介護保険事業計画策定の考え方について

質問　7番 岩崎泰好

それでは、一般質問に入りますが、質問に入ります前に、議長にお願いがございます。今回の一般質問にあたりまして、すでに担当する職員の方には、こちらの討議資料を提出しておりますが、改めまして今、一般質問にあたって、各議員と関係する部署に、この一般質問に対する資料の１が２ページ、２が１ページあるのですが、これの配布をお願いしたいと思いますがよろしいでしょうか。

質問　倉兼政彦

はい、許可しますので暫時休憩をいたします。配布してください。休憩　午前１１時１３分再開　午前１１時１５分

質問　倉兼政彦

それでは、休憩をとき、一般質問を続けます。岩崎君。

質問　7番 岩崎泰好

私からの一般質問は、１項目、保健福祉に関してでございます。家族の介護に新たなる試練が。給付縮減を打ち出した国の施策にどのように対応するのか、という内容でございます。要旨につきましては、只今から読み上げます。平成３０年度からの第７期介護保険事業計画策定に向けて、介護保険法改正案は２０１７年５月２６日に参議院で可決、成立しました。２０００年の介護保険法施行後、６回の改正を通して、制度がなし崩し的に、利用者にとって不利なものに変わってきている現状をどのように分析をされ、美深町としての第７期以降の制度設計に取り組もうとしておられるのか考え方を町長に伺うものであります。１つ目は、給付の実態から想定される１０年後の給付と負担の方向性がどのような形になるのか、その見通しについてお伺いします。２つ目は、２０１５年の介護保険改正で実施が義務付けされました総合事業の現状と今後のあり方についての見解を伺うものであります。３つ目には、地域包括ケアシステムについてでございますが、これについては「団塊の世代が７５歳以上となる２０２５年をめどに、重度な要介護状態になっても住み慣れた地域で自分らしい暮らしを人生の最後まで続けることができるよう、医療・介護・予防・住まい・生活支援が提供される地域包括ケアシステムの構築を実現」としている内容でございますが、このようなものが、我が町でもその実現が可能なものなのかどうかということの所見を伺うものであります。そして４つに目は、負担増を抑制し、介護保険制度の適切な運用ができるよう、介護保険制度とは別枠でドイツのような「家族介護手当」支給といった美深町独自の制度設計が、今、必要な時期にきているのではないかという、その４点について考え方を伺うものであります。

質問　7番 岩崎泰好

まず、今、１つ目に、給付の実態から想定される１０年後の給付と負担の方向性ということでお聞きしました。１０年後のことはあくまでも推計になってしまうので、なかなか難しいということでございましたが、ただ、現実としては、認定者の増と負担の増もこれは否めない事実として、年々上がってきているという答弁でありました。そこで、お聞きしたいのですが、全国平均ですとか、他の市町村のことは別としても、現状の中では、当町の負担という部分では、基準月額、現在４,５００円ということでございますが、来年度からは第７期の制度設計にすでに取り組みをして、ある程度まとまりがでてきたのではないかと思いますが、それらを含めてこれらの負担増がどの程度になっていくのか概ねわかれば、１つは教えていただきたいと思います。

質問　7番 岩崎泰好

今7期、8期についても結構金額が上がる見通しだということなのですが、それの１つの要因というものは、どういう感じを挙げておられるのか、その負担が増えるという根拠といいますか、それはどういうところに、今ある課題を解決するのだと思いますが、それらのことはどのようなことを考えておられるのかお聞きしたいと思います。

質問　7番 岩崎泰好

次にお聞きしたいことは、負担が増えるということについては、色々意見が相当出ております。例えば、当町にあっては第６期では、基準月額は４，５００円ということでございますが、７５歳以上の後期高齢者にあっては、それにプラス、後期高齢者の保険料５，０００円近い負担を月額でしていますね。更には、国民健康保険等の負担等も当然出てきますが、とりあえずその月に占める負担増が増えるということに対して、非常にそれぞれの負担増が重荷になってこないかということが１つ懸念されてくると思うのです。今期に限らず7期、８期というのは、どんどん金額が増えていくと、1人が支払う保険料がどんどんアップしていくと。収入は一定程度しかないということに対しては、どう対応しようとしているのか、その観点からお聞きしたいと思います。

