保険税に与える影響について

質問　7番 佐藤昭平

今定例会には３件、質問通告をさせていただいておりますので、順次、質問をいたします。１点目であります。国民健康保険制度をめぐる課題についてということで質問いたします。１点目、国民健康保険広域化のメリットはどういうことになりますか。２点目、広域化による国、都道府県、市町村の責任分担についてお聞かせください。３点目、広域化のもと、国保運営協議会や議会など、町民、被保険者の声を反映させる機会はどのようになりますか。４点目、広域化による医療給付と健康増進事業との一体的な運営への影響はどのようなものがありますか。５点目です、広域化で市町村の法定外繰入金全廃となった場合、保険税に与える影響についてお聞きいたします。６点目、広域化のもと、保険税滞納の場合、分賦金への市町村負担についてどのようになりますでしょうか。７点目、国民健康保険証、短期保険証、資格証明書、無保険世帯の重症、救急時等の対応についてどのようにされているかお聞きいたします。８点目、滞納整理、資産差し押さえ時、生活費の確保についてどのようにされているのかお聞きをいたします。以上、１点目は８点、よろしくお願いいたします。

質問　7番 佐藤昭平

今、町長のほうから答弁いただきましたけれども、国のほうは社会保障の推進法に基づく国民会議を開いて、この間、素案という形でまとめているわけです。細部については、これからいろいろ法律改正なども行われるというように聞いております。ただ、広域化の関係については、釧路町としての考えは広域化を推進する方向で、そういう方向を期待するといいますか、そのような答弁も行政方針などで示されています。私、広域化にも、今、国のほうは都道府県化にするか、都道府県という形で大きなほうから動いておりますけれども、実際に道内のところでは旧支庁といいますか、総合振興局単位の形で、もう既に広域化をやられているところもあります。後志ですとか、空知方面ですとか、そういう形で国保のところも広域化ということで現に動いているところもありますし、そういうようなところの実際の状況などを聞いてみると、そういうような支庁単位のような規模でも相当、いろいろな点で問題があるなというふうにして、そういうような町村の方からも若干聞いたりもしております。どうも、広域化といっても単純でないなと、メリットというのもなかなかどうかなというふうにして考えているところなのです。それで、今の答弁のところお聞きしたいのですけれども、町としては今まで広域化推進する方向で考えてきたような考えされておりますけれども、この点について先進地といいますか、既に行っているところに対しての視察ですとか、町としての研究ですとか、そういうようなことはされた経過はあるのでしょうか。

質問　7番 佐藤昭平

それで、国のほうはそういう都道府県単位化ということで、既にいろいろ都道府県単位のところに広域化の支援方針など決めさせてといいますか、そういう方向で動いているのですが、釧路町としてどう考えるかというふうな場合に、やはり単純にそういうような方向があるからということではなくて、独自のそういう方針を持つのであれば研究等が必要かなというふうにして思います。それで、私、聞きたいのですけれども、広域化については単純ではなくて地方６団体などでは、医療保険の一元化といいますか、被用者保険と国保のところの一元化ということも含めて基本的には考えていかなければならないというふうにして示されてもおりますけれども、そういうような考えのところは今まで町として議論した中では、そういう地方６団体の考えとかというのは検討されたことはあるのでしょうか。

質問　7番 佐藤昭平

結局、広域化に都道府県単位になっても結局、市町村の国保の運営の大変さというのは国の国庫支出金ですか、交付金ですか、それが大幅に削られてきていることは掌握、いろいろな問題での出発点になっているので、そこに対する手当等含めて、どうしても国保の場合には年金の方ですとか、最近は低所得の方がふえているので、そういうような加入者の状況もかんがみて被用者保険のそういうところとの一体化、一元化も含めて考えてほしいということが、これが地方６団体のところでの今、いろいろ議論はされておりますけれども、大本になっている方向だというふうにして思います。ぜひ、そういう点では最初に言いましたけれども、単純に広域化ということで動いていくということではなくて、いま一歩立ちどまりながら、そういうようないろいろな議論の経過なども研究をしたり、振り返ってみたりする、そういうことも必要ではないかなというふうにして思うのですけれども、この点については最後といいますか、お聞きしたいというふうに思います。

