（1）介護保険、新総合事業に向けて／（2）医療費無料化を町外通院にも拡大を

質問　5番 重山雅世

私は、通告に従い２点にわたって質問いたします。１点目は、介護保険、新総合事業に向けてです。安倍内閣は、社会保障の財源のためとして平成２６年４月に消費税増税を強行しましたが、社会保障の拡充どころか、削減を相次いで実施してきました。平成２９年度政府予算は、社会保障費の自然増を１，４００億円削減し、医療や介護等の改悪計画がめじろ押しです。町長の町政執行方針には、地域包括支援センターが中心となり、関係機関、団体と連携し、介護予防・日常生活支援総合事業を実施するとあります。要支援１、２の訪問介護、通所介護の市町村事業への移行が全ての市町村で始まります。保険料を徴収しながら保険給付から外す、国家的詐欺と言えます。厚労省ガイドラインによると、サービス多様化の参考例として現行相当サービスに加え、緩和した基準のサービスＡ、ボランティアによるサービスＢ、専門職による短期集中予防のサービスＣを挙げています。多様なサービスは基準を緩和し、ボランティア活用で費用を削減することが狙いです。また、市町村が地域の実情に応じてサービスを類型化し、基準や単価等を決める市町村任せの制度です。平成２９年度は、現行介護予防のサービスを提供するとのことですが、サービスの縮小、切り下げをさせないために以下の５点について町長の見解を伺います。１点目、月額包括方式から回数、実績払い方式の変更はせず、報酬、事業支給額の削減をしないこと。２、平成２７年９月定例会でも確認したように、要介護認定申請権を保障すること。３、ケアマネジメントを通じた自己努力の押しつけと利用制限であるサービスからの卒業をさせないこと。４、住民の助け合いについては、代替サービスの受け皿として位置づけるのではなく、現行サービスを前提に地域づくりを促進するものとして行うこと。５、国に対し新総合事業の事業費上限設定については撤廃をし、必要な費用を保障するよう求めていくこと。２点目は、医療費無料化を町外通院にも拡大をです。町政執行方針には「子ども・子育て支援の質・量の充実を図り、安心して子どもを産み育てられる環境づくりを推進してまいります」と述べております。平成２３年３月定例会で一般質問したときの答弁は、必要とする病院などが本町は整っており、子育て支援策は医療費助成に特化することなく、総合的に取り組んでいるから現状維持とのことでした。平成２８年４月１日現在道内における医療給付事業の拡大実施状況は、本町と同じ高校までについて入院が４９市町村、通院が４７市町村無料となっています。しかし、町外医療機関は入院のみと制限を加えている自治体はありません。耳鼻科や皮膚科は栗山赤十字病院で週１回しか診療していません。現にお母さん方からも子供が月曜日に耳が痛いと言っても金曜日まで我慢しなさいと言うわけにはいかず、町外の病院に行かざるを得ないのではないでしょうかと町外通院について医療費無料化の切実な声が寄せられております。道は、子育て世代の経済状況や生活環境など生徒と保護者１３市町１万９，０００人を対象に初めて調査した北海道子どもの生活実態調査の結果、速報値を発表しました。アンケート実施地域には本町は含まれておりませんが、札幌より地方のほうが経済的に余裕がないという状況が明らかになりました。病院を受診したほうがよいと思ったが、しなかったが子供で１８％、保護者で３３％もあったことがわかりました。本来なら病気のときぐらいお金の心配がなく病院にかかれるようにするのは国の責任だと思います。現在は、全国全ての自治体が少子化対策として子供の医療費無料化に取り組んでおります。長沼町も平成２９年から高校卒業まで拡大し、町外についても無料とのことです。昨年末、国は平成３０年度から地方公共団体が独自に行う子供医療費助成のうち未就学児までのものについては国保の国庫負担金の減額調整措置は行わないこととしました。これらの状況も踏まえ、早期に子育て世代の要望、町外通院も医療費無料化に応えるべきと思いますが、見解を伺います。

