（1）町立病院の運営について／（2）地域医療について

答弁　町長 若狹（町長は2025年6月まで）

６番、佐藤議員のご質問にお答えをいたします。１点目の町立病院の運営について、町民の命と健康を守る責任から、そのコストとし、て一般会計からの繰出金はどの程度なら許される範囲かについてのご質問でありますが一般会計から病院会計への繰出基準につきましては、地方公営企業法第17条の２及び地方公営企業法施行令第８条の５に、その負担基準の原則が規定されております。その内容でありますが、病院建設に係る経費、医師などの確保に要する経費、救急医療の確保に要する経費、保健衛生行政事務に要する経費、医師及び看護師などの研究研修に要する経費、病院事業会計の人件費のうち共済組合追加費用の負担に要する経費などとなっております。さらに、病院の自助努力の上に立った経営健全化計画による不良債務の解消の繰り出しがあった場合の経費が該当をいたします。現在における一般会計から病院会計への繰出金は、平成14年２月に策定した第１次厚岸町財政運営基本方針においてその方向性を示しているところであり、さきに述べました法令に基づく繰出基準を基本に繰り出しているところであります。一般会計では、国における経済財政運営と構造改革に関する基本方針、いわゆる骨太の方針2005による地方財政の三位一体改革により、地方交付税や国庫補助負担金が大きく減少する一方で、地方への税源移譲が先送りされているなど、年々厳しさを増す財政状況にあって、これに対応するため、財政調整基金などの基金を取り崩し、かろうじて収支のバランスをとってきているところから、繰出基準以外に対する病院会計への繰出金の増額は非常に厳しい状況下にありますが、法に基づく繰出基準は遵守し継続していきたいと考えております。さらに、自治体の設置責任と経営責任のある病院の果たすべき分担についてのご質問でありますが、町は、町民の命を守り、安全・安心なサービスの提供を図り、町を健康にする、そこに住む町民の健康を含め、幸せに暮らすことを守る責任があります。行政、といたしましては、町立病院に対して民間診療機関で抱えることのできない部分を含め町民の健康を守るために「住民ニーズに対応した医療 「地域に不足する医療」の取り組」みを中心に、健康づくり、予防活動、福祉の分野への対応を求めているところであります。また、町立病院としては、医療行為はもちろんのこと、看護・福祉・健康づくり、予防活動をきちんと支える専門家の集団として、地域住民の期待にこたえる必要があり、町民にとって、厚岸町に住んでよかったと思える価値を見出していただかなければならないと考えています。その上に立って、病院開設者である私と病院の責任者である院長は、お互いが責任と自覚を持って病院経営の理念、経営方針について絶えずコミュニケーションを持ち、一丸となって取り組んでいきたいと思っております。次に、２点目の地域医療について、地域医療を全体で支える考えから、病院（医師 、）行政、町民の連携が図られているか、それぞれの役割と責任についてのご質問でありますが、地域医療は、いろいろな言われ方、考え方がありますが、私は 「個々の患者に起、きるほとんどの健康問題に責任を持って対処できる医師 「患者との継続的な関係を保ち、」医師がかわっても診療方針が継続され、家族や地域社会という枠組みの中で患者をとらえて診療する医師」によって提供される、身近で協調性のある医療ではないかと面居ます。このことは、病院（医師）と行政、町民の連携がなければ、その目的を達成することはできないと考えております。地域の医療を担う町立病院としては、医療行為はもちろんのこと、地域の保健・福祉にも深くかかわって、町民の健康を支えていかなければなりませんが、残念ながら、医師の考え方や医療体制から町立病院の診療機能を守ることが優先され、一部検診業務などへの協力体制の取り組みにとどまっていたのが現状であります。最後に、その中心となる医師を迎えるには、町長の地域医療に対する熱意が問われるが、どのようにお考えかについてのご質問でありますが、医師の確保については、町長に就任以来大変な苦労をしながら、従来の関係医学大学や医療機関並びに北海道地域医療振興財団などの関係を保ちながら進めてまいりました。今年４月からは、今までの町立病院医師問題の整理を行いながら、地域医療を志し実践をしている札幌医科大学地域医療総合医学講座に支援協力をいただくため、何度となく町の考え方を示し、強力に医師招聘の取り組みを行っており、来る12月16日には教授が来町し、平成18年度の医師体制の最終結論を伺う予定となっております。私は、新たな医師を迎え町立病院を再出発するに当たり、かかりつけ医・総合医、プラス介護・療養、プラス24時間救急を基本とした、少子高齢社会に対応した診療科目の整備と、真の意味での保健・福祉の連携を図る取り組みをすることができる体制づくりを訴えてきましたし、町立病院の歴史の中には北海道の地域医療を先導した諸先生たち、の足跡が深く刻まれており、地域医療を実践するモデルになり得ることのできる場所がこの厚岸町にあると信じております。以上でございます。

