国民健康保険の住民負担の軽減に本腰を入れることについて

答弁　町長 岡田和夫（町長は2015年3月まで）

増田議員のご質問にお答えいたします。初めに、国民健康保険の住民負担の軽減についてであります。国民健康保険制度は、昭和 33 年 12 月に法律が制定され、昭和 36 年４月、すべての市町村及び特別区において、国保事業を行うことが義務づけられ、これをもってすべての国民が何らかの医療保険制度の対象となる国民皆保険体制が確立されたところであります。国民健康保険は、病気やけがに備えて、加入者すなわち被保険者が保険税を出し合って医療費などを補助する、いわゆる助け合いの制度であります。しかしながら、制度が確立して 50 年が経過し、制度的にもまた保険者である各自治体の尐子高齢化、過疎過密化など保険者を取り巻く環境も大きく変化し、安定的で将来にわたり持続可能な医療保険制度を構築するための検討が社会保障制度全般の中で求められている状況でもあります。このような状況の中で本町といたしましては、これからも被保険者がいつでもどこでも安心して医療が受けられるように適切な対応に心がけ、制度の円滑な運営に努めてまいりたいと考えております。ご質問の１点目、未納世帯の経済状況の実態調査についてであります。未納世帯に対する対応につきましては、督促状や催告書の送付、あるいは電話による催告、臨戸訪問、さらには分割納付の指導などを実施いたしておりますが、それと同時に未納世帯の状況や勤務先、収入の状況、財産の所有状況などの調査をさせていただいております。未納世帯の経済状況につきましては、本人より直接聞き取りすることにより、状況を把握することに努めておりますが、対象者全員の実態を把握することは、本人に拒否されることもあり、困難な場合もあります。現状で申し上げますと、未納世帯の８割程度が聞き取りに応じていただいている状況であります。こうした聞き取りの中で、ローンなどの返済額を確認する場合もありますが、中には消費者金融ローンの過払い金が発生している方もおりまして、平成 21 年度では 16 件 18 人の方の過払い金に対して、その対応をさせていただいている状況でもあります。いずれにいたしましても、未納者に対しましては公平かつ適正な対応が必要でありますことから、今後とも電話あるいは戸別訪問による折衝及び納税相談等により、きめ細やかな対応と実態把握に努めてまいりたいと考えております。ご質問の２点目、町内の無保険者の実態についてであります。我が国は国民皆保険制度でありますことから、一般的には共済、協会けんぽなどの被用者保険、国民健康保険、後期高齢者医療制度のいずれかに加入することになりますので、無保険者はいないと認識しております。ただし、会社等を離職した場合は、基本的に国民健康保険への加入になりますが、その手続をしていないケースでは無保険ではなく、保険証を持っていないという事例として考えられるところでありますが、プライバシーの保護の観点から各保険者間での情報のやりとりはできないことから、その実態を把握することはできない状況であります。ご質問の３点目、滞納者が 8.6％の状況下における担税能力についてであります。平成 20 年度未納者の所得階層別割合につきましては、所得で 100 万円未満が 10.72％、100 万円以上 200 万円未満が 9.22％、200 万円以上 300 万円未満が 7.35％、300 万円以上 400 万円未満が 3.63％、400 万円以上 500 万円未満が 3.14％、500 万円以上が 0.82％、全体で 8.61％という状況になっております。担税能力を超えているかどうかにつきましては、個々の家庭の生活実態や財産の保有状況などにより違いがありますことから、私どもの判断といたしましては、難しいものがあるものと考えております。しかしながら、特に所得の低い家庭などにつきましては、先ほども申し上げましたように、納税相談を行う際に経済状況等をお聞かせいただいた上で、分納の指導や、また場合によりましては滞納処分の執行を停止させるなどの措置で対応してまいりたいと考えているところであります。ご質問の４点目、資格者証、短期保険証の発行状況についてであります。国民健康保険制度では、国や町などの公費負担と被保険者の保険税などで会計が賄われておりますので、被保険者の負担の公平を図る観点からも特別な事情がない限り、保険税を完納していただくのが基本原則となっております。本町におきましては、滞納者に対して可能な限り納税相談等を通じて完納に向けた努力をお願いしておりますが、諸般の事情により、なかなか履行できない方に対しましては、国民保険法と町独自の国民健康保険税滞納者対策実施要綱及びその運用基準に基づき、やむなく短期被保険者証または被保険者資格証明書の交付対象にせざるを得ないことになっております。平成 22 年６月１日現在における資格証明書の交付対象世帯は居所不明の９世帯を除くと実質的には５世帯であり、短期証の交付対象世帯は居所不明の 10 世帯を除くと実質的に 270 世帯であります。