質問　5番 重山雅世

まず、介護保険の部分です。月額の単価の変更は考えていないということでした。それ聞いてちょっとほっとしましたというか、というのは事業所ともお話ししましたら、栗山だけでなくてほかの地域にも経営している事業所さんなのですが、ほかのところはやっぱり単価の切り下げというか、そうやっている。もう現に進んでいるというか、もうやられようとしている。だから、そういう点では栗山このままいってくれたらいいなと、そういうお話実際にお聞きしました。これすごく単価、事業所の経営にとって、削減されるというのはかなり影響あると。それでなくても訪問介護だとか通所介護の事業所、単体で持っているところの経営というのはほとんどが赤字経営だというのはもう示されているのです。いろいろそれだけでなくてほかのものも持っている、多角的にやっているところの経営はあれですけれども、単体で持っているところというのは介護報酬が削減されてかなり厳しくて、倒産という件数も結構な数に上がっています、現に。それで、これは私最初に通告しましたように今年度は現行どおりいくよと、そういうことなのですか、それともこれからまだ来年も続くと思いますけれども、そういうこともかんで２９年、３０年と、そのぐらいまでちゃんと単価の変更というのはしないよと、そういう点で考えておられるのか、その点でお尋ねしたいと思います。

質問　5番 重山雅世

現行どおりのサービスをやったと。パターン的には訪問介護は５類あります。予防の通所サービスの場合４類です。私最初に通告したのは、訪問介護、通所介護という形で分けないで通告しましたけれども、５類と４類とありますよね。それで、特に緩和した基準サービスＡという場合は、国が示されている中身では緩和した基準サービスにした場合、Ａにした場合は報酬額は現行より５割から８割大幅に下げるよと、そういうことになっているのです。ですから、既存の事業者の経営は圧迫しますし、だからそういう点でいうと本町では専門職による今までどおりの訪問介護をやるよと、そういう形で考えておられるのですか。この多様なサービス中に緩和した基準によるサービス、例えば訪問サービスＡの場合はそういう状況で、報酬額は抑えられているわけですから、その辺はどういうように考えておられるのかどうか、その点でもお尋ねしたいと思います。

質問　5番 重山雅世

どちらにしても、多様なサービスの部分ではまだ今のところはということですね。それをちょっと聞いてほっと安心もしました。２０１７年の、今年の１月２７日、朝日新聞に載せられた「介護保険、どこへ」という記事の中で、高松の市長でいらっしゃる大西市長が、この方は全国市長会の介護保険対策特別委員長で、それから厚生労働省の社会保障審議会の部会委員でもあるのですが、「急激な見直し、苦しむ現場」という記事が載っていました。読まれているかもしれません。相次ぐ制度の見直しは急激過ぎます。現場はとてもついていけません。１つ目は、要介護度が軽い人向けのサービスです。そして、全国一律の保険給付から外れ、市区町村の独自の事業に移行している最中だと。これに現場では四苦八苦していると。でも、このサービスの新しい担い手として民間事業者が期待したほど手を挙げてくれない。小さな町村は人材が少ない。簡単に移行できる話ではないのです。その検証もできていない段階でということ云々と書いていますけれども、ですからそういう点ではこれから今年度はまた利用料なども負担もふえていくところになるので、中には利用者負担がふえることで、もう２０１５年、一昨年ふやされました。一定額以上の自己負担が１割から２割になったばかりで、今年は現役並み所得者は３割になる方向だと。中には必要なサービス利用を控える人も出て、逆に重度化してしまう。そうなれば本末転倒ですと。だから、もはや介護の世界だけでは負担のあり方をめぐっても限界があります。医療との連携はもちろん、障害者施策との整合性をどうするかなど社会保障全体から見た見直しを考えることが急務だというような形で記事が載っていました。私まさにこのとおりだと思うのです。現場は本当には四苦八苦していると思います。この前事業所の方に会っていただいて、担当のほうでも話し合いされて、事業所の生の声も聞かれたと思いますが、やはり単価が切り下げられることによって事業所が要支援の方の受け入れを敬遠すると。そして、経営が悪化されるとか、受け入れされなくなるとサービス基盤が崩壊するわけですから、サービス事業所の経営を圧迫させないということもしっかりと考えていかなければ大変なことになると。ですから、４番の部分とも絡みますけれども、本当に地域づくりを考えるという立場でしっかりと取り組んでいただきたいと思います。それと、２番目のちょっとですけれども、要介護認定申請。前のときにも総合事業の場合は基本的には２５項目にわたるチェックリストでやると。でも、前回担当のほうからいただいた資料、ここに書いてあるように介護認定で該当とならなかった方でも基本チェックリストを使用し、要件を満たす方は総合事業対象者として現行相当の訪問、通所介護を受けることができますと、そういう形でいただいていますよね。私先般この介護保険の変わるという問題で、東京のほうでもちょっと研修してきました。その中で特に先生が指摘されたのは、今チェックリストだけでもってというか、ここに最初うたったように、今はこれを基本とするということは先ほど答弁いただきましたけれども、やはりチェックリストだけに頼らないと。要介護認定で医者の診断だとか、そういうことをしていかないと、特に初めて認定受けるという方についてはチェックリストだけで、そこで振り分けするというのはすごく危険だよと、そういう形でおっしゃっておられました。そういう点では、特にそういう点を初めての認定審査に見えた方にはあくまでも介護認定というか、お医者さんの意見書など含めた従来どおりのやり方でという点では再度求めたいと思いますが、答弁お願いします。

