（1）財政問題／（2）病院問題／（3）定住自立圏構想について／（4）福祉医療助成制度に係る高額療養費未請求問題

答弁　市長 山田勝麿（市長は2011年3月まで）

北野議員の御質問にお答えいたします。初めに、財政問題に関して、まずこれまで取り組んでまいりました財政再建の取組の経過でありますけれども、私が平成11年に市長に就任した当時は、税収の低迷と公債費の増加傾向の中にあり、翌年の12年度の一般会計の実質単年度収支が赤字となることが見込まれましたので、まず13年度から17年度までを計画期間とした財政健全化計画を策定し、人件費を中心とした管理経費の縮減や施策の厳選などに取り組んだところであります。その後も減債基金の取崩しなどを行いながら、厳しい財政運営が続いたところでありますが、何と申しましても大きな転機となったのは、平成16年度の三位一体の改革による地方交付税の大幅な削減でありました。予想だにしない事態は、その後の本市の財政運営に大きく影響を及ぼすこととなり、平成17年３月に財政再建推進プラン、平成19年３月に財政健全化計画を策定し、市民の皆さんの御協力もいただきながら再建に向かって懸命に努力してきたところでありますが、今日に至っても赤字団体から脱しきれていない最大の要因は、この交付税の削減であったことには間違いありません。私は、この11年間、常に本市の財政の健全化を基本姿勢に掲げて市政の執行に当たってまいりました。これまでも大変厳しい道のりでありましたが、税収基盤が弱く自助努力も限界に近いと思われる中で、将来に向けてより健全な財政基盤をつくり上げるためには、安定した地方税財源のさらなる充実、確保がぜひとも必要不可欠でありますので、今後とも全力で国に対して強く要望してまいりたいと考えております。次に、平成22年度の予算編成についてでありますが、何と申しましても、本市はいまだ財政再建の途中でありますので、基本的な姿勢として事業の厳選や財政健全化の取組などを継続して緊縮予算を編成するとともに、一方で限られた予算の中で国や道などの施策と呼応した施策、特に経済・雇用対策を重点的に実施することを念頭に置いて編成作業を行ったところであります。総じて申し上げますと、一般会計の予算規模は、新たに創設された子ども手当の影響などにより、前年度に比べ1.7パーセント増加することとなりましたが、歳入では臨時財政対策債を含む実質的な地方交付税の増額は見込めたものの、個人市民税など市税収入の大幅な減少が避けられないこと、また歳出では、北しりべし廃棄物処理広域連合負担金や扶助費の増加が見込まれることなどによりまして、引き続き他会計からの借入金や職員給与等の削減継続による財源対策を講じざるを得ず、今回の編成作業につきましても大変厳しい状況だったと思っております。そのような中にありましても、21年度補正予算との連携を図る中で、地元企業に対する発注を前提とした公共事業費の確保に努めたほか、国の雇用対策交付金関連事業の実施や地域経済活性化等推進資金基金の積極的な活用などによる雇用対策や中小企業等への支援など、現状の財政状況の中では可能な限りの予算計上ができたものと考えております。次に、平成15年度以降の市税収入の動向について、それぞれ前年度との比較で申し上げますと、16年度については、景気の低迷による個人市民税及び法人市民税の減収などにより、総額で約４億2,000万円、2.8パーセントの減、17年度は、個人市民税は減収となったものの、固定資産税の増収などがあり、約9,000万円、0.7パーセントの増、18年度は、定率減税の段階的廃止により個人市民税が増収となったほか、法人市民税も増収となりましたが、固定資産税及び都市計画税において土地、建物の評価替えが行われたことなどから減収となり、約２億1,000万円、1.4パーセントの減、19年度は、個人市民税において所得税からの税源移譲があったことなどにより、約６億8,000万円、4.7パーセントの増、20年度は郵政民営化に伴う法人市民税の増収などにより、約２億1,000万円、1.4パーセントの増となりました。なお、21年度は、当初予算ベースで固定資産税及び都市計画税の評価替えによる減収のほか、景気低迷による個人市民税及び法人市民税の減収などにより、約３億7,000万円、2.5パーセントの減と見込んだところであります。22年度も同じく当初予算ベースで、企業収益や雇用環境が悪化するとともに個人所得の減少傾向が続いているため、個人市民税と固定資産税で減収が見込まれることなどから、約９億4,000万円、6.3パーセントの減と見込んだところであります。次に、三位一体の改革の前の平成15年度の市税、地方交付税等に回復するための必要額でありますが、市税と地方交付税、臨時財政対策債を合わせますと、22年度の予算では325億1,400万円であり、15年度決算では340億9,100万円でありますので、単純にその差額を地方交付税の増額で賄うとすれば、その額は15億7,700万円となります。なお、地方六団体は、昨年末に22年度の地方交付税の増額について、厳しい地方税収の減少に的確に対応するとともに、三位一体改革に際し地方交付税が大幅に削減された結果、疲弊してきた地方財政に配慮し、我々地方がかねてより強く訴えてきた地方交付税の復元、増額の要請にこたえたものであり、高く評価するとの声明を出しておりまして、私としてもこれまでの粘り強い取組が一定程度実を結んだものと考えております。新政権による地域主権の確立に向けた対策の第一歩として受け止めておりますが、いずれにいたしましても、今後とも地方交付税の地域間格差の是正機能の復元要望など、全国市長会などの動きとも連携して、地方の実情をさらに国に対して訴えてまいりたいと考えております。次に、財政再建のこれまでの取組による効果額でありますが、取組を強化した平成16年度から20年度の一般会計決算ベースで申し上げますと、職員の給与費につきましては独自削減分の合計で約26億7,800万円、事務事業の見直しにつきましては約41億3,800万円となっております。また、普通建設事業費について15年度の事業費をベースにして各年度の減少分を合計いたしますと、約57億1,900万円となりますし、他会計からの借入れにつきましては、20年度末の残高で合計約16億円となっております。