今定例会に町立診療所における医療過誤について

答弁　町長 八木（町長は2007年3月まで）

岡田議員のご質問にお答えいたします。今回の医療ミスにつきましては、先の第 1 回臨時会で行政報告いたしましたように、1 月8 日転送先にてカテーテルの残留が発見され、事故が明らかになったものであり、ここに衷心よりご冥福をお祈り申し上げますとともに、ご遺族の皆様に深くお詫びを申し上げる次第であります。1 点目の事故発生時の確認についてですが、1 月 5 日午前 6 時 30 分頃、定時の血圧等の測定のため看護師が部屋を訪れ、測定後、尿量チェック、患者様に留置されているラインを一つずつ確認したところ、輸液の滴下を確認し、ライン確認のため布団をめくりラインをたどっていくと、その先が入っているはずの右そけい部になく、ラインがシーツの上にあり、不穏だった患者様にこういう事が起きないよう家族の方にもついてもらい、ドクターからも不穏時の指示をもらっていましたが、驚き、あわててしまい、カテーテルの長さの確認を怠ってしまったものであります。確認事項としまして、出血の確認をしたところ殆ど出血もなく、発見時に止血し、次にカテーテル先の断面がきれいか、ちぎれてはいないかを確認し、そけい部に糸が残っていたので、結びがゆるんで、カテーテルだけが抜けたと思い、輸液量を確認したところシーツなど布団類が少量しか濡れていなかったので、まだあまり時間がたっていないと、慌てながら 3 つの確認をして、まずは輸液ライン確保のため上肢にベニューラ留置針を挿入し、5輸液を再開し、引継ぎ時にドクターに報告し夜勤を終了したものであります。このように、動揺した中での確認でカテーテルの先端は見たものの、長さの確認を怠ったためこのような事態となりました。今後は、マニュアルを作成し、二度とこのような事が起こらないよう安全確認を徹底しているところであります。2 点目の医師交代についてですが、勤務の関係で約 2 時間、診療所に医師不在という状況になりました。緊急時の対応につきましては、町内の他の医院と、また、医師と連絡を取り指示を仰げる体制にはありましたが、家族の方々への説明がされなかったことで、不安を増大させたことに対しまして深く反省をし、お詫びを申し上げる次第です。この度の患者様の件に関しての引継ぎは、飛行場にて行われており、引継ぎを受けた医師により最終判断が下されたものであります。また、今後の当直医の派遣につきましては、通常は診療所内で引継ぎができるような体制にして参ります。3 点目のご家族に対する説明についてですが、1 月 9 日、ご家族の方が抜去時に先端を確認したのかどうか説明を受けたいと来院されましたが、あいにく所長不在のため、11 日の夜間診療終了後に診療所にきていただきまして、一連の経過について所長より説明をさせていただきました。この中でご家族の方からは、もう少し病状などについて話をしてほしかったなど、また、カテーテルが抜去された時点での確認、レントゲンでの確認など、安全管理の確認についてどうだったのかの点について、不手際を認め、安全面の確保と予防、確認、診断、家族への十分な説明を行うことを確認して、話を終えております。今後、患者様また家族の方への納得のいく説明と同意をもって治療が行われるようにして参ります。4 点目の町民に信頼される診療所に関してですが、患者様への十分な説明と同意のもとで、患者様の納得に基づく診療行為を進めていくよう努めて参りたいと思います。また、患者様のご意見、ご要望、ご提案などを聞くべく、診療所内に投書箱を設置し、より良い診療所となるよう職員一丸となり診療体制を整えて参りたいと考えております。以上、岡田議員の答弁といたします。