質問　5番 重山雅世

あと、サービスからの卒業という部分です。これは、短期集中予防サービスという部分に係ってくると思いますが、これもすごく、３カ月から６カ月の間にということで、はっきり言って先ほどの研修の中ではとんでもないよという先生のお話でした。ですから、いみじくも担当あれですけれども、現に本当によくなって卒業というのならまだしも、やはり集中的にやって、お年寄りが今７５歳以上からの介護の利用者が大体８６％と言われています。ですから、そういう中で集中的に取り組んだからといってもう何もしなくていいよみたいな状況にはなってこないだろうと。そういう形でケアマネの資格も持った看護師でもあり、介護士でもある先生はそういうようなお話ししていて、決してこれはこういうケアマネジメントを通じてこういうような形でやったらだめなサービスですよというような形でおっしゃっておられましたので、これ担当者の会議なども当然あると思いますが、担当としてどういう立場で臨まれるか、その点で再度あわせて答弁求めたいと思います。

質問　5番 重山雅世

それから、上限設定の部分は上限額の範囲内で可能だと、そういうような形でお話しされましたけれども、それで間に合わない場合は町村会通じてという点で、現にこれ参議院の附帯決議の中でも政府の責任が大事だよということでうたわれているのです。ですから、やって当たり前なのにやらないという部分についてはやはり現場からも地域からも声を上げていくと、そういう必要性というのは当然求められると思うのです。ですから、これは議会などでもそうですけれども、実際に一番地域でそういう状況をつかめるわけですから、でもあくまでもこの国が求めている上限というのは７５歳以上人口の伸び率、その部分しか認めていない。それを超えた部分は少しは見るのですけれども、そうでない部分はということで上限が決められていますから、でもやはり必要なものについては上限を超える可能性があると。高齢化の中でそういう７５歳以上だけではなくて、これまで実際に受けた方の介護の要望とか、それから充実の中では必要な部分というのは必ず出てくると思いますので、この部分はやはり地域から、現場から声を上げると。そういう点の重要性、町村会を通じてやっていくということですから、一応確認されたので、次に行きたいと思います。いいですか。医療費の部分です。これ私前にも質問したときに町長とすごく、同規模の自治体に比べて本町の医療機関は充実していると。比較的というか、そこがもうまず基本的にちょっと違うかなと思うのです。全道の町村の拡大状況を見ても、本町も所得制限なしとか、そういう状況では進んでいます。それでも、こういう形で町内しかだめだよというような形は現にとられていないのです。南幌を見ますと、南幌の場合も南幌町内及び適用医療機関等で受診された場合という形でされています。高校まで一応は無料化しているのです。でも、南幌の場合は１割負担です。そういう点では、本町の場合は一応無料だけれどもということで進んだ部分もありますけれども、私保護者というか、お母さん方の声聞いても、最初から、医療費無料化拡大したときからどうして町内でないとだめなのというのはもう再三言われるのです。町長は、いろんな機会に若い方からそういう声聞いたことないですか。まず、その点でお尋ねしたいと思います。

