（1）幕別町民の介護保険サービス利用者のうち、2割負担の利用者、また新たに3割負担となった利用者の人数とサービス利用状況について

質問　15番 谷口和弥

はじめに、台風 21 号で被災された方々及び北海道胆振東部地震で被災された方々に心からお見舞いを申し上げるところから始めたいと思います。それでは、早速通告に従いまして、一般質問に入らせていただきます。１、経済的な事情を憂慮せずに介護保険サービスを享受できる町に。2017 年５月 26 日、「地域包括ケアシステムの深化・推進」「介護保険制度の持続可能性の確保」が改正の大きな柱とされる「地域包括ケアシステムの強化のための介護保険法等の一部を改正する法律」が成立しました。このことにより介護保険サービスを利用する際の自己負担割合が見直されることとなり、本年８月から２割負担の人のうちの一部が３割負担となりました。介護保険制度の発足当初において、原則１割負担だった介護サービス利用料は、2015 年８月から一定の所得があれば２割負担とされています。これまでも数度にわたって制度改正が実施されてきましたが、その都度、利用者負担増やサービス利用制限が強められるものとなっています。自己負担の月額上限を設ける「高額介護サービス費」制度はありますが、介護サービス利用者が経済的な理由で、サービス利用を制限してしまうような事態が起こらないようにしていくことが重要であります。幕別町においては「幕別町第７期高齢者福祉計画・介護保険事業計画」が策定され、本年４月から実施されています。同計画の基本理念でも、「高齢者が安心して介護サービスを利用できる環境の確立が強く求められている」ことがうたわれています。ついては、以下の点について伺います。（１）幕別町民の介護保険サービス利用者のうち、２割負担の利用者、また新たに３割負担となった利用者の人数とサービス利用状況について。（２）３割負担となったことにより、負担増を理由に本来必要なサービスの利用中止や利用回数の調整が行われることが危惧されますが、そのようなケースを把握できるシステムがあるのでしょうか。（３）「高額介護サービス費」の通知方法や払い戻しの実施方法は。（４）「介護保険の制度持続のため」として、制度改正のたびに利用者負担増やサービス利用制限が強められることに対する幕別町の見解は。２、利用者の生活実態に合った訪問介護サービスの継続を。厚生労働省は、５月 10 日に「厚生労働大臣が定める回数及び訪問介護」を公布しました。これにより本年 10 月から、訪問介護の「生活援助中心型サービス」（調理や掃除、洗濯など家事の面で高齢者を支える介護保険サービス）の利用回数が規定され、規定された回数以上の利用をする場合、担当ケアマネジャーは、ケアプランを利用者に交付した翌月末日までに市町村に届け出ることが義務付けられました。届けられたプランについては、市町村の地域ケア会議などで取り上げられ、利用者の自立支援や重度化防止の観点から、内容が改めて検証されることとなっています。規定回数以上の生活援助を利用した場合の届け出のために、ケアマネジャーの事務作業量がさらに増えることになりかねず、届け出を避けるあまり、「生活援助中心型のサービスを利用する場合、基準回数に達しないようにすることを前提・条件にする」といったケアプランづくりが、介護現場で広がってしまう恐れがあるとの指摘もあります。ついては、以下の点について伺います。（１）規定の「生活援助」回数を超えると見込まれる要介護度ごとのケアプラン数は。（２）規定の回数を超えて届け出を受けたケアプランの検証の方法について。以上であります。