答弁　税財政課長 佐藤（税財政課長は2009年9月まで）

ご答弁申し上げたいと思います。まず、私の方からは、病院会計の赤字、どういう形で今後クリアしていくのかという点についてでございますけれども、過去の、これは病院改善計画の中の資料にあるとおり、平成13年度までは法に定める基準以外の、いわゆる赤字補てん分について繰り出しをしていた経過がございます。しかしながら、平成14年、いわゆる第１次財改プログラムから、赤字補てんにかかわる部分については繰り出しをしていないということでございます。その結果、16年度で累積が８億円ということになっていることは周知の事実でございます。どういう形でクリアしていくかということは、まず、先ほど町長から答弁があったとおり、一般会計におきましても先ほど来説明させていただいているとおり、国の三位一体改革による税源移譲の不透明さ、なおかつ交付税の減額、これらによりまして改善する明るい見通しはないというふうに言っても過言ではないいと思います。そういう意味からして、一般会計からどの程度、これからゆとり、余裕が出るかということも考えなければなりません。それから、先ほどご指摘の国保会計の繰上充用、いわゆる赤字の部分、そういうことも一緒に考えなければならいというふうに考えております。そういう意味からして、先ほど町長の答弁にあったとおり、基本的には国の基準に基づいて、最低でも繰り出しについては遵守したいというふうに考えておりますが、これが未来永劫、仮にこういう状態でいった場合に、８億円、10億円、20億円というふうにいっていいのかということにはならないと思います。そういうことからして、いつかの時点で一般会計からの繰り出しを考えなければならないと。それにつきましては、一定の計画、いわゆる国保も含めた補てんの計画が必要かと思います。そういう意味で、財政シミュレーションの見直しにおきましてそういう計画を盛り込むなりして、解決する。方向で努力してまいりたいと考えておりますので、よろしくご理解賜りたいと存じます

答弁　町民課長 久保（町民課長は2008年3月まで）

私の方から、国民健康保険事業と健康づくりのお話が提言されましので、その部分につきましては私の方から申し上げ、全体のお話は保健介護の方か。らお話をさせていただくことになると思いますので、よろしくお願いしたいと思います今、病院会計のお話がありまして、町長は事業開設者という立場でございます。同時に、国保会計につきましても、町長も保険者という立場で事業運営をしているわけでございます。なぜこのお話をしますかといいますと、議員おっしゃられるように、厚岸町の住民が町立病院にどんどん受診されて病院の収入がふえてくる。一方で、国保の加入者が多く病院にかかることによって、国保会計が真っ赤っかの赤字になってくるというお話も例えのご提言がありました。そういう意味では、私どもも、せめて国保会計が厳しくても、町立病院の事業会計に少しでも潤えるという状況が生まれればというのは、お金の計算だけで申し上げますとそういう話になるのでありますが、国保事業を運営する立場で申し上げますと、今回医療改革のいろいろな議論がされました。市町村長を代表する委員の気持ちとしては 「我々は国保会計を守るためにここに参加しているのでは、ないんです。そこに住む住民の健康をいかに守るのかということが最大の使命なんだ」という委員の発言がありました。私は、国保事業を開設する町長も同じ気持ちで事業運営をされているというふうに思っておりますし、私どもも、最終的な目的は医療費を給付する分をいかに減らすのかというのは、それは数字上の当面の話でありまして、究極的には国保の事業運営として今進めておられます保健介護課を中心とした健康づくりや予防事業というものに、横の連携をいかに図りながら目的を達していくのかということが究極の目的ではないのかという思いでおります。そういう意味で、今、国は、議員くしくもおっしゃられました、病気にかからない生活習慣の実践というものが、住民の、協力する側の課題ではないのかというお話をされましたけれども、特にも今、医療費削減の一つの大きな課題として、生活習慣病をいか。に予防していくのかというところを、おくればせながら課題として出してまいりましたここの議会でも、かつての議論の中でも生活習慣病の問題というのは大変大きな問題だという提言をいただいてきておりますが、国もようやくそこに重点を置かざるを得ないという状況になってきましたので、ある意味では、国保が取り組む事業としていろいろ。な補助でありますとか国の負担でありますとかというものがついてくるかもしれませんそういった意味で、我々も情報収集をしながら、利用できる有利な制度が出てきたときには、健康づくりと連携をしながら、そういった事業に取り組んでいきたいというふうに思っておりますので、その辺はご理解をいただきたいと思います。

