質疑事項としては2つ掲げさせていただきまして、1つ目は市立病院の中長期的なビジョン

答弁　経営管理課長 池田亨

私のほうから、患者数の推移、それから決算見込みについてお答えいたします。まず、患者数、入院患者数でありますけれども、１日当たりでいきますと、平成29年度が115.6人、30年度が115.3人、これだったことから令和元年度は115人という予算での設定をしました。４月から１月までの実績でいきますと、111.7人ということで、対前年でいけば今、3.6％のマイナスでございます。特に、年度初めの４月から６月、ここの部分で連続して入院患者数が110人を割るということにもなっておりました。続いて、外来患者数でございますけれども、これも１日当たりでいきましたら、29年度が476人、30年度が447.2人、元年度が445人と見込んでおりました。これも同じく４月から１月までの実績でいきますと、１日420人ということで、対前年7.7％のマイナスとなっております。主な要因、ちょっと５つほど挙げますけれども、まずは人口減少による患者数が減るという影響です。それから２つ目として、昨年の１月に循環器の常勤医が退職しております。これによって、心臓カテーテルなどの専門治療が士別で行えなくなって名寄に委ねると、そういった動きがあったもので、内科の入院患者数が減ってきております。それから、桜丘荘、コスモス苑に往診に行っていた常勤ドクター、こちらも退職いたしましたので、これによって、ある程度の外来患者数が減っているということでございます。それから、先ほどもございましたけれども、外科の山賀先生が体調を崩したということもあって、外科手術を伴う診療が他の病院へ紹介するということもあって、外科入院も減っております。そして最後に、昨年の５月、今年度の５月ですけれども、市内に整形外科のクリニックが開業いたしましたので、外来患者数が５名から10名程度、１日減っているという状況にございます。それから、決算見込みの部分でございますけれども、まず外来収益につきましては、患者数は、先ほど言いましたが、大きく減っているんですけれども、診療単価が約8,800円から9,300円程度に上がっているということで、元年度に予算計上しました９億4,300万円は確保できると見込んでおります。それから、入院収益につきましては、これも患者数の減少もありますし、心臓の専門治療を行っていないということ、それから外科手術が減ったということもございまして、予算計上しました13億500万円は下回ると見ております。ただし、入院収益は下がるんですけれども、そこに使う薬剤であるとか診療材料、そういった経費の部分では、リンクして材料費も減るということになりますので、そちらは比例して落ちます。そして、人件費、こちらは出張医が増えてきているというのが現状です。外科外来、それから透析のフォロー、それから連休のときの病棟の体制を整えるために出張に委ねている部分が増えております。それで、そこの部分では昨年度を上回ってはいるんですけれども、予算よりは何とか下回ると見ております。そして、２月ですけれども、これまでにないぐらい入院患者数が増えたということもあって、３月の状況を見ての話になりますけれども、何とか黒字の範囲でおさまるであろうと、約1,500万円程度の純利益は出せる結果になるんではなかろうかと見込んでおります。以上です。

答弁　市立病院事務局長 加藤浩美

私のほうから、医師確保と令和２年度の予算の収益的収支の純損失についてお答えさせていただきます。まず、医師確保につきましては、収入面だけでなく、病院を存続していくためには、非常に重要な課題であります。現在、当院に属しておりますのは９名の医師がおります。そのうち７名が常勤医という形になっております。その中でも一番患者数として多い高齢者の内科疾患等を診ているのが４名の医師ということ、それから平日の夜間ですとか休日等を含めて、当直に入れる医師が５名という状況になっております。特に山賀副院長が診ておられました人工透析につきましては、長島院長がこれを引き継いで診ているという状況になっております。いずれにしましても、非常に常勤医師数は少ないという状況の中で、何とかこの確保を図っていかなければならないという状況になっておりまして、現時点では、それをカバーするためにいろんな出張医体制を協力いただく中で受けているという状況になっております。特に、医師確保に当たりましては、院長みずから全国を飛び回って、医師確保に当たっているという状況にあります。また、内科のほかのドクターにつきましても、あわせて同じように医師確保に動いていただいているという中で、そんな中で何人かは可能性を感じる医師もいるという状況になっております。また、現在、外科の医師につきまして、４月からの勤務について希望されている方がいらっしゃいますので、この確保に向けて、今後を含めて、しっかり取り組んでいきたいと考えているところであります。それから、収益的収支、令和２年度の予算の純損失についてであります。これまで一般会計からの繰入金のうち、特別支援分という形で、29年度は9,000万円、30年度は6,000万円、元年度が3,000万円という形で繰入金を一般会計からいただいておりました。そんな中で今年度からその部分がなくなるという部分もありまして、さらに患者数の減少等もございまして、令和２年度の予算では純損失5,109万3,000円を見込んだ予算組みという形になっております。こういった純損失を発生させないようにということで取り組んでいかなければならないわけでありますが、まずこの損失を抑えるという面でいきますと、入院患者を増やすということが一番の形ではあります。予算上は１日平均で115人ということで見込んでおります。先ほども課長が言いましたとおり、２月の状況でいきますと２月は増えておりまして、122名ほどになっております。その状態が続けばクリアできるということもあるんですが、残念ながら、どうしても夏場に患者が減るという状況がありますので、なかなか、これも難しいのかなと考えているところであります。また、経費の節減ということでは、当然取り組んでいくわけなんですけれども、看護師数、ぎりぎりのところでやっております。そんな中で、なかなかこの辺も抑えるのは非常に難しい。今、常勤医師につきましては非常に少ない中で出張医に頼っているという部分があります。そういった部分でいきますと、出張医に頼らず常勤医が増えることによって、そういった節減が可能になってくるのかなとも考えていますし、診療報酬面でも現在、ＡＤＬ維持向上加算というのを新たに算定基準として取り組んでおります。そういった診療報酬のアップに向けても小さい部分、こつこつと研究しながら増収につながるようなことを対応していきたいと考えておりますし、特に老人保健施設ですとか、特養などの患者さんが入院して、退院してという、繰り返す患者さんが非常に多くなっております。そういったところをさらにスムーズに対応できるという形もさらに整えていかなければならないと思いますし、急性期病院からの受け入れ、こういったものも積極的に取り組んで増やしていければ、こういった部分もある程度カバーしていけるのかなと思います。診療以外の部分でいきますと、人間ドック、これにつきましても、昨年から内科のドクターが交代で担当していただいています。そんな中でドックの受診者数も７％ほど前年度より伸びています。そういったことも今後も執り進める中で、こういった損失を発生させないような取り組みに当たっていきたいと思っております。それから、純損失の補填ということではありませんけれども、今年度末で先ほどの見込みでいきますと、およそ３億9,000万円ほどの資金残が発生することが見込まれます。そんな中で、令和２年度の予算どおりの決算になってしまうとした場合につきましては、この資金残自体が減るということにはなりますけれども、令和２年度末において、不良債務が発生するという状況には至らないものと考えております。私からは以上です。

