（1）国民健康保険について／（2）次世代育成支援について

答弁　市長 能登芳昭（市長は2018年3月まで）

-登壇-天日議員の御質問にお答えをいたします。1 件目の国民健康保険についての国民健康保険事業の運営における課題とその対応についてでありますが、人口減少と少子高齢化が進む中、後期高齢者医療保険制度の導入に伴いまして、国民健康保険の加入者は 74 歳までとなり、本市の国民健康保険に加入する被保険者数は年々減少し、平成 20 年度末からの 3 年間で 225 世帯、555 人が減少し、本年の 3 月末においては、3,888 世帯、7,383人まで減少している状況でございます。また、国民健康保険税の課税基礎となります総所得金額のない世帯がおおむね 3 割を占め、軽減対象世帯も 5割を超えるなど、低所得者世帯が多く、国保の財政運営上厳しい状況となっているところでございます。また、国保会計歳出の医療費では、心疾患や脳血管疾患など高額な診療費となる循環器系の疾患の増加などにより、医療費の 1 人当たり費用額は増加傾向にあり、平成 23 年度は前年度対比 5.1％増の 34 万 9,000 円となっております。これに伴い、保険給付も年々増加をし、平成 23 年度では 21 億 5,000 万円となりましたが、平成 20 年度からの連続した国保税率の引き上げ改正により、平成 23 年度においても黒字決算とすることができた状況でございます。このような状況のもと、国民健康保険会計を健全に保つには、財源となる国保税収入の確保と歳出である保険給付の縮減が大きな課題と考えておるところであります。このため、対策でありますが、国民健康保険税収入の確保としては、5 月から 12 月ごとに週、木曜日、夜間の相談窓口の開設など、納税相談を充実するとともに、公平な税負担の確保を図る上から、預貯金や動産の差押えなど滞納処分の徹底や短期被保険者証、資格証明書の活用により、収納率の向上を図っているところであります。この結果、平成 23 年度の収納率では、現年度課税分で94.5％となり、道内 35 市中 7 位の高い収納率となっております。しかし、新たな未収金が 4,500 万円生じ、過年度からの滞納分を含めますと 1 億 7,700 万円もの滞納繰越金が生じており、今後も徴収を強化しながら、滞納整理が必要なものと考えているところであります。また、歳出における保険給付費の縮減のために、医療費の抑制に向け、特定健康診査、特定保健指導の強化により、高額な診療費となる心疾患や脳血管疾患などを引き起こす生活習慣病の予防と重症化の抑制、がん検診による早期発見、早期治療、高齢者のインフルエンザ予防接種への助成など、保健事業における健康づくりの推進に努めておるところであります。さらに、かかりつけ医や救急夜間診療などの適正受診の啓発、医療費通知の実施、ジェネリック医薬品の利用促進などの周知啓蒙を進めるとともに、レセプト点検や第三者行為による受診の点検を行い、保険給付の適正化を図っているところでございます。次に、平成 25 年度の国民健康保険税の考え方でございますが、平成 24 年度予算では、前々年度に交付されました前期高齢者交付金の精算返還金が見込まれるため、当初予算において不足する財源の補てんに一般会計からの借入金 8,000 万円を計上したところでございます。本年度の国民健康保険税の課税状況につきましては、農業所得の大幅な落ち込みで、基礎課税分の基礎となる総所得金額が46 億5,500 万円と前年度対比で4 億2,100万円、8.3％もの減額で、当初調定の国保税税額では、7億7,700万円と前年度同期比で5,500万円の減額となり、当初見込んだ予算額を若干下回ることが想定をされております。また、歳出でございます保健医療給付では、現在のところ、前年度に比べ減少傾向になっており、本年度の国保会計決算におきましては、一般会計からの貸付金を解消できるものと予測をしているところでございます。しかしながら、国民健康保険は特定の受益者を対象とした事業で独立採算が基本であり、一般会計からの繰入は、法定繰入を原則としていることから、赤字が生じた場合には、次年度からの繰上充用などの対応が基本であり、また、平成 25 年度の国民健康保険税の税率改正については、今後、平成 24 年度の決算状況等を十分踏まえた中で判断をしてまいりたいと、このように考えているところであります。次に、国民健康保険事業の広域化についてでありますが、現行の市町村国保制度については、構造的な問題を抱え、1 つには、被保険者の年齢構成が高く、1 人当たりの医療費が他の保険制度により極めて高いこと、2 つには、所得水準の低さによる脆弱な財政基盤にあり、そのため保険税の負担を重くしなければならず、収納率の低下を引き起こし、結果としては赤字を招き、一部の保険者では、繰上充用や一般会計からの法定外繰入も余儀なくされていること。さらに 3 つには、財政運営が不安定になるリスクの高い小規模保険者が多く、1 人当たりの医療費や所得、保険税においても、都道府県内の市町村格差が大きいことがございます。このため、国においては、現在、医療制度改革の検討が進められ、国民健康保険においては、都道府県単位での広域化が検討されているところであります。本市といたしましては、北海道市長会に参画する中で、医療制度改革を実施するに当たっては、すべての国民を対象とした医療保険制度の一本化を国の責任による財政基盤強化を図った上で、保険者を都道府県にすること。新制度に移行するまでの国民健康保険制度においては、安定かつ持続的な運営ができるよう、国保事業の広域化の推進とあわせまして、国庫負担割合の引き上げなど、国保財政基盤の拡充強化の推進。特に低所得者層に対する負担軽減策の拡充強化と低所得者の多い保険者への支援強化などについて、強く国に要望をしているところでございます。