答弁　保健介護課長 豊原（保健介護課長は2008年3月まで）

私の方からは、保健の分野を担当する者といたしまして、その立場から若干ご答弁をさせていただきたいというふうに思います。議員さんご指摘の、病人をつくらない行政、このご提言でございますけれども、この点が、私どもが計画を持っています、みんな健やか厚岸21、ここで３つの課題を掲げて町民運動になるようにというようなことで進めてさせていただいておりますけれども、ここの意識改革の部分、そういうところで町民自身が主体的に取り組んでいく、そういうようなきっかけ、これがなかなか私ども見つからないというような状況もある中でございます。一定の取り組み、この４年間続けてまいったわけでございますけれども、もう一歩広げていく、そういうような状況を考えますとき、私どもが期待しておりますのは、町立病院の医師の果たすべき役割というのが重要でないのかなというところを着目して見ているところでございます。私どもがどのような形でということで考えますときに、行政側が主体となりまして講演会とかそういう企画をいたしましても、なかなか参加状況というのは上がらない、そういうようなところもあるわけでございまして、一定の壁にぶち当たっているような状況もございます。そういうところでお医者さんの力をかりられますと、町民の意識の中でのとらえ方、少しは変わってくるのかな、そんなようなことも、町立病院の体制が少しずつ変わっていくという状況をお聞きしております中で期待を持ちながら、私どもも町立病院と連携してまいりますし、それから、国保事業とも連携をしながら、どういうことができるのかというようなことで、来年度に向けていろいろと考えていければなと、そんなふあに考えているところでございますので、ご理解をいただければと思います。

答弁　病院事務長 斉藤（病院事務長は2009年9月まで）

私の方から、公的病院の使命も含めてお話しさせていただきたいと思いますけれども、先ほど一般会計からの収支バランスのための繰り入れを再検討し地域医療の環境変化に対応する繰入方法の検討をする、これは平成15年度当時つくられた病院の改善計画でございますけれども、当時、一般会計から収支のバランス、赤字補てんという意味での考え方で、今までの流れの中で繰り入れを願っていたという経過もあった。その中で地域医療の環境変化、いずれにいたしましても、公的病院として、一般会計から不採算経費に対する基本的なルールづくりに基づく繰り入れということを、この段階で目指していた文章というふうに認識をしております。ただ、過去における一般会計から病院会計への繰出基準につきましては、長い間、昔の考え方でずっと来ておりまして、その見直し等々については、この何年かの中では行われていなかったというふうに思っています。ですから、私、前回の９月議会等々でもお話しさせていただきましたけれども、要するにきちんとした考え方を、数字的な根拠をもとに、これは構築し直さなければいけないというふうに思っておりますし、その意がこの段階の経営改善計画の中にも入っているのかなと思います。ただ、経営改善計画については、ご存じのとおり、年間3,000万円の目標数値のもとにつくられておりまして、今言われている病院改革にはほど遠いものだというふうに私も思っております。ですから、病院としてできること含めて、もう少し、これは17年度で計画終了いたしますけれども、来年度含めて、新院長を迎えて物事を進めていくわけでございますけれども、その中で見直し作業というか、新たな第２次の計画をつくっていかなければいけないというふうに思っておりまして、今、その作業に10月から着手しているところであります。いずれにいたしましても、今年度の収支状況を含めて10月まで数値的にまとめている数字でございますけれども、現在のところ、11月、12月、進んできているわけでございますけれども、前年度、約３億8,000万円の赤字が出ております。繰り出しは去年と同じ金額でございまして、10月末現在では約6,100万円から6,500万円程度の収支の赤字の減になっているという状況であります。ですから、今の状況、これから11、12、１、２、３とありますから、我々としては患者動向によって左右されるわけでございますから、その辺について不透明な部分もございますけれども、11月にやっと入院患者が前年度の実績よりもプラスに転じたという状況に、去年の数値から比べて入院患者の動向がプラスに転じたという状況でありまして、今の状況、入院患者含めて70人ぐらいで前後しているんですけれども、その数値を保っていければ、ある程度、医師体制不十分ではございますけれども、収支的に赤字を多くしなくすることができるのか。ただ、今ある赤字を含めて基本的な処理については、これは今の病院独自の中で解決していく状況ではないのかなと。これは、今年度、来年度含めて、一般会計との協議の中で再建ということを考えていかなきゃならないことになっていくのかなというふうに思っております。それと、いずれにいたしましても、先ほども保健介護課長が申しておりましたけれども、病人をつくらない取り組みというのは、実は町立病院としてきちんと取り組んできたかというと、治療をしていく病院であったというふうに私は思っておりまして、これからの病院として、保健・予防を含めて町の住民に、病院が保健介護課と連携をして町民の方に出ていくという形のつくりを今検討している最中でありまして、その動きを月に１回でございますけれども、連携して勉強会等を含めて住民に向けた取り組みを進めているところです。ですから、言われるとおり、病気にかかる方を病院は治していくわ、けでございますけれども、これは、我々公的病院の使命として保健と医療と福祉という連携と言っておりますけれども、連携がきちっとできていなかったということが、我々としても医療費含めて、病院の医療費のかからない取り組みですね。実は先般の一般質問でも言われましたけれども、ジェネリックの問題を含めていろいろございます。それは逆において医療費の下がる状況でございますから、きちんと病院の中での議論、いい薬を使って治すということも含めてあるんですけれども、患者負担も含めて病院として考えていくということも、これは医療費のかからない取り組みとして経営健全化計画の中に盛り込みたいということで、今、作業を進めている最中であります。その率を上げていくことによって医療費がかからない、それも含めて、要するに診療報酬を受けると、いうばかりが病院ではない、公的使命ではないというふうに私ども思っておりますからそれらを総合的にこれからの病院の計画というものはつくっていく必要がある。その基本となるのは、やはり保健・福祉との連携をしていく、予防を推進していくという形が必要でないか。このことは、今、町長がさきにご答弁申し上げましたけれども、地域医、療総合医学講座ということで、そことの連携を進めている最中であります。残念ながら北海道には北大にもこういう講座があったんですけれども、諸事情でこれらのことが進んでいないのが実態でありまして、大学中、残っているのは札医のこの講座しかないということであります。ですから、この講座は、医療をすることはもちろんであると言っています。患者に対する、さらには人間関係を築いていく診療をするのがこの講座でございまして、人間関係、チームワーク含めてきちんとやっていく。地域を支えるという意味では、我々としてはこの講座を頼りにしながら新たな医師体制を整えながら、町の公的病院の使命を支えようと思っておりますので、ご理解を願いたいと思います。