質問　7番 佐藤昭平

まさに今、言ったように大きなパイが問題なのですけれども、大きなパイのところで言うと、もともとは国保のところは国のお金が半分、そして保険料のところで半分というふうにして出発していたのが、これがどんどん国の分が削られると、削減されるというようなことであります。５０％は５０％でも、その医療給付のところの５０％ということになって、実際には医療費全体については３８％ぐらいに減って、その後もさまざまな形で都道府県などに肩がわりさせるといいますか、そういうような方向になってきています。ですから、町長言うようにパイのところを本当にしっかりさせなければならないと思うのです。そういう点では、私は国の責任は大きいかなというふうにして思います。全国一律というのを広域化というかどうかわかりませんけれども、私も医療保険のところについては全部、国保も被験者のほうも一本でやっていくというのは、全体の理にかなった方向かなというふうには思っております。それで、２番目なのですが、責任分担のところなのですけれども、これは国は安定的な運営に当たっての責任、道は財政運営が主要になると、市町村はというようなことでお話しされましたけれども、これは今、この責任分担のところが大変ゆがんできていて、この間、最近見ただけでも国のところは都道府県の調整金を２％増するのだけれども、国庫から出す部分のところについてはその分、減らすという形で今、国の負担というのは国庫については実質３２％ということでなっております。こういう点については、全体やはり国庫のところは国の責任でしっかり財政面のところは基本的に国法の原則に立ち返って運営すべきだというふうにして、ぜひ町のところも基本的にはそういうスタンスに立っていただきたいというふうにして思いますけれども、その点についてはどうでしょうか。

質問　7番 佐藤昭平

それで、今の大変な各市町村で抱えている国保運営のところを何とかしたいというような、ある意味、どんな町でも国保の関係等についてはわらにもすがる思いというようなことかなというふうにして思います。それで、ただ先ほど言いましたけれども、実際の運営のところでどうなっているかというのは先行地といいますか、市町単位のところの広域連合のお話し、例えば後志のところのお話しなどを聞くと３点目のこの運営協議会等のところでありますけれども、非常に広域化することによって、各町村のところでのいろいろな特徴ある町民の健康の状況ですとか、そういうようなことが見えなくなるというようなことであります。市町どころか、都道府県単位という北海道全体ということになれば、このまずきちんと住民参加の国保の本来の運営というのが行われなくなるのではないかというようなことでありますで、これはスケジュール示されていないということでありますけれども、実際には広域連合などの後期高齢者医療の連合などを見ると、そこにそういうような実際の手本といいますか、実際の状況が示されている面もありますので、こういう点についてもぜひ含めて町民意見を反映させていくという方向でぜひ要望も出していくべきかというふうにして思いますけれども、この点についてお聞きしたいと思います。

質問　7番 佐藤昭平

それと４番目のところも今の運営協議会のところに、３番目のところにかかわることになるのですが、この医療給付とそれから保健予防事業といいますか、医療給付の事業をどうするかというのと、その町のいろいろな住民の疾病傾向ですとか、健康状態ですとか、そういうようなことというのは車の両輪のような関係だというふうにして思うのですけれども、そういう点でも北海道のところでそういうような医療のデータを持って、それからそういうような形で北海道で持つということは１７０町村ぐらいですか、そういうとろこで全部持って、その中の一つとして釧路町のところもデータもらいながらということになるというふうにして思うのですけれども、大変遠いといいますか、実際に別な道の職員なり、そういう広域の方がやるわけですから、遠い非常に医療給付との関係が一体化が損なわれるのではないかなというふうにして思います。非常にそういう点についても広域の先行地のところなどでは非常に細やかな対応のところがなかなかできないでいるというようにも聞いておりますので、こういう点についてもぜひ、これは非常に国保運営の根幹にかかわる部分であると思いますので、ぜひしっかり先行地の視察や研究等についてもしっかり進めていくというようなスタンスにぜひ立っていただきたいというふうにして思いますけれども、いかがでしょうか。

