（1）介護保険における福祉用具購入に係る受領委任払い制度の導入について／（2）開業医の誘致等について

質問　武田真

それでは、通告に基づきまして私からは大きく２点について伺います。大きな１、介護保険における福祉用具購入に係る受領委任払い制度の導入についてであります。本市では、介護保険制度に基づき福祉用具を購入した場合、利用者が一旦全額を事業者に支払い、その後領収書を添えて申請することにより７割から９割の給付金が償還払いとして返還される制度が原則となっています。しかし、この償還払い制度では申請から給付金の返還までに数か月を要することがあり、利用者にとって一時的ではありますが、経済的負担が大きいとの課題があります。一方、近年多くの自治体で採用されている受領委任払い制度では、償還払いにおいて後日返還される介護保険給付金の請求権を事業者に委任することで利用者の一時的な経済的負担を軽減することが可能です。このような状況を踏まえ、本市においても利用者の負担軽減を図るため、受領委任払い制度の導入を検討すべきと考えますが、市の見解を伺います。大きな２点目、開業医の誘致等についてであります。中空知２次医療圏は、医師をはじめとする医療従事者の確保が課題となっている地域です。本市においても地域の医療・保健・福祉を担う開業医が減少傾向にあります。一方、第７期総合計画に掲げる「安心して医療を受けることができるまちづくり」を推進するためには、急性期機能を有する市立病院とかかりつけ医等の医療機関の役割分担・連携が必要であり、これを担う開業医の誘致は喫緊の課題であると考えます。そこで、次の点について伺います。（１）市内における開業医の現状について。（２）開業医の重要性に対する認識と行政との連携状況について。（３）道内自治体における開業医誘致制度等の導入状況について。（４）開業医に対する誘致制度等の導入について。①診療所・病院を新規に開設する開業医及び市内の既存開業医が機器の購入や改装を行う際、費用の一部を助成する制度の導入について。②開業医の誘致及び開業医に対する助成制度に特化した条例制定について。以上、第１回目の質問といたします。

再質問　武田真

それでは、大きな１点目から順次再質問していきたいと思うのですけれども、結論は出てしまったところだったのですけれども、私がこの質問をした理由の一つが、数万円のものだと思います、特定福祉用具というのはそもそも値段的には。数十万円するものではないです。ただ、実際数万円の用具とはいえ、それぞれの人の状況によって数万円といえども一度に出すのが非常に厳しいのだというようなご意見がありまして、それで今回この件を取り上げさせていただいたのです。論点としては少し細かいかなとは思ったのですけれども、利用されている方も多いので、このような提案をさせていただきました。そこで、もう結論は出ているのですけれども、若干何点か確認をさせていただきたいのですけれども、まず全国的に６割の自治体が導入されている制度だということなのですけれども、私が聞いたところによりますと近隣自治体ではほぼ導入済みだというお話も聞いておりまして、この辺近隣自治体における受領委任払いの導入状況のまず確認と、もう一点目は、この制度を導入するに当たり、例えば事業者に過度な負担があるのかどうか、あるいは砂川市にとって何か新たな財源負担があるのかどうか、その２点を確認させていただきたいと思います。

再質問　武田真

そういうことであれば年末に向けて早期導入に向けていただきたいなということで、大きな１点目は終わりたいと思います。続きまして、大きな２点目なのですけれども、開業医の誘致ということで、この議論というのは遡れば過去何度か議会で議論があったと私も記憶しております。平成２９年の第１回定例会、これは私が質問したものではないですけれども、他の議員さんがした質問ですけれども、開業医の誘致ということで質問がありましたし、直近では第１回定例会で市立病院の経営プランの関係で小黒議員から関連して開業医の話が出ていたと記憶しております。最近の状況を見ていきますと、先ほども答弁がありましたけれども、開業医の先生が次々と医院を閉めているというような状況がまずあります。それと、直近ですけれども、この後、明日ですか、議論があるのですけれども、包括ケア病棟の閉鎖、今月末までということが正式に出されたのですけれども、直接的なものではないですけれども、間接的に大きな影響があるものですから取り上げますが、砂川市立病院がより一層急性期に特化していくという流れの中で今後の地域の医療の連携をしていくためには、やはり開業医の存在というのは大きなものになっていくのかなということでありまして、ここ近年急速に開業医の必要性というのが高まってきたなというのを感じております。そこで今回質問をさせていただいたわけなのですが、そこで（１）からお伺いしていきたいと思いますけれども、まずその状況ということで、確実に減ってきているということで、現在５か所だけですか、病院と診療所ということで、第７期総合計画の策定時からも２件ほど医院、クリニックが閉鎖されたというような状況かなと思うのですけれども、まずこの状況を懸念されるという答弁だったと思うのですけれども、市としてこの現状をどのように考えているのかということなのです。例えば市立病院であれば経営プラン等において開業医の少ない状況については経営上の課題だというようなことが文書として出ているのですけれども、いわゆる市長部局において開業医の少ない傾向、減少傾向をどのように捉えているのかということについて、例えば総合計画において何か記載があるとか、そういうのは私は実は読んだことがないのです。市としてこの現状、開業医が減少している状況についての考え、どのようにこれを考えているのかをまず（１）についてお伺いしたいと思います。

