（1）診療報酬改定による国保病院の運営状況について／（2）鉄道記念公園パークゴルフ場の拡幅整備について

質問　10番 前崎茂

おはようございます。私は、２点について町長に質問いたします。まず、第１点目であります。診療報酬改定による国保病院の運営状況について、これについて質問いたします。2018年（平成30年）４月に広尾町立国保病院のあり方検討委員会による国保病院の経営形態検討報告書では、広尾町国保病院が将来にわたり良質で安全な医療を今後とも継続していくためには、地方独立行政法人へ経営形態を移行するのが最適との方向が示されました。その後、議会での審議を経て、翌年2019年４月から地方独立行政法人広尾町国民健康保険病院としてスタートして、今年度で７年目を迎えたところであります。2018年４月の診療体制は、病床数48床、診療科８科、常勤医師４名、看護師46名、うち正職員24名の下、医業収益の改善が見られない、医師や看護師等の医療スタッフの確保、とりわけ看護師の不足解消が喫緊の課題と指摘されていたことで独立行政法人に移行することになった要因であります。さて、近年は物価高騰、人件費の上昇の下、２年ごとに改定される診療報酬はマイナス改定で推移しており、民間法人病院、公的病院問わず、病院経営は厳しさを増しているところであります。そのような状況下で、昨年11月、厚生労働省は、2024年度の医療機関経営状況で、一般病院20床以上の病院では黒字が27.3％、赤字は72.7％、７割超に達していることと公表いたしました。また、平均利益率はマイナス7.3％で、その内訳は、民間法人病院がマイナス１％、国立病院がマイナス5.4％、公立病院はマイナス18.5％となっており、一般診療所のみ4.8％の黒字であることとのことであります。また、帝国データバンクの調査では、2023年の病院、診療所の倒産は64件、休廃業等は722件と過去最多となっていると報告されています。このような状況を受け、厚生労働省の諮問機関である中央社会保険医療協議会（中医協）は、本年２月13日の総会で、2026年度の診療報酬改定案を厚労省に答申し、これを受け厚労省は、2024年の診療報酬改定の0.88％引上げに続き、本年６月から3.09％に引上げをするとし、３％台は30年ぶりの改定をいたしました。この中には、賃上げ分が1.7％、物価対応が0.76％含む内容となっております。しかし、全国自治体病院協議会や日本医療労働組合連合会等は、2026年度の改定で10％超の大幅な引上げを求めていたところであり、医療現場からは不十分だとの声も上がっております。さて、このような状況の下で、次の点について質問いたします。１点目として、独立行政法人化１年目の2019年度の医業収益は５億5,800万円、病床利用率が75.6％でしたが、2024年度の医業収益は５億350万円、病床利用率は60.8％になっております。今回の診療報酬の改定で、食費は１食40円増の550円、光熱水費は１日当たり60円増の430円、初診料は2,900円、これは変更ありませんけれども、医療従事者の賃上げ対応料として上乗せされていた分の初診170円増の230円と引き上げられます。本町の国保病院の今後の収支の見通しは、どのように計画されているか伺います。２点目であります。連携病院の支援体制により医療スタッフの確保を2019年度から図ってきたところでありますが、とりわけ看護師数の第２期中期目標数が35人に対し、2024年度は24人となっておりますが、現状と今後の見通しについて伺います。３点目であります。第２期中期目標で「人工透析診療体制を構築する」としておりましたが、看護師不足等により削除した経緯があります。医療スタッフの確保に患者ニーズの高い人工透析事業の今後の展望、再構築はどのように考えているか、お伺いいたします。４点目であります。病院経営を圧迫する要因の一つとして、医療機関では医療機器や医薬品購入時には消費税は負担いたしますが、保険診療は非課税のため、患者から消費税を徴収できない「損税」となっております。医療機関は仕入れに係る消費税を売上価格に転嫁できないために、そのコストを負担することになります。2019年度から2024年度までの国保病院の損税累計額は幾らになるのか。また、今日、消費税の減税や廃止が議論になっておりますけれども、診療に係る医療機器等の消費税をゼロ税率にし、損税解消を町村会等で国に要請してはどうかと思います。以上、町長の答弁を求めます。次、２点目であります。鉄道記念公園パークゴルフ場の拡幅整備について質問いたします。本町の65歳以上の高齢化率が40％を超えていますが、介護認定率は管内でも低く、健康保持に努めている高齢者が多いことを示しているものであります。健康保持の一つの要因として、健康な方や腰痛や膝痛のある人でも鉄道記念公園パークゴルフ場であれば芝生がきちんと整備されていて、腰や膝に負担がかからないのでプレーしやすいと言われております。しかし、同パークゴルフ場は狭隘で、各コース間の幅に余裕がなく、打ったボールが隣のコースに飛ぶケースもあり、利用者が多いときはプレーしづらいとの声が寄せられております。所管する教育委員会に同パークゴルフ場の拡幅整備について要請していたところでありますけれども、新年度の整備費としては草刈り等の整備費以外での安全対策として、ネット購入費等の数万円の整備費を計上しているとのことであります。しかし、ネット等の安全対策を講じたとしても、根本的な解消にならないものと思慮いたします。現在、児童公園の整備が進行中で、新年度も予算ベースで６億6,200万円を計上し、屋内遊戯施設新設工事や公園整備に着手する予定となっております。加えて、第６次まちづくり推進総合計画に当初登載していた防災倉庫建設事業も2027年度に着手することが後期事業に計画されております。これらを合わせると、2022年度から総事業費は10億3,000万円を超えることになります。多くの子どもたちが集う公園整備も必要と認識をいたしますが、高齢社会を迎えている今日、健康保持とコミュニティを図る上で、当該パークゴルフ場の拡幅整備は必要であると考えます。さきに町民の方からご寄附いただいた用地の部分で、海側に約60平方メートル、公園側に未利用地があり、それらの有効活用により拡幅整備は十分可能と考えられます。町として総合的な見地から、当該パークゴルフ場の拡幅整備の町民要望に対して、どのような計画を持っているかお伺いいたします。

