（1）町立厚岸病院について／（2）介護保険制度について／（3）学校養護教諭と保健室について

質問　14番

改選後初の定例会に当たりまして、私は３項目について質問をさせていただきます。第１点は、町立厚岸病院についての質問であります。平成14年の決算見込みで、入院、外来の収益は対前年度比はどのようになるのか、減収とすれば、その要因についてご答弁をいただきたいのであります。次に、平成13年11月30日に第 150国会で成立した医療法等の改正で、病床区分で医師、看護婦の設置基準を定め、都道府県が医療計画を決めて病床区分ごとに基準病床数を定めることになりました。また、そちらの臨床研修が義務化されるなど、医療法の改正が行われたわけでありますが、当町立病院への影響についてご答弁をいただきたいのであります。第２点は、介護保険制度について、一つには特養、特別養護老人ホームの入所待機者の状況を考えるとき、困難ではありますが、心和園への増床が急がれると思われますが、対策についてお答えをいただきたいのであります。また、在宅サービスの一層の充実が求められていると考えますが、現在のあり方を十分に検討して対策を立てるべきと考えますが、いかがでありましょうか。最後に、ホームヘルパーが誇りを持って仕事ができるように、処遇を見直す必要があると思いますが、町としての支援策を検討いただきたいと考えますが、いかがでありましょうか。３点目は、学校養護教諭と保健室についてお伺いをいたします。まず、養護教諭の活動とその役割について。２つ目には、養護教諭の現在の配置状況をお聞かせいただきたいのであります。３つには、今度どのように充実をしていかれるか、そのお考えをお伺いをいたします。次は、保健室でありますが、まず、その現況と保健室の果たすべき役割についてお聞かせをいただきたいと思います。最後に、既存校と改修予定校について、今後具体的な対応が必要ではないかと考えますが、そのことについてご答弁をいただきたいと思います。以上で、第１回目の一般質問を終わります。

質問　14番

簡潔にお伺いをしていきたいと思います。まず、町立病院の件でありますが、９月の議会に町立病院の企業会計の決算が出てまいります。その時点で具体的に分析をしてお伺いをしたいというふうに考えておりますけれども、私も病院の運営委員を仰せつかっておりまして、先日も資料をいただき、今回も資料を請求して資料をいただきました。そういうものに基づいて、現在考えているところをお伺いしたいというふうに思うんですね。一つは、町長がおっしゃっておられるように、私は町立病院自体は経営については大変努力をされているというふうに思うんです。ところが、町長ご答弁にありましたように、外的な要因、町立病院ではどうにもならない、そういう主要な要因によって収支のバランスが崩されるということになっておりますね。おっしゃったように、一つは診療報酬の引き下げであります。町立病院では診療報酬の引き下げは一体何％ぐらいになったのか。保険団体連合会が計算したところによりますと、実際に診療報酬の切り下げは調剤薬局の分を除いて 6.4％に上るというふうに言われております。このことについてはお伺いをして、先ほど町長がお答えになったように、 9,000万何がしの減収の見込みということは既に明らかにされていたわけであります。それから、院外処方せんの発行も、これは対前年度ではなく、その前から、流れから見ると大きな要因を、町立病院としての要因としてはあったんではないか。それから、もう一つは、これは大きな要因だと思うんですが、医療保険が改められて負担が、一人一人の町民負担が非常にふえる、しかも年金が切り下げられる、こういうことで医者にかかりたくてもかかれない、現在治療を受けているけれども、従来のように 100％受けられない、こういう状況が全国的にもそうでありますが、顕著にあらわれている。まさに健康破壊につながるようなことが町立病院の収益を脅かすというような現状になっているのではないかというふうに思います。そういうことで、もう少し長い目で見て、長い目といいますか、過去にさかのぼってみますと、運営委員会には平成８年からの病院の事業収益の資料が出されました。平成８年で比較をいたしますと、入院収益はそう大きな変動はないんですね。平成８年と14年を比べると 1,150万 1,000円のマイナスになっています。しかし、外来収益は３億 3,809万 3,000円と、25％も収益が減るということになっておりますね。外来収益が大きくマイナスになっているというような状況も要因であります。