（1）医療制度の改悪と診療報酬引き下げに伴う町民の医療への影響と町立病院の経営への影響について／（2）後発医薬品について／（3）支援費制度について／（4）市町村合併の勉強会と情報提供について

質問　3番

第３回の定例会に当たりまして、私は４つの項目について一般質問をするものであります。１つは、医療制度の改悪と診療報酬引き下げが行われておりますけれども、これに伴った町民の医療への影響と町立病院の経営への影響について、３項目についてお尋ねをいたします。１つは、医療費の高負担に伴う受診抑制による健康への影響と町立病院の経営への影響見込みはどうなるのか。２つ目は、診療報酬の引き下げに伴う減少見込み。同じく、採算割れによる診療の縮小が行われるのではないのか。さらには、患者への影響とその対策についてお伺いをするわけであります。３つ目は、高齢者の償還払い、高額医療費制度が新たに導入をされて、高齢者は一たん限度額を超えた分も含めて窓口で立てかえ払いをしなければならないわけであります。今までの状態から急激な変化になるわけでありまして、この点で町として政策的に措置ができないかどうかということであります。２つ目は、後発医薬品についてであります。これは新薬に対して、新薬の免許が切れた時点で、主に中程度の薬品会社で同じ薬品がつくられるわけでありますが、価格が新薬に比べて約50％ぐらいになるというふうに言われております。この問題については、さきの議会でお尋ねをいたしておりますが、その後、この問題について対策が立てられたかどうかお伺いをするわけであります。その次は、支援費制度についてお尋ねをいたします。支援費といいますのは、障害者の皆さんにサービスを提供する、今までは措置制度で行われておりましたけれども、今度は障害者の方が事業者と直接契約をする。自己負担と合わせて、かかった費用について支援費という形で援助するわけでありますが、この支援費は、国は障害者の生活実態に見合った額にするように要求すべきではないかというふうに考えるわけであります。この時点では国の基準案がまだ未定でありましたが、去る12日に厚生省は基準案を示しております。次に、これまでのサービス水準と利用料は絶対に後退をさせない、そういうふうにしていただきたいと。次に、障害者の生活実態を反映した認定をすべきと考えますが、この点ではいかがでありましょうか。次に、申請や契約が困難な障害者がサービスから落ちこぼれないよう、現行の措置制度を柔軟に活用していただきたいというのが４点目であります。５点目は、自分で契約が困難な障害者への支援策を十分に考えていただきたいということであります。最後は、合併問題であります。９月６日、釧路支庁において行われました合併問題担当者による勉強会 これは新聞報道が言っている名称であります、当町からは黒田企画財政課長が出席をされたようでありますが、この勉強会なるものの内容と今後の方向性についてお尋ねをいたします。その次に、合併の問題がいよいよ俎上に、まないたに上がってくるのかなというふうに考えられるわけでありますが、本来、合併は住民がみずからの意思で自主的に適切に判断していくものでなければならないと考えております。住民が意思を示す場合、住民に市町村合併をめぐっての公正で的確な情報資料が十分に提供されなければならないと考えますし、それはもともと行政の最小の責任ではないかというふうに思うわけであります。提供される情報資料はどんなことを基準にすべきであるのか、私は次の４点について提案をいたしたいのであります。住民の利益という観点から考えて、利便性、サービスや住民負担、こういうものはどうなるのか、合併によってですね。それから２つ目は、住民の自治という観点から、住民の声が行政や議会へきちんと反映されるかどうか。３つ目は、地域の将来について、こういう観点で、地域の経済や合併単位となったそれぞれの町村がどうなっていくのか。さらには、自治体財政、将来の見通しはどうなるのか。こういう問題について具体的な比較なり、あるいは数値なり、統計資料を提示することがどうしても必要ではないかと考えるわけでございますが、これについてご答弁をいただきたいのであります。以上で、１回目の質問を終わります。

再質問　3番

なるたけ要点を絞って２回目の質問を申し上げたいというふうに思うのでありますが、今回、医療費にかかわる負担、保険料も含めて、特に現役の人については来年の４月から３割になると。それだけにとどまらないで、保険料そのものも今度は総報酬制、こういうことで、月給だけではなくてボーナスからも一括して保険料を取ると。大きな負担増になるわけですね。それから、69歳以下、70歳以上、大きく分けてそういう分け方になりますが、これはそれぞれ負担がふえるわけでありますね。上限が引き上げられる、こういうことであります。ただ、３歳未満、いわゆるゼロ歳から２歳までは３割負担が２割負担になると、こういうことであります。