これら交付対象世帯のうち、電話、訪問、来庁など何らかの方法で納税相談等の機会を持つことができない方につきましては、やむなく資格証明書または短期証を交付できないという事態になっておりまして、その実績につきましては資格証明書で５世帯分、短期証で 45 世帯分が未交付となっております。町といたしましては、滞納者と直接面談等をすることにより、滞納となる事情をお聞きして、福祉制度や各種の支援制度も含めた幅広い相談も可能であると考えており、親切丁寧かつ的確な対応に努めているところであります。計画的な納税ができるように相談していくことにより、滞納額を減らし、一般被保険者証を交付できるように導いていくことが大切であると考えております。ご質問の５点目、国庫負担割合を以前の約 50％に戻すように国に強力に働きかけることについてであります。現在、国庫負担金の交付率は 34％でありますが、国庫補助金として国の調整交付金が９％分、道補助金として道の調整交付金が７％分交付される制度となっておりますことから、これらを合わせますと 50％分が措置されているということになります。しかしながら、医療給付費が毎年右肩上がりで増加している現状におきましては、本町を含め、多くの市町村で国保財政は厳しい状況にありますことから、先日の十勝圏活性化推進期成会あるいは北海道町村会の総会において、国に対し、市町村国民健康保険財政基盤の安定強化について要望することを決議し、要請活動等を行っているところでありますが、今後も引き続き、町村会等を通じ、国保財政の健全な運営を図ることができるような措置を国等に要望してまいりたいと思います。ご質問の６点目、町独自の国保税の減免制度についてであります。国保税の支払いが困難な方につきましては、納付の猶予や月ごとの分納などの方法もありますので、まず第一に納付方法の相談をしていただきたいと思います。その相談の中で、特に厳しい状況の方につきましては、幕別町国民健康保険税条例の中で「災害等により生活が著しく困難となった者若しくはこれに準ずると認められる者又は特別の事情がある者に対し、国民健康保険税を減免することができる」と規定しておりますことから、申請の手続の方法を十分説明することにより、個別に対応してまいりたいと思っております。減免はあくまでも個々の納税者の状況によって個別に判断し、決定すべきものと考えるところであり、また一律に減免した税は法定軽減のような国等の補てんはなく、結果的に他の被保険者の負担になってしまうということもありますことから、公平性を欠くということも考えられますので、現時点におきましては、画一的基準により一律に減免を行うことは適当ではないというふうに考えております。ご質問の７点目、一部負担金の減免基準の制定と積極的活用についてであります。一部負担金の減免については、国民健康保険法の規定により、特別の理由がある被保険者で一部負担金を支払うことが困難であると認められる者に対し適用することができるとされております。ここで特別の理由とは、国の通知によりますと、被保険者が災害により死亡された場合等や不作、事業の休廃止、失業等により収入が著しく減尐した場合などの事由をいうものとされております。現時点における本町の対応につきましては、法の趣旨を踏まえた上で、幕別町国民健康保険条例施行規則に定められている一部負担金の減免または徴収猶予を受けられる基準に基づき、個別の案件ごとに対処しているところであります。一部負担金の減免申請の実績が全国的に低調であるということが厚生労働省の調査により判明しましたことから、国は平成 21 年９月から平成 22 年３月までの７カ月間にわたり、国民健康保険における一部負担金の適切な運用に係るモデル事業の実施に取り組んでおりまして、現在、その結果の検証及び基準の策定作業を進めているところであり、今年中に一定の基準が全町村に示される予定となっております。本町といたしましては、国から新たな基準が示されてから、それをベースにして、他市町村の事例なども参考にしながら、適切な運用に向けての対応を検討してまいりたいと考えております。次に、後期高齢者医療制度についてであります。昭和 36 年に国民皆保険制度が確立されて、国民すべてが何らかの医療保険の適用を受けることになり、その後、時代の動向に即応した制度改革を経て、平成 20 年度から 75 歳以上の方を対象とした後期高齢者医療制度が導入されることとなりました。この制度は、国民の医療費が毎年増大していく中で、国民皆保険を維持し、医療保険制度を将来にわたり持続可能なものとしていくために、高齢化社会に対応した仕組みとして高齢者世代と現役世代の負担を明確化し、公平でわかりやすい独立した医療制度を創設するという目的で導入されたところであります。制度施行後は、さまざまな批判や提言を受け、随時保険料の納付方法の改善や保険料の軽減措置の拡大などの改善策が講じられてきたところでありますが、昨年の総選挙後、新政権は後期高齢者医療制度を廃止し、新制度を創設するという方向性を打ち出し、現在、高齢者医療制度改革会議で検討が進められているところであります。ご質問の１点目、老人保健制度に戻すよう働きかけることについてであります。