（1）小樽市立病院改革プランと医療制度改革について／（2）定額給付金について／（3）介護保険制度の現状と対策について／（4）公契約条例の制定について／（5）小樽市の公共交通政策とふれあいパスについて

質問　16番 林下孤芳

平成20年第４回定例会に当たり、民主党・市民連合を代表して質問いたします。医療制度改革は、イギリスのサッチャー政権時に医療費の抑制のために導入され、医師が海外に流出するなど大混乱が生じ、イギリスの医療は大きく立ち遅れ、いまだその影響が残っていると言われています。アメリカのニクソン政権でも、健康保険制度を解体し、民間主導の保険制度にしたことにより、世界一高い医療費を負担しているにもかかわらず、医療が国民に行き届かず、かけ離れたものになっております。こうした問題のある医療制度が、アメリカの要求によって橋本内閣の時代に日本に導入され、小泉政権に引き継がれ、改革の名の下に断行されたものであります。アメリカの要求する最終目標は、日本の皆保険制度を解体し、アメリカ資本の医療保険の導入にあると言われております。小泉政権時代に進められた医療制度改革は、医療費を抑制するための医師の削減と診療報酬の引下げを強行した結果が、今、全国規模での医師不足と地域医療崩壊の原因であると指摘されております。また、平成16年度から実施された初期臨床研修医制度も、医師不足を決定的にしたものと言われています。このように、地域医療を取り巻く環境は厳しさを増し、深刻なものになっておりますが、小樽市はこれまで医師の数や病院、診療施設、ベッド数など、人口平均の数値では比較的恵まれてきただけに、市民の地域医療に対する危機感が乏しい面も多く、市立病院の新築統合問題が注目されている割には、地域医療の崩壊が深刻に受け止められていないと思われます。地域医療の崩壊に直面し、政治問題化して政府はやっと医師を年間700名増員する計画を打ち出しましたが、専門医は実質的な効果が期待できるのは10年から15年後と指摘しております。北海道の保健福祉部が今年９月に取りまとめた「北海道の地域医療の現状と道の取組み」を見ますと、道内の医師数は人口10万人当たりで全国平均を2.2名上回っているものの、札幌圏に全道の医師の約半数が集中し、地域偏在が著しいとされています。全道21ブロック中14地域が全道平均の70パーセント以下しか医師が確保できず、恵まれている小樽市を含めても後志は193.7人となっており、全道平均の70パーセント以下の水準となっております。特に、道内の公立病院のうち、７割近くの病院が医療法で定める医師の標準数を満たすことができず、１割強の病院は医師の充足率が70パーセント以下で、診療報酬が減額となり、公立病院の経営を圧迫し、存続の危機を迎えている実態があります。北海道医療対策協議会は、医師の派遣システムの連絡調整と地域医療を担う医師養成の方策、自治体病院の広域化の検討などの推進、そして対策を検討中と言われていますが、医師不足の解決に向けた医師の要請数を確保することや、医師の地域偏在や診療科目の偏在などは、解決策が見い出せず、国に対する要望が活動の中心になっています。緊急を要する医師の確保対策は、道外医師への招へいや医師版の移住促進事業など、非常にユニークな取組が継続的に予算を計上して行われ、その成果が期待されているところでございますけれども、広い北海道の地域医療を確保することは極めて難しいと言われております。市立小樽病院は、全国に先駆けて開設したオープン病棟が、今の地域医療の連携体制の確立に貢献しているとして、高い評価と注目を集める一方で、再編・ネットワーク化を先取りする形で民間病院への医師の移籍が行われるなど、平成13年度と比べ、市立小樽病院の医師の数は11名も減少となり、第二病院も３名減少しています。当然のことながら、外来、入院患者の数も約40パーセント余りの減少となり、診療科目も医師不足のため、小児科の入院や産科、呼吸器内科の休診を余儀なくされてきました。