対13年度の比較では、先ほど町長がご答弁になったように 8,000万からの減額と、こういうふうになっているわけですね。今後どういうふうになっていくのか、なかなか予測が立てがたいというふうに思いますが、その辺の見通しについてお答えいただければお答えをいただきたいと、お答えできればお答えをいただきたいというふうに思います。次に、医療法の問題であります。国は、とにかく医療費を抑制する、大きな課題は医療費をいかにして抑制するかということにあると思うんです。一つは、今申し上げているように、医療保険を悪く改めて引き上げを図る、そして受診抑制で医療費を抑制するという方向が一つと、大変わかりにくいんでありますけれども、医療法を改めて病院の先ほどお話がありましたように、病床区分を変える、あるいは医師や看護婦の配置基準を変える、こういうことで医療費の抑制を図るということがもう一つ行われているわけです。この法律は、最初の質問で申し上げたように、平成12年の11月、 150国会で可決をしまして、平成13年の３月から施行になったわけですね。町長ご答弁にありましたように、病床区分が変えられる、それで平成13年の３月から数えて２年６カ月、ですから、今年の８月の末までに一般病床にするのか、療養病床にするのか、その選択が迫られているというふうに私は聞かされております。一般病床は町長おっしゃったように、急性期の患者、重症の患者の医療に当たると病院の収益もいいわけですね。療養病床は介護型の療養病床群がございますけれども、いわゆる医師も看護婦の配置も一般病床よりはうんと少なくて済む、いわゆる国が医療費の支出を低く抑えるために、療養病床への転換を促進するような措置が講じられてきているわけでありますが、町立厚岸病院もどうするのか、これから。そこのところが問われているのではないのかなというふうに思うんですが、そのことについて、もう一度お聞かせをいただきたいというふうに思うわけであります。これは、さらに２年６カ月、ですから、施行になりましてから５年の間に調整をしながら移行させていくというふうに法の上ではなっているわけでありますね。そのことについてどうなのかということをお聞かせをいただきたいわけであります。それからもう一つは、この医療法の改正の問題と関連して、北海道が病床の基準数を定めなければならないことになっているわけですが、全国的にこの法律が可決成立したときに厚生労働省の審議会が開かれて、全体的にベッド数を10％削減するということが既に言われているわけですね。最低10％はベッド数を減らさなければならない。それに先駆けて、在院日数のお話しが、ご答弁がありましたけれども、そういうものを加えて、とにかくどんどんベッドを減らすという方向であります。そのことについて、それを補足して具体的にお話しをしてお答えをいただきたい。それから、次に介護保険の問題であります。資料をお願いしましたら、かなり具体的な資料を今回出していただきました。お忙しい中、大変苦労されてつくっていただいたというふうに思いますので、お礼を申し上げておきます。介護保険のことについては、介護保険が発足するときからわからない頭を絞りながらお尋ねをして、いろいろな話をこの議場でしてまいりましたから、また改めて事細かにお伺いをするということではないわけであります。しかし、出された資料を見ましても、平成15年の２月現在、65歳以上の人口が2,826 人でありますが、この中で申請が１号被保険者、65歳以上ですね、 439人、約15.5％の方が申請を出される。そういう中で、申請すればすべての人が介護認定を受けられるかというとそうではなくて、非該当ということになる人がいるわけですね、認定を受けられない。介護の、要介護の認定を受けられない、こういう人が出てきまして、実際の認定数は 374人と、門前払いを食うわけです。それでは認定を受けたからといって、サービスをすべての人が利用するのかというとそうではないんですね。利用限度額から見た利用率というのを拝見いたしますと、総体的に38.3％の人しか、人しかというのはちょっと語弊がありますけれども、限度いっぱいに利用できない、結局38％の利用しかできない。これはいろいろな原因があると思いますが、全国的にも40％の人が、40％の利用しかしていないというふうに言われておりますから、全国平均から幾らか下がり目のところに厚岸町の介護サービスの利用の状況がそういうふうな状況だ。この原因をどのようにお考えであるのかということをお答えいただきたいというふうに思います。