再質問　10番 前崎茂

まず、１点目の国保病院の経営状況についての再質問をいたします。先ほどの答弁にございましたけれども、ここ数年の人件費増あるいは物価高等で３％の診療報酬の改定では医業収益の回復ができないと、そういった声も医療現場から寄せられているところであります。先ほど、診療報酬の改定、詳細については明らかにされていないということでありますけれども、一部新聞報道では先ほど紹介したような改定案件が出されております。手術とかそういった高度医療についてはかなり恩恵があるかと思うのですけれども、そういった意味では一般病院についてはなかなか厳しい状況であるかなというふうに思っております。過般、４日の補正予算で令和７年度の補正予算が出されまして、この中で国保病院の運営交付金、当初予算３億9,281万4,000円に追加補正で4,596万3,000円が出されました。合わせて４億3,877万7,000円の運営交付金となっております。こういった中で、令和７年度の医業収益が約５億1,300万円程度ということでありますけれども、今までそれぞれ第１期、第２期の中期目標、中期計画の中で４年間の実施計画を立てておりますけれども、例えば第２期の中期目標の予算における医業収益なのですけれども、医業収益予算実施計画では、令和５年度が６億4,397万円に対して決算額が５億1,374万円、令和６年度が予算が６億4,298万円に対して決算額が５億350万円、それから令和７年度が同じ６億4,298万円に対して５億1,300万円ということなのですけれども、予算額に対して決算額の開きが２割以上あるのですね。ここは、やっぱり決算の実績を見ながら計画の積算をきちっとする必要があるのかなと。例えば、令和８年度の今回提案された予算実施計画でも６億7,800万円という形なのですけれども、過去の医療実績を見ると、かなり改良しているという部分がありますので、予算と決算額との整合性といいますか、その点についてはどのように考えているか、お答えいただきたいと思います。