次に、2 件目の次世代育成支援についての母子保健事業の経過と推進についてお答えします。母子健康手帳は、母親と子供の妊娠期からの健康と成長の記録で、母子保健対策における保健指導や健康診査可能などの基礎となるものであり、本市ではその交付を保健師が行い、妊娠期を健やかに過ごし出産を迎えることができるように、交付の際に保健指導を実施しているところであります。妊娠届け出については、妊娠 11 週までの早期届け出を目標とする中で、平成 23 年度では、全体で 181 件の届け出があり、うち 11 週以下の届け出が 176 件、97.2％と全国の公表値の平均 22 年度 89.2％と比べ高く、早期から保健指導を行っているところでございます。次に、妊娠中の健康診査については、必要とされる妊婦検診が 14 回程度とされる中で、現在では、妊娠にかかる経済的負担の軽減を図るため、14 回分の一般健診すべてと 6 回分の超音波検診に対して助成を市が行っているところであります。平成 23 年度の受診状況では、一般健診で延べ 2,644件、超音波検診で延べ 779 件の受診があり、その結果、56 件が要治療と診断され、その内容は貧血が 25 件、切迫早産が 20 件、切迫流産が 7 件、血糖高値が 2 件、その他 12 件となっている状況でございます。次に、母性健康相談では、体格面でやせている妊婦から低体重児の出生が多いこと、また、肥満の妊婦は、妊娠高血圧症候群や帝王切開の出産が多くなることから、やせていたり、肥満の体格の妊婦を対象に、妊娠中期以降に保健師・栄養士による保健指導を実施し、適切な体重管理ができるように支援を行っているところであります。妊婦の保健指導につきましては、主に妊婦健診を行う医療機関で実施をされ、希望により市での相談を実施しておりますが、平成 23 年度の市の保健師による相談は4件、延べ5回の実施となっているところでございます。次に、乳幼児健康診査の実施状況でございますが、乳幼児健康診査は、毎月市の保健センターで実施をしており、平成 23 年度の受診率では、実家への帰省による他の市町村での出産育児などもあり、4 カ月乳児健診が98.1％、7 カ月乳児健診が 96.4％、1 歳 6 カ月児健診が97.7％、3 歳児健診が 98.8％となっているところであります。また、乳幼児健康診査による課題でありますが、乳幼児健診の主な役割が、疾病の早期発見、早期治療から、現在では発達障害の早期発見、早期支援へと変わってきているところであります。本市での乳幼児健診においても、運動発達や精神発達のおくれで、1 歳 6 カ月児検診で約 4 割、3 歳児検診でも約 3 割の子供が経過観察や要医療となっているところでございます。これらの子供に対しては、保護者に定期的な検診や医療機関での受診を促し、子供の発達を支援するとともに、保護者が子供を正しく認識し、適切な子育てができるように支援を行い、必要時には療育機関への通所やリハビリへの通院を勧めるなど、早期に適切な支援を受けることができるように関係機関との連携を図っているところであります。次に、低体重児の現状についてでありますが、本市における出生体重が 2,500 グラム未満の低出生体重児の出生数は、平成 22 年度が 21 人、平成 23 年度が 25 人となっており、そのうち、出生体重が 1,500 グラム未満の極低出生体重児が平成 22 年度は 2 人、平成 23 年度は 3 人となっております。また、出生千人当たりの低出生体重児の出生率では、全国の平成 22 年出生率 96.2％に対し本市は 96.4％とほぼ同じ出生状況になっている状況でございます。低体重児などの養育支援体制といたしましては、全道のネットワーク支援体制として、「北海道養育者支援保護・医療連携システム」が北海道により構築をされ、さらに富良野保健所管内では、同保健所が主体となり、「富良野保健所母子支援保健・医療連携システム」が構築をされ、保健所、市町村、医療機関、その他地域の関係機関の連携による養育支援を実施をしているところであります。このシステムでは、低体重児が出生した場合には、医療機関から保健所、市町村に対して、出生時の状況や入院期間中の情報提供が行われ、市の保健師は子供が退院をしてから早い時期に家庭訪問を行い、母子の状況確認と保健指導等の支援を行っております。さらにその結果を保健所、医療機関に報告するとともに、必要に応じて、月 1 回定期的に開催される地域センター病院、市町村、保健所等の実務担当者による母子支援検討会において検討を行い、関係機関が連携した支援の提供を実施しているところでございます。また、極低出生体重児の場合は、旭川や札幌などの医療機関に長期入院し、退院後も出生した医療機関での経過観察となる場合が多いことから、保護者には、市が実施する乳幼児健診の受診を働きかけ、健診を通じて地域センター病院の小児科医にも、子供の発育や発達状況の把握をしていただきながら、養育支援を実施をしている現況でございます。また、低体重児の予防では、その原因が、多胎妊娠、胎児の病気や子宮・胎盤・臍帯の異常、妊娠高血圧症候群などの妊娠中に起こる病気、妊娠前の母親のやせ型の体格、妊娠中の体重増加の抑制、喫煙などにあるとされているところであります。このため、母子健康手帳交付時には、妊婦の喫煙状況や体格の確認を行い、禁煙指導や妊娠中の体重管理についての保健指導を行うとともに、やせ型の体格の妊婦を対象とした栄養相談を行い、適正な栄養摂取で、低体重児の出生を防ぐことができるように支援を行っている現況でございます。以上です。ただいまの答弁の中で一部御訂正をさしていただきたいと思います。国民健康保険税の運営状況の中で、「5 月から 12 月ごと、週」と言いましたけど、「5 月から 12 月毎週木曜日」と、このように御訂正をさせていただきます。

