地域医療連携と在宅医療の充実

答弁　町長 大塩英男

「地域医療連携と在宅医療の充実」についてのご質問であります。１項目めの「総合的な医療提供体制を整える総合診療医の採用状況と持続可能な医師確保の取組」についてであります。総合診療医につきましては、地域の医療、介護、保健等の様々な分野において、幅広い視野で患者を診る医師であり、地域包括ケアシステムの役割の中でも期待されております。本町では、現在常勤医師２名が総合診療医として経験を積まれており、今後の医師確保においても総合診療医として活躍される医師も視野に入れ取り組むものであります。２項目めの「医師の働き方改革の現状と課題」についてであります。国は、本年４月から医師の年間労働時間は原則960時間とするなど、働き方改革が推進されております。本町の現状としましては、常勤医師３名体制の中で宿直等は月３回以内とするため出張医で対応し、また、外来患者の混雑時や救急外来の対応時としてバックアップ体制を行うなど医師の負担軽減に努めております。課題としましては、医師や看護師等も含め、紙カルテや業務日誌の記載など手書きが多くデジタル化が低調であることから、電子カルテの運用などの業務改善が急務であると考えております。３項目めの「救急搬送時の基本的ルールにおける白老町立病院の受入れ態勢の現状と課題」についてであります。町立病院での受入れの現状につきましては、救急搬送は白老町消防救急搬送業務規程に基づき救急業務が行われる中、町立病院は二次救急告知病院として常勤医師又は出張医師及び看護師を配置し、24時間体制で急患を受け入れております。課題としましては、院内の検査設備等も限られていることから、外傷性疾患などの症状によって受け入れ難いケースもあると捉えております。４項目めの「地域医療連携と訪問診療を支援する訪問診療科創設の考え」についてであります。１点目の「訪問看護サービス提供実績の推移及び効果と課題」についてでありますが、介護保険サービスにおける訪問看護の提供実績は令和３年度で延べ5,290回、４年度は5,931回、５年度は5,461回となっております。訪問看護は、住み慣れた環境で専門的なケアを受けながら療養することができ、通院による負担を軽減することができることから、訪問看護を希望する方は増加傾向にあります。しかしながら、町内には現在、訪問看護の事業所は１つしかなく、看護師も不足していることから、全てのニーズに対応できず、町外の事業者により対応している状況にあります。２点目の「訪問リハビリ提供実績の推移及び効果と課題」についてでありますが、介護保険サービスにおける訪問リハビリの提供実績は令和３年度で延べ3,765回、４年度は3,901回、５年度は3,684回となっております。訪問リハビリは、訪問看護と同様のメリットがあり、訪問リハビリを希望する方も増加傾向にあります。しかしながら、訪問リハビリについても、町内の事業所は現在１つしかないことから、町外の事業者により対応している状況にあります。

答弁　病院事務長 本間力

長谷川議員がご指摘されたように、患者のケースとしては多様化していて、様々な状態での傾向があるかなというところで認識しております。総合診療医の必要性ということで、厚生労働省のほうで総合診療医の在り方という中で、ちょっと古いデータでありますけれども、協議されている、まとめているものがございまして、その中で申し上げますと、地域医療において総合診療医の必要については、１つ目が幅広い視野で患者を診る医師が必要なことと、それから２番目としまして、複数の問題を抱える患者にとっては総合的な療養能力を有する医師の診療のほうが適切である場合もあること、３つ目としまして、地域では慢性疾患や心理社会的な問題に継続したケアを必要としている患者が多いこと、４つ目に高齢化に伴い多様な問題を抱える患者が今後も増えることというような４つの視点でまとめられており、特に要約しますと内科や外科などの専門医の深さが特徴であるのに対し、扱う広さと多様性が特徴であると言われて、特に地域包括ケアでのリーダーシップを取る役割としても期待されると示されております。以上、４つのことを言った視点の中でいきますと、これから町民に対して求められること、町民ニーズに合致するものかと捉えるものかと考えております。