私は、特に70歳以上の高齢者の医療費の増嵩について心配を これは高齢者ばかりではもちろんありません、医療費が非常に高くなることによって受診を抑制する、控える。結局、風邪程度では病院へ行かない。病院へ行くのは、肺炎になってから病院へ行くんだというふうなことになりかねないような状況が生み出されるのではないのかと。事実、97年ですから平成９年の引き上げの際には、現役の人で35万人の患者が減ったと、いわゆる病院に行かなくなったというようなことが言われております。十二、三％減少したというんですね。今回も同じような状況が起きるのではないのかな。ですから、結局政府の、国の医療費の引き上げの根本的な問題は、いわゆる増大する医療費をどう抑え込むか、こういうことで医療費を上げるわけですね。だから、国民の健康がそのことによって損なわれているということについては、私は考えていないのではないのかというふうに思うんです。そういうことで、特に高齢者の場合は今まで定額でありましたから、町立病院に行く場合には院外処方も含めて 3,200円で終わったわけですね。今度は１割ですから、かかってみなきゃわからないということになりますね。それから、釧路の市立病院であるとか労災、これは 200床以上でありますから5,200 円ですね。今までは 5,200円に汽車賃を持っていけば大体医者にかかれた、払ってこれた。今度は１割負担でありますから幾らかかるかわからない、こういう状況であります。さらに、高額医療費制度が１割の人と２割の人と二本立てになるわけですね。その境目は、国保の場合でも課税所得が 124万円、夫婦２人、年収で 637万円未満の場合は１割負担、それ以上になると２割負担、こういうことのようであります。国保の１割、２割の判定は町でやられるわけですね。今まではそれだけ払えばよかったんだけれども、今度は限度額が一般の場合は1,200 円に、１万 2,000円になりますね。それから、今まで 3,200円納めればよかったんだけれども、今度は上限額が１万 2,000円、約４倍に上がるという状況であります。そういうことから言いますと、今までと比べると急激な変化なんですね。これは後先になりましたけれども、こういう点で償還払いについては何らかの措置が考えられないだろうかということで申し上げているわけであります。それから、受診抑制に伴って経営にもやはり大きな影響が出てくるおそれが十分あるわけであります。この辺については具体的にどのくらいの見込みというのはご答弁の中になかったのではないかと思うんですが、その辺についてお伺いをします。それから、診療報酬の引き下げに伴う見込みでありますが、町立病院では 9,000万円を超える減収見込みだと。これはもちろん診療報酬の引き下げでありますから、患者については一定の負担減になりますね。そういう特典はありますけれども、しかし、医療の質がどうなっていくのか、こういう不安が１つにはあるわけでありますね。それから、今言ったように町立病院の大幅な減収。これは年度途中でありますから、最終的にどの程度の減収になるかというのは定かではありませんが、４月から７月まで約 3,000万円。ですから、それに３を掛けて年間で約 9,000万円の減収というふうにはじき出されたわけであります。資料も出していただきました。これを見ますと、例えば長期入院者については、６カ月を超えると入院の基本料の報酬を85％しか払いませんよと、診療報酬ですね。15％は患者負担だと、６カ月を超えると。しかも、通算でいきますから、釧路の脳神経外科、あるいは市立、あるいは労災、こういうところから町立病院に転院をしてくるという場合には、前の病院でどのくらいの入院日数だったのか、それも加算をして合わせて６カ月以上、こういうことになるんですね。病院は、この人は今までどういう病院にいて、過去何カ月いたのかという調査をする義務づけをされるわけですね。そして、証明書を出さなきゃならないというようなことも徹底して、６カ月以上の長期入院者については自己負担をさせると。これは３年間に５％ずつ上げていく仕組みになっているようであります。一般的に４万円から５万円の負担増になるのではないのかというふうに言われているわけであります。本来この長期入院というのは、一般的には社会的入院というふうに言われていますね。それは、病院で治療を受けなくても済むんだけれども、しかし、退院したからといって引き受けるところがない。そのために長期入院を認めているわけなんですね。今度は６カ月たったら、これまででもそういう傾向、だんだん点数が減らされて採算が合わなくなってくる。だから、３カ月たったら出すとか、６カ月たったら出すというのが従来からも行われてきたけれども、今度は徹底した方策でやられるわけですね。それから、外来の医療の場合には、外来に何回も通うと病院としては診療報酬がどんどん下げられていく。これ資料をいただきましたけれども、１回目では65点だけれども、２回目あるいは３回目で59点、４回目以降は30点というふうに病院の収入が、これは30点というのは１点10円でありますから、それぞれの治療や検査やそういうものは点数制になっていますから、そういうものがそういうふうに減らされる。