現在、高齢者医療制度改革会議では、年齢で区分するという問題点を解消する制度とすることや市町村国保などの負担増に十分配慮することなど、六つの基本原則を踏まえた上で、高齢者医療と市町村国保の一体的運用を図る案などを初めとした複数の案が検討されており、今年中に最終取りまとめとなる方向性で進められているところであります。そして、国では来年春ごろまでに関係法案を成立され、約２年間の施行準備を経てから平成 25 年４月に新しい高齢者医療制度を施行させるというスケジュールを示しております。一方、直ちに後期高齢者医療制度を廃止し、老人保健制度に戻すことにつきましては、国の見解としては市町村において、膨大かつ煩雑な事務処理が必要になるとともにシステムの改修などに一定の期間と多額の経費がかかること及び老人保健制度で問題とされている若人と高齢者の保険料負担関係の不明確性が課題となることなどの理由により老人保健制度に戻すことなく、現行制度から新制度に移行することが適当であるとしているところであります。以上のことから、町といたしましては、国が拙速な対応を避けて、高齢者医療改革会議において十分な論議を重ねた上でよりよい新制度を構築するということが、現実的な対応であり、望ましいものと考えているところであります。ご質問の２点目、今年度の保険料値上げを中止するよう要請することについてであります。後期高齢者医療制度では、財政の均衡を保つ観点から保険料率を２年ごとに決めることになっておりますことから、このたび全国的に平成 22 年度と平成 23 年度の保険料が見直されたところであります。北海道では、１人当たりの医療費の伸びが３％であることや後期高齢者負担率の上昇が 2.6％になること及び保険料算定期間の増が 4.2％になることなどの原因で保険料を増額しなければならないという状況であります。そこで、北海道後期高齢者医療広域連合では、平成 20 年度と平成 21 年度の剰余金を活用すること及び財政安定化基金を国からの支援を受けて増額した上で取り崩すことにより、一定の財源を確保して保険料の増額を抑制する措置をとった上で見直しを行っているとのことであります。また、低所得者対策として国の特別対策により、所得に応じた保険料の軽減措置が引き続き拡大化されており、低所得者への配慮もされているものと認識いたしているところであります。以上のことから、年金収入が主となります被保険者の皆さんにとりましては、所得の増がなかなか見込めない中で負担がふえることになりますことから、大変家計のやりくりは厳しくなるものと思われますが、保険制度の円滑な運営を図る上で必要であり、中止要請ということは考えておりませんので、ご理解をいただきたいと思います。ご質問の３点目、一部負担金の軽減・無料化を求めることについてであります。福祉元年と言われる昭和 48 年には 70 歳以上の老人の方につきましては、保険の自己負担分を全額公費で支給する老人医療の無料化制度が発足したところでありますが、この制度が発足して以来、医療費が急激に増加し、各医療保険制度間の負担の不均衡、特に被用者保険に比べて国民健康保険の負担が著しく重いことが問題化してきたことなどから、昭和 58 年に老人保健制度が導入され、患者に対する一部負担金が定額制で導入されました。その後も高齢者の医療は増加傾向が続いたことから、平成 13 年１月から定率制に改められ、率の見直しの変遷を経ながら、平成 20 年度から後期高齢者医療制度が導入されたところであります。このような経緯の中で、確かに高齢者医療が無料であった時代もありますが、現時点におきましては、高齢者の皆様にも自分の健康は自分で守るという自覚を持っていただくこと、病院のサロン化、はしご受診などの不適切な受診のないようにしていただくこと、医療費は国民みんなが公平に負担するということなどの観点から、高齢者の方にも一定の負担をいただくということは、やむを得ないものと考えるところであります。したがいまして、医療費の一部負担金の軽減につきましては、町村会等を通じての要望に努めてまいりたいと思いますが、無料化につきまして、本町が率先して取り組むことは難しいものと考えているところであります。ご質問の４点目、保険料の軽減措置を個人単位に改めることについてであります。本制度におきまして、保険料につきましては、個人単位で賦課されており、その軽減判定に当たりましては、世帯単位で行われておりますが、このことは制度的にも複雑でわかりにくにいと認識いたしているところでありまして、多くの自治体からも問題視されております。本町といたしましては、関係機関と歩調を合わせて、国に対して要望してまいりたいと考えるところであります。なお、全国後期高齢者医療広域連合協議会は、昨年の 11 月に国に対して要望書を提出しているところであります。ご質問の５点目、資格証明書の発行と短期保険証の窓口とめ置きを実施しないことについてであります。本制度におきましては、保険料を滞納している方に対して、個々の滞納状況に応じて資格証明書または短期被保険者証の発行をせざるを得ないこととなっておりますが、現時点におきまして、本町では資格証明書または短期被保険者証の交付対象者はおりません。以上で、増田議員へのご質問への答弁とさせていただきます。