答弁　町長 若狹（町長は2025年6月まで）

私からこの機会に、５年間の町長としての役割の中で、町立病院の、医師並びに医師体制の整備等につきまして頑張ってまいりましたけれども、残念ながらいまだに住民に対して満足できる病院になっておらないこと、まことに町民に申しわけない、さらにはまた、私自体はまことに残念であると思っております。そこで、町長として、開設者として、町立病院をどういう方向に持っていくべきか、この５年間の経験の中で若干お話をさせていただきたいと思うわけであります。佐藤議員ご承知のとおり、厚岸町立病院は明治34年に開設をされました。今日105年を迎えた古い病院であります。その年度、年度において、厚岸町立病院としての役割、使命を果たしてきたと思っておるわけであります。しかしながら、近年、町立病院を取り巻く環境は変わってきております。すなわち、人口、地域の状況、交通事情など、時代の進展とともに変わってきておるのであります。特に釧路市など近隣の町において、高度の機能を有する公的医療機関も存在しております。こうした時代の変化の中で、厚岸町の医療体制はすばらしいと町民から誇れるような方向に私は持っていきたいと考えております。しからばどうするのか。先ほど事務長からもお話がありましたが、私は、地域の病院においてはプライマリーケアと医療・福祉・健康の連携を図りながら、予防活動を支えて住民の期待にこたえていかなければならない、そういう考えに立っておるわけでありまして、医師確保についてもいろいろと苦労をいたしましたが、私としては、さきの議会の中でも答弁しておりますが、医師が来てみなければわからない。１回の面接程度で、私の気持ち、また、どういう医師であるかということがお互いに理解できなかった。しかしながら、医師の確保というのは大事なことであります。しかし、医師がいればいいというものでもございません。そういうことで、私といたしましては、札幌医大の地域医療総合医学講座に私の考えをお願いさせていただいて、５月20日でありますが、るるお話をさせていただきました。おかげさまで、私の気持ち等も理解をいただきまして、４月１日から新体制の中で町立病院がスタートを切ることに相なったわけでありますが、来る16日に最終的な実務をいたしたいと、そのように考えておりますので、せっかくこういう立場でお話をいたしましたが、ご理解をいただきますことをよろしくお願いいたします。また、検診の問題については事務長から答弁をさせます。

答弁　病院事務長 斉藤（病院事務長は2009年9月まで）

これは保健介護課と連携して進めなければいけないことなんですけれども、今、議員言われることが課題だというふうに思っておりまして、これを新年度に向けて、要するに高齢者でなくて、我々の年代ということにターゲットを絞りまして、まずは地域自治会等の衛生部長さんとかになると思うんですけれども、そこにドクターないしは保健福祉課の保健師さん、看護師等々が、これからの個別検診等々もあるようでございますので、そういう健康のこと、予防を含めて、顔見せということではございませんけれども、そういう取り組みからまず始めていって、健康、予防を理解していただこうということで連携をとってやりたいということで、今、作業中でございますので、これは何とか来年度実現できるように既に動いておりますので、実態的に、は外へ出ていっておりませんけれども、来年度以降出ていく予定になっておりますのでご理解を願いたいと思います。