ですから、特に整形やなんかはそうですね。リハビリ、何回も何回も行けば、だんだん下がっていくと。すると、病院としては採算割れになりますから、もうからないわけですね。やめましょう、こういうことになりかねないわけであります。町長は、そういう点では今までの診療の仕組みを崩さないというふうに言っておられます。その点もう１回確認をしたいのでありますが、状況としては非常に厳しい状況が強いられてくるわけでありますが、この点についてもう一度お伺いをいたしたい。それから、慢性維持透析についても、今までは４時間未満、４時間から５時間、５時間以上というふうに３ランクに分かれていたけれども、今度は一本になってしまうわけですね。その分、病院としても収入が減ると。それから、食事加算がなくなる。これは患者さんにとっても大きな問題ではないのかと。この辺ちょっとお伺いしたいんですが、そういう問題があるわけですね。そういう点について、もう一度お伺いをしたいわけであります。それから、診療報酬の点でもう１点は、これは厚岸の町立病院の外科がそれに相当するのかよくわかりませんので、教えていただきたいのでありますが、施設基準が設けられた。例えば、心臓の手術であれば、年間50例なら50例していなければ、施設基準が見合っていないということで、手術をしても診療報酬が30％削られてしまう。ペースメーカーは、この釧路管内で２つの病院しか手術ができないというような仕組みになるようであります。その点についてお伺いをしたいということであります。その他ありますが、そういうことについてひとつお伺いをしたいのであります。次に、後発医薬品についてでありますが、10％ほど使用しておられるということであります。私はもっと具体的に、町立病院で何品目の薬品を使っておられるのか、それが、その一つ一つについて後発品が使えるものが幾らあるのか、そういうことを具体的にきちんとお調べになったのかどうかということについてお伺いをいたします。それから、次は支援費制度の実施であります。この対象者については、保健福祉課にお伺いをしますと、施設でサービスを受けられる方は従来から何人というのはわかっているようでありますが、問題は在宅のサービスを必要とする障害者は何人いるのか、あるいは障害児が何人いるのか。これは何か調査中というふうなお話でありましたが、どうなっているのかということをお伺いしたい。いずれにしても、国の支援制度というのは、言い出したんだけれども、具体的な手だてというのは非常におくれているんですね。基準はこの前、12日にやっと明らかになったという状況であります。この点については新聞で見ましたので、保健福祉課の方には資料としてお渡しをしましたが、それをごらんになって、現状とどういうふうに変わるのか、ご答弁できれば答弁をしていただきたいのであります。利用料は今までよりも高くなるようなことにしないでいただきたいということを申し上げましたけれども、そのことについてももう１回お答えをいただきたい。それから、認定は、これは厚生労働省が示す勘案事項についてチェックしていくわけですね。これは町がなさるわけですよね。そして、認定をして、支援が必要かどうか。そして、支援が必要となれば、支援費は幾らなのかというのは保健福祉課でお決めになるんだというふうに思いますが、そのことについて実態に見合ったですね……。例えば、家族がいるから、その部分については認定が厳しくなる。言葉はちょっと悪いかもわからないけれども、それも加味して全体を見るということではなくて、障害者自体の状況がどうなのかということをきちんと見るということが必要ではないかというふうに言われておりますけれども、その点についていかがでしょうか。それから、この措置制度を柔軟にという点では、町長ご答弁いただいたように、虐待とかそういうようなことがあった場合には今までの措置制度の活用は認められておりますので、そういう場合の、そういう点については先ほどご答弁があったので、きちんとやっていただきたい。あと、契約が困難な障害者をどうするのかという問題です。国が言っているのは、さっき町長ご答弁になったように、後見人制度があるのではないか、あるいは社会福祉協議会の支援事業があるのではないか、こういうご答弁なんですが、後見人制度は家庭裁判所に申し立てをしなければならないわけですね。約10万円かかるというふうに言われております。それから、福祉協議会の福祉の支援事業でありますが、厚岸の社会福祉協議会で直接やるわけでないんですね、これはね。道の社会福祉協議会が町に委託をしてやるような何か話でありますが、そして、従来から２名の方が、男性１名、女性１名の方がそういう仕事に何か携わっておられると。その方を利用するのではないだろうかというのが厚岸の社会福祉協議会から出てきた答弁でありましたが、今言ったような後見人制度利用というのはなかなか大変ですね。それから、現状は必ずしも整っている状況ではありませんので、これはもう少し具体的に考えていただかないと困るのではないかということであります。あとは、合併の問題については、町長からご答弁をいただきましたので、よろしくお願いをしたいというふうに思います。以上であります。