答弁　町長 岡田和夫（町長は2015年3月まで）

無保険者のご質問であります。先ほども申し上げましたように、今まで社会保険あるいはほかの保険に入っていた方が会社をやめられる、仕事をやめられることによって、そこで今までの保険が切れると、そのまま国保に加入していただくのが通常の手続なのですけれども、この国保の加入手続をしないでいると今ご指摘の無保険者ということになるのですけれども、これを町が実態をつかむとなりますと、非常に難しいというよりはちょっと不可能なのかなと。ただ、何カ月おくれとか１年おくれとかで、実際自分が今度病院に行くようになったときに初めて国保の手続をするということになるのですけれども、これも本来的には今までの保険をやめた時点から既にもう国保の加入対象でありますから、負担もしてもらうのが本来なのでしょうけれども、今言うように、その間は当然国保の加入者でありながら保険証を受けていないから無保険だというようなことになるのですけれども、なかなかこの実態の把握というのは現状難しいのが実情であります。

答弁　町長 岡田和夫（町長は2015年3月まで）

おっしゃるとおり、無保険では本人も困るでしょうし、町としてもそういう人を多く出さないための努力はしなければならないということで、毎年、広報なんかでもそういうことの周知はお願いといいますか、周知はして、ぜひ保険に入ってくださいということはやっているわけですけれども、極端な例を言うと、おれはそんなもの、病院へ行くときは自分で払うのだから国保なんか入らなくてもいいのだというような開き直りで、もう来ない、手続に来ないという人も、かなりな部分がある。これ、先ほどの滞納の部分にも、何でそんなもの、おれは病院にも行かないのに税金を払うのだということの開き直りで、せっかく職員が誠意を持って何とかして滞納を尐なくしたいという思いを込めながらも、なかなか現実にはそういう状況もあって滞納が減らない部分もあるわけですけれども、おっしゃるとおり私どもはそういう無保険者ですとか、そういったことのないように、さらに努力はしていかなければならないというふうには思っております。

答弁　町長 岡田和夫（町長は2015年3月まで）

担税能力の問題は先ほども答弁させていただきましたけれども、当然のことながら課税するに当たっては前年所得、納入段階に応じて、いわゆる減免等の措置をとりながら課税をしているわけでありますから、それが、その課税自体が担税能力を超えているということには私はならないのかなと。ただ、それぞれ所得の低い方の中でも義務を果たすような考えから、一番先に病院に行くときに困るから、税を払っておられる方もいらっしゃいますし、今言ったように所得があっても、いろんな事情からなかなか払えない、いわゆる担税能力に届かないような方もいらっしゃるというふうに思いますので、一概にはなかなか言えない部分もあるのだろうと思いますので、先ほど来申しておりますように、払えない、あるいは所得が低くて払えないというような方については、ぜひ窓口あるいは相談業務の中で、それらの事情を十分話しする中、また我々もそうした方々の意見を真摯に聞きながら対応していくことが私は大切なことなのだろうというふうには思っております。