これらの取組による市内経済等への影響についてでありますが、普通建設事業の厳選などにより一定程度市内企業への発注が減少するなど、その影響は否定するものではありませんが、いわゆる赤字団体へ転落したことを受けての苦渋の選択であったことにつきましては、ぜひ御理解をいただきたいと思います。また、これまでの健全化の取組の復元と財政の再建についてでありますが、私どもの考える真の財政再建とは、みずからの歳入に見合った歳出構造の下、年度間の不測の財政需要にも柔軟に対応し得る財政体質をつくり上げることであり、そのためには単にこれまでの施策等の復元に固執することなく、それぞれの時代の要請に応じて、市民とともに施策等の優先順位を慎重に見極めていくことが重要ではないかと考えております。次に、地域活性化や雇用対策などに関連する国からの交付金についてでありますが、まず21年度の地域活性化・経済危機対策臨時交付金約３億9,600万円については教育用コンピュータの整備や港湾施設の維持補修事業などに、地域活性化・公共投資臨時交付金約４億5,500万円についてはロードヒーティング更新事業や市営住宅改善事業などに充当する予定であり、本定例会に提案しております地域活性化・きめ細かな臨時交付金約２億1,200万円については、市道の電線の地中化や橋の補修工事などの財源として充当する予定であります。また、雇用対策に対して、緊急雇用創出推進事業に約9,800万円、ふるさと雇用再生特別対策推進事業に約4,800万円の交付が予定されており、それらを活用して災害時要援護者避難支援プランの作成や独居高齢者等の給食サービス事業などを実施しております。これらのうち地域活性化に関する交付金については、現時点では22年度の交付の予定はなく、各事業の予算化などは考えておりませんが、雇用対策に関しては、緊急雇用創出推進事業に対前年度比1,200万円減の約7,600万円、ふるさと雇用再生特別対策推進事業 に対前年度比400万円増の約5,200万円が交付される予定となっており、体育施設等の除排雪や地場産品のインターネットショップ事業などを実施する予定となっております。また、国の第２次補正予算で重点分野雇用創出事業が創設され、補助金の交付が予定されておりますが、市の関連予算につきましては、道との協議などが調い次第、本定例会に追加で提案させていただきたいと考えております。なお、このような国からの交付金がなくなった場合の平成23年度以降の一般財源の必要額ということでありますが、あくまでも各年度の財政状況に応じて施策ごとの優先度を見極めながら判断すべきものであり、一概に必要額を申し上げるようなものではないと考えております。次に、景気対策と新市立病院の建設に関する優先度ということでありますけれども、現下の厳しい経済情勢の中にあって、市としても最大限の工夫に努めながら可能な範囲で景気対策に取り組むことが当然のことであり、一方で長い間の懸案であります市立病院の統合新築は、申すまでもなく本市が抱える最重要課題の一つとして、現在、その解決に向けて全力を挙げて取り組んでおりますので、この両者を優先度という視点で比較すべきものではないと考えております。次に、いわゆる過疎債についてでありますが、現在の制度ではその元利償還金の７割が交付税措置されるという大変有利な条件となっておりますので、22年度の市債発行に当たりましては、積極的にこの過疎債の導入を図るとともに、今後の建設事業の選択に当たりましても、十分念頭に置いてまいりたいと考えております。次に、いわゆる財政健全化法に関連して、まず病院事業と国民健康保険事業の赤字について一般的に言われている基本的な要因についてでありますが、病院事業においては、近年の医師不足問題、また公立病院が救急医療や小児医療などの不採算部門を担わざるを得ないこと、さらに建物や医療機器などの過大な設備投資や人件費が高額であること、国民健康保険事業においては、高齢者や低所得者を多く抱える被保険者構造のため、１人当たりの医療費が高いことや保険料負担能力が弱い方の加入割合が高いこと、また景気悪化に伴い保険料収納率が低下していることなどにあるとされております。また、財政健全化法に対する見解でありますが、この法律の制定の背景には、まずこれまでの制度の課題として、再建団体の基準しかなく早期是正の機能がないこと、早期是正、再生という観点からのわかりやすい財政情報の開示や正確性を担保する手段が不十分であったこと、さらに普通会計を中心とした収支の指標のみで、他会計を含めた負債等の財政状況に課題があっても対象とならないなどの指摘があったと認識しております。このようなことから、財政情報の開示を徹底し、透明なルールの下に早期是正措置を講ずることにより、住民のチェック機能を働かせ、財政再建を促していくことを柱とする早期是正・再生スキームが導入されたものと理解しておりますが、国保事業など個別の事業が抱える問題点につきましては、引き続き国等に対して強く訴えてまいりたいと考えております。次に、本市の国民健康保険事業の累積赤字の要因と解消に向けた対策、取組についてでありますが、先ほど国保の全国的な視点での赤字構造についてお答えしましたが、本市におきましても被保険者の高齢化はより顕著な状況にあるとともに、市内の病床数が多いことなどから、１人当たりの医療費が全国平均を大きく上回る高い医療給付水準にあります。一方、歳入におきましては、保険料において加入者の所得水準が低いことに加え、医療費に見合った保険料の賦課総額を確保できなかったことや、保険料収納率が低いことによるペナルティにより国の財政調整交付金が減額されていたことなどもあり、昭和59年度から平成13年度にかけて、ほぼ毎年、単年度収支の赤字が発生し、累積赤字額は平成13年度末で約34億円となりました。こういった中、国におきまして医療制度改革や国保財政の基盤安定・強化策などの施策が講じられる一方、本市におきましては、単年度収支の均衡を図ることを優先に、レセプト点検や健康相談、訪問指導事業などの保健事業による医療費適正化対策、さらには収納率向上対策の推進に積極的に取り組み、平成14年度以降は、毎年、単年度収支の黒字を確保しております。次に、市立病院問題について、私から一般会計から病院事業会計への繰出金と地方交付税措置についてお答えをいたします。