再質問　武田真

地域にとっての医療、福祉、保健について重要な影響があるという認識については、私ども議会議員と執行側とは一致しているものかなと思っております。そこで、（２）の連携状況ということで細かくるる説明いただきました。特にコロナにおいては多くの開業医の先生の皆さんにご尽力いただいたというのは記憶に新しいことかなと思うのですけれども、ただこのままの状況が、開業医の先生の減少傾向が続くとこの連携状況というのは非常に厳しくなるかなと私は思うのですけれども、この点について市としてはどのように考えているのか、そこをお伺いしたいなと思います。

再質問　武田真

欠くことのできない存在である開業医を何とかしようということしかないと思うのですけれども、そこで先進地の事例について先ほど答弁があったところなのですけれども、１０か所以上ですか、私が把握しているのはもう少し多かったのですけれども、１０か所以上、条例あるいは補助金のような形で振興、誘致をしているというような事例ということなのですけれども、具体的に協議体ですか、事務の中で各部の担当者が集まって協議しているというようなお話もあったのですけれども、その中で恐らくそうした先進事例について把握し、状況について分析等もされていると思うのですけれども、現状市が把握しているそうした誘致制度、大まかにどのような傾向があるのか、例えば補助金額の傾向、あるいは詳細な制度的なものについてどのように分析をされているのか、現状把握されている各地の助成制度について、把握している部分について概要等あればご説明をしていただきたいと思います。

再質問　武田真

現在進めているという先ほどの答弁にありました協議体においてそうした状況も恐らく分析をされているのかなと思うのですけれども、それで先ほど答弁のあった内部協議の状況について細かくお伺いしていきたいなと思うのですけれども、これは（４）にも係るところなのですけれども、先ほどメンバーについては答弁がありましたが、大体どのような工程でそれを進めているのか。というのは、平成２９年の第１回定例会の答弁を見ていきますと、既にそのような協議体的なもので議論を進めていくというような答弁が実はあったのです。そのときの保健福祉部長の答弁を見ていきますと、医師会と連携を図りながら協議して、助成支援制度の前段として砂川市のあるべき地域医療の姿というのをまず皆さんで知恵を出し合って構築すると、その中でそうした方策、ここの方策というのは誘致制度ですよね、を必要だろうという形が見えたときに支援をするのだと、その手法について検討するという答弁がありました。そうしますと、この課題といいますか、もう７年越しのものかなと思えるのですけれども、その当時に答弁のあった協議と現状の内部協議の連携性といいますか、連続性というのですか、当然コロナがあって中断はあったとは思うのですけれども、この辺が少し分からないところがありまして、この内部協議というのは大体どの段階、位置づけにあるのか、平成２９年の答弁のあった協議の状況と連続してそういうものが続いてきてこうなっているのかも含めて、現在の内部協議の体制的なものをもう少し詳しくご説明いただきたいなと思います。

再質問　武田真

ただいま部長からスピード感を持ってという言葉が出て、私非常にそこは大事だなと受け止めました。というのは、やはりこの状況というのはもう既に予想された未来だったと私は思っております。ただし、近年の国の政策の市立病院診療報酬改定等で急性期に特化するという流れが急だったというのは、そこは私も十分承知しております。ただ、個別の開業医の皆さんの高齢化等というのはもう既に平成２９年の段階からある意味予想されていた未来だったのかなと思いまして、それでこういう答弁も当時あったのかなということなので、コロナもありましたけれども、今までの動きというのはスピード感がなかったかなと、私もそのように受け止めました。また同じ話になってしまうのですけれども、当時の平成２９年の答弁を見ていきますと、医師会と連携を図りながら協議してくのだというような当時の答弁だったのですけれども、先ほどの現在の内部協議については、その後に恐らく医師会が出てくるのかなと思ったのですけれども、現時点で医師会と外部の機関との情報交換等が行われていないように私は聞こえました。もしかしたら私の聞き間違いなのかもしれませんけれども、あくまでも内部の事務の担当者レベルの協議体、情報収集のための協議であって、他の関係機関、医師会等の関係機関との協議は現段階ではないという理解でいいのか、その辺の確認をしたいと思います。

再質問　武田真

私が言うのもなんなのですけれども、もう少し気楽に相談してもいいのではないでしょうか。医師会は歩いて１０分のところです。私のことを言うのもなんなのですが、たまに私は情報収集で何か月かに１回医師会に行って事務局長とお話をするようなことも、非公式ですよ、当然持っていたり、質問をするのですけれども、別に今の協議体というのはかなり敷居の高い公式な委員会とかではないですよね。もう少しフランクに、状況どうですかぐらいの話だってできると思うのです。そもそもが非公式の内部協議の段階ですよね。であればもう少しフランクにそうした関係団体と最近の情勢等の情報交換等もできるのではないでしょうか。そんなに敷居を高めて、ここの段階に至らなければ相談できないのだというような関係性ではないですよね。だから、この辺もう少し、今は非公式な段階であればなおのこと、もっとフランクと言ったらまたあれですけれども、もっと頻繁に、軽いと言ったらまた怒られますけれども、情報交換できるのではないでしょうか。この辺どうですか、現時点でもできると思うのですけれども、もう少しお話を伺いたいなと思います。