再質問　15番 谷口和弥

それでは、再質問をさせていただきたいと思います。初回質問でも申し上げましたように、たびたびの制度改正の中で、利用者の負担が増え、そしてサービスの利用の制限が大きくなっていく、このことについては本当に一時期現場に関わった者としては非常に遺憾に思っていて、住民の暮らしを守るという点では、国の施策に対して大きな反発を抱く、そんな中身でありました。今回また新たに、この８月から、そして 10 月から、新しくそういったものが加わってくることについて、町の見解を聞きたい、これが今回の質問の論立てでございます。一つ目の質問であります。２割負担の方についての具体的な数字はいただきました。今年６月末の状況の中で、合計で 69 人の方が、いろいろなサービスの利用の分類はあるけれども、サービスを利用しているのだということがご答弁であったわけであります。この中の一部が３割負担になる、そういう今回の制度改正でありますけれども、今回のご答弁の中には、その３割の負担が何人になっているのかということは、もうそれに該当する方の通知はとっくに終わっていて、８月のケアプランもそれを前提にしてつくられていて、そういうことの中では、利用者の３割になった人の人数ぐらいは、まずは的確な数字をご答弁いただくのが、今回の質問の中に必要であったのではないかと思うのだけれども、私この答弁をいただいて一番最初に思ったことは、地域住民の方に対してのどんな生活実態かということの興味があまりおありでないのかな、そんな印象さえ思うような、そんなご答弁でありました。今お聞きしましたように、この中から３割負担が何人になったのか、それから当然、大した人数では、大したという表現も問題ありますけれども、枠が小さいですから、この 69 人の中の何人かですから、こういう質問の通告がなくても、事前に担当のケアマネジャーさんに聞くなり、本人に連絡するなりして、給付が今まさに８月分が確定して国保連に伝送される、そんな時期でありますから、正確な数字はわからないけれども、傾向についてはちゃんとつかんでいらしてというようなことがあってもよかったのではないかなというふうに思うわけであります。その点については、いかがでしょうか。

再質問　15番 谷口和弥

69 人の中で 24 人が所得が高いということの理由でもって、69 人の中から 24 人の方があれだった。ちょっと着席します。済みません。

再質問　15番 谷口和弥

今まだ数字は出てきていないけれども、２割負担の該当者はサービスを利用していない人の数を入れれば、69 人よりももっと大きい数字になっているということですね。そうしましたら、この 24 人の方が、実際、７月以前と同じようにサービスを使えているかどうかというようなことの調査などは、例えば先ほど言いましたような手法などで傾向をつかんでいらっしゃる、そういうことはあるのでしょうか。

再質問　15番 谷口和弥

改めて 24 人の方の内訳が、今、示されたわけでありますけれども、私はやっぱり保健課として、住民福祉部として、ちゃんと結果が実績としてはっきりするまでということではなくて、リサーチを入れるべきなのではないかなというふうに思いますので、そのことを指摘させていただきたいなというふうに思います。今回の２割負担、私もいろいろと介護の従事者の方との聞き取りもさせていただきましたけれども、３割負担については、施設入所の方は高額介護サービス制度がある中では、もう限度額になってしまうから、さらに 1.5 倍増になるということではないだろうということなど、それは厚労省も示しているのですけれども、聞いてはいるのですが、実際にわずか、だから施設入所の人は要らないし、地域密着型サービスの人、これもまたいろいろサービスがあるから、この中で何人が在宅中心の方がどうかはわかりませんけれども、結局、在宅でサービスを利用している人というのは 14 人なわけですよね。そんな大きい人数ではないですよね。個人の人数にしろそうだし、一つの居宅で２人、３人というようなことになるでしょうから、何人も、何件も電話をかけたりするという必要性はないわけで、そういった点からも、そんなに面倒なというか、厄介な調査ではないのだというふうに思うのですよ。ですから、リサーチを、結局 10 月以降を待たずに、やはりしていくことというのは重要ではないかというふうに思うのですが、その点どうでしょうか。

再質問　15番 谷口和弥

今の答弁に関わっては、私も３年前の 12 月議会で２割負担が導入されたときに、もうそのときは具体的な実績が出た後のことでありましたけれども、質問をしているのです。どういう状況になっているかということの質問をさせていただきました。そのときの、当時の保健課長の答弁は、「個別に確認いたしましたが」、サービス実績票でですね、「利用を中止した方や利用回数に大きな変動があった方は見受けられなかったところであります」という、机上のそういう調査の中で、初回答弁の中でいただきました。私がそこで、「改めて、ちゃんとした生活実態の調査を町として行って把握するべきではないか」と、今の質問とこれまでの質問と同じですね、そこで「今回こういった形で負担増になっている部分もありますので、こういった方以外の利用者の状況については把握するべきと考えておりますので、今後の中で状況把握に努めたいと考えております」というふうに答弁が再質問であったところでありました。25 年の 12 月にそういう答弁をいただいて、２割負担になった方に対するリサーチは、状況把握はどのように行われて、どのような傾向や報告があったのかご答弁いただけますでしょうか。