まず、病院の病床数に対する普通交付税の措置額は、１床当たりの単価が平成21年度に48万2,000円から59万4,000円に引き上げられ、総額で20年度よりも9,968万円増加いたしました。また、一般会計から病院事業会計への繰出しについては、21年１月策定の市立病院改革プランにおいて基本的に総務省通知に基づく、いわゆる繰出し基準や地方交付税基準財政需要額算入内容を勘案して整理いたしましたが、もともと交付税算入額は、繰出し基準額に達しておりませんし、20年度から24年度までは例外として財政支援分の繰出しなども加味したところであります。確かに21年度の普通交付税措置額はおおよそ１億円増額となりましたが、これについては現時点では、ただいま申し上げましたような財政支援分の繰出し等に係る一般会計側の実負担の軽減に充てることにしております。次に、定住自立圏構想についてですが、まず定住自立圏共生ビジョンの策定と総務省への送付の時期についてですが、平成22年度の当初から定住自立圏共生ビジョンの策定に着手し、本年秋口をめどに取りまとめたいと考えております。また、定住自立圏構想推進要綱で、総務省への送付が規定されていることから、定住自立圏共生ビジョン策定後、直ちに送付したいと考えております。次に、定住自立圏構想における特別交付税の財政措置についてですが、当初総務省から示された定住自立圏構想推進要綱においては、中心市は4,000万円程度、周辺町村は1,000万円程度を基本とする旨規定されており、具体的な条件や算定について示されておりません。なお、このことについて関係５町村と協議は行っておりません。また、財政上のメリットにつきましては、御指摘のとおり特別地方交付税は交付税総額の６パーセントと定められており、定住自立圏形成に伴って総額が上積みされるわけではありません。しかしながら、共生ビジョンに基づく事業の実施に係る経費は、普通交付税で措置されず、個別財政需要として特別地方交付税に算定されるものであり、昨年12月25日付けで中心市及び周辺市町村の取組に関する包括的財政措置について総務省より通知が来ているところであります。次に、定住自立圏共生ビジョンの内容でありますが、この共生ビジョンは、目的や期間、圏域の将来像を明示し、その目標の達成のため、協定書で記載されている事項について具体的な取組を示すものであります。その策定に当たりましては、取組内容に応じた民間関係者及び地域コミュニティ活動、ＮＰＯ活動の関係者などを委員とする圏域共生ビジョン懇談会を設置して幅広い意見をいただくとともに、関係５町村と関連する部分について協議をしながら検討を進めていくことになります。具体的な内容については、これからの協議になりますが、私としては北後志６市町村のそれぞれの特性を最大限に生かした地域活性化の方策が必要になるものと考えております。次に、定住自立圏形成協定の医療の取組でありますけれども、まず北後志の各町村長が小樽市立病院改革プランを承知しているのかというお尋ねでありますけれども、各首長には小樽市立病院改革プランを示しておりませんが、小樽市が市内各病院との再編・ネットワーク化を進めていることは、協定内容の協議の際にその旨を説明しているところであります。次に、小樽市立脳・循環器・こころの医療センターの役割等についてですが、現在、近隣町村には脳神経外科と心臓血管外科とをあわせ持つ病院がないことから、当医療センターは後志二次医療圏全体の脳・精神・循環器疾患治療の専門病院として、引き続き重要な役割を担っていくことになります。次に、夜間急病センターのあり方についてですが、利用者が減少し、厳しい経営状況の中で維持しているのが現状でありますので、圏域全体として夜間急病センターが北後志の初期救急医療の確保、維持について、今後、検討していきたいと考えております。次に、小樽市医師会との話合いでありますが、協定書の原案を作成する段階ではお話はしておりませんが、今後、定住自立圏共生ビジョンを策定していく段階において意見をいただきたいと考えております。また、別表１の医療の項の（３）に記載されている圏域内の各医療機関との連携、ネットワーク化についてですが、各市町村では地元病院、診療所が地域医療を支えておりますので、各地域で不足する診療分野については、中心市が中心となって各医療機関がそれぞれの機能と役割を果たすとともに、医療情報の提供による共有化、ネットワーク化について検討していくことになると思います。次に、公設青果地方卸売市場の役割について触れられていないという御指摘でありますけれども、北後志を含む後志管内で生産されている青果物については、既に流通ルートが確立されていることから、今回の自立圏形成協定の中には盛り込んでおりません。しかし、今後、連携する取組の中において新鮮で安全な地元農水産物の圏域内消費を推進する地産地消に取り組むことになっていることから、さらなる活用について検討していくことになるものと考えております。次に、圏域共生ビジョン懇談会の委員の選任でありますが、定住自立圏構想推進要綱で取組内容に応じて関連する分野の代表者や地域コミュニティ活動、ＮＰＯ活動の関係者等となっております。本市におきましても、各関係団体からの推薦をいただくとともに、住民の皆さんの参加についても公募などで委員に加えるなど、今後、検討してまいりたいと考えております。次に、自立圏形成後に連携する取組の進め方でありますが、定住自立圏形成協定を締結後、目的や期間、圏域の将来像、協定に基づき推進する具体的な取組を記載した定住自立圏共生ビジョンを策定いたします。この策定に当たりましては、圏域共生ビジョン懇談会から幅広い意見をいただくとともに、関係５町村とも関連する部分について協議を行っていくことになります。さらに、共生ビジョン策定後は、このビジョンに基づき関係市町村、民間事業者、各種団体等が相互に連携しながら、定住自立圏形成に資する具体的な取組を推進していくものと考えております。次に、道立高校の適正配置計画による間口削減や廃校についてですが、この問題につきましては、北海道教育委員会が主体となって決定されているところでありますので、その際、関係市町村が個別に間口の確保に取り組んでいるところであり、今後もそのような方向で進めていくことになるものと考えております。また、新幹線開通に伴う並行在来線の問題については、後志管内全体の問題であり、北海道新幹線建設促進後志・小樽期成会の中で対応していくべきものと考えております。