質問　7番 岩崎泰好

これは、我が町のことではありませんが、現実、介護保険料を支払いできないというような家庭も全国的に今、たくさん出てきているという現状です。これについては、保険料の支払いができなかった人については、ペナルティが加算されるということですよね。給付の実態が、負担が2割になるとだとか、色々制度上ペナルティが課せられるということですから、いよいよ格差の問題というのが非常に大きくなるのかなという一方で、なると思います。制度の仕組みそのものは国の法律を基にした制度ですから、これは町長が言われるように、何ともしがたい制度です。当然、給付の部分が増えてくると負担の部分も増えざるを得ない。それは国の制度設計の中では、国を始め自治体が負担するのは５０％超えないという制度設計ですから、当然５０％の被保険者の部分は当然、負担が増えるというのは当然の仕組みですが、しかし、これだけ介護保険制度が２０００年に始まって、１７年間の中で、改正が次から次へとおこってきているという現状の中では、やはり、国は国としての介護保険制度の中で、町も運用していくのは当然ですが、しかし、その負担増の部分を町独自の施策として、別な手法を考えるのも1つかなと思いまして、後程の４番目でその辺のことも質問したいと思いますが、そういうことも１つは頭に入れる必要があるのではないかと。要するに負担の軽減というか、負担の現状維持というか、これ以上は上げないというような何かそういう手法も必要になってくるのではないかと思っていますが、その辺の基本的な考え方についてお聞きしたいと思います。

質問　7番 岩崎泰好

次に、２番目の２０１５年実施の介護保険法改正で行われてきた、義務付けされた総合事業の現状ということで、これについては平成３０年からの完全実施ということで、美深町もたぶん今年度からの取り組みを始めたというように、私は理解しておりますけれども、ただ、この事業そのものの担い手が社会福祉協議会ということでございますが、これは厚生労働省にあっては、自治体あるいは担い手となるべき事業主体というのが様々なところに展開をすべきだということになっていますが、美深町においては社協が１つの担い手ということですが、これらについては介護保険制度の中では予算規模ですとか、それらについては従来の要支援の部分にあたると思うのですが、要支援の部分は、個人への要支援の給付から、１つの事業体としての給付に形が変わるという形になると思いますが、その辺からすると、本来の介護保険法でいう要支援者に対する介護給付という部分が、１つは欠落してしまう可能性もあるのではないかと思いますが、その辺のいわゆる色々な方がおりますから、その辺のところがどうしようとしておられるのか、その考え方をお聞きしたいと思います。

質問　7番 岩崎泰好

それでは続いて３番目の問題について問いますが、地域包括ケアシステムについてお伺いしたいと思いますが、この実現に向けた取り組みの中では、事業所と１つの大きな展開の中では、成果が１つあったとお話をお伺いしました。第７期の策定にあたっては、ちょうどたまたま医療計画の策定時期とも重なってきます。国が言うその、地域包括ケアシステムの状態をイメージとして考えてみますと、やはり１つは大きな、そこでこれが出来るか、出来ないかということについては、医療との関わり合いが随分大きいのではないかと思います。その辺について、今、当町は、在宅医療あるいは訪問医療等については、まだ実現できないような、まだまだ道は険しい状態にあると思います。たまたま、医療計画の策定時期と重なることもあって、この医療との関わり合いというか、その辺が非常に大きな重点となると私は思っているのですが、その中で連携作業といいますか、医療機関あるいは医師等の連携作業というものが必要になってくると思いますが、その辺の事業計画策定の中では、どのように反映されようとしているのか、今、策定の時期ですから、この後たぶん策定作業に入ってくると思うのですが、粗方内容は決まっていると思いますので、その辺のところがどのように今後、展開しようとしているのかお聞きしたいと思います。

質問　7番 岩崎泰好

中身は医療のことではないですから、あれですけれども、やはりここで言う、重度な要介護状態になっても、住み慣れた地域で自分らしく暮らしを、そして人生の最後まで続けられることができるよという、その１つの大きな課題と言いますか、目標と言いますか、それに向けてやはり努力する必要は、今、町長も努力したいという話でしたけれども、やはり具体的にそれも第７期なのか８期なのかわかりませんが、介護保険事業計画の策定とその実施にあたっては、その辺のところをしっかりと据えて、腹をくくってやる必要があると思います。様々なその課題がある中で、やはり最終的には医療的な見守りですとか、緊急時の往診への対応ですとか、それから平時のかかりつけ医の対応ですとか、看取りや終末期の対応ですとか、やはり、どうしても現状は何かあったら救急車でという１つの方向、何か自分の体調がおかしかったら病院へという１つの方向が今まではついてきたのだけれども、それだけではなくて、選択肢として、今、言ったようなことも必要な地域包括ケアシステムの中では、必要な時期がくるのだろうと私も思っています。そのようにしなければいけないというように思っています。やはり、それらは具体的な計画策定の中でしっかりとそれはやるべきだというように思いますが、それについての見解をお聞きしたいと思います。