質問　7番 佐藤昭平

余り全国一律の医療保険にしていく、それが広域化かどうかわかりませんけれども、そういう点では形としては私の思いといいますか、そういうことで知っているのかなと思うのですが、それと実際には都道府県化を望むというところら辺がどうもいま一つ違ってきているのかなというふうに現時点では感じております。いずれにしても、医療給付にしても、それから動向の把握ですとか、分析、そして保健予防事業等については、やはり町民参加というものがなければうまくいかない、成果が上げられないというふうにして思います。それは、健診を受けるというような直接的なものもありますけれども、それぞれのところでの医療の状況とあわせたしっかりした連携というものを住民の身近にある町村、釧路町のところでつくっていくということが医療費のいろいろな適正な削減等についても成果が上がってくるのかなというふうにして考えております。それで、５点目の全廃のところを答弁をいただきましたけれども、これはまだどういうふうにして設定されるのか見えてきていないというようなことなのですが、今、北海道全体で国保会計の一般会計からの繰り入れ、法定外といいますか、そういう部分は１７０億円ぐらい全町さんでやっているところ、行っている自治体もあわせればあるそうです。１人当たり１万１,０００円というふうな税金から入れられて保険料を維持したり、引き下げるというようなことで使われているわけであります。ここの部分が広域になると繰り入れというのはできませんよということになりますので、単純に言ってしまえば、その部分についてはどこも財源がないわけですから、どうしてもその保険料の引き上げにつながっていくのではないかと、まだ確かに町長おっしゃるように確定的な保険税のやり方というのは出ておりませんけれども、ざっくり単純に考えてみても、もともとあって維持してきた運営のところが赤字をいろいろ抱えているところが集まって広域になるわけですから、結局は住民のところの保険料引き上げにつながっていくのではないかというふうにして思いますけれども、こういう点ではいろいろ情報もあろうかというふうにして思いますので、何か見解等がありましたら聞きたいと思います。