このたび作成された小樽市立病院改革プランは、平成19年12月24日に総務省の公立病院改革ガイドラインに従って策定されたものと理解をしておりますが、ガイドラインは第一に公立病院の改革の必要性として、公立病院は地域に必要な医療のうち、採算性の面から民間の医療機関による提供が困難な医療を提供することと規定し、第１として例えば過疎地、救急などの不採算部門、高度・先進医療の提供、医師派遣拠点機能など地域において真に必要な公立病院の持続可能な経営を目指し、経営を効率化すること、第２に一般会計からの所定の繰出し後、経常黒字が達成される水準を目途とすること、第３に改革プランの実施状況の点検、評価、公表、プランの実施状況をチェックする委員会を設置し、評価の客観性を確保すること、第４に財政支援措置等となっています。これは抜粋で省略をされていますが、総務省の改革ガイドラインは、公立病院の役割は地域に必要な医療のうち、採算面から民間医療機関による提供が困難な医療を担うことを求める一方で、徹底した経営の効率化を推進し、経営黒字を達成することを求めていることが大きな特徴となっています。私は、このガイドラインは実態からかけ離れた大変矛盾した内容であるとこれまでも指摘をしてきましたが、市長はこのガイドラインの矛盾をどう受け止め、この市立病院改革プランにはその点をどう位置づけられたのか、御説明いただきたいと思います。また、この改革ガイドラインは、今日の医師不足の深刻化と地域偏在など、地域医療の崩壊という現実に対する視点が極めてぜい弱であると指摘せざるを得ません。今後さらに医師不足が深刻化することを考慮すれば、小樽市立病院改革プランの計画どおりに医師を確保することは極めて困難であると考えられます。地域の再編・ネットワーク化などによって解決は可能と判断されているのか、市長の御見解をお伺いしたいと思います。最近、市立小樽病院の呼吸器内科の休診をはじめとし、小児科や産科の休診が行われてきましたが、これらの診療科目は厚生労働省が最も医師不足が深刻なものとして、また訴訟リスクや医師の長時間労働など、厳しい労働環境を踏まえた医師の増員対策などの取組を急いでいると言われています。全国的に緊急診療のたらい回しなどが起きており、国民の不安の声も広がっております。小樽市立病院は後志の拠点病院としての役割も担っており、休診となっている診療科こそがこのガイドラインが示す公立病院が担うべきものと受け止められますが、改革プランにはどう位置づけられているのか、御説明いただきたいと思います。医師不足が今後ますます厳しくなってくる中で、改革プランでも計画した医業収益を確保するためにも、医師の確保は重要な条件でもあります。来年４月から全部適用が導入され、医師１人の退職や増員によって改革プランの成否に影響するだけに、病院事業管理者の手腕に大きな期待が寄せられるのは当然ですが、病院事業管理者に期待するだけで、これからの医師不足の解決にはならないと考えます。市長も市議会も市民も挙げて医師不足に対するバックアップ体制が必要だと思います。広島県では、今年２月、「“みんなで守ろう広島県の医療”緊急アピール」を発表し、県、医師会、大学などが一体となって地域医療を守る取組を始めました。医局が果たしてきた医師の偏在調整機能、臨床研修病院制度を復活されることなどの提言を厚生労働省へ行ったほか、最近では東京で「ふるさとドクターカムバック」という大デモンストレーションを行い、全国的に注目を集めております。島根県益田市の取組は、全国市議会だよりにも紹介されておりますが、市議会に医療問題検討委員会を設置し、救急医療を守るための対策と提言を取りまとめ、休日や夜間に軽傷者が安易に救急外来に駆け込むいわゆるコンビニ受診の抑制を市民に訴え、協力を求めるなど、時間外診療の増加を抑え、医師の過酷な労働を軽減させ、市民全体で医師確保に理解を示し、協力しようと取り組んでいます。こうした取組も地域医療を守るために非常に大切な取組であると思います。札幌市でも、夜間の産科のテレフォン相談をはじめ、医師の夜間診療の軽減と患者の安心にもつながる取組として大きな成果を上げ、評価されています。