再質問　3番

大分ご答弁をいただきましたからあれでありますが、３回目に若干お伺いをしておきます。今度の医療費の値上げであるとか４月からの診療報酬の引き下げ、こういうことで患者といいますか、町民の皆さんにも大きな負担がかかる、それから町も大変な、診療報酬の引き下げでは 9,000万円からのお金が入ってこないというふうな状況であります。前のように、それじゃ町の財政から支援をするかというようなこともなかなか簡単にはいかない、そういうふうな現状であります。やはり何とか知恵を絞りながら、負担が軽く済むような方策がないかどうか、そういうことを探ることが非常に大事だなというふうに思います。そのことについて具体的にこうやるというのはなかなか出てこないと思いますけれども、方向だけでも示していただきたいと。それから、診療の質を落とさないというふうに強調されておりました。先ほどから申し上げておるように再診料が逓減で減らされていく、そういうようなことで診療報酬の引き下げで入ってこないので、診療を縮小するというようなことはやらないということでございます。非常に厳しい面があるかと思いますが、その点はひとつよろしくお願いをしたいということであります。それから、償還払いのことなんですが、これ見てもそうなんですけれども、高額医療費の計算というのは、お年寄りにとっては大変だなというふうに思うんです。行った先、行った先で領収書をもらってきて、そしてそれを合わせて役場の窓口に行って申請をしなければ、高額医療費、超過した分については戻ってこないと、こういう仕組みであります。窓口も大変なんだというふうに言っておられましたけれども、私はやはりこの高齢者のことを考えると、窓口を充実して、きちんと申請がされて、お金が戻ってくるような仕組みを確立しないと困るなというふうに思うんです。しかも、このお金はすぐに戻るわけではありませんから。２カ月あるいは３カ月かかるんですね。そういうことで、きちんと申請をすれば世帯で固めて超過分が返ってくる、有利な点もあるわけですから、そういう点では。そういう点で私は、窓口は大変だと思うんだけれども、ひとつ充実をしていただきたいし、何よりもこのことについて町民にやはり周知徹底をすることが大変必要だというふうに思うんです。ほとんどわかっていないと。10月１日以降これが実施されるわけで、窓口に行って請求をされて初めてびっくりするという状況が出てくるというふうに思うんですね。そういう点からいいますと、どうしても周知の徹底が必要だというふうに思いますので、その点についてお答えをいただきたいと。それから、後発品の問題であります。今、国でも後発品を使うと、これは患者負担を軽減するということと薬価を下げるということで、薬剤費を下げるということで、国も腰を入れて 国の場合は国立病院でありますけれども、そういう通知を出して徹底するような方策がとられている。道はどうか。道でも議会で論議があって、そして道立病院の院長会議等を通じて、この後発品の問題について、使用を強めてきているという状況であります。しかも、診療報酬の引き下げの話を先ほどしましたが、この中で後発品については、町の病院からいただいた資料にもありますが、２点加算されるんですね。後発品を使うことによって２点加算される。先ほど、 800品目薬品があって、56品目だかこの後発品を使っているんだというようなお話がありましたけれども、それで一体どのぐらいの増になったのか、収入のですね。その点に限ってどうなったのか。それから、全品目についてどれだけ後発品が使えるのか、使える後発品があるのか、ある薬品が何品目あるのか、それを仮に全部やったとすればどのようになるのか、このことについて再度お伺いをしたいと思うのであります。それから、支援費については、10月１日から申請の受付が始まる、そういう中で厚生労働省も基準案づくりであるとかその他やらなければならない仕事が、なおざりではないんだろうけれども非常におくれて、いら立っているんだというご答弁でありました。私も大変だなと。もう何日もないわけですからね。準備は進めておられるんだろうけれども、大変だなというふうに思います。これも私は、障害者手帳を持っている人が対象になると思うんですが、そういう人たちにやはりこの問題についてきちんと周知徹底を図るということが一つは大事ではないのかなと。それから、一般的には、障害者手帳を持っていないけれども、日常の生活に支障を来すという人もいるんですね、いるんです。だけれども、今回それは救われなかったんですね、この支援費では。あくまでも障害者手帳がなければだめだというふうに言われているものですから。その点について幅がないのかどうか、お答えをいただきたい。以上であります。