質問　7番 岩崎泰好

考え方というか、非常にそれは素晴らしいなと思います。ただそれは、あくまでも希望であったり、夢であったりするものは、具体的に施策として、事業計画として、やはり挙げていく、そしてそれを実施していくというのが次のステップになると思います。先程言われましたように、この地域包括ケアシステムの中で、やはり最後は医療との連携がしっかりないと、現状の中でそこがないことによって、地域から人がどんどん出て、お年寄りが出ていくという現状が今、起こり始めて数年になりますよね。元気なうちに子供のいる地域に移り住むというような現実がどんどん生まれてきているという考えと、いち早くその辺のところに安心していただけるような、そういう包括ケアシステムの構築を優先的に考えて行く必要があるのかなというように考えるところですが、それは次期の事業計画に盛り込むなり、それを実施していくというような、しっかりとした方向性を作っていく事が必要だと思います。町長は、医療の現状はおかわりのように、理解していただいているというように言われますが、それはそれで理解はしていますが、しかし、そこはやはり解決をしていかなければ、この地域包括ケアシステムそのものが、運用が難しいのではと思うところなのです。その辺のところの決意というか、一歩前に出る答弁が実はほしかったところなのですが、改めて考え方を伺いたいと思います。

質問　7番 岩崎泰好

１つは、国が制度改革をどんどんやってきたというその弊害が、今、やっぱり市町村が受けているという現状だと思います。介護保険制度というのは、保険制度ですから、民間の保険でもそうですが、一定の何か事件、事故等があった場合には、その基準によって支給をするという仕組みですよね、制度そのものは。ですから、それが次から次へと改正、改正で、どんどん変わってきたということに対しても、やはり、しっかりものを言わなければならないというような、市町村の立場では、それは機会を見つけてやはり発言をしなければならないと１つ思います。そして、更に国の施策ですから、法律を改正してどんどんそのような状況が生まれてきた中では、それに対抗するような人の努力というのも、市町村独自の考え方で、制度設計をしていく必要があるのかなというようにも考えるところであります。介護保険法を改めて今、第１条を朗読します。要介護状態になった人の尊厳を保持し、能力に応じて自立した日常生活を営めるよう、必要な給付を行う、というように大きな目的が書かれています。１つは、尊厳をしっかり保持する手法と、それぞれ自分の自立に向けて介護保険法の中で、これとこれを選択して、私の介護をお願いしたいというそういう仕組み制度設計の中で、この介護保険が成り立っていると思います。段々その負担が増してきたという現実に対しては、それなりに自治体も対応を考える必要がある時期に来たというように思います。色々本でも、雑誌でも、世論でも色々こうそれについての対応の仕方も、色々なところで本など出ておりますけれども、基本的には負担を今以上あげないと。現状から上げないような努力をどうしたらできるのかということを、どうしたらできるのかということを１つは考える必要があるなというように思います。そこで１つ、１つは私の試案ですからあれですけれども、ある意味、町村が別枠でドイツが進めているような家族介護手当、いわゆる現金給付という形で、それらを町独自の施策として制度設計をしてはどうかという提案であります。それについては、今、配布いたしました資料の１、ドイツが行っている介護保険の制度設計の中身を簡略したものを載せましたが、１・２ページをご覧いただきたいと思います。さらに資料２で触れましたが、ドイツの介護給付の仕組みは、サービス給付と現金給付の２種類があり、利用者の多様な選択が可能な制度になっていると。ここで私が取り上げたのは、家族介護手当を現金給付できないかというような、そういう仕組みづくりのことでございます。現在、在宅介護に対しては、町独自の支給という形で、金額を、一定程度の金額を支給していますが、対象が要介護１、要介護２の在宅介護が可能な利用者の家族介護者として考えますと、対象の総数は、現在の人口構成、平成２８年度と平成４１年末のこれは推計ですが、出しております。これに対して、現状でいきますと要介護１と要介護２の比率からしますと１０７名が対象となります。今、負担等、それから給付の伸びが、しばらくは続くのだろうということでございますが、ただ４１年の推計、２０３０年からの推計から考えますと、一定のピークが超えたところで、少し下がってくるのかなというように思います。そうすると、この対象者はもう１０７人前後という形にずっと推移するのかなと思います。