私たちも小樽市立病院改革プランを機に、医師を確保し、地域の医療を守るための取組が必要と考えますが、市長の御所見をお伺いいたします。次に、定額給付金について市長の御見解をお伺いいたします。与党が追加の経済対策で実施するとしている定額給付金の取扱いについて、総務省が11月28日に都道府県や政令市の担当者を集めた支給説明会が行われたと聞いております。小樽市にもファクスで説明書類が届けられているとお伺いしておりますが、まずその内容について質問をいたします。政府は当初、所得制限は設けないと発表し、世論のばらまき批判でさんざん迷走したあげく、今回の説明では所得制限は設けないとの統一見解が示される一方で、市町村は1,800万円を下限に所得制限をできる。また、辞退を呼びかけることは可能とされたと報道されています。これは責任を自治体に丸投げしたと批判を受けた考えとどこがどう違っているのか、非常に理解できないところであります。市長は総務省の見解が示される前から所得制限はしないと表明されていたようですが、統一見解が示された以降、今日においても考え方に変化はなく、所得制限はしないと理解してよいのか、お答えください。次に、給付金の基準日は１月１日から２月１日で検討中と報道されていますが、これがどちらに決定されるかで、対象から外れる方も出てくると考えられます。また、基準日がいまだ決定されないことから、転居した場合などのチェックや取扱いがどちらになるのか、大変大きな問題だと思います。ダブりや支給が受けられないといった混乱が生じる心配があるのではないかとの指摘もあります。自治体の準備期間も短く、大変な作業量が予想される中で、そうした対策は考えておられるのか、また支給申請ができる期間も３か月又は６か月と言われています。これらの問題も対処が可能ですか。また、給付申請書が市民に確実に届くことが前提となりますが、これまでの経験から、郵便局からあて先不明で返却された場合に、調査に大変な時間を要したケースもあったと伺っております。期間内に混乱なく給付を終えるために、どのくらいの準備期間が必要だとお考えですか。また、市民の多くが現金支給を希望する場合、支払の窓口に相当な現金をストックする必要が生じてくると思いますが、事件・事故に対する警備などの対策は検討されていますか。既に給付金の振り込め詐欺などの事件が発生していると報道されています。老人世帯などへの周知や啓もう活動など事前の対策が必要と思われますが、計画はなされているのですか、お伺いいたします。私が今質問いたしました事柄は、本来は国政の場で地方の意見を聞き、準備に十分な時間をかけ、給付基準や仕組みづくりを入念に行い、何より市民に対する説明責任を直接負う自治体の理解を得てから進めるべきと考えますが、市長はどう判断されていますか。麻生首相は、経済対策はスピードが求められる、中小企業が年末を乗り越えられるかが大切だとの主張をしてきましたが、いまだに法案すら国会に提出されず、中小企業の年末対策も失業対策も不十分なまま、定額給付金も年度内に支給されるのか不安視されています。あまりにも未確定の要素が多すぎると思われますが、市長はどういった感想をお持ちですか。次に、経済効果について道内の世論調査でも、180市町村の60パーセントが経済効果に疑問を示し、30パーセントは経済効果はないと回答しています。市長は、小樽市の経済効果をどう判断されていますか。定額給付金に伴う事務作業の経費の増加などについても、多くの自治体が不安と不満を訴えております。いち早く準備室を立ち上げた小樽市は、経費の増加を幾ら見積もっていますか。また、この経費の増加分は国からどのような形でどの程度保障されるのか、お伺いいたします。定額給付金は政府与党が景気対策として大々的に打ち上げ、国民の間にもいつ支給されるのかとの期待も広がっていると思いますが、自治体の声も聞かず、景気対策としては準備不足による失速もあって、多くの自治体から地域の中小企業対策や、より深刻化している雇用対策など、自治体が取り組む対策に対する支援のほうがはるかに地方の活力につながるとの声が報じられています。