質問　5番 重山雅世

実際上は果たして充実しているのかと。そういう点でいっても、今お母さん方一番困っているのは耳鼻科とか皮膚科です。皮膚科は火曜日でしたか、日赤で。それから、耳鼻科は金曜日だと思いました。特に子供の場合は、土日とか時間外とか、そういうとき熱出したとか、そういうこと多いのです。前にもお話ししました。シャープ押して救急の番号ありますよね。そこへ電話したと、実際には。そうしたら、日赤と話し合ってくださいと、そうやって言われたというのです。でも、小児科ないのはわかっているし、時間外で先生もいないのもわかっているし、日赤のほうでは小児科の点滴とか薬とはやっぱり違うから、必ずそれで断られたというのです。逆に言うと、その保護者の方は救急医療体制のときこそ、子供。子供に対する救急医療体制をとってほしいと、そういう要望も出されました。その辺どう思いますか。土日、時間外、果たしてこれでいいのでしょうか。必ず町外へ行かざるを得ないのです。そして、皮膚科などは１回で大体終わらないですから、入院するまでもなく継続的に。何で私そんなに町外にこだわるのかなと。費用の部分を言っているのですか。子育て支援だとか、そういう形で言いながら、町長のここで言う、執行方針にある子育て支援の質、量の充実、まさにこの質や量を充実させるというのは通院の町外もするという点に当てはまるのではないですか。その辺での見解も含めて答弁求めます。

質問　5番 重山雅世

あれもこれもって優先度あると思うのです。率直に言って高校まで医療費無料化されて、私はすごく先見の明があると思って評価しています。それがもうぐっと道内にも拡大して、今では５０近くまで高校あれしているわけですから、南空知で先駆的な役割を果たしたという点では本当によかったと思っています。でも、あるお母さんからは、高校の医療費無料化よりも町外無料にしてほしかったよと率直に言われました。というのは、子供が小さいときです。高校生になると病院、内科的な、内科でもできるのです。そして、高校生は喜ばれているのは歯医者とか眼科とか喜ばれていると思います。でも、小さい子の場合は、今地元にある小児科へ行きました。でも、耳が痛い。うちではだめですという形で回されるということあるのです。それとか症状が長引いてなかなか治らないと。現にそうあると思います。先生も高齢化してきていますし、地元にある医療機関に対する配慮というのは大事だということだと思います。それは、でも全道で同規模も含めてどうして町外はだめよという規制していないと思いますか。私先ほど通告したように、町外だめと規制しているところは余りないのです。そこどうしてだと思いますか。本当に栗山は必要な医療が医療機関で充実していると思われるのですか。耳鼻科や何か、実際に風邪引いたと思って行ったら耳鼻科だったということもあるのですから、そうしたら町外行かざるを得ないのです。そうですよね。違いますか。だから、ほかの市町村はそういうことをしていないのです。それと、南幌では目的の一つに、あれもこれもやったら医療費が拡大するよとおっしゃいましたけれども、これは南幌ではこういう書き方をしています。病気の早期診断、治療を促進し、子育て世代の経済的負担を云々と書いています。ここはとても大事だと思うのです。病気の早期診断、治療を促進し、この目線も大事だと思うのです。今回国がいみじくも医療費の無料化独自でやっている市町村に対するペナルティーを一部撤回したと。これは、私どもの長年要求していたことでもあるし、住民運動の広がりです。うちの議会としてもペナルティーするなという意見書も出しています。最初は、国はそんなことやったら、町長と同じように医療費や何か無料化拡大していったら、それこそはしご受診ではないけれども、医療費が莫大に広がってしまうよと。だからってすごく国は前向きでなかったのです。でも、今全国で、本来的には国がやって当たり前のことを国がやるのを待っていれなくて自治体独自で取り組んでいるのが今の現状ですから、そういう中で逆に言うと南幌の視点が大事なのです。医療費拡大するどころか、早期に治療を受けることで医療費を縮小するよと、そういう視点も出てきているということが現に明らかになってきているのです。そこに切りかえていかないとだめではないですか。その辺どう思われますか、町長。