答弁　病院事業副管理者 三好信之（病院事業副管理者は2023年3月まで）

次期計画の策定の観点と一般会計からの繰入金の関係、それと今後の中長期的な病院の経営の関係について、私のほうからお答えいたします。次期経営計画、いわゆる改革プランですけれども、それについては、今のが令和２年度で終わりますので、次の計画を令和２年度中に策定することになります。ただ、今、総務省のほうで、８月に国のほうのガイドラインを示すということですので、それを踏まえた計画になるわけですけれども、病院の経営計画というのは、あくまでも２方面から考えなければならないと考えています。というのは、一つは当然、病院のそのものの運営方針、それといわゆる経営的な面ということになるんですけれども、今のところ、その病院の運営方針につきましては、前回つくった改革プラン、いわゆる専門的治療についてとか急性期については名寄との連携の中で名寄のほうにお願いしていくと。そして、今、士別で一番市民が必要としている高齢者の長期医療、そういった部分は士別で担っていくと。そういった部分については、大きな病院の運営方針そのものは変えないつもりをしています。それについても、いわゆる上川北部の地域医療構想の会議の中で、ほかの病院を含めて議論をしてまいります。２点目は、今、渡辺議員が言われましたいわゆる一般会計の繰入金を含めた経営計画になるわけですけれども、今の市の財政状況を考えると、当然繰入金を少しでも減らすというのが病院のスタンスでいこうと思っています。ただ、29年、30年度の２カ年間につきましては、病院の形態を変えて、慢性期の患者さんを入れることによって入院患者が増えて、そして結果、収益の、定められた繰入金の中で収益を確保できたという状況なんですけれども、今後は、ちょっとそれ以上患者が増えていくというのは厳しいという状況になります。そこで、繰入金を現実的にどうやって減らせるのかということを考えたときには、今後の病院のあり方というのが重要になります。例えば今、救急外来をやっていますけれども、それは国の基準の中の定めで、一般会計から大体うちの計算で１億5,000万円ほどの繰入金をいただいておりますけれども、単純に繰入金を減らすとなると、救急外来は、もう士別はできませんと。名寄さんにお願いしたいと。そういうことをすると、繰入金自体は減りますけれども、ただ、名寄さんでそれを全部受けられるのか、あるいはそのために救急隊を１隊つくらなきゃならないという、そういった行政等を交えたいろんな課題があります。そのほかに外来診療も、多くは旭川医大さんからの出張医に頼っていますけれども、人口が減っていくと、どうしても不採算部門になっていくと。ただ、それをやめるわけにいかないという部分もあります。特にうち、高齢者が多いものですから、訪問看護なり、往診なりをやっているわけですけれども、この広大な距離を回っていくと確実に不採算になっています。ただ、その部分については国の繰り出し基準に入っていませんけれども、これは行政として、在宅医療は必要だろうということでやっていますので、そういった部分のいわゆる政策的な操出金という部分があります。今後、一般会計のほうとも相談して、どこまでの医療を提供するかというのが今後もその一般会計の繰入金に影響を与えるのかなと考えています。ただ、国のほうも、その今の医療政策で連携を進めていくに当たって、新たな制度が今できそうになっています。いわゆる今の病床数を減らした病床数に対して、補助金を出すという考え方も出ています。これ４月以降決まりますので、その単価やなんかもちょっと見ながら考えたいと。それと、以前からある制度で、150床未満の病院について、ベッドを減らすと特別交付税というのが上乗せになるという制度があります。今うち、148床で運営しているんですけれども、仮に２病棟で118床にすると、約9,000万円ぐらいの特別交付税が市のほうに入ることになります。当然、普通交付税で入っている部分は、若干2,000万円ぐらい落ちたり、もしそのベッドを減らしたことによって、医業収益が落ちるという、その見合いがありますけれども、これからの患者数のことをやはり考慮すると、もしうまく118床で回せるんであれば、病院の繰入金そのものは減ることになりませんけれども、市が今、８億4,000万円出していただいている中の２億6,000万円ぐらいが普通交付税ですので、それにさらに例えば9,000万円、特別交付税が来るとすると３億5,000万円ですので、市の実質の持ち出しが減ると。