質問　7番 佐藤昭平

確かに確定的なものは出されておりせんし、当然、法律が決まらなければこうなったからどうするという話にもならないかもしれませんけれども、今回の社会保障制度のいわゆる国民会議のところというのは、どういうような手順でといいますか、日程でこういうことを決めていくかということまで法案で出すという動きになっているわけなのです。ですから、単純にこういう法案を出したいとではなくて、いつまでにやるかという点でいうと、例えば広域化のことについてはもう都道府県単位化ということでは基本的には動いています。それを完璧に仕上げるというか、そういうような形で動くのはもう２０１５年の通常国会に出すですとか、それから医療関係でいうと、一部についてはもう７０歳から７４歳のところの今１割にしているところを２割にするですとか、そういうような動きも、もう具体的には出てきているわけなのです。本来、そういようなはっきり出されているところを聞くのは変かも知りませんけれども、そういうほうはこういうような段取りで決めていく法案も決めていこうと、出そうとしているわけですから、全部、国待ちでということではなくて、広域化としての考えに同調する、同じ意見だというのであれば、それなりにやっているところの研究などもぜひ進めていただきたいというふうにして思います。それで、６番目なのですけれども、保険税滞納で分賦金増加になるという、確かにその分賦金方式であったり、もう一つは保険者が直接、市町村を通さないで直接加入者、被保険者から保険税を集めるという、そういう方式があるわけなのですが、例えば後志の広域連合のところのお話しなどを聞きますと、結局、滞納部分の話をされておりました。ここの後志の場合は、滞納整理も含めて広域でやっているのですけれども、滞納の分の過年度分については古くなった部分といいますか、そういうところについては広域のところの改修機構であると、しかし現年度部分については、それぞれの町村のところでやるというふうにしてなっているわけなのです。保険料もそれぞれの町村で独自にやっていて、会計のところだけ広域化しているような形になっているようなわけなのですけれども、実際にはやはり滞納される方がいて、結局、現年度分のところの滞納については、その部分の納めなければならない部分、いわゆる町村が広域に納める分賦金の部分については、ある町のところのあれでは、結局１億、我が町と同規模ぐらいの町でありますけれども、１億８,０００万円なりの金額を一般会計から国保会計に入れると、結局、入れざるを得ないわけです。各町村のところの判断ではなくて、広域のところですから、そこを納めてもらわないと困ると、自治体がその滞納者になってしまうというようなことになりますので、それはどうしても納めなければならないということで、結局、一般会計から繰り出してるのだというようなお話しも聞きます。結局、広域化という形で振興局段階のあれですけれども、市町村負担になると、結局、負担は解消されないと、加入者のところの負担も結局そういうことであれば、また保険税の値上げだというようなことになるというようなことで、全員にそこの方の町村関係に聞いたわけでは、広域やっている自治体の方に聞いたわけではありませんけれども、七、八年たつそうでありますけれども、広域にしないほうがよかったというふうな率直におっしゃる方もいらっしゃいました。ある意味、全部丸投げすることができれば、広域もいいかもしれないけれども、そういうわけにはいかないというようなことであります。実際に分賦金でやろうというような動きも政府のところでは一つのやり方として出されているわけですから、そういうふうにしてなった場合のところについて、むしろ今、再生プランのときを除けば法定外の繰り入れというのはいいかどうか別として我が町のところではやってこなかったわけなのですけれども、広域化や分賦金というような形になれば、一般会計から繰り出してというようなこともやっていくような方向も考えられるのではないかなと、それがいいかどうかは別として思うのですけれども、そういうようなことを含めて再度になりますけれども、ここの広域化関係では最後になりますので、もう少し慎重にいろいろな形で調べて、町のスタンスというのを打ち出していくべきではないかなというふうにして考えます。先行地の例も実際にありますので、そういうようなことも含めて私、聞いておりますので、広域化関係については６点目最後、町の考えをお聞きしたいと思います。

質問　7番 佐藤昭平

いろいろなまだ実態が細部にわたって明らかになっていないというよにうなことが、それはそのとおりだというふうにして思いますけれども、スタンスになぜ固執するのかいま一つよくわかりませんけれども、例えば後期高齢者医療のこういう北海道単位で行っている、これは道単位でやっている医療の広域の先行なわけなのですけれども、これは後期高齢者医療のその後の経過などを見ても明らかだと思うのです。例えば、我が町のところでの７５歳以上の方の町民、７５歳以上の方も含めて町民なわけですけれども、そういう方々の医療の状況等について、直接なかなかこの場でもって議会なども議論など大変、不十分になってきているのかなというふうにして思います。それから、そういう７５歳以上の方の健診などについても、一般の特定健診などに比べても大変、低い健診の受診状況になっております。数字はありませんけれども、老人保険のときにやっていた基本健康診査ですか、基本健康診査の受診率などに比べれば７５歳以上の方というのは本当に大事にされていないなというふうにして思います。さまざまな問題があっても、そういう広域化になれば、いろいろなことが直接、住民にかかわるところで議会も含めて議論というのは非常に不十分になるというようなことは認識されているかなとも思いますけれども、ぜひそういうことも含めて今後、考えていただければというふうにして思います。この点については、６点目までのところですので終わりたいと思います。７番目なのですけれども、これは短期証のところについて、これは郵送を全部しているということなのですけれども、これは何か郵送でなくて窓口のほうに置かれたままだったというような話で、窓口と郵送と両方で発行みたいな形で対処されているようにも聞いているのですけれども、これはそういうような経過はあったけれども、直近のところはでは全部、郵送していますよと、そういうことでよろしいですか。