質問　5番 重山雅世

町外行かざるを得ない、だから受益者負担は当たり前だよと。私はそこがちょっと違うと思うのです。町外行くのだったら受益者負担当たり前だよと。行かざるを得ないよと。だから、そこが必要な医療機関があるよ、だから行かなくたっていいのだよと言い切れるのですか、栗山の実態見て。そこはどうですか。本当は町内利用したいのです。でも、その病院がないのです。そういう保護者の方に対して、それは仕方ないよ、町外行って金払って診てくれと、そうやって言うのですか。南幌の場合も札幌市に行く場合は償還払いです。現物給付ではないです。でも、町内と、それから先ほど言ったように適用医療機関というのをちゃんと契約しているのです、契約しているのかどうかわからないですけれども。適用医療機関って、だから江別だとか、そういうところ、近くなんかは無料になっていると思いますけれども、そこのところがやっぱり私違うと思うのです。拡大することによって、町長は医療費が膨らむから、それが嫌だよということを言っているのですか。あれもこれもやったらとてももたないよと。これ計画の中では、医療費当初予算３，４００万円ぐらいですね。道の補助関連分１，２００万円ぐらいで、町単独２，０００万円、高校行った分２１０万円ですか、そういう状況ですよね。もしこれ町外も、例えば耳鼻科だとか皮膚科行くとか、そういう町内には不十分なというか、診察科目のない、そういうところへ行った場合、新たな負担分としてはどのぐらいだと想定されているのですか。何千万円もとかと、そんなことではないと思いますが。

質問　5番 重山雅世

私担当のほうにも大体どのぐらいの額になるのだというようなこと、なかなかつかみづらいような話はされていましたけれども、日赤に確かにあります。でも、金曜日になるとは限らないですから、耳鼻科なんていうのは。週に１回しかないのですから、風邪と同時に、最初町内の小児科行きました。でも、耳が痛い、熱が出てきたとなったら行かざるを得ない。そこの捉え方が子供の状況というのは、時間外というのはやっぱり市立病院あたりでも対応しますから、小児科もいざとなったら呼んで。緊急のときはどこだってそれは同じではないのです、実際上は岩見沢とか行かざるを得ないのですから。そして、小児科あたりだとそこに先生住んでおられるから、緊急の場合は診てもらえると。そういう形で現にそうやってお母さん方は対応されているのです。本来的には、先ほど言った土日、時間外、救急の場合は小児科実際にない。それから、そういう先ほど言ったところも診療科目がないわけですから。私すごく町長が町外を拒否される理由がわからない。金額的な部分で拒否されるのですか、それとも地域機関の町内の方々の、医療機関のことを配慮して拒否されるのですか。現状に本当にもう同規模のところから見たら本町は充実していると。では、どこの自治体だってそうやって町内ってやるのではないですか。限定していないでしょう、ほとんどのところが。それには理由があるからでしょう。私そこの認識ちょっと再度求めたいと思います。

質問　5番 重山雅世

どちらにしましても、小児科の先生も大分高齢化していて、本来的に言うと、私先生ともお話ししたことあります。日赤に小児科あったときに、撤廃するときにどうしてお母さん方撤退しないでほしいと言わなかったのだろうねと率直に言われました。ですから、一つの病院があるから、先生の責任もすごく重いと思うのです。すごくいい先生ですし、住民の信頼も厚いですし、小児科、子供だけではなくて大人の方も通っていらっしゃいます。でも、生身の体ですから、小児科ですから、そこだけに責任を負わせるというのははっきり言って酷でないかなと思いますし、町長、では担当のほうでシビアに医療や何か、町外拡大した場合のどのぐらい町の負担がふえるかというのがはっきりした段階では再度考えるということですか。それほど影響はなかったよと、それほどの拡大額ではないよと、そういうことであれば考えるということですか。質と量という点ではどうなのですか。私はまさしく質と量そのものではないかと思いますが、その点もちょっと答弁求めたいと思います。

質問　5番 重山雅世

それは、私全道の資料をいただいています、現に直接見るまでもなく。そういう中で全額助成しているとか、そういう制限つけていないのです、現に道東も含めて。それと、私聞いた質と量というのは、まさしく医療の部分でいうと町長の執行方針にある子ども・子育て支援の質、量の充実を図ると、それに当てはまるのでないかということを言っているのです。もう質も量も医療費の部分では充実しているのだよと。私いみじくも言いましたよね。優先度からいうと、高校の医療費の無料化とてもありがたいよと。でも、まだ小さいお子さんを持つ子育て世代の方にとっては町外もぜひ対象にしてほしかった、そちらのほうが緊急ですよと、そういう声も上がっていますから、その点でどうかとお尋ねしているのです。