次に、定住自立圏共生ビジョンの議会への報告についてですが、定住自立圏共生ビジョンにつきましては、策定後、当然議会に報告し、市民の皆さんにも公表したいと考えております。また、定住自立圏共生ビジョンに盛り込まれた個々の具体的な取組事項については、変更があった場合についても公表するよう、定住自立圏構想推進要綱で規定されておりますので、事業の実施状況や変更事項についても議会へ報告したいと考えております。次に、定住自立圏形成により各自治体の自治権が失われていくのではないかという御指摘でありますが、定住自立圏構想の圏域は、法で規定された一部事務組合や広域連合などのような法定の特別地方公共団体ではなく、あくまで要綱で規定する広域連携であります。このため、その結びつきも緩やかで、それぞれの自治体の自主判断による協定に基づいた連携であり、自治体の裁量や権限を縛るものではありません。次に、福祉医療助成制度に係る高額療養費未請求問題についての御質問でありますけれども、まず北海道に対する返還期日を３月末までとしていることについて、再度交渉するようにとの御指摘でありますが、このたびの高額療養費の未請求に関する補助金の返還につきましては、本来、補助金の交付決定の取消しによる返還の取扱いとなるものと考えられます。しかしながら、今回の問題は、平成20年度に道内で発生した一連の問題と同様、故意や不正によるものではないことなどから、補助金の返還については交付決定の取消しを行わず、小樽市から補助金実績報告書の再提出を求め、補助金額の確定事務を行った上、既に交付されている額と再確定の額との差額を返還させることにより行うこととされたものであります。なお、今回の補助金の返還期限につきましては、北海道の補助金等交付規則運用方針によりまして、通常の納期限の設定は調定の日から20日以内とされておりますが、地方公共団体の場合は、その返還金に予算措置が必要な場合に限り補助金の額の確定通知をした日から90日以内において納期限を定めることができるとされています。この間、北海道との協議の中で、昨年12月末か本年１月初めに実績報告を行い、１月に確定通知があれば90日以内ということで、今議会での承認を経た後、３月末の年度内には返還が可能ということでスケジュールを調整しながら進めてきたところであります。したがいまして、予算上も今議会での補正予算が提案できなければ、事実上納期限までに返還できないということになり、今後の事業の円滑な進ちょくに影響を及ぼすことも考えられますので、御理解を賜りたいと思います。次に、損失の補てんについてでありますけれども、まずは３月末までに北海道に3,414万円を返還しなければなりませんので、今般、職員の理解を得て職員福利厚生会からの寄附を財源に、返還金に係る補正予算を本定例会に追加提案したいと考えております。残りの損失分につきましては、当時の上司など関係者からの協力も含め、当事者からの補てんを基本に、現在、協議を進めているところであります。次に、未請求問題について議会への報告が遅れたことについてでありますけれども、議会への速やかな報告は当然のことと考えております。しかし、今回の問題は、高額療養費の未請求期間や件数、金額等、報告に必要と考えられる基本的な部分の調査に時間を要し、一定程度積算できたのは12月の段階であり、この時点での議会への報告も考えられましたが、北海道への書類の提出、検査日程が本年１月に調整されたことから、検査後、返還額が確定してから公表するという判断をしたものであります。したがいまして、基本的には問題が発生した場合には、その内容が明らかになった段階で速やかに議会に報告するという考え方に立っておりますので、御理解をいただきたいと思います。次に、市の全機構にわたるチェック機能の確立でありますけれども、今回の問題に関する再発防止策として、担当課においては、既に事務処理マニュアルの整備やパソコン等を活用した高額療養費の請求事務の機械化などを進めております。また、類似する業務を担当する部署においても、業務の点検やチェック体制の確認などを指示しているところであります。さらに、庁内に設置しました調査検討委員会の中でも再発防止のための基本的なマニュアルの作成を進めておりますので、今後、全職員に周知するとともに、研修などで職員の意識の向上を図ってまいりたいと考えております。次に、道への返還金の年度ごとの内訳、事業ごとの件数と金額ですけれども、重度心身障害者分は、平成15年度、165件、933万3,000円、16年度、165件、907万9,000円、17年度、139件、703万3,000円、18年度、75件、311万9,000円となっております。ひとり親家庭等分は、15年度、30件、87万4,000円、16年度、38件、120万円、17年度、42件、85万6,000円、18年度、19件、81万9,000円となっております。乳幼児等分は、17年度、86件、144万5,000円、18年度、41件、39万円となっております。次に、平成17年２月15日に行われた北海道の事務指導検査において、おおむね適正に執行されているという検査結果が出ているにもかかわらず、なぜ返還対象かということでありますけれども、この点につきましては、北海道との間で何度も協議いたしましたけれども、事務指導検査は北海道医療給付事業事務指導検査要領により医療給付事務が適正に実施されるために、市町村に指導・助言することを目的としているものであり、地方自治法の裏づけにより強制力、権限が伴う監査と違って、隅々まで見てお墨つきを与えるものではないこと、実際の事務指導検査においては、事務処理が適切かどうかをチェックするため、全体のうちから何件か抽出して確認する方法で、それらについて請求が行われていたので、おおむね適切との結果を出したものであること、また、この福祉医療助成事業は、あくまでも小樽市の事業であり、みずからの事業として適切に事務を行うべきもので、平成20年度に道内の複数の市町で同じ問題が発生したときに、他の市町はすべてみずからの事業として受け止め、補助金についても年度内に返還されていること、これらのことから、道の検査結果をもって道にも責任があるとし、返還対象から除外を求めることができないものと判断したものであります。（「議長」と呼ぶ者あり）