それで、特別養護老人ホーム心和園の入所待機者がこの資料でも明示されておりますが、町内の待機者は60名、待機の期間は１年未満が28名、町内を主体にしてみますと、それから、１年以上２年未満入所待機を余儀なくされている人は22名、２年以上入所を待っている方が10人おられる、これ私は介護保険の趣旨に全く反している。介護保険料を取られながら、希望するサービスが受けられない、私はこんなことは許せない、許されない。介護保険が始まるときも、その当時は厚生省でありましたが、いろいろなうたい文句を並べて介護保険の発足を自慢げに自慢したものでありますが、実態はこういうものなんですね。私はこれをどうするのか、全く大変な状況ではないのかな。介護の度数で見ましても、介護の待機場所の状況としては、やはり在宅が40人おられる。介護の度合いで見れば、介護の３から５までの人が39名ですね。この状況をどう打ち破っていくのか、これは町だけではどうにもならない面が一つあります。先ほど町長がご答弁になったように、この15年当初で 770人、19年度で必要入所定員総数が 968で、 198のやつは釧路圏で足りない。しかし、厚岸町は参酌標準からいって、すぐにふやすというわけにはいかないというふうに、この資料では書かれておりますし、先ほどのご答弁にもありましたけれども、この参酌標準は、厚岸町がどういうぐあいに合っていないのかお答えをいただきたいというふうに思います。私はやはり町として圏域の基準ベッド数を引き上げる、そういう要望といいますか、要請といいますか、要求をやはり突きつけていく必要があるというふうに思うんですね。ここのところをふやさないとなかなか厚岸町にはベッドが回ってこないということになるのではないかと思うんですが、その辺どういうふうにお考えか、お答えをいただきたいのであります。さて、そこで、今すぐに、明日の日にじゃ待機者がなくなるのか、そういう措置がとれるのか、なかなかそうはいかないということになると、やはり在宅をどう充実させていくのか、在宅サービスを。国も政策的には施設から在宅、こういう方向をとっておりますね、介護保険の報酬の改定もそういう方向で進められておりますけれども。一つには、やはり、じゃ在宅をどう充実させていくのかというのが私は大きな問題になるんではないかというふうに思います。そこで、やはりこの厚岸町には医療機関がありますね。それから民間のデイケア、それから町がやっているデイ・サービス、それからショートステイ、それから民間がやっているデイケアですね、今言いましたように。それから社会福祉協議会が訪問介護をやっていると、それからグループホームもできる、こういう状況でありますが、医療や介護や福祉がどうネットワークを組んで、在宅の受け皿をどう充実させていくのかというのが大変大事な問題になってきているのではないのかなというふうに思うわけであります。例えば、お医者さんや看護師さんは、この施設に入れなくても、施設にいなくてもどうすれば在宅で、在宅が可能になるのか、そういう治療の面で考えていただく必要があるのではないのか。それに基づいてケアマネージャーや、それからホームヘルパーさんがどういうふうにそれを受け入れてやっていくのか。ここのところをきちんとした形でくみ上げることが大事なんではないかなというふうに思うんですね。例えば、この病院の長期入院者、 180日以上病院に入院すると、特定医療費、保険外の負担がかぶさってきて、４万とも５万とも言われておりますけれども、病院を追い出されなければならないような状況があります。ところが、一つには受け皿がない、特老は今言ったような状況であります。どうするのかという問題でありますね。私は、しかもこの長期入院者については、今までもこういう措置が何回かとられてきているんですね。私どもよく相談を受けました。釧路の病院で３カ月たって出て行けと言われた、何とかならないだろうか、町立病院に入れてもらえないだろうか、こんなお話もありました。それが聞いたときもあったんですね。国が今度どういうふうに考えたかというと、たらい回しをやられたんでは困る。それで、 180日というのは、釧路の病院にいて厚岸町立病院に仮に転院した場合、前の病院にいた入院日数も加算をされて 180日、こういうふうになったんですね。そういう状況もあるわけでありまして、この在宅をどう充実させていくかということについては、ひとつ十分考えていただきたいというふうに思います。さて、それを支えるホームヘルパーの問題であります。