答弁　保健福祉部長 中田芳治（保健福祉部長は2013年3月まで）

天日議員の再質問にお答えいたします。まず、最後に言われました国保がなぜ高いのかというところでございますけれども、大きな課題といいますか、原因といたしましては、やはり国保運営そのものは、先ほど御答弁にもありましたように、独立採算性というのが一つありまして、その大きくは、国、道による交付金と、それから保険税による運営というのが主な財源の体制になっております。したがって、国保税が年々上がってきた部分につきましては、この原因としてはやはり歳出に伴う保健医療費の増が大きな原因というふうにとらまえております。そのために、それをいかに抑制するかというところでは、これは先ほども答弁しておりますけれども、特定健康診査の受診の PR 拡大、それから保健指導の徹底、それからジェネリック医薬品の促進というようなところに努力をしてですね、これが確実にいま上がってきているという状況にございますので、今後含めてこの医療費というのは大きな左右をするのではないかというふうに考えております。したがいまして、結論的に言いますと保健医療費が増大するかしないかで、この保険料も大きく動いてくるというふうに御理解いただければというふうに思っております。以上でございます。

答弁　保健福祉部長 中田芳治（保健福祉部長は2013年3月まで）

再々質問にお答えいたします。滞納されてる方の階層っていうのでしょうか。なかなかこれは一口でですね、難しいというふうに考えております。余りこういう席では、ちょっと答えづらい部分もあるんですが、決してその低所得者だけが滞納しているという状況ではないということで御理解いただきたいと思います。

答弁　保健福祉部長 中田芳治（保健福祉部長は2013年3月まで）

天日議員の再々質問にお答えいたします。短期被保険者証それから資格証明書の発行人数ということでございますけれども、本年 6 月の時点では、短期が 194 世帯 364 人、資格証明が 59 世帯78 人という状況になってございます。以上です。