２兆円もの税金を無駄にばらまくより、地方自治体に対する支援策のほうがまだまだ有意義な景気対策になると私も思います。市長は政府に対して地方の声を聞き、仕切り直しを訴えることはできませんか、お答えください。次に、小樽市の介護保険制度の現状と対策についてお伺いします。私は、昨年の第４回定例会の代表質問や第３回定例会の一般質問でも、介護サービスに対する行政のかかわり方について質問をいたしました。その後も介護の現場で働く労働者の退職は増加傾向が続いております。介護保険で本当にサービスが受けられるのか、制度はこのままで維持していくことができるのかといった声が多くの方々から指摘をされています。私は、この間の議会を通じ、小樽市の介護労働者の賃金や労働条件の調査を求めると同時に、国に対して待遇改善を求めるように訴えてまいりました。その後、政府は、本年10月になって来年度から介護報酬を３パーセント引き上げることを決定しました。政府の発表によると、介護職員の賃金を月額で約２万円引き上げる額に相当すると言われています。介護労働者の全国の平均賃金は16万5,800円と言われていますことから、月額18万円台になると報じられています。道内の賃金は、この全国平均より6,000円ほど低いとされております。まずは、この３パーセントの介護報酬の引上げが労働者の賃金に正しく反映されているのか、行政としてしっかりチェックする必要があります。第３回定例会の時点では、従業員の約３割近い人たちが退職していると指摘しましたが、最近の新聞報道では、年間で退職者は４割にも達すると報道されています。別のアンケート調査では、「人手不足で忙しすぎる」43パーセント、「賃金が安い」38パーセント、やりがいがないという理由で実に７割の介護労働者が「仕事をやめたい」と回答しています。私たちの想像を超え、事態が極めて深刻化していると判断をされます。小樽市として改めて事業所ごとの介護職員の数と業務量に整合性があるのか、基準を満たしているのか、介護報酬の改定が適正に賃金に反映しているのかなどの調査をする必要があると思いますが、市長の御見解をお伺いします。今回、政府が決定した介護報酬の引上げに必要な原資は、二千数百億円とされておりますが、半分は公費で残りは40歳以上の保険料で負担されることになると報じられております。介護労働者は長時間労働で大変重労働であり、しかも利用者の重度化により仕事は確実に増加すると言われております。今回の報酬改定でも一般労働者の平均月収を10万円も下回っております。公的な介護保険制度の下で働く労働者の賃金制度は、さらなる公的な保障と待遇改善が必要だと思います。介護職員の退職と介護職員になり手がいないという悪循環が続けば、介護保険制度は破たんしてしまいます。制度を維持していくためにも、さらなる介護報酬のアップを国の責任として公費で実施すべきと思いますが、市長の御見解をお伺いしたいと思います。また、家庭内介護について、北海道が集計した調査によりますと、家庭内での高齢者に対する虐待が増加傾向にあるとの結果が報告されています。介護を担う家族の精神的、肉体的負担が大きく、虐待の原因となるケースが多いとされております。背景には、社会構造の変化によって介護の負担が特定の人だけに限定され、悩みやストレスを相談したり発散する場もなく、家庭における介護者が孤立を深めるという悪循環が指摘されています。そうした深刻な問題を抱える家庭介護をしている人を、行政や近隣の住民が協力して支え合える仕組みをつくり、高齢者虐待という悲劇的な問題を解決する必要があります。2006年に高齢者虐待防止法が施行され、小樽市にも相談窓口が設置されていますが、これまでの相談実績と対処方について、プライバシーに抵触しない範囲でお答えをお願いしたいと思います。また、厚生労働省は自治体に対し、民生委員や町会、社会福祉協議会で構成する虐待の兆候を早期に発見するネットワークづくりを進めていると承知しておりますが、小樽市としての取組について報告いただきたいと思います。次に、公契約条例の制定についてお伺いします。