私は町の保健福祉課の職員の皆さんは、措置のときには直接向かい合っていろいろな話をし、悩みを聞き、どう解決していくかということでやってこられたと思う。ところが、今はそれが社会福祉協議会に行き、ケアマネージャーの手に移る、全然会うことないでしょう。どんな状況に置かれているのか、どういうふうな困難な目にさらされているのか、皆さんおわかりですか。もう保健福祉課は管理課みたいなものじゃないですか、極端な言い方すればね。だから、介護を受ける人は役場の世話になっているというふうには思わないんじゃないですか。ところで、そのホームヘルパーの方々のことでありますが、確かにお金の面では時給は 1,200円で、８時間働いて 9,600円であります。これは管内比較しても引けをとる金額ではないというふうに聞いています。今、全国どこでもそうでありますけれども、正職員が臨時にかわり、臨時がパートにかわる、そういう全体的な空気でありますけれども、私はやはり一生懸命町のために尽くされて、そして年老いて介護を受けなければならない、そういう人たちのために、人間の尊厳をきちんと考えて介護に当たるヘルパーの人たちが本当に自分たちはこの人たちの老後のために一生懸命誇りを持ってやれるという状況をどうしてもつくる必要があるのではないかと、私は一生懸命やっておられるというように考えます。では、お金の問題だけではないのではないのか。例えば、臨時、23人のうち13人の臨時の方々がおられますが、一般的に臨時というのは１年以内、半年あるいは１年以内、雇用契約を結んで働く人ではないんではないですか。契約は更新しながら、何年たっても臨時という方々がおられますよね。そういう面で、私はやはりヘルパーの身分安定のために嘱託なり、あるいは正職員なりという形で雇用をする必要があるのではないか、安心して働けるような状況をつくる必要があるのではないかというふうに思います。私はいつも思うんですけれども、同じ職場で同じ仕事をしながらですよ、同じ職場で全く同じ仕事をしながら、なぜ正職員、嘱託、臨時、パートというふうに身分上差別されなければならないのか。仕事がそれに値するならそれは仕方ないにしても、そうではないですね。同じ職場で同じ仕事をしながら片方は正職員で、片方は嘱託、パートだ。私は、これは是正の余地があるのではないのかというふうに思いますが、いかがでございましょうか。町長おっしゃったように、社会福祉協議会が事業者として訪問介護の仕事を受け持ってやっております。確かに介護報酬は直接社会福祉協議会に支払われるわけであります。その介護報酬の中でやれと、これは当然のことと言えば当然でありますが、介護報酬そのものが低いという問題もありますね。それから、かかる経費はそれだけではないわけでありまして、やはり町がきちんとした支援策を立てていただいて支援をしていただかないとやっていけない、そういう側面、これは私が申し上げるまでもなく十分おわかりのことと思いますので、その辺ひとつよろしくご答弁をいただきたいということであります。次に、養護教諭と保健室のことについてお尋ねをいたします。私は余りこの問題について詳しいわけではありません。にわか勉強でございます。今、文部科学省は、この養護教諭の問題や保健室の問題については、随分と積極的にやっておられるようであります。養護教諭の増員については、全国的にもうあとわずかなところまで来ているというふうに聞いております。現在、第７次の教員の定員改善計画なるものが進んでいるそうでございますけれども、厚岸町では上尾幌の養護教諭の配置が廃止になった。北海道は全国的には３学級、３学級以上でないと養護教諭の配置がない。３学級や２学級になると廃止になる。３学級というのは、小・中併置校で、小学校が２学級で中学校が２学級でもだめなんだということなんですね。それは全国的なことでありますが、北海道では10人、11人になると看護教諭が配置される。10人になると養護教諭はその学校を去らなければならないという状況だそうでありますが、その辺はいかがでありましょうか。この養護教諭の皆さんは、特に僻地校の場合には大変、医療施設も何もないようなところでは大変大きな役割を果たされるというふうに聞いております。そういうことで、まずまず上尾幌を除いては養護教諭が配置をされているということでありますが、この上尾幌の配置の問題については、そういう点でもう一度お答えをいただきたい。保健室の問題でありますけれども、昨年の５月の段階で保健室の中に間仕切りを設けて、いわゆる相談室、そういうものを設けるというのが文部科学省が最近やっている方向だというふうに聞いております。