質問　7番 佐藤昭平

一時的には預かってというのは、どういうような方がそういうような体制になっているのでしょうか。

質問　7番 佐藤昭平

これは３カ月という当町の場合は短期証の期間だと思うのですけれども、一定期間とかいっても３カ月のうちに１カ月、２カ月とか、そのまま窓口だとかといったら給付の関係、次の保険証が出るのではないかなと思うのですけれども、これは相談したほうがいいなとかという方の、その期間はこのぐらい設けて、その時期を過ぎたら一斉に出しているという、そういような何か期間的なものというのはあるのですか。

質問　7番 佐藤昭平

いや、だから最終的にはというのはわかるのです、その最終的にはというのは３カ月でしょう、保険証の期間、短期保険証ですから。最終的には、その最終というのは３カ月間ずっと相談のままだったら発行したことにならないわけでしょう。そんな極端というか、そういうことがないかもしれないので、どのぐらいの期間でもって相談に来たし、保険証を出しますよと、そういうような実態になっているかとどうかという、そこの具体的な例というか、実際にはこうなっていますということを聞きたいだけなのですけれども、それは出てこないですね。

質問　7番 佐藤昭平

それは１カ月ぐらいですか、窓口に置いてある期間というのは、そんな形ですか。それで、１カ月置いているということなのですが、１カ月ぐらいのところがどうなのかというのがあるのですけれども、これは３カ月という期間にしているというのは、どういうようなことになるのですか、どういう根拠なのですか。それぞれの町村においては１カ月というのもあるようですけれども、６カ月だったりいろいろありますけれども、どういうことで当町の場合は３カ月にされているのですか。

質問　7番 佐藤昭平

それであれば、特別３カ月でなくてもよくて、できれば３カ月という期間だけれども、実際には相談云々という方は１カ月間は保険証がないというような期間ですし、これ３カ月ですから次の保険証を発行するというのは、恐らく３カ月の期限が来る前に発行するのだというふうにして思うのです。それは、いつの時点で、期限が切れるどのぐらい前に発行されているのでしょうか。

質問　7番 佐藤昭平

１０日ぐらい前ということですから、１カ月、正味１カ月半か１カ月と２０日ぐらいか、そのぐらいの相談してくださいという形で対応されている人が、そういうような賞味の期間ですよね。２カ月ですか、そういうような期間になるわけなのです。やはり、そういう点でいうとしっかり相談に乗っていただくというようなことで言えば、３カ月よりも実際にはもっと期間を延ばして５カ月ぐらいにするとか、それからいずれにしても医療のために、病院にかかるために使うわけですから、３カ月間というのは結構、今、長く調剤がされて、ある意味、半年というのはなかなか難しいですけれども、３カ月間ぐらいの期間、薬が出るとか、そういうような状況もありますので、こういう期間についてはもう少し安定的な、短期保険証自体がよしとは私は言いませんけれども、この期間のところについてはもう少し治療されている方の実態とか、そういうのも調査研究しながら、期間については延長して、病院にかかっている人などについては安心してかかれる、そういうような条件づくりの一つとして考えていくべきではないかなと思いますけれども、その点はどうでしょうか。

質問　7番 佐藤昭平

きちんと納税をしていただくというようなことは当然、大事ですし、それぞれのケースに合わせてしっかり相談に応じていただきたいというふうにして思いますけれども、これは保険証って１枚あれば、まだ今の日本の医療のところではかかれますので、非常に直接的に命とかにかかわる部分でもありますので、６カ月とか、そういうような形で対応されているところもありますし、そういうようなことでは今、たしか高校生とかそういうような方は半年でしたか、そういうようなことで対応されております。高校生のところは自動的な配慮みたいなのもちょっとあるとは思うのですけれども、ぜひそういう点では親の部分といいますか、そのようなところも配慮していただきたいというふうにして思いますし、先行のところでは高校生のところは１年、通常の保険証を出して親の部分については半年にするですとか、そういう細やかな対応されているところもありますので、これはぜひ検討してほしいなと思うのですけれども、答弁をいただければと思いますけれども、検討の遡上にも乗らないいうようなことで。

