小樽市立病院の選定療養費について

質問　19番 小池二郎

みらい会派の小池二郎です。よろしくお願いいたします。前回の定例会の一般質問、また、予算特別委員会でも質問させていただいた小樽市立病院の選定療養費について、引き続き質問をさせていただきます。小樽市立病院は、令和６年４月１日、地域医療支援病院に承認され、原則、かかりつけ医からの紹介状が必要となりました。選定療養費とは、厚生労働省が定めた定額負担制度であり、初診時に他の医療機関からの紹介状を持たずに、地域医療支援病院を受診する際、医療費とは別に負担する制度であり、医療機関の機能分担の推進を目的として定められたものであると理解しております。急性期病院に外来患者が集中し、外来が混み合い、診療までの長い待ち時間や、勤務医の過度な外来負担を生じさせないための重要な制度であると考えます。小樽市立病院において、専門的な診療を行う基幹病院という役割を担い続けるためにも、利用される患者へ、市立病院の役割や選定療養費徴収への理解を促すこと、また、明確化された取組を行うことが重要であると考えます。まず、前提として、小樽市立病院は地域医療支援病院であり、紹介状を持たない新規患者は、紹介制を導入している診療科でも、そうではない診療科でも、選定療養費を御負担いただくことが原則になっていると思います。しかしながら、前回、紹介制を導入していない診療科においての選定療養費徴収件数はゼロ件であり、新規患者の中で紹介状を持たない約半数の方全てが選定療養費徴収の対象外になっているとは考えにくく、疑問が生じたため、改めて質問いたします。前回の予算特別委員会において、紹介制を導入している診療科と、紹介制を導入していない診療科について、分けて質問をさせていただいておりましたが、どちらにおいても受診するためには医師の判断が必要になるとの答弁があり、さらに、選定療養費を徴収するかどうかについても、医師の判断が必要であるとのことでした。このことについて、お聞きいたします。小樽市立病院のホームページでは、紹介制を導入していない診療科においては、「紹介状がなくても受診可能ですが、紹介状なしで受診を希望される場合は、選定療養費をご負担いただきます。」と掲載されております。そうなると、前回、紹介制を導入していない診療科を受診するには、受診の前に医師の判断が必要であるという御答弁でしたので、ホームページとの記載とは相違が生じます。紹介制ではない診療科について、医師が不在など、特別な理由がない限りは、新規患者でも医師の判断にかかわらず、受診が可能なのではないかと考えますが、前回の答弁に間違いはないのでしょうか。そもそも紹介制を導入していない診療科において、受診前に医師が患者一人一人に対して、受診するかどうかの判断を行っていないと現場の方からお聞きしておりますが、現状をお聞きいたします。実際に業務に携わっている方からお聞きしているところでは、紹介制ではない診療科では、紹介状を持たない新規患者が受診を希望する際、窓口で所定の手続をし、該当の科に案内された後、問診票を記載し、その後、受診をする流れになっていると聞いております。この流れの中で、受診可能かどうかの判断はされていないと思いますので、予算特別委員会での医師の判断により受診可能かどうかを判断していますという御答弁は間違っているのではないでしょうか、お答えください。私が現場の方にお聞きしたところ、紹介制ではない診療科においては、選定療養費を徴収しないという認識を持たれておりました。選定療養費の制度からすると、そのような認識はそもそも誤っているのではないかと考えますが、御見解をお示しください。また、現場への周知はどのようにされているのでしょうか。予算特別委員会で、紹介制を導入している診療科と、そうではない診療科の違いについてお聞きいたしました。その答弁では、紹介制につきましては、原則、紹介状が必要だということで、当初より紹介状なく患者が見られた場合は、症状を聞き取って緊急性の判断をする。その症状に見合った適切なクリニックまで紹介しているのが紹介制をしいている科になります。紹介制をしいていない診療科につきましては、当院は基本、紹介状がないと受診できません、緊急性が低いと判断された場合は、そこで受診をお断りするというような、厳密に言うと、そういう運用の違いがありますと答弁がありました。ということは、紹介制ではない診療科であるにもかかわらず、紹介状を持たない患者において、症状により受診できないとお断りするケースがあるということでしょうか。予約の患者が多いことや、手術があることなど、病院側の都合により受診をお断りすることはあると思いますが、紹介制ではない診療科において、症状を聞いてお断りすることはないと、現場の方からも聞いております。また、もしお断りしているのであれば、その患者の中で、選定療養費を支払っても受診したいと言われた患者が１人もいないということこそが、そもそもお断りしていないという理由にもなります。今月から紹介制を導入した他病院では、選定療養費を支払っても受診したいと言われる患者が既にいると聞いておりますし、そういった患者が意外に多いとも聞いております。