それは教育長ご答弁になったように、いろいろな問題があります。生理の問題がある、健康上の問題がある、心の問題がある、カウンセリングがどうしても必要だということで、そういう相談に乗る部屋が必要だ。しかし、既存の学校では保健室の大きさの問題もありますから、間仕切りをして、そして相談室をその中につける。できないところは空き教室を利用して相談室を設ける。こういうことが進められているようであります。そういうことで平面図も、各学校の平面図もいただきました。随分と狭いところもあります。すべてを実際にこの目で見たわけではありませんので、全体についてどうなんだ。ただ、平面図で見ると、かなりこれは、今文部科学省が進めている意図とはかなりかけ離れているな、そのような措置が先ほどのご答弁ではとられているというふうにはどうも思えないんでありますけれども、この点はどのようにお考えなのか、もう一度お答えをいただきたいということであります。真竜小学校は、これはこれから改築をされるわけでありますから、この学校については、私は保健室については十分その務めを果たせるような保健室を設けていただけたか。一般的に普通教室の 1.5倍というふうに言われているようであります。進んだところでは保健室、教育相談室、健康相談室、こういうふうにスペースをとってやっておられるところもあるようであります。さらに、救急車やレントゲン車が直接この保健室にセッティングできるような、そういう配置が必要だと、あるいは電話が外部に直接つながるような、そういう施設というようなことも言われているようであります。そういうことで、私は、特に公共の建物について、今保健室の問題を出しておりますが、私は例えば保健室、養護の先生が使われるわけでありますが、養護の先生が使いやすいように、どういう教室にすればいいのか、どういう部屋にすればいいのか、これを私は設計の前の段階からきちんとそういう話も聞きながら組み立てていくということは大変大事でないかなというふうに思うんです。これは保健室だけの問題ではなくて、何か一つの施設をつくるときには、そういう心構えというのが大変大事なんではないかというふうに思うんですね。その点いかがでありましょうか。それから、既存校についても、今言ったように保健室だけではなくて、いわゆる相談室も同時に設けるということが言われているようでありますので、今大変、予算の上で大変な時期でありますから、そう簡単にはいかないと思うんですが、やはり計画的にどうやっていくのかというのを明確にしていただきたいと思いますが、いかがでありましょうか。

質問　14番

大分疲れましたので、もう大体やめたいと思いますけれども、町立病院の収益の問題については、やはりこの病院が努力しても、先ほど申し上げたように、いろいろな外的な要因で収益を確保できないというふうな状況がありますので、やはり国や道に対して、この病院に対する補助であるとか、こういうものをやはり強く今後要望する必要があるのではないか。基本的な問題は、国が補助金をどんどん減らすところにも大きな要因があるのではないかなというふうに思うんですね。そして、もう一つは、この支出の問題であります。これは収益的支出の構造を見ればわかるんですが、やはり給与費が大きなウエートを占めております。私はやはりこの医師の給与の問題もあると思うんですが、なかなかこれはだけど手がつけられない。医師は欲しいし、安く来てくれというわけにはなかなかいかないわけで難しい問題もあると思うんですが、この辺がうまくいかないと、私は赤字の要因がなかなかなくならないんではないかなというふうに思うんですね。それから、経費が１億ぐらいふえております。収益的支出の14年度と12年度の比較で見ますと、１億 6,000万から２億 6,000万になっている。こういう、これは決算が出てくればわかるんですが、その辺の要因について、もう一度お伺いをしたい。町立病院は、町民の命と健康を守る機関でありますから、その観点を貫きながら、じゃ収益的な支出をどう見直していくのかということも大変大事だというふうに思うんですね。そのことについて、５カ年計画をおつくりになるということでありますが、今の国の医療政策からいって、５年というような長期で果たしていいんだろうか、３年ぐらいでもいいんではないかというふうに思うんですね。先ほど医療法の改正の問題をお話ししました。