再質問　10番 前崎茂

先ほども少し触れましたけれども、それぞれ第１期、第２期の中期目標、中期計画の中の予算と実際毎年度の実施計画予算については若干調整をしているというのは把握しているのですけれども、いずれにしろ実績額と比べてかなり差異があるということでは、今後、精査をしていただきたいなと思っております。あと、最近、市立室蘭総合病院が赤字が大幅に増えたということで2027年度をめどに閉院という報道も出ておりますし、昨年暮れには市立札幌病院、672床の病院で2025年からの５年間の中期経営計画が出されました。これを見ますと、2023年度、2024年度が赤字になったということの部分で、中身を見ますと、2024年度の病床稼働率が77.3％、2026年度にそれを84％に引き上げる、2028年度には87％、2030年度には90.1％に引き上げて、2029年度から黒字化を図るというような新聞報道が出ておりましたけれども、当然これは札幌市の市立病院ということですから、比較はできませんけれども、いざ本町についてはどうかというと、先ほどもちょっと触れましたけれども、2019年度は病床稼働率、目標値85％に対して75.6％、非常に高かったのですね。それが2022年度では53.9％まで落ち込んで、第２期中期目標の病床稼働率、これを75％にしているのですけれども、中期目標の中身を見ますと、積極的に入院の受入れをしたということで、2023年度は64.9％に上がってございます。基本的には、この病床稼働率、分母を下げれば自動的に上がる形になりますけれども、以前60床から48床に病床数を減らしていますけれども、この48床を減少しないで病床稼働率を一定に維持するということが非常に大事だと思うのですけれども、その点についてはどのように考えているか、お答えいただきたいと思います。

再質問　10番 前崎茂

先ほどの答弁で、本町の国保病院の主な役割と言ったらおかしいですけれども、急性期も非常に大事ですけれども、やっぱり慢性期患者の方の部分がこれからますます増えていくものというふうに認識いたしますので、そういった対応をきちっとやっていただきたいと思っております。あと、２点目の部分で、看護師の部分については、今までも何回か取り上げさせてもらったのですけれども、新年度２人採用ということで、28人になるということなのですけれども、過般の北海道新聞に看護師不足ということで応援ナースの部分が記事として載っておりましたけれども、この時点では24人のうち応援ナースが６人を占めているという報道でありましたけれども、現時点でこの４月以降、応援ナースの人数は何人になるのか。それと併せて、中身なのですけれども、いわゆる紹介会社を仲介するということで、手数料が看護師給与の３割程度と非常に高額の中身なのですね。そのほか、赴任時の交通費ですとか、本町は分かりませんけれども、家賃とか、そういったものも何か負担しているということで、６人のそういった経費が2,000万円ぐらいかかると新聞報道にはあるのですけれども、今言ったように、非常に病院経営が大変だということを考えれば、地元、いわゆる国保病院が直接雇用することが一番肝要・になるとは思うのですけれども、例えば、今現在、新年度から何人の応援ナースがいて、雇用期間ですよね。この新聞報道では３か月から１年程度と書いているのですけれども、その点についてご説明をいただきたいと思います。

再質問　10番 前崎茂

応援ナースについては、緊急避難的にはやむを得ないというふうには認識しますけれども、やっぱりコストの面ですとか、雇用期間が短いということで、患者の特質とか、そういったことがなかなか把握し切れないでまた替わるというようなことも考えられますので、極力やっぱり地元採用といいますか、そういったことに努力していかなければならないというふうに考えております。次、３点目でありますけれども、人工透析診療体制についてでありますけれども、第３期中期計画、令和９年度から４年間で在り方を示したいということでありますけれども、令和９年度となると、もう新年度に入ってすぐこの中期目標を策定しなければならないと思いますし、少なくとも年内にはそういった部分、確定をして、また議会に示されるかと思うのですけれども、前のこの計画を取りやめた説明の中で看護師が不足しているというようなことだったのですけれども、現時点の看護師数も含めて、この第３期中期計画の今のところの予定はどのように考えておられるのか、これについてご答弁いただきたいと思います。

