される病院を目指す。これが肝要と心得ているところです。次に、収支計画についてです。現状としては、この計画期間内に何とか収益的収支で純利益を出していきたいということで、令和10年度までの計画期間となっておりますので、その10年度にはそれが達成できるような取組を進めていきたいと考えております。最後に、プランの進め方についてです。経営改善の状況、それから効果、こういったことをしっかりと検証していくということがこの計画を実効性あるものにしていくという意味で重要だと考えております。そのために、経営改善とか運営の見直し、プランを実行していくための進捗管理を行う機関として新たに経営強化本部、これを院内に設置することを考えております。今後は、そういった機関の中で議論を深めて、各部門ごとのアクションプラン、こういった部分の策定などについても具体的な取組を進めるための議論を進めていくという考えで、それぞれの部門の目標を、先ほど申し上げました基本理念の達成と連鎖させていく取組が重要だと考えておりますので、そのように取組を進めてまいる考えであります。以上です。

答弁　病院事業副管理者 中舘佳嗣

ただいまお尋ねがありました救急医療体制につきましては、今回、脳卒中疑いの患者さんの直接搬送ができなくなった。やはり、いつ、どんな場合でも緊急手術ができるような体制ということになりますと、医師体制を確保していかなければ、継続した、そういった運営が難しいということが一番のネックとなりました。そういう意味では、御指摘のとおり、そういった体制が今後進められてくれば、そういった再開についても議論をしていきたいと思いますが、様々なツールを使ってということで言いますと、その画像診断も、例えば患者さんの状態が本当に脳卒中疑いなのか、どんな病気なのかというのは、ほとんど、まず分からない状態というのが一番大きいので、まずは医師にどういう治療が必要なのかというのを見ていただくというのが重要だと考えておりますので、今回こういうふうな形で、例えばＪｏｉｎというシステムで、本当であれば１時間近くかかるところを、まず最初に一番近くの病院に行って、専門医に何の病気、どういう治療が必要かをまず診断してもらうということで、効果的な治療ができるということも当然あり得ると思いますので、そういった両面で、そういった緊急体制、患者さん中心の医療ができるようにということで、さらに検討してみたいと考えております。以上です。

答弁　病院事業副管理者 中舘佳嗣

お尋ねがありましたいわゆる内部留保につきましては、令和５年度の決算見込みではありますけれども、3.6億円の留保があるということですが、これが今の計画上で申し上げますと、６年度には1.8億円、７年度には1.3億円ということで、いわゆる単年度の不良債務が発生することによってそこを充てるということで、減少していかざるを得ないだろうと見込んでおります。計画上で申し上げますと、８年度においては単年度の不良債務を解消するということで、それまでに、いわゆるこの計画で考えている様々な経営改善の取組を進めることによってこの単年度不良債務を解消し、現状の留保財源の中で何とか経営を立て直していきたいという考え方でおります。以上です。