私もなかなか難しい問題で理解がしづらい面があるんですけれども、町立病院については、今年の８月まで、今までどおりの一般病床と療養病床のすみ分けでいくというふうにご答弁になっておりますけれども、この基準病床の算定方式というものがあって、移行時にベッドをどう減らしていくか計算式、算式があるんですね。それから一般病床、それから療養病床についても、どうベッド数を減らすのか、こういう算式があるんですが、この辺についてはどのようにお考えでありましょうか。この人口当たりの入院数が多ければ多いほどそれぞれの都道府県がベッド数を減らさなければならないというふうな算式になっているようであります。おかしいですよね。特に北海道なんかの場合は、こういう過疎、寒冷地でありますから、当然入院の日数は多くなるわけであります。ところが、多いところは逆にベッド数をうんと減らされる、これが今のこのベッドの問題でありますけれども、道の基準値はどういうふうになっているのか、先ほどお答えがございませんでしたけれども、それに対してどういうふうにお考えなのか、もう一度お答えをいただきたいということであります。次に、介護保険の問題でありますが、一つは、この利用料の、利用限度額から見た利用率の問題でありますけれども、国は要介護認定を受けた後、サービスを受けるのは40％というふうに当初から決めておりますね。 3.5％とかいろいろな数字を出しております。そこへ押さえ込むというのが介護保険発足のときからの厚生労働省の考えでありますが、そういうことで、それと合致する数字なんですが、なかなか原因を究明するのは困難なようなお話をしておられますけれども、私はここのところが大変大事なんではないかな。先ほど病院の収益的収入のお話でも申し上げましたけれども、いろいろな要因があるわけですね。いわゆるその診療報酬の問題とかいろいろあったけれども、もう一つには患者自身が受診、町民自身が受診抑制をすることによって、病院にかからなくなるための収入減、こういうことは言われておりましたが、私は介護保険でも同じような問題があるのではないのかと思うんですよ。どんどん介護保険料が上がりました、年金は削られました、利用料は相変わらず高い、なかなか利用したくても利用できない。厚岸町でどうなんでしょう。全国的には利用者全体がふえているけれども、低所得の利用者が逆に減っている、こういう兆候があるというんですね。私はお金のある人はいいと思うんですよ。今はお金を出せば買える世の中ですから、福祉でさえ。所得の低い人をどうするのかというのが、私は大変大事な問題だと思うんです。そういう点で、そういうために利用したいけれども利用できない、こういう問題がないのかどうなのか、ここのところをきちんと究明していただきたい。今まできちんとした答弁が返ってきたことないんですよね。そこのところをぜひお願いしたいというふうに思います。それから、何回も同じようなことを申し上げますが、ホームヘルパーは町長もおっしゃったように、訪問介護を支える一番大きな力でありますから、ここのところをやはり社会福祉協議会が当然、自主的に自分たちで努力してやらなければならないということは当然でありますけれども、しかし、やはり財政的な問題は何としても負いがたいものがあるわけでありまして、その点、町がいわゆる心身ともに両面からどう支援をしていくのか、そういう面で。これはぜひきちんとした支援策を立てていただきたいというふうに思いますが、いかがでございましょうか。最後に、教育長に保健室の問題ですが、平成13年の３月に文部科学省が学校施設の整備指針、こういうものを出しているそうであります。その中で、保健室について、必要に応じて養護教諭がカウンセリングを行うことのできる空間を保健室に隣接したいし、または保健室内で間仕切り等を設置して確保することが有効であるというふうに打ち出しているわけでありますね。平成４年の段階では、この間仕切り云々という文言は入ってなかったそうであります。しかし、その後、保健室のカウンセリング機能を高めるためには、やはり子供たち児童・生徒のプライバシー等も十分配慮する必要がある。保健室に隣接した位置、あるいは保健室内に間仕切りができる、そういうことを勘案して整備すべきだというふうに、そういうふうな意見、指摘があって、平成13年の３月に保健室について、こういう指針が出された。文部科学省は、このことについては、かなり積極的に指導を行っているようでありますが、先ほどのご答弁からもう一度、このことについて、そして、このことを通じてどうなさっていくのか、お答えをいただきたいということであります。以上です。