答弁　病院局長 並木昭義（病院局長は2025年3月まで）

北野議員の病院関係の御質問にお答えいたします。まず、平成22年度医業収益における予算と改革プランのかい離についてでありますが、市立病院改革プランの収支計画では、20年に途中退職した２名の呼吸器内科の医師を補充することとして、入院・外来収益を算定しておりました。しかし、実際には、これまでの北大からの呼吸器内科医師の派遣がなされなくなったため、21年10月から札幌医大より、とりあえず週１回、外来診療への医師派遣をしてもらっておりますが、常勤医の確保にはいまだ至っておりません。全国的に呼吸器内科医不足が大きな問題となっており、道内３医育大学においても入局者が少なく、地方に派遣するのが困難であるのが現状であります。私といたしましては、小樽病院はがん診療を特色とするため、呼吸器内科の医師の充足はぜひ必要と考えております。現在も私、そして病院長も大学医局などへの働きかけを行っておりますが、残念ながら平成22年度に固定医を採用できる状態とはなっておらず、その収益も計上できないため、改革プランと比較しますと、医業収益では５億5,200万円下回る予算となっております。しかし、これまでの大学医局などとの折衝の折から、大学の医局及び若手の医局員にとって有益で魅力的な新しい市立病院のビジョンを早期に示すことができれば、呼吸器内科に限らず必要な医師を補充していけるものと期待しております。なお、平成23年度以降の医業収支の改善を図り、収支計画全体への影響を少なくしていくためには、新しい医師を確保することと同様に、現在、病院で働いている医師及び職員のモチベーションを高め、維持していくことが大切であると考えております。次に、病院事業の不良債務についてでありますが、今回計上しております平成21年度最終予算及び22年度当初予算の数値から見ますと、改革プランの収支計画に比べ不良債務の改善が遅れており、22年度においても約６億1,900万円の不良債務が残ることになります。今後についてでありますが、まずは本年度の決算数値が実際にどのぐらいになるのかを見なければなりませんし、平成22年度についても新たに配置となる常勤医の影響がどう出るのか、また診療報酬改定の影響がどう現れるのかなど、その推移を見ながら、25年度の地方財政法上の資金不足の解消を含め、収支計画の見直しをしていかなければならないと考えております。繰り返しになりますが、新病院建設が見えてくれば医師の補充も期待できますし、あわせて支出抑制の取組もより強化し、経営改善に努めることにより、現在の収支計画全体への影響を最小限に食いとめてまいりたいと考えております。次に、新病院建設に当たっての起債の可否についてでありますが、基本的には改革プランの収支計画に沿った病院経営 がなされているかどうかというところが大きなポイント となるものと考えております。そのためには、今までお答えしてきたとおり医師を補充し、収支改善を図っていくことが重要になるものと考えております。また、いわゆる過疎債の起債の許可条件については、通常の病院事業債と変わらないものと考えております。次に、医療機器の購入予定でありますが、平成22年度は大型医療機器の購入予定はなく、通常の機器更新で両病院合わせて約１億円を予定しております。また、過疎債導入によるメリットについてでありますが、過疎債はその元利償還に対する交付税措置が70パーセントで、従来の病院事業債の22.5パーセントに比べ有利な起債となります。病院事業の場合、過疎債と病院事業債はそれぞれ50パーセント充当できますので、結果として元利償還に対する交付税措置が病院事業債のみの場合は22.5パーセントだったものが46.25パーセントとなり、病院事業と一般会計の負担が大きく軽減されることになります。次に、平成22年度の診療報酬改定の影響についてでありますが、今回の改定では医科本体の入院がプラス3.03パーセント、外来がプラス0.31パーセント、薬価がマイナス1.36パーセントの改定となっております。詳細はまだ不明な点もありますが、主な項目で試算したところ、医科本体分では両病院合わせて数千万円単位の増収が見込まれるのではないかと考えておりますが、一方、薬価につきましてはその内訳が示されるのが３月中旬以降になりますので、その影響は現時点では試算できませんが、しかしながら減収要素になると考えております。また、平成14年度以降の診療報酬改正による影響額については、具体的算定はできませんが、仮に14年の診療報酬を100としまして、16年度以降の全体の改定率を単純に乗じて算定しますと、22年度は95.26となり、22年度当初予算に計上した入院・外来収益76億5,200万円から見ますと、約３億8,000万円のマイナスの影響があった計算となります。いずれにいたしましても、これまでの診療報酬のマイナス改定は、病院経営に大きな影響を及ぼしており、今回の改正後においても、14年以前の水準に回復するには至っていないと感じております。次に、医師数でありますが、常勤の医師数で申し上げますと、平成21年４月１日現在では、小樽病院26名、医療センター16名の計42名となっており、22年４月１日現在での見込みでは、今年度の退職後の補充も含めまして、小樽病院28名、医療センター14名の計42名となっております。次に、医師不足による医業収支への影響ですが、年度ごとに医師の専門分野など診療の内容も変わっておりますので、あくまでも医師１人当たりの平均的な収益を基にした推計値でしかお示しできませんが、平成15年度の出張医も含めた年平均医師数58.5人が仮にそのまま在籍していた場合との比較をしていきたいと思いますが、16年度では医師が1.3人の減少で１億2,000万円の減少、17年度は医師5.8人の減で約５億5,000万円、18年度からは、これは内科の医師が非常に減少してきましたので、11.8人の減少で約11億7,000万円、19年度は医師が10.8人の減で約10億6,000万円、20年度は医師が11.8人の減で約11億1,000万円、21年度は最終予算ベースですが、医師が14.8人の減で約13億7,000万円となり、６年間の合計では約53億8,000万円の影響があったと試算できます。次に、医師不足の原因でありますが、一般的に医師不足は、医師の絶対数の不足、病院での必要医師数の不足、勤務医の不足ですね、それから地域偏在による医師数の不足、診療科に属する医師の需要供給の不均衡による不足の四つのことが言われております。その原因としましては、医学部定員の抑制政策や女性医師の勤務条件、新医師臨床研修医制度による大学医局の医師不足、外科、小児科、産科、救急の過酷な勤務状況、開業医志望の増加などが挙げられております。また、医師側の問題としましては、若手医師が医学医療に対しての考え方も変化してきており、自己中心的な傾向が見られている一方で、若手を自信を持って指導できる先輩医師が減少していることも根底にあります。政府としても、平成17年８月に「医師確保総合対策」が、18年８月には「新医師確保総合対策」が策定され、19年５月末には「緊急医師確保対策について」を取りまとめ、医学部定員の増加や病院勤務医の勤務環境の整備などの対策が打ち出されたところであります。しかし、これらの対策が具体的に効果を現すには一定の期間がかかりますので、市立病院の医師確保には国の方針や対策を注視し、最大限活用するとともに、小樽市として個別具体的な要請活動を粘り強く行う必要があると考えております。医師確保のためには、行政や議会、さらには市民の皆さんに医療及び医師に対して正しい認識を持っていただくこと、そして医師や病院を地域や市民が支える仕組みも重要であります。一方、市立病院としましても、講演会やセミナー、病院ボランティアの活動などを通して市民の皆様に病院を知っていただく機会を積極的に設けてまいりたいと考えております。次に、病院事業の経営形態についてでありますが、私は昨年の８月に「全国病院事業管理者・事務責任者会議」に出席し、意見交換を行ってまいりました。その中で、私と同じ立場にある全国の管理者の９割が、経営形態については、しばらくは地方公営企業法の全部適用のままで、また次期状況を見て地方独立行政法人化を考えていくとしておりました。その理由としましては、市長との意思疎通が図られれば全部適用でもかなりの権限を持って経営運営ができること、独法化での成功事例がまだ少ないこと、いったん独法化すれば後戻りができないことなどが挙げられておりました。私としましても全く同感であり、また今年の夏には同会議において、この独法化の問題が検討されることとなっており、現時点ではその経過を見る必要があると考えております。私は、昨年の４月に４年間の任期で管理者に任命されておりますので、経営改善、さらには病院統合新築に向けて積極的に任務を全うしてまいりたいと考えております。（「議長、22番、議事進行について」と呼ぶ者あり）