答弁　診療所事務長 永澤（診療所事務長は2006年9月まで）

まず最初に 1 点目のカテーテルの関係でありますが、製造元メーカーへ切れた原因、断面の検査等を依頼をさせていただいております。通常は、引っ張り強度と言いますか、その強度が今回使用されたカテーテルにつきましては、2.3 キロ以上の力が加わった場合、切れる可能性があるということでのことでありまして、今回どのような状況にして切断になったかという部分につきましてはですね、その製品の不良等含めまして断面の検査を依頼しているところでございます。当面、こちらの製造元のカテーテルにつきましては、安全性の確認が現在簡単に出来ない状態でありますので、他のメーカーに7切り替えていくことにしております。尚、検査結果につきましては、今年度中に断面検査の結果については、今月中には明らかになってくるものと思われます。それから 2 点目の救急時の対応ということで、今回 2 時間程の医師の不在ということでありまして、この間の緊急時の対応につきまして、不在になるということでその間の部分につきましては、先程答弁の中にもありましたように他の医療機関へお願いしていた部分がありますが、今後このようなことが、空白の時間を作らないということで答弁の中にも申しましたように常時診療所に医師が対応出来る体制を取ってまいりたいと思いますし、このような重症患者を残してというようなことでなってしまいましたが、当然医師の判断としましてその患者さんをここに置いていくのが適切なのかどうか、その辺のところは再度きちんと対応してまいりたいというふうに思います。3 点目の患者の家族に対しての説明等、岡田議員の言われております心のケアにつきまして、この辺は言い訳がございません。大変不十分であったと言わざるを得ません。確かにこのような事故が起きた時点でですね、わざわざ診療所までおいでいただいて経過説明をした経過がありますが、お宅へ伺ってですね、謝るということがされなかったという点については、大変申し訳なく通常であればお伺いをしてミス等に関しましての部分含めてですね、謝るべきことを大変遅くなってしまったというところでは、大変申し訳なく、言い訳ようがございません。4 点目の部分につきまして、町の中核医療機関としての再認識の部分、心通った医療行為を行うという部分につきまして、医師と患者様が職員もそうですが、十分治療にあたって納得のいく治療を行えるような形で、会話を十分に取っていただく形を再度取りたいと思います。既にお聞きをよんでいるかもしれませんが、大変手術をする患者様に対しては、十分な説明をされていると思いますが、一般の外来患者様に対しまして大変ぶっきらぼうな言い方ということもあるのかもしれませんが、その辺のところでは大変不評な部分もあるかと思います。その辺につきまして今後十分そのようなことがないよう患者様と意志疎通の出来る体制を取っていきたいと思っていますので、よろしくお願いいたします。

答弁　診療所事務長 永澤（診療所事務長は2006年9月まで）

まず 1 点目の今後の対応の部分につきましてですが、後ほどの松井議員の質問の中の答弁にも出てきますが、現在、遺族の方と協議をしまして一応医師賠償責任保険、こちらの方で対応させていただきたく現在手続きを進めさせていただいております。この件の部分につきましては、今後いろんな面でいろいろお話があろうかと思いますけれども、その辺もまたご相談させていただきたいと、そういうふうに考えております。それから 2 点目の信頼回復という風評被害という部分、確かに岡田議員のおっしゃるとおりその辺は十分あり得ることでありまして、その辺おっしゃるとおりやはり心の通った会話をもとにですね、やはり一歩一歩積み重ねて信頼回復に努めなければならないというふうに考えております。

答弁　町長 八木（町長は2007年3月まで）

今、事務長よりお答えしたとおりであります。遺族の方と何度かお伺いし、お話している中で、今回の事故が起きたということに対して二度と起こさないためのマニュアルというものを作っております。それを墓前に備えてこのおじさんの死は無駄にしませんと、必ず信頼回復に努めますということをお約束をするということが 1 点目であります。2 点目につきましては、今、事務長よりお話しましたとおり医療保険を掛けていますので、その医療保険の中で対応させていただくということで、遺族の方のご理解をいただいたということでありますのでご理解をいただきたいと、このように考えております。いずれにいたしましても、このような形で事故を起こし、町民の信頼、患者の信頼というものを失うのは一瞬ですけれども、これを取り返し築いていくのは並大抵のことではないと、このように考えております。診療所の職員もそのことは十分重く受け止めながら勤務しておりますので、どうぞ一つご理解をいただきたいと思います。この件につきまして、非常に町民の方にご迷惑をお掛けいたしましたこと、改めてお詫び申し上げまして答弁とさせていただきます。