答弁　町長 岡田和夫（町長は2015年3月まで）

その数値は、調整交付金あるいは特別調整交付金を入れると 50 になるということだったのですけれども、確かにその数字 50 がそのままそれぞれの町の国からの補助金ということにはならないわけでありますので、その辺はちょっと違うかもしれません。それと、あくまでも今お話あったように、事務費は今ほとんどありませんし、公的な減免については２分の１、そして医療費については 34％というのは今も生きていると思いますので、国保全体の経費に対してということではなくて、うちの医療費に対しての国の負担ということになると 34％ということなのでしょうけれども、事務費なんかもいつの間にかなくなって、それは交付税で見ているのだからというような言い方になっているわけですけれども、これは国保のみならずいろんな部分でそういう国の補助金等が減らされて、一般財源化してきているところのその一つなのですけれども、我々としてはやはり国保の場合は、何といっても医療費というものが片方にあって、それがどんどんふえていくわけですから、それに対応したやはり町の国保運営というのは非常に大きなものがあるのだろうというふうに思います。ですから、私もいつも全国の国保改善大会なんかにも出させてもらっているのですけれども、何ぼ言ってもこれなかなか改善されない。今もう全国の７割以上の市町村はもう目的外といいますか、全然ルールなく赤字対策で一般会計から繰り入れをしてやっと赤字にならないようにというのが実情であります。これをやっていくと、国は全然痛くないのですけれども、町村にとってはこのことがますますもって財源の硬直化、一般財源を締めつけるということにもなるので、何とかそういった面の改善をということは、先ほども申し上げましたように、これからも国に向けては続けていきたいというふうには思っております。

答弁　町長 岡田和夫（町長は2015年3月まで）

確かに不納欠損、滞納額が多いのですけれども、これだけ多い滞納、不納欠損の中身を見ますと、大体が国保を納めない人は税も納めなければ、水道料も納めなければ、住宅料も納めない、同じような人がその不納欠損の中にも出てくる。それともう一つは、特に幕別もどっちかといったら帯広のベッドタウン的なことがあるものですから、非常に居所不明、いなくなるというのですかね、これつらいのは、国保の場合は住民票が置いてあると、それ国保に課税するわけです。ところが、納付書自体も届いていないですから、これなかなか納められない。しかし、税法上ではこれ滞納で残っていって、年数が来たら不納欠損というようなことで、増田議員さんおっしゃられるとおりに、確かにそういう高額で納められない方もたくさんいらっしゃるのだと思いますけれども、反面、不納欠損が多い、滞納が多い原因の中には同じような人間がもう毎回出てきているというような実態もあって、私どももできる限りのことはやりたいというふうには思っていますけれども、そういう事情もあることも、ひとつご賢察いただければというふうに思います。

答弁　町長 岡田和夫（町長は2015年3月まで）

先ほども言いましたように、昨年の９月から実態調査をやって、今取りまとめて新しい指針が出ると思いますので、これらを真摯に受けとめながら町として対応してまいりたいというふうに思っております。

答弁　町長 岡田和夫（町長は2015年3月まで）

我々も正直、すぐこれ後期高齢者医療制度がなくなって新たな制度がスタートするのかなと、そういう思いは強く持っておりましたけれども、いろいろいざやろうとすると課題がたくさん出てきたと。しかも、今お話ありましたように、老人保健に戻すとなると、医師関係、病院関係からもいろいろな問題があるというようなことも言われて、結局はこれ延びるだけ延びて、どこへ落ちつくのかということなのですけれども、もう一つは国保との関係で我々がちょっと聞くところは、いわゆる例の国保の広域化、市町村保険者から都道府県なり広域連合へ、それとこの後期高齢者医療制度の新たな制度を一緒にすることが今盛んに論議されているのではないかというような話も聞くのですけれども、全然詳しい話は漏れてきませんのでわかりませんけれども、私どもは先ほども申し上げたように、高齢者の皆さんにとっても、我々市町村にとっても十分納得のできるような制度になるということを何よりも望むということで、これからも活動していきたいというふうに思います。

答弁　町長 岡田和夫（町長は2015年3月まで）

先ほども申し上げましたけれども、一部負担金の軽減については、町村会等を通じて今も要望をしていると。ただ、無料化については、なかなか現実的にはこれは我々の町にとっても、あるいは町村会を挙げて要望するという段階といいますか、今の情勢にはないのかなというふうに私は思っております。もちろん高齢者の皆さんに尐ない負担の中で安心して医療を受けていただくということはこれは当然我々の願いでもありますけれども、なかなか厳しい社会経済情勢の中で、これは高齢者の方も厳しいでしょうけれども、日本の国、地方自治体にとってもまた厳しい中でありますので、そういったことも十分踏まえながら、また対応させていただきたいというふうに思います。

答弁　町長 岡田和夫（町長は2015年3月まで）

保険証の郵送のことについては、いろいろご意見もあるやというふうに思います。ただ、私どもとしては、できる限り接触をしたい、あるいは来られないならこちらから出かけてでも行くからとにかく連絡をいただければという思いが強いこともあって、そういうような措置をとっていますけれども、十分検討はさせていただきたいというふうに思います。