答弁　医療保険部長 中村浩（医療保険部長は2010年3月まで）

ただいまの市長からの答弁の中で、乳幼児医療助成の平成15年度、16年度分について答弁漏れという御指摘でございますけれども、大変申しわけございませんが、15年度、16年度分につきまして、関係書類が存在しておりませんので、積算が困難だったものでございます。このことにつきましては、当然北海道からも指摘を受けておりますので、昨年12月３日付けの後志支庁長あての書類の保存期間の錯誤に係るてんまつ書によりまして説明を申し上げます。北海道医療給付事業に関する補助事業の関係書類につきましては、指令書においてその保存期間が５年間と定められているところ、当市文書事務取扱規程では、乳幼児等に係る関係書類の保存期間を３年間としていたことが判明しましたので、次のとおりその経緯等について報告いたします。本年３月中旬、関係書類の整理を進める中で、乳幼児等の関係書類の保存期間が指令書と異なる３年間としていることがわかりました。このため、当市文書規程の保存期間の訂正を行いました。当市文書規程は平成15年５月30日に全部改正され、直近改正は21年３月31日ですが、乳幼児等の関係書類だけが３年間とされた理由は、調査によっても不明でした。保存期間を経過した書類については、毎年６月に溶解処分しておりますが、担当職員は市の規程による保存期間３年間と指令書による保存期間５年間の違いを認識することなく、乳幼児等の関係書類について平成15年度分を19年６月に、16年度分を20年６月に、それぞれ廃棄したものです。当市担当職員の認識不足により、指令書の規定に違反して関係書類を廃棄してしまいましたことを深くおわび申し上げます。（「議長、22番、議事進行について」と呼ぶ者あり）