質問　7番 佐藤昭平

実際のところ、どういうようなその短期証の方々のところがあるのかというのは、私もつぶさに全部いろいろ詳しく聞いているわけではありませんので、ぜひ一斉に発行していますよというのが基本だというふうにして聞いていましたけれども、実際のところは、実態としては２カ月間ぐらい空白の人がいると、無保険状態のままの人がいるというようなことでありましたので、その点については今後でもぜひ検討していただければというふうにして思います。救急時の対応のところについてはお聞きましたので、この件については特別、現時点のところでは質問はいたしません。８番目の差し押さえ生活費の確保の件なのですが、これは今、給与がほとんどというかどうかあれですけれども、口座振込ということでされていて、その一体になっているわけ、一体といいますか銀行口座に振り込まれたものについては差し押さえの対象にするというような形を聞いていますけれども、そこら辺のふるい分けといいますか、その生活費確保のところというのはどういうふうにして配慮されているのでしょうか。

質問　7番 佐藤昭平

先ほど国保のところでも相談の話が出たのですけれども、町内で支払いといいますか、納税のほうがおくれて課税のほうなのか、収納のほうなのかあれですけれども、督促の紙が来ましたよと、真っ赤な紙でしたということでびっくりして、確かに滞納していたというような負い目もありますから、なかなか１人で行くのは行きづらくて、知り合いですとか、そういうような関係者の方の同席をして求めて、一緒に聞いてほしいと、よく自分はわからないと、どういうようなことになっているのか冷静に聞けるような立場で同席してほしいというようなことで来たら、それまで何か同席者というのを相談対応のところで認めていたのだけれども、何かそのときには同席のほうをできませんというような対応をされたというのも直接ちょっとそういうケースも聞いているのですけれども、相談中のときのこういう同席をどうするかということも含めての考え方をお聞きしたいというふうに思います。

質問　7番 佐藤昭平

この資格を持った方というのは具体的にいうとどういうような方ですか。資格を持った方であれば同席はいいですよというのはどういう方で、いつからそういうような考え方になっているのですか。

質問　7番 佐藤昭平

例えば、その弁護士さんということに出れば、例えば成年後見人の方ですとか、そういうような方も含まれるのかなと思うのですが、その御自分でいろいろな情報等が判断できないか、そういような人であれば何がしかの後見ですとか、そういうのが必要かなと思うのですけれども、それ以外の方でも自分の判断でもってこういう方に一緒に来てほしいとかという、相談者御本人が一緒に来てと、何言っているかいろいろきちんとそばでもって聞いていてほしいのだというようなことというのは、いろいろな場所に相談に行くときだって、自分１人では心細いということも含めて当然、あるというふうにして思うのですけれども、そういう方の配慮も含めて適切な相談というようなことになるのではないかなと思うのですけれども、どうでしょうか。

質問　7番 佐藤昭平

これは、つまり前には全て相談等で応じた、対応したところが書いてあるわけではありませんが、これは変わったということですか、守秘義務があるのでそういうような基本的には同席のところについてはいろいろ対応を変えたというようなことでいいですか。

質問　7番 佐藤昭平

そこら辺については、それぞれの自治体のところでの対応もあろうかなと思いますけれども、判断いろいろ御本人が難しいとか、理解の関係とかがあればという柔軟なというお話しでありましたので、そういうことも含めて今後、いろいろ私も調べてみたいというふうにして思いますので、基本的に押さえていただきたいのは御本人が、払わない本人が悪いのだということがあるかもしれませんが、結果として気持ちがやはりいろいろ行きづらいとか、そういうようなことが基本的にあると思いますので、そういうところはぜひ推しはかった対応をお願いしていきたいというふうにして、現時点ではそのようにお願いしておきたいと思います。