再質問　15番 谷口和弥

サービスの利用控えがないのだというトータルのご答弁だったかというふうに思いますけれども、先ほど私も介護従事者の間の中で聞き取り調査も行いましたけれども、やっぱり介護保険のサービス量を減らすというのは大変なことで、負担増になっても、たくさん支払うことになっても利用して出費していかなければならない、そういった性格のものであるということの中で、減らせなかったというのは多いです。実際に入所施設から退所を検討した人、もちろんサービスの削減をしようとした人、そういった実態もありますし、中には２割のサービス料を支払っていくのに、不動産財産を売り払ったという方も幕別町民の中にいるわけです。ですから、そのアンケートの項目については、サービスが増えたか減ったか、２割になってどうなったかということだったのだけれども、その奥の中に、今、利用が減っていないと、利用控えがないという中には、そういう背景があって利用控えがなかったのだということも、ちゃんと含んでおいていただきたい、このことを申し上げておきたいというふうに思います。今の質問のほうは２番目にも入っていましたので、１番と２番については以上にしたいと思います。三つ目、高額介護サービス費の払い戻しの仕方については、１回目については手続が要ると、あと、１回済んでしまったらばもう大丈夫なのだという、そういうご答弁だったかというふうに思います。それで、昨年のこの制度変更の中で、一部、高額介護サービス費の限度額が上がった段階もありますけれども、その段階の中で、月世帯ごとの金額の設定だけではなくて、年額幾らだと、それ以上になってくると、また払い戻しが発生する、そういう制度もできました。利用者負担割合が１割の世帯に年間上限額 44 万 4,000 円を設定してという基準であります。この制度についての手続や払い戻しのあり方についても、私もなるべく利用者さんの負担を軽くして、こういう払い戻しが終わることが望ましいと思うものですから確認しますが、これも申請については不要という理解でよろしかったでしょうか。

再質問　15番 谷口和弥

わかりました。それでしたらば、払い戻しが滞るという、そういう可能性も、ちゃんと１回目の申請があったらば、ないということの理解でよろしかったですね。わかりました。四つ目であります。町の見解についてお尋ねしたわけであります。見解については、おおむね納得のできるご答弁がいただけたのかなというふうに思います。私が今回この質問をして、そして一番懸念することは、2018 年度の改正においても財務省のほうで議論されたことでありますけれども、今、原則１割で、その中の上位所得者が２割負担になって、さらにその中で３割ということになったわけだけれども、この３割を表に出すことで、原則１割の部分が原則２割になる、そんなことになってしまうということが、最も懸念されることなのだなというふうに思うわけです。そういった議論が財務省の諮問委員会の中でされていて、もしこうなったときには、もう介護保険制度が社会保障制度の一つにずっと数えていいものなのか、そんな状況も生まれてくるのではないかなというふうに思うわけであります。結城康博さんという北海道生まれで元社会保障審議会介護保険部会の委員の方でありますけれども、よく北海道の民放の中にも出ていらっしゃいますけれども、この２割負担の拡大は、原則２割負担となった場合には、「サービスの利用控えや中止に直結すると考えるのが妥当であろう」と、そして「多くの高齢者にとって、デイサービスやヘルパーサービスの利用控えや中止は、地域社会から孤立を意味する」云々ということの中で、高齢者の置かれる環境がますます厳しくなるのだということを具体的に示してくれているわけであります。具体的な中身として、幕別町もほかの自治体と一緒になって、原則２割にならないための働きかけを国に対してしていただくことが重要だと考えるわけですが、その辺についてはいかがでしょうか。ぜひ、やっていただけませんか。