答弁　市長 山田勝麿（市長は2011年3月まで）

私が答えたもの以外は担当のほうから答えさせます。初めに、福祉医療の関係で、この北海道の検査の問題で道に物を言ったのかというお話ですけれども、私は行きました。おかしいのではないかと。直接副知事に会って、おおむね適正という書類をよこしておいて何事だという話はしました。しかし、結論的には、全道の12の市町が皆さん、道の言われるとおり返還に応じたということで説明がありましたので、それ以上私のほうから突っ張って道とけんかしても始まらないので、先ほど答弁したように、道は道の立場があるようですから、それはある程度了承せざるを得ないということでございます。それから、国保の問題ですけれども、いろいろ原因があると思いますけれども、やはり何といってもいつも言われているのは医療費が高いということで、毎年のように医療費適正化計画を出しなさいという指導を受けております。したがって、医療費が高いので、ではその医療費に見合った保険料を設定できるかという話になりますと、なかなかそうはいかないということが現状にありますから、そういう意味では医療費と保険料のかい離に、あとは市の一般財源をどう持ち出しをして医療費の赤字を補うかということになるわけですけれども、そうはいきませんので、赤字を積んできたということだと思います。それから、病院事業会計の関係で全国市長会で話したかというお話でございますけれども、病院問題については病院開設者の協議会というのがあって、その中でいろいろ議論されておりますし、たしか以前には全国市議会議長会の中にも自治体病院問題の協議会があって、そこでいろいろお話をされたように聞いています。したがいまして、その中でぜひいろいろな問題について提言していっていただきたいと思います。ただ、全国市長会というよりも北海道市長会としては、医師確保の問題でいろいろ関係首長が集まって、これは市ばかりではなくて町村を含めて集まって医師確保をどうするかという点で道に申入れはしております。（「議長」と呼ぶ者あり）

答弁　医療保険部長 中村浩（医療保険部長は2010年3月まで）

まず、福祉医療助成について、２月19日の厚生常任委員会での報告の中で、ただいまの保存文書の関係の報告をしなかったことについてでございますけれども、２月19日の厚生常任委員会につきましては、この事案の概要報告、それだけでも資料で７枚ほどを提出させていただき、説明をさせていただきました。その基本的な情報をまず報告することが第一と思っておりまして、故意に今の保存期間がないという、これはいずれわかることですので、そのときにそれをあえて意図的に隠したということではございませんので、お許しいただきたいと思います。それから、北海道の指導につきましては、今、市長のほうからもありましたけれども、いわゆる監査ではなくて抽出による事務検査であるので、それぞれの総額について、あるいは保険者が国民健康保険か社会保険かというようなことについての調査はなされていないということでございます。それから、国保の関係でございましたけれども、道内の主要都市の国保の１世帯当たりの所得額でございますけれども、10万都市の中で、小樽市は87万562円でございまして、10番目でございます。（「議長」と呼ぶ者あり）

答弁　病院局長 並木昭義（病院局長は2025年3月まで）

まず、国への要望でございますけれども、私が昨年の夏に参加しました全国病院事業管理者・事務責任者会議は、これは全部適用の自治体病院の課題を話し合い、情報交換をする目的の会議でありまして、国への要望は特に行っておりません。しかし、この会員の多くが所属している全国自治体病院協議会などの三つの病院関係団体が、全国市長会などと共同で自治体病院全国大会において、自治体病院の抱える問題解決のため、国に幅広い要望を行っております。次に、職員の意識改革についてでありますが、私は着任以来、職員の意識改革が最も大切であるとの認識から取り組んでおります。具体的な例を申しますと、機会あるごとに院内ＬＡＮ等で病院職員に私の考え方などの情報を発信し、情報の共有を図ることにしております。また、私が直接、両病院の全医師を含む医療技術者と個別に面談するなどし、その中で職員に経営改善の必要性を訴え、また逆に意見を聞いてそれを経営方針に生かしていくという手法をとることで、経営という意識が職員に浸透していくことを今は感じております。これまで別々の組織として運営されてきた二つの病院が、管理者の設置によって一つの組織として再編成されました。近い将来、統合される新しい市立病院では、両病院の職員が一つとなるわけでありまして、そのことを強く自覚してこれから行動することの必要性を強く訴え、そのための仕組みづくりなどもしているところでございます。（「議長」と呼ぶ者あり）

答弁　経営管理部長 吉川勝久（経営管理部長は2011年2月まで）

北野議員の再質問にお答えいたします。私のほうからは、新病院の起債が、どういう条件であれば認められるのかということですけれども、今、議員がおっしゃったように、やはり平成25年度には、いわゆる地方財政法上の資金不足額は解消しなければならないということが条件になると思います。改革プランで示しておりますのは、25年度には１億4,500万円ほどの黒字というプランをつくっておりますけれども、少なくともこれをプラスにしなければならないということになりますと、今回計上しております21年度の補正予算から22年度の当初予算、これを合わせますと、やはり21年度でも資金的には５億円以上のマイナスになりますし、22年度は大分圧縮しますけれども、やはり２億5,000万円強が資金的には悪くなるという中では、答弁いたしましたように、まずは実際の決算を見てみるということで、この数か月、実は小樽病院の入院患者の微増が続いていますので、その辺の動向も見なければならないということと、先ほど来、議論もありますけれども、診療報酬の改定の影響が、数千万円の効果と言いましたけれども、薬価の分がありますのであまり楽観視はできませんけれども、それがどのぐらい見られるのかということと、形成外科とか、それから病理の、いわゆる常勤の医師が来たことによって、ほかの診療科にもどういう影響があって収益にはね返るかということも見なければならないと考えています。そういう中では、やはり21年度、22年度は予算で示しておりますので、それが23年度、24年度、25年度、どういうふうに推移するのかというところをきちんとまず見極めたいと思っていますので、当然新病院のスタートということも一つの大きな要素となりますけれども、そのことによって診療体制を充実させていって、23年度、24年度、25年度の収支をやはりプランに近づけるという中で、25年度までに解消するためにどのぐらいの方策をとらなければならないかというところを今後、具体的に詰めていきたいというふうに考えております。（「議長」と呼ぶ者あり）