小樽市立病院の紹介制を導入していない診療科において、紹介状は持っていないが、選定療養費を支払っても受診したいと言った緊急性の低い患者が１人もいなかったことになりますが、見解をお示しください。また、前回の予算特別委員会での質問の御答弁では、紹介制を導入していない診療科の新規受診患者総数は１万2,665人、そのうち紹介患者数は4,350人、選定療養費の徴収件数はゼロ件という御答弁でした。ということは、単純に計算しましても、紹介状を持たない新規患者数は、紹介状をお持ちの患者に対して、約２倍の患者数となります。答弁に誤りがないとすると、その紹介状を持たない約8,000人の患者全てが緊急性が高いことや、その他、選定療養費の対象外に当てはまった上で受診したことになります。クリニック等を受診され、わざわざ費用をかけて紹介状を書いてもらって小樽市立病院を受診されている患者がいる中で、約２倍の患者が紹介状なしで受診をしている現状においても課題だと思いますが、一番問題なのは、その紹介状を持たない約8,000人の患者の中で、１人も選定療養費の対象にならなかったことに対して違和感しかありません。その一人一人が対象外となった理由は何なのか、医師の判断、緊急性があったなど、前回答弁されていましたが、では、受診結果を見れば、緊急性があった等、全て対象外に当てはまるということが確認できるということでしょうか。紹介制を導入していない診療科の受診件数をお聞きしましたが、紹介状を持った新規患者数より、紹介状を持たない患者数のほうが約２倍も多い現状に対して、どのような見解をお持ちなのか、お示しください。この質問の冒頭に戻りますが、小樽市立病院は地域医療支援病院に承認され、原則、かかりつけ医からの紹介状が必要となり、選定療養費は、医療機関の機能分担の推進を目的として定められたものであり、急性期病院に外来患者が集中し、外来が混み合い、診療までの長い待ち時間や、勤務医の過度な外来負担を生じさせないための重要な制度であります。しかしながら、紹介制を導入していない診療科において、選定療養費の徴収が１件もないという現状は、地域医療支援病院として、選定療養費の目的や病院経営にも関わる大変重要な課題だと考えます。現状は、受診イコール緊急性があったという判断になっているのかと思いますが、緊急性がある、ないと一言で言っても、各診療科において基準が異なると考えます。また、小樽市立病院は医師の異動があることや、出張されている医師がいるため、緊急性の有無を判断するに当たって、病院としての基準は必要なのではないでしょうか。ある病院では、救急搬送された場合等の緊急性が認められない事例として、幾つか明示しています。軽度の切り傷、軽度の擦過傷、微熱のみ、風邪症状のみ、ショック症状のない虫刺され、打撲のみ、慢性的、または数日前からの腰痛、便秘のみ、不眠のみ、何日も前から症状が続いていて特に悪化したわけでもない場合など、最低でもこのような明確化をしなければ、受診を希望する患者も、選定療養費の徴収対象となるかを判断する病院側も判断しやすくなると考えますが、このような明示についての見解と、各診療科の医師は緊急性の有無について、現状、どのような基準で判断されているのでしょうか。地域医療支援病院として、選定療養費の制度は義務化されているにもかかわらず、もしも適切に運用されていないとされれば、何か罰則や病院の評価に影響を及ぼすことはあるのでしょうか。次に、再診時の選定療養費についてお聞きいたします。再診時の選定療養費については、病状が安定し、医師が他の医療機関へ紹介を行ったのにもかかわらず、引き続き患者の意思や都合で受診した場合に徴収する制度ではありますが、令和６年度に徴収した件数をお示しください。小樽市立病院に長く受診されている患者や、信頼を置いていただいている患者は、このようなケースになることは多々あると思いますが、そういった患者から再診時の選定療養費を頂くことは、誰がどのように説明し、御理解いただいているのでしょうか。また、再診時の選定療養費について説明した上で、患者が小樽市立病院の受診を強く継続希望する場合、毎回再診時の選定療養費を徴収することになるのでしょうか、お示しください。次に、前回の一般質問において、救急搬送された患者の選定療養費について質問いたしました。その答弁を要約させていただくと、下り搬送を効果的に運用しているため、現時点で選定療養費の徴収については検討しないとの答弁でした。このことについてですが、救急搬送された患者の選定療養費を徴収するか、しないかの議論において、下り搬送がどう関係しているのか、お聞かせください。私の考えにはなりますが、選定療養費の徴収をするかどうかの議論において、下り搬送は受診後の対応であり、救急搬送における選定療養費制度の目的として、緊急性が低い軽症患者の救急搬送の抑制、地域における救急医療体制を守るため、また、緊急性が認められない救急搬送患者や入院に至らなかった軽症患者に対して選定療養費を徴収するため、下り搬送が効果的に行われているかどうかは、この議論には大きく関係しないのではないでしょうか。そこで改めて質問いたしますが、救急搬送された患者に対して、選定療養費の支払いの対象とすることの検討は必要ではないかと考えますが、御見解をお示しください。以上、一つ目の質問を終わります。