日本経済はいざなぎ景気を超えて、過去最長を記録したと言われていますが、アメリカのサブプライムローンの破たんをきっかけに、日本経済も急速に後退局面に入りました。これまで大都市の景気回復に取り残された地方経済は、一度も好転することなく、さらに厳しい経営環境に置かれることとなります。小樽経済の低迷も、これまで企業倒産が過去の記録を更新するほど深刻化し、大量の失業者も生みだしております。既に輸出産業を中心に雇用調整と言われる非正規雇用者の大量解雇が始まり、新規採用者の内定取消しも表面化しています。道内の雇用情勢も、今後、急速に悪化するものと思われます。日本の雇用が流動化した原因は、1996年に日本政府に対するアメリカ政府の要望に基づく労働者派遣法の改正をきっかけに、日本の終身雇用が崩壊し、雇用形態が大きく変化し、大量の非正規社員が生ずることとなりました。そのために、2000年と比較して、労働分配率は５兆円から3.5兆円に大きく低下する一方、株主に対する配当は2.5兆円から５兆円と倍増し、経営者、役員の給与は３倍になっています。一方で、ワーキングプアと言われる働く貧困層が拡大し続けています。雇用形態や家庭の所得格差によって、既に子供の教育にまで格差が拡大しているという調査もあります。こうした事態を何とか食いとめ、貧困層の固定化を解消しなければ、日本の社会全体が悪い方向に向かっていく懸念があります。これは政治の責任であることは明らかですが、地方自治体でもできることから取り組む必要があると思います。世界一の格差社会であるアメリカでも、最近、格差を解消するため、さまざまな取組が始まっていると言われています。連邦最低賃金を10年ぶりに３年間で大幅に引き上げ、中小企業の経営負担を軽減する減税もあわせて実施、州政府も連邦最低賃金を上回る州別最低賃金制度を定める州が数多くなってきていると言われています。地方自治体も条例による最低賃金を決定したり、地方自治体と取引する企業を対象に、一定の契約金額を超えた場合に、雇用労働者が４人家族で生活できる賃金の支払を求める条例を定め、生活賃金運動は既に100を超える自治体で決議されていると言われています。一方、我が国の自治体においては、これまでの業務委託に加え、公の施設の指定管理者制度の導入が図られ、今後ともさまざまな分野で民間への業務の拡大が予想されますが、コスト削減の中で労働者の賃金低下が危ぐされるとともに、業務量の減少による解雇や最低賃金レベルで入札しても仕事がとれず、半数以上の従業員が解雇されるといった深刻な事態も全国から聞かされております。小樽市においても、既に業務委託や指定管理者制度の導入が図られておりますが、厳しい財政を背景とするコスト削減により、雇用や賃金に悪影響が及んでいないか、大変心配しているところです。自治体の発注がワーキングプアをつくり出す原因に絶対になってはならないと思いますが、市長の御見解をお聞かせください。また、小樽市では業務委託や指定管理者の決定に際し、事業者に対して従業員の給与体系や社会保障などの有無、最低賃金などについてチェックされているのか、お答えください。小樽市が発注する業務委託などについて、労働者の賃金や労働条件が適正に確保されることを目的とする公契約条例の必要性を訴える議論が市議会であったと承知しておりますが、公契約条例の制定について市長も検討されてきたと思いますが、一方で条例の制定には難しい問題もあると伺っているところであります。公契約条例を制定する上でどのような問題と課題があるのか、お答え願います。また、公契約条例制定に向けての市長の御見解もお伺いしたいと思います。小樽市の公共交通政策とふれあいパスについてお伺いします。私は一貫して、小樽市の公共交通政策のあり方としてのコミュニティバスの運行やデマンドバスの運行を政策的に推進すべきと訴えてきました。高齢化が進む山と坂のまちの小樽市にとって、マイカーに頼らない移動手段を確保することは、高齢化対策や環境対策ばかりでなく、地域の経済対策にも極めて有効であり、国の支援制度を活用した民間バス会社に支援と協力をし、全国のモデルになるような公共交通の確立をしたいと考えます。