再質問　10番 前崎茂

次、４点目の消費税の損税について再質問いたしますけれども、消費税とは、これはもう当然のことでありますけれども、物品やサービスの消費に対して課税される税金であると。最終的には消費者が負担するというのが消費税の原則なのでありますけれども、医療機関においてのみ、保険診療が非課税扱いということで、仕入れ、医療機器や医薬品の購入には消費税を払うけれども、患者からはいただけないということであります。日本医師会の調査によると、我が国全体の医療機関の損税負担というのが年間で2,300億円になるというふうに報じられております。そういった意味で、今、例えばある帯広市の民間病院なのですけれども、数百万円の赤字が昨年度生じたということなのですけれども、ちょうどそれがいわゆる損税の額と同額であるというような形で、いかに今回の診療報酬が改定されたとしても、この損税の負担というのが病院経営に重くのしかかっているということが言えると思います。消費税自体は1989年に導入されて、当時で３％でしたから、いろいろ調べてみますと、当時、大蔵省と日本医師会はある程度承諾したといいますか、そんな話も出ていますけれども、最近やっぱり10％になって損税の負担が大きいというような形で出ておりますし、今、国会でもそういった消費税の減税の論議がされておりますので、これからもそういった意味では今まで以上に国に対する要請活動というのを活発にしていかなければならないのだろうと思いますけれども、その点についてどのように考えておられるかお答えいただきたいと思います。

再質問　10番 前崎茂

全般通して、とりわけ公的病院のそういった経営というのは大変厳しい状況でありますし、ある意味、地域住民の命と健康を守るという最後のとりででありますから、そういった意味では今後も運営に万全を尽くしていただきたいと思っております。次に、鉄道記念公園パークゴルフ場の拡幅整備について再質問いたします。本来であれば、この所管の教育委員会に質問するのが本旨でありますけれども、地方教育行政の組織及び運営に関する法律等に基づく総合教育会議の長として町長に質問しておりますけれども、今現在、本町では、市街地といいますか、シーサイドパークゴルフ場と駅前の鉄道記念公園の２か所がありますけれども、シーサイドパークゴルフ場も毎年芝の張り替えですとか、そういった形で整備に努力されていますけれども、どうしても地勢上といいますか、保安林ということで木の伐採の制限があるために芝生が育たなくて、かなり土が出ている部分が多いということで、やっぱり膝の痛い人なんかは、土の上を歩くのが大変だということで、そちらのほうを敬遠されて駅前の鉄道記念公園を使っていますけれども、そういった意味で、駅前のほうは非常に芝生が整備されていて利用しやすいという形で、高齢の女性とか、高齢者の方に非常に人気があるところだと思っておりますけれども、いかんせん場所が狭隘ということで、３ホールぐらいなのですけれども、非常に隣接するホールが近過ぎて、いろんな利用しにくいという声も聞いております。そういった意味では、今後、町として町民の健康保持だとか、そういった総合的な見地からどういったような整備計画をお持ちなのか、それについてお答えをいただきたいと思います。

再質問　10番 前崎茂

今後、総合的に集約も含めて検討したいということなのですけれども、いずれにいたしましても、こういったパークゴルフ場というのは、整備しても、例えば種から播種しても２年以上の年月を要するということでは、その期間を、なるべく早く検討して結論を出すというか、あるいは先ほども言いましたけれども、パークゴルフ協会とのそういった協議も必要ですし、あとやっぱり使っている方々を交えたワークショップ的な、そういったことも必要ではないかというふうに思っております。ちなみに私、先ほど具体的に南側の三角地帯、592平米、今、手つかずでありますけれども、雑草が繁茂していて、そういった意味でもそういった環境整備も含めて、早急に検討を出していかなければならないのではないかというふうに思いますけれども、その点についてもう一度お答えをお願いいたします。