答弁　保健福祉部長 中田芳治（保健福祉部長は2013年3月まで）

再々質問にお答えいたします。収納対策と滞納処理の仕方ということでございますけれども、先ほども市長の方から御答弁しているように、5月から 12 月まで毎週納税相談というものを一つ確保しておりますし、夜間ですね、それから、これらも今後また続けていきたいという考え方があるというのがまず一つでございます。それから、保険税そのものについては、払っている方、滞納している方という部分で考えれば、公平性の観点から外れるという意味では、預貯金の差押え、動産の差押え、こういった滞納処分の徹底と先ほど申しました短期被保険者証、資格証明書の発行でこういった収納率を図っているのがいまの現状でございます。当然、自宅にも訪問しながらそういった交渉もしておりますし、電話での督促をしておりますし、こういったこと以上についてはなかなかこれはやり方としては問題があるのかなっていう部分も一つありますので、いま言われたことを再度、強化といいますか、続けて、いわゆる息の長い活動をしながら、少しでも収納率の向上に努めていきたいというのがいまの考え方でございます。したがいまして、いま現状の職員の中で、ふやすのかふやさないのかという部分につきましては、いまの収納対策の方でこれらのことを流れとして整理してございますので、現状の中で進めていくというのが基本的な考えでございます。以上でございます。

答弁　保健福祉部長 中田芳治（保健福祉部長は2013年3月まで）

再々質問にお答えいたします。滞納の減少のさせ方ですけれども、新しい先ほど方法というのも一つありましたけれども、やはり地道に活動していくというのが一つだと思います。税率を上げたから、滞納がふえるという、常に比例するという考え方は、私どもとしては比例するという考え方は持っておりません。そのとき、そのときによる経済状況、社会状況の差も背景として出てくるのかなと、こんなふうに思っております。したがいまして、今後におきましても、いま言ったような新しい方法としては、実施しているかどうかという部分まではつかまえておりませんけども、他の税とあわせながら、タイヤロックの方法ですとか、そういったこともございますので、そういったことを踏襲しながら、地道に今後活動していきたい。そして現年度の税に対して、これを少しでも大きな比率で確保していくということを念頭に置きながら、いま現在も頑張っているところでございますので、御理解をいただきたいと思います。

答弁　保健福祉部長 中田芳治（保健福祉部長は2013年3月まで）

再々質問にお答えいたします。ジェネリック医薬品にそのものにつきましては、いま進めている最中でございます。これは医療費通知とともにあわせながら、あるいは国保のチラシ、そういったものを配る際にジェネリック医薬品の促進という形で同封してございますので、いま始まったばかりで、この成果がどうかというのがいま現在つかまえづらい状況にございます。先発医薬品が 10 年間の特許がございますので、それが過ぎるまでは後発も出せないと、それが既に慢性化した薬剤医療、ようは病気に使える薬と使えない薬があるものですから、その人その人によって使われる医薬品というのは違ってまいりますので、それを分析するというのは基本的に至難のわざかなと、新しい患者さんも出てまいりますし、そういったこと考えれば、この 7,300 人、一人一人は当たらなければその成果というのは、基本的には分析するのは厳しいというふうに理解をしているとこでございます。レセプト点検につきましては、これは病院なり、そういったところともレセプトによって、病気とか厳密に精査をしながら、そのレセプト点検を行いながら、あるいは病院から連絡をいただいた中で第三者行為の適用をしているところでございます。そういうところで発見しているということで御理解いただきたいと思います。

答弁　保健福祉部長 中田芳治（保健福祉部長は2013年3月まで）

天日議員の再々質問にお答えいたします。電子レセプトでの効果ということだと思いますけれども、電子レセプトそのものについての事務の簡略化といいますか、そういった部分では、もちろん紙でも来ております。電子レセプトのいいところは、いわゆる紙で整理されますとそれぞれのファイルごとに中田なら中田ということでファイルに 1 つ入ってしまいます。そうすると、その人を検索しようとすれば、そのファイルを引っ張り出して、そして各月のレセプトを点検するという形なんですが、電子レセプトですとそのまま名前検索で、ダイレクトでそのレセプトが出てくるという仕組みですから、そういった事務的な部分での効果はあるというふうに理解しているところでございます。以上です。