これについては、支給額を試案として年間１２０万、在宅介護する方の家族手当として、町独自の施策として打ち出すと、そうした場合に要介護１・要介護２の対象者の半分が在宅介護を希望した場合、総額としては６,４８０万ほどの金額になります。在宅介護７０％希望したということになりますと、概ね９千万ほどの費用が発生します。これについては、町の一般会計の組み立ての中で、これらの費用を負担するような仕組みを作っていったら、今の介護保険法にあります介護の仕組みの支給の部分では、金額的に結構な金額が減るのかなというように思います。先般、ヒアリングをさせていただきまして、その要介護１・２に係る費用については、全体の１と２を足しますと、２７.５％が費用負担の割合になります。金額にして、１,２３０万、１,２４０万程の金額の負担になりますが、そちらの負担も減ることによって、介護保険そのものの制度が、運用が負担の部分を上げなくても運用ができるのではないかと、そういった１つの試案でございます。介護を担う方々は家族であったり、親族であったり、知人であったり、ご近所の人であったり、一定の研修や資格取得を条件として、これらを充てるという形になります。ある意味、ホームヘルパーの増員というような形、形としてはなるのかもしれません。支給については、地域商品券でという形が良いのかなと思ったりします。これらについては、全額なのか、５０％なのか割合については、それは今後検討する必要がありますが、財源は一般会計から基金の積み立てで対応すると。年間１億円の基金を積み立てることで、それらに対応していくというような試案です。要支援の１・２については、先程質問した総合事業の充当で対応すると。要介護３・４・５については、施設介護を主体とした取り組みを充実させるという形にしてはどうかということです。結果としては、介護の担い手不足を解消できるということ、それから新たな施設建設、あるいは人材確保は今、非常にそれぞれの施設が人材不足で悩んでいますが、その人材確保の必要が減少することも考えられます。これは全国的な問題として今、出てきていますが、介護離職という問題、老老介護と言った問題も１つは解消できるのかなというように思います。保険料の負担抑制が可能で、介護保険制度の健全な運営が可能になると。更には地域にお金が回る仕組みが出来て、地域経済の活性化に繋がっていくと。今は、カンフル剤的に商品券の発行を毎年しておりますが、その辺のところをこういう形に切り替えて、地域にお金が回る仕組みを恒久的に作っていくという方法も１つかなということで提案させていただきました。先程、町長はなかなか難しいなということでございましたけれども、これは１つの試案ですから、今後、色々検討していく中で、介護保険とは別枠で町独自のそういった施策というものを組み立てていく必要があるのかなというように思うところでありますが、改めて町長の見解をお聞きしたいと思います。

質問　7番 岩崎泰好

残り時間あまりございません。実は、政務活動費を利用させていただきまして、10月に５日間ほど私も勉強の場所に行ってまいりました。滋賀県にあります、全国市町村国際文化研修所でございます。そこで示された色々な講師の方々のお話を聞きながら、実際に演習等もございまして、その演習の中でこういった制度設計もどうなのだろうかということで提案させていただいて、更にそれを精査した中身です。是非、こちらも参考にしていただきたいと思いますので、これがその時の研修の時のレシピの中身です。こんなに厚い5日間の勉強をさせていただきました。まだまだ頭の切れが悪くて、理解して、飲み込めるところまでいけませんが、しかしやはり、一番大事なところは、いかに安心して暮らしていただけるかという、その安心感のある制度設計というものを作らなければいけないというように思っているところです。是非、検討にもあたらないというお話でしたが、関係するそれぞれの係の中では、是非、今ある制度で精一杯なのではなくて、もっと違う形で、この制度をきちんと運用できるような仕組みはないのかという、そういう視点も大事なのかなと思っています。すでに他の市町村の例を出すと、それはその市町村のことですからという答弁にたぶんなると思うので出しませんが、こういった制度設計の仕組みは、介護保険に関することについても、全国でもうすでに何例か、あちこちで独自の施策形成を実施している市町村がたくさんあります。それらについても更に勉強をされて、お互い勉強をしながら進めていきたいと思いますので、ご配慮のほどをお願いしたいと思います。それだけ述べて、私の一般質問を終わりたいと思います。ありがとうございました。