そういうようなこともありますので、市の負担を減らすためにそういったことも視野に入れながら、今後のプランをつくっていきたいと考えています。それと、もう一つが中長期的に病院を守るためのあり方ということですけれども、これについては、非常に難しいというか、先をなかなか見通せない時代なのかなと考えています。例えばうちが毎年、毎年、黒字を出していたとしても、現実問題として、今、国が進めている医療改革、いわゆる医師が偏在していく。大都市志向、それと専門医志向ということで、うちのような病院に、田舎の病院になかなか医者が来ない。そういうことで、もう医療体制を維持することが難しい時代に来ています。それと、2024年に向けて働き方改革、いわゆるそれがまともに実行されますと、土日に来ている、大学から手伝いに来られている先生方の労働時間が国の規制を上回るということで、こちらのほうにも来られないという、そういったいわゆるお金の問題ではなくて、医療を維持するのが難しいという、そういったことも想定されます。その中で、上川北部全体で生き残りをかけるということで、それぞれ協議しているわけですけれども、今、一つの方法として、最近、名寄と士別の連携が進んできていますけれども、さらにその連携を進めるために、29年に国のほうの法整備がされているんですけれども、地域医療連携推進法人というのがあります。これは、いわゆる経営統合ということではないんですけれども、それぞれの病院が会員となって、その上に一つの法人を立ち上げます。その法人の中で意思統一をする。いわゆる民間で言ったらホールディングカンパニーみたいな状況なんですけれども、そうすることによって、医師の融通、あるいは医薬品の共同購入と、そういった部分について、メリットがありますので、今そういった取り組みができないかということを、今ちょっと検討しているという状況にあります。先ほど議員がおっしゃられた経営統合ということも将来的にはあるかもしれませんけれども、実際に経営統合できている病院というのは、本州のほうで県立病院なりが中心になって、市立病院と統合すると。そういった部分というのは、可能性あると思うんですけれども、北海道のように大学、医育大学が３つあって、そこから、ばらばらな先生が来ている中で、経営統合しましょうとしても、それはなかなかよしということにはならないのかなと。今の中で我々ができることは、連携推進法人というのをやはり一つ立ち上げて、一つのグループとなれば、先生方の意思というのも、意思疎通が図れますので、そういった部分について検討して、今後の上川北部全体での病院として、どうしていくかということを今後検討していきたいなと考えております。

答弁　病院事業副管理者 三好信之（病院事業副管理者は2023年3月まで）

当然、市民の方に今の現状を理解していただきたいということで、市民公開講座をやったり、あと、よそから先生に来てもらったりして、地域の現状をお伝えするということは、これまでもやってまいりました。実はつい22日なんですけれども、全国の自治体病院協議会の会長、それと全国の公立病院、市立病院連盟の会長、そのほか本州からのうちと似たような規模の先生方、それと道内の自治体病院の先生方が集まって、その中の考え方としては、その医療機関だけでなくて、そのほかに教育機関とか産業、交通機関合わせて医療を論じることによって、地域を守っていけるんだという、そういったＬＭＣ地域交流会というものをやったんですけれども、北海道で初めてやりました。その中で、医療関係者ではない方が出ていて、やはり今の地域の実情、なかなか理解できていなかったと。当然、皆さん医師不足、医師不足というお話をしますので、その中での交通事情とかというのも難しいということ。そこで共通課題がちょっと生まれたんですけれども、一つの企業の方からは、こういう話をもっと自分の会社の人間に知ってほしいと。我々も伝えている気はしていたんですけれども、現実的には、やはり伝わっていないという部分があって、それは、本市の先生も含めて医療業界のほうの反省と言ったら変なんですけれども、やはり理解されていない。まず、そこの市民に集中するのが本当だろうということで、それは長島先生も、もうどこでも今度出向くという話をしていますので、先ほどの名寄の連携を進めていくに当たっても、そういった部分については住民の方に何とかわかっていただく方策をとらなきゃならないなとは思っております。