答弁　保健福祉部長 中田芳治（保健福祉部長は2013年3月まで）

再質問にお答えいたします。都道府県単位の広域化ということでございますけれども、先ほども御答弁しておりますけれども、地方にしますと結果的に国の交付金、道の交付金に大きく頼らなければならないという現状を踏まえますと、これも各市町村で大きな差が出てまいります。医療費のかかっているところ、かかっていないところ、税額の高いところ、安いところという、そういうところの整理をしなければ、広域化はなかなか難しいというふうに一つ考えてございます。そういった意味含めて、まず第 1 に市長会としても、そういう財政基盤が弱いところ含めてそういった国保財政の安定化、というところに向けた要望を強くいましているところでございますので、特に税率に関すれば今後どうなるのかっていうところは、格差が大きい市町村相当ございますので、それらを平準化するということは、現在の考え方としてどうすべきかというところまでの考え方まで行っておりません。そういった部分では、市としてもいま何ができるかというと、やはりそういった部分での公平的な観点の中で大きな差がないような仕組みづくりというのが 1 番大事だと思っているところでございますので、今後国が進める中で、その経過を見ていくしかいまはないというふうに考えてございます。以上です。

答弁　保健福祉部長 中田芳治（保健福祉部長は2013年3月まで）

市民に対しての情報提供ということかと思いますけれども、これはいままでにおいても仕組み含めて、広報、あるいはホームページ等で税率が改正されるごとに理由含めて、そういったもので報告してございますので、今後も引き続きそういった情報提供に努めていきたいというふうに考えているところでございます。

答弁　保健福祉部長 中田芳治（保健福祉部長は2013年3月まで）

天日議員の再々質問にお答えいたします。アンケートの活用というか、その内容といいますか、そういう部分でございますけれども、妊娠届の際に記入してもらう書類の中に妊娠された方の過去の既往歴ですとか、病気含めてそういった部分ですとか、現在かかっている、あるいは病院にかかっている何かがあるのか、そういったところが主な内容となっております。いわゆる現状における妊婦の状況把握というのが基本的な考えで、使い方といいますか、それをどう使うのかという部分につきましては、それぞれの妊婦の健康相談ですとか、そういった部分で保健センターの方に定期的にまいります。そういったところ含めて、回答のあった内容について保健師の方から、後できたときの状況を踏まえながら、さらに指導する内容があればで、そういった健康状態含めての指導に活用しているというところが主なアンケートの内容となってございます。以上でございます。

答弁　保健福祉部長 中田芳治（保健福祉部長は2013年3月まで）

再々質問にお答えいたします。新米ママの交流会、現在は好評といいますか、そういった部分では 1 年過ぎた後に独自で自分たちが立ち上げる中で交流会をして、いろんな子育てにかかる研究といいますか、情報交換を含めて、一生懸命子育てに頑張ってるというのがこの新米ママの状況でございます。いま妊婦の状態からということでございますけれども、妊婦の時点では、基本的な考えですけど、まだママさんになっていない状況というにあるわけですから、そういった部分を整理すれば、生まれるまでの間は病院とそれから保健所、保健センターという中で、連携のとれる範囲の中で、それをしっかりと携わっていってるところがございますので、新米ママというのは生まれてからの悩みですとか、交流をはかることによって自分のストレス解消だとか、そういったメンタル的な部分もあわせてやっていくのがこの新米ママでございますので、そういったことで御理解をいただきたいなというふうに思っております。以上です。

答弁　保健福祉部長 中田芳治（保健福祉部長は2013年3月まで）

再質問にお答えいたしますけれども、妊婦の段階では、先ほども言いましたけれども、生まれる間の状況に応じて、先ほど 23 年度で 4人が市の方にこられて、いろんな健康相談含めて、それから胎児の安全・安定という部分でどういう生活をすればいいかとか、そういった相談がございます。基本的にやはり生まれてからは、母子保健という部分で大きな役割を果たしていくと考えてございますので、妊娠中、妊婦という部分につきましては医療の範囲に基本的にはなってまいりますので、医療の部分でも保健師も確保してございますし、そういった部分ではほとんどの方が医療と並行しながら、出産に向けた対応を図っていってるというのが基本でございますので、そういった部分で、ひとつ御理解をいただければなというふうに考えているでございます。以上でございます。