再質問　武田真

そこでスピード感という話になるのですけれども、また繰り返しになるのですが、平成２９年のときの答弁の段階では、その段階は私は終わっているのかなと思っていたのです、実はこの協議体については。その前段ですよね、この辺のものの整理というのは、情報の整理というのは。その後に具体的にどのような制度にするのか、それが条例化なのか補助金制度なのかは分かりませんが、そういう段階が今この令和６年でその段階にあるべきではなかったのかなと、そういう思いが私には実はあります。これは先ほども言ったとおり、２９年度の一般質問、令和６年の第１回定例会の一般質問でも出ていた案件でありますし、この間もちろんコロナもありましたけれども、その間かなりの間があったなと私は思います。医療の在り方についてはもう既に前段の話なのかなと私は思っていたものですから、先ほど部長のスピード感というお話を聞いて、スピード感が少し足りないのではないかなという印象を私はまた強くしました。そこで、（４）の具体的な再質問ということになっていくのですけれども、制度についても内部の協議体で進めていくのだというような話だったと思うのですけれども、私は、各地の事例は先ほど１０か所というお話がありましたけれども、ざっと見てみたのですけれども、大体６割ぐらいが条例化になっていました。条例化でこの政策を進めていたというような状況が見受けられました。いろいろ考え方はあると思うのですけれども、私もいろいろ考えた結果、条例化が砂川市にとってふさわしいのではないかなと、実はその思いを強くしております。というのは、先ほどの部長の答弁にありましたけれども、数千万単位の助成になる可能性が高いということであれば、その透明性、公正性というのを確保しなければならないという部分がありますよね。それと、市民の意見、聴取の場面を私はつくらなければならないと思います。それに当たっては、条例という形でパブコメ等で市民のご意見を伺うような場面をつくる必要があるということと、制度の永続性です。一時的な補助金があれば安心して長くその地域で医療をやっていくことができるというのは、私は難しいと思います。私が新規でなくて改装を入れたのはその点もあるのです。恐らくは、場合によっては１０年、２０年その地域で医療を提供していただくには、やはり途中に改装あるいは機器の入替え等もあると思うのですけれども、そうであれば助成制度は一回限りのものでしたということには私はならないと思うのです。その地域に安心して医療を提供していただくためには１０年、２０年単位の制度の持続性ということを考えた場合、やはりそれは条例が私は適正ではないかなと思いました。また、もう一点は、この砂川市の立地等です。市長の公約にもありますが、市立病院を中心としたまちづくりということを考えていった場合、市立病院が確かに中心にありますが、やはりその周りの医療機関、医院等の連携がなくしてはそれは中心とはならない仕組みとなっていますし、それは国の制度上もなっております。であれば、それを支えるための仕組みとして、中核である市立病院を支える仕組みとしての医師の誘致の条例化、どういう名称でも私はいいと思うのですけれども、各地の事例を見ていくと誘致条例というような形になっておりますが、それを条例化という形で立てておくことによって砂川市の特色、特徴を私は出せるのではないかなと思っております。これについては、今後の内部協議、できればもう少し格上げしてほしいなと思います、その内部協議。単なる事務的な打合せのように私は聞こえてしまいましたので、これはもう少し格上げして、担当者レベルなのか管理職レベルの人たちの集まりかさえも私は今分からないので、この辺の内部協議の部分をもう少し、どのような人が構成、担当はどこの部署から来ている人というのは聞いていますけれども、それが管理職級なのか主任級なのかは私は分からないものですから、この位置づけと、それと部長の答弁にあったとおりスピード感の部分、この辺をもう少ししっかり確立させるべきではないでしょうか。改めてこの辺お伺いしたいなと思います。

再質問　武田真

大体議論が煮詰まってきたなという感じがするのですけれども、そうなればやはり市長にお話を聞かざるを得ないのかなと思うのですけれども、市長は公約において市立病院を核としたまちづくりをすると公約に記載しておりまして、その内容としては高度医療から在宅医療まで幅広い医療体制を確保するというような公約だったと思いますが、それは当然在宅医療ということであればかかりつけ医、開業医の方の存在が不可欠ということでありますし、現状今いらっしゃるかかりつけ医の皆さんはなかなか厳しい状況かなということは私は想像しております。人数も少なくなってきた中で一生懸命やっていただいておりますが、この体制が持続するのは１０年はいかないだろう、数年、５年ぐらいかなということも想像するのですけれども、こうした中で仮に新たな制度、来年度予算は間に合わなかったとしても再来年度にそういった制度ができたとしても、実際にそうしたお医者さんが来ていただけるのはまたさらに数年後ということになりかねないです。そうしますと本当に年単位のものでありまして、やはりスピード感を持って早め早めでこうしたものを整理していかなければますます状況が厳しくなってくるというのは明らかなのかなということであります。そこで、市長にはどのような考えでこの重大な課題について当たるのか、市長の考え、思いを最後に伺いたいと思います。