答弁　財政部長 貞原正夫（財政部長は2011年7月まで）

再質問に答弁いたします。先ほど財政健全化法と赤字の関係で、ひたすら赤字解消を求めるというのは、いかがかという御趣旨だと思いますけれども、（「それは市長に聞いたのだよ。政治的な見解でしょう。部長が答えるのかい」と呼ぶ者あり）確かにこの国保とか病院の抱える事情というのは特殊なものがありますので、それらを含めて一括そのラインを引くというのは、やはりなかなか厳しいものがあるというのは、そのとおりかと思います。先ほどの市長の答弁にもありましたように、そういう問題を抱えるものについては、やはり個別に事情は訴えていかなければならないと思っておりますけれども、財政健全化法の趣旨は、従前のいわゆる一発、レッドカードからイエローカードのラインを設けて早め早めにそういう対応をしていこうというところにも趣旨があると思いますので、私どもとしては状況に応じて必要な対応はしていきたいというふうには思っております。（「議長、22番」と呼ぶ者あり）

答弁　医療保険部長 中村浩（医療保険部長は2010年3月まで）

10万都市の何番目かというのは先ほどお答えいたしましたけれども、年齢構成でいきますと60歳以上が56.9パーセント、70歳以上が21.6パーセント、被保険者数で申しますと３万4,453人。繰り返しになりますけれども、１世帯当たりの所得額で87万562円と、10万以上の都市の中で最下位であるということでございます。それから、今の国保料について過大見積りではないのかというお話ですけれども、過去のお話で平成13年度まで赤字が続いていたときに、実際の医療費がかかっている分の保険料が担保できていたのかというと、必ずしもそうではない部分がございましたので、（「断言できるのかい、そうやって」と呼ぶ者あり）その後、平成14年度以降については、私どもはブラックボックスと言っておりますけれども、いわゆる国からの財政調整交付金ですとか、国のほうで見ていただける額が多くなって単年度黒字になってきたという認識でございます。（「議長、22番」と呼ぶ者あり）

答弁　市長 山田勝麿（市長は2011年3月まで）

病院の収支の問題ですけれども、確かに厳しい状況には変わりありません。それで、先ほどもちょっと答弁がございましたけれども、並木局長も、今、懸命に各医療担当者、医師、その他関係職員と議論しながらどうしていくかということでやっていまして、私も毎日のように病院の病床の利用率を調べていますけれども、この年明けから非常に上がってきているのです。両病院合わせまして80パーセントを超えるようになりました。ですから、いい方向に進んでいるという感じを受けますので、もう少し平成22年度の状況を見ながら、何とか病院をつくるためにはそういった財政問題をクリアしていかなければならないわけですから、これはそのためには、まずは一般会計を頑張るという基本姿勢の中でやっていきたいと思います。（「議長」と呼ぶ者あり）

答弁　経営管理部長 吉川勝久（経営管理部長は2011年2月まで）

今、市長から答弁があったように、患者数が結構変動しているものですから、先ほどの補正予算の数値から当初予算の数値がそのままマイナス要因になるのかというところは、見極めていかなければならないと思います。今、議員がおっしゃったように、例えば21年度、22年度、恐らくプラスになるということは当然難しいわけですから、ではそれを23年度、24年度、25年度で埋められるのかというのは、これは病院事業会計だけでその分を取り戻せるかというのは正直現状の中では厳しいかということを考えておりますので、一つには、先ほど申し上げましたけれども、どういう方策をとるかというのは、支出のほうでどのぐらいのことがその中でできるのかということを含めて考えていきたいし、最終的に25年度までの収支計画をつくる中では、当然必要であれば、また財政のほうとも相談しながら計画はつくっていかなければならないと考えております。（「議長」と呼ぶ者あり）

答弁　医療保険部長 中村浩（医療保険部長は2010年3月まで）

まず、ただいまの医療給付事業の検査のことでございますけれども、平成20年度以降の検査については、市町村での未請求があったことが判明したので、そのことについての調査をしているわけですけれども、それ以前については、いわゆる未請求をすれば、福祉医療助成事業を実施している市町村、そして北海道がそれぞれ損失をこうむるわけですから、検査そのものがそういう前提に立っていないということです。善良な管理者の下で実施するようにという補助金の規定どおりやられているものという前提だったかと思います。そのことが検査の主務であったので、総額がどうこうとか、あるいは請求されていないものがないかという観点ではなかったというふうに伺っております。それから、２月19日の厚生常任委員会に私のほうから今の15年度、16年度の乳幼児医療の部分について説明しなかったことにつきましては、他意はございませんので、よろしくお願いいたします。（「北海道の幹部職員としての答弁でないか。小樽市の部長だよ」と呼ぶ者あり）