再質問　15番 谷口和弥

ぜひ、その姿勢をしっかり維持して、これ以上の負担増やサービス利用の削減につながらないように、町としても全力を挙げていただきたいというふうに思います。それでは、二つ目の生活援助中心型の訪問介護の利用の仕方であります。これもサービスの利用制限ということでは、一つ目のくくりの中に入れてもいい中身かなと思ったのですが、これには自治体の裁量が大きくあるものですから、別建てで質問をさせていただきました。ケアプランの数については、要介護２の方で２件であるということで、非常に少ないなという印象を受けました。これから先のことはわからないわけで、この利用制限についても、もっと要介護３の48 回、これを中心にしてだんだんと利用回数が少なくなって、大体月１回平均ぐらいになってしまうわけですけれども、実際介護の現場の中では、いろんな通達文書が煩雑なものですから、これから生活援助中心のサービスは１日に１回しかできないのですよなんていうふうにケアマネジャーが言ってしまうような、そんなことになっていて、混乱をしているようであります。一つ目の２件ということはわかりました。二つ目、規定の回数を超えて届け出を受けたケアプランの検証の方法については、まだ含みのあるご答弁で、こうするのだということが、まだ固まり切っていないという状況なのかなという印象を持ったところであります。厚生労働省のほうは、今月中に、９月中に各自治体で、市町村で決めるという期限つきの中身であるという認識にしていますけれども、初回質問にもさせていただきましたように、このケアプランチェックがサービス削減につながったり、そうはしないというご答弁でありましたけれども、つながったりしないように、また、ケアマネジャーのほうが最初から、なかなか、もう既にさまざまな法改正の中で煩雑になっていて、負担が大きいようであります。だから、最初から本当は必要なのだけれども、このサービスを入れるとこういうことになってしまうから、回数はここまでにしようなんていうことがないようにすることが重要なのだというふうに思うのです。ですから、地域ケア会議を活用してということでありますけれども、基本的にちゃんとしたアセスメントが行われて、このサービスが必要なのだという、そういう立場でケアプランを地域ケア会議にかけていただくことが重要ではないかと思うのですけれども、その辺についてはどうでしょうか。

再質問　15番 谷口和弥

ご答弁のほうは理解したところであります。これからどんなふうに示されるのか、国から示してくるのかということは、もちろん影響を与えることになると思いますけれども、先ほども言いました、サービス削減にならないように、そして基本的に十分なアセスメントが行われてのケアプランだと思いますから、そのことを尊重した地域ケア会議になるようにしていただきたいなというふうに願っているところであります。それで、ケアマネジャーの介護支援専門員のことを言いましたけれども、やっぱりいろいろな聞き取りの中では、なかなか毎年試験があって、一定数の合格者があるのだけれども、ケアマネのなり手がない、そういったことが聞かれてきます。介護事業所の現場そのものが人手不足ではあるわけなのですけれども、ケアマネジャーといいますと、やっぱりそれなりの介護の仕事の中で経験年数を積んで受験資格が生まれますから、上位資格で、いっときは介護の業界の中では、一つの自分の成長のあかしとして、そういったものに挑戦していこうというのがあったのだけれども、今それが前よりも小さくなったと、このまま介護の現場にいたほうが、居宅介護支援事業所には、その加算もいろいろと、人件費を稼ぐのに事業所の加算がついてあれしますけれども、なかったりする中では十分ではないということなどあるようです。介護労働安定センターが 2017 年度の介護労働実態調査の結果を公表しているのですけれども、ケアマネになりたいというのが、前年度は 18.1％の介護職員でいたと、今はたった１年で 7.5％に減ったと、そういうことになっているのだそうです。ケアマネのことをなぜ申し上げるかというと、これから構築していく地域包括ケアシステムの柱にケアマネが位置付けられているわけだけれども、そういう実態では、その地域包括ケアシステムが十分なものになりづらいという、そういう懸念から、こういう指摘をさせていただいているところであります。そういった観点からも、繰り返しケアマネジャーを含めて介護職員の負担が増えないように町としても施策を進めていただきたいと思うのですけれども、その辺についてご答弁いただけますでしょうか。

再質問　15番 谷口和弥

基本的に、今のご答弁は、いいご答弁をいただいたなというふうに思うのですけれども、国の考え方のところでは、わかりません。十分そういったことを含んで制度改革に入っているのか、それとも社会保障費に対する削減策のほうが先に優先して、いろいろな制度改革をされているのか、その辺はわからないし、むしろ私の目にはそっちのほうが強く出されていくのではないかなと、なまじ、なまじということも言葉もあれですけど、政権がすごく、政権党の中では安定しているということの中では、これから進む方向が、これまでの削減、負担増、そういった方向に進んでいきやすいのだというふうに思うものですから、その点はちゃんと注視しながら、行政としても国に対する要望ということにはならないかもしれないけれどもということのご答弁でありますけれども、私は積極的にしていっていただきいというふうに願っております。もしご答弁があればしていただきたいし、私としては、これで最後の質問とさせていただきますが。