しかし、バスやハイタクの運輸業界は、規制緩和と自由競争によって企業としての体力を失い、燃料の高騰が追い打ちをかける形となって、経営努力も限界に達しております。こうした時代にこそ、小樽市としての公共交通政策によって利用者の新たなニーズにこたえるシステムとして国土交通省が提唱し、支援策が利用できる取組を今こそ急ぐべきと考えますが、市長の御見解はいかがですか。札幌市内の定期路線バスの赤字による撤退問題は、市民生活への影響があまりにも大きく、全国的に大変な注目をされました。路線バスは、少子高齢化などの悪条件が重なって、利用者の減少が続き、赤字経営となっております。札幌市も迷走が続いたものの、公的な負担の見直しを検討することで、決着が図られましたが、小樽市内の路線バスも条件に大きな差はありません。したがって、北海道中央バスといえども、路線バスに対する公的な支援が必要となる可能性があると思います。そこでお伺いしますが、小樽市の市民サービスとして実施しているふれあいパスは、現在、北海道中央バス、ＪＲ北海道バス、ニセコバスなどの協力によって、70歳以上を対象に、これまで200円の運賃の半額は利用者負担、小樽市は半額の60パーセント、残りの40パーセントを各バス会社の負担で実施されてきたと承知しております。本年５月から暫定運賃が解除され、市内線の運賃は210円に改定されておりますが、現在値上げ分は業者のみの負担となっております。各社とも厳しい経営環境の中で負担に苦しんでいると思いますが、小樽市の政策として実施しているふれあいパスの負担のあり方については、小樽市としても早急に検討すべき課題であったと思います。これまでバス会社との協議などの経過がありましたら、お知らせください。これまで小樽市は、路線バス網は全道一充実し、鉄道の利便性も高く、大変恵まれた環境にありましたが、公共交通機関の経営は少子高齢化や経済の低迷がさらに進めば経営が悪化し、路線の削減などが起きることも予想される一方で、市民の要望はまだまだ多様であります。小樽市として、これまでの公共交通政策は事業者任せと言えるほど、かかわりが手薄の分野であったと思われます。市民生活には欠かすことのできない大きな影響がある公共交通政策のあり方について、公的負担のあり方、利用者負担のあり方、国の政策などを通じた支援策など、検討すべき課題は多くあります。ふれあいパスの関係は今後の予算にも影響することもありますので、負担のあり方などを早急に取りまとめ、小樽市の政策として明らかにする必要があると思います。市長の御見解をお伺いします。以上、再質問を留保し、質問を終わります。（拍手）

再質問　16番 林下孤芳

再質問させていただきます。今、公共交通の関係で市長から御答弁をいただきましたけれども、問題はやはり事業者の負担がずっと続いているということと、この事業者負担を今度は利用者負担とすることを来年度から考えているということで、やはり札幌市の例を見ても、赤字が続けば経営者も株主の代表権訴訟とか、そういったリスクがあって、いつまでも赤字経営となり、その負担が無造作に続くということに関していえば、企業側も非常に敏感になっているというふうに思います。そうしますと、ある日突然、路線が削減をされるとか、あるいは減便をされるとか、いろいろなことが起きますと、市民生活に重大な影響を及ぼすという観点で質問をいたしました。そうした意味で、今後の小樽市の公共交通政策として、多様なニーズにこたえるということも含めて、お答えを願いたかったのですけれども、その点について、ただ10円の負担を利用者にお願いするというだけではやはり不十分ではないかというふうに考えたものですから、その点について御答弁をいただきたいと思います。あと、定額給付金の関係については、全国知事会とか、全国市長会とか、町村会といったいろいろなレベルでの意見というのは新聞で報じられておりますから、理解をしておりますけれども、小樽市長としてこの政策判断についての考え方を再度お伺いしたいと思います。