答弁　病院事務長 本間力

まだまだ周知に関しましては、私としてももっともっと充実されるべきということで、最低限の施設基準上の告知であったり、町民、患者に特にもう少し詳しくいろんな説明が必要だという認識は当然持っております。特に総合診療科ということのお話もありましたけれども、実際厚生労働省でまだ標榜科目としては認められていないこともありまして、実際今検討中であるという状況で押さえてはいるのですけれども、新病院に向けてはそういった総合診療科というものも設置も検討しております。内科ということで、藤岡先生、西村先生、総合診療医、経験を持っていますので、内科であったとしてもちょっとした切り傷だとか、そういう部分の足腰が痛いよというところでのそういった症状も全て診れるような何かやっぱり仕組みづくりもこれまでもちょっと今の現状の体制でどう組むかということも考えております。ただ、医師が一人で全て賄うわけではなく、診察室も内科の処置室もある、外科の処置室もあるということで、スタッフの総合的な体制の中で患者を診ていかなければいけないということもあるので、そういったところを一つ一つ課題を解決しながら、やはりスタッフ一同できちんと患者を診ていくような体制、そういった部分を新病院で構築できれば、我々としてもすごく体制的には充実できるかなと思っております。そういったことを踏まえて、それをきちんと広報に載せるのか、また別枠で何か冊子を作るのかとか、そういった手法も考えていきながら、町民に分かりやすく対応していきたいと考えております。

答弁　病院事務長 本間力

先生が替わるというところで、確かに近年では、ちょっと調べてみたところなのですけれども、１年ないし２年、長くても３年とかということで、令和に入りましてからも前院長を除けば短い傾向であるとは捉えております。こちらに関しましては、様々な事情があって退職ということなのですが、現在も採用に至るときには長く勤めていただければということの条件提示は採用時に行っております。そういう意味で、今常勤医師３名いますけれども、絶対とは言いませんが、長く勤めていただきたいということで、少なからず患者に安心感を与えるように、または今出ました主治医、副主治医ということで、特にこういうシステムでということではないのですが、病院としましては当然院長が予約診療を行っている中でそこは完結するのですけれども、どうしても時間が、患者が多くて間に合わないとかということも、時間が午後で終わらないということはケースはよくありますし、西村先生、藤岡先生もそうなのですけれども、西村先生は特にかかりつけでずっとかかっている方がやっぱりどうしても遅くなる、そういう場合バックアップ体制を、先ほど町長からも答弁がありましたけれども、そういったところでカルテを見て、症状を確認してということはあります。ただ、患者もかかりつけの患者ということもあって、なかなか先生にどうしてもやっぱり求めることもあって、何か働き方改革の中でいくと全て振り分けがきちんとうまくいっているかということになるとまだまだなのですが、体制としては患者にも例えば主治医が替わったとしてもきちんと同様な対応できるようなことは極力心がけていきたいという思いは持ちながら現場サイドのほうは行っているという状況でございます。

答弁　町長 大塩英男

医師の確保ということでお話がございました。医師の確保については、これは私の重要な仕事だと認識しております。今事務長のほうから答弁がありましたように、これまで残念ながら長期間にわたってお医者さんが短期間で替わられるというような状況が続いているという現状をお話ししましたけれども、やはり医師と我々、副町長も含めて様々に懇談ですとか情報共有ですとか、そういったことが必要だと思っております。清野新院長体制になってから私たちは様々に懇談の機会ですとか、あとは医局会議といいまして、院長をはじめお医者さんが集まる会議に私も参加をさせていただいて、様々な病院の課題ですとか、そういった情報共有をさせていただいておりますので、やはりそういった中でお医者さん方の苦労であったりですとか、こういうふうにしてほしいということで、院長は私にいろいろと要望するからねというようなお話もいただいているところですので、そういったいろいろな懇談の中で長く勤めていただけるように私もしっかりと取り組んでまいりたいと思っております。

答弁　消防長 本間佳令（消防長は2024年12月まで）

ただいま議員の質問にお答えします。令和４年からの搬送数ということですけれども、全体搬送数としまして、出場件数としましては令和４年1,131件、令和５年1,134件となっております。その内訳ですけれども、主に令和５年の内訳を見ると1,134件のうち不搬送125件を除く救急搬送件数は1,009件、搬送人員にあっては1,018人となっております。そのうち1,009件の町内搬送数が325件、人員にして326人搬送しております。その町内搬送のうちの町立病院への搬送実数としては245件、人数にして246人、搬送件数的には24.2％、令和４年に関しては204件、207人の搬送で20.2％となっていますので、令和４年から５年にかけては収容率は上がっていると見込まれております。

答弁　消防長 本間佳令（消防長は2024年12月まで）

ちょっと令和５年の内訳的には確かではありませんけれども、搬送件数と人数の差というのは交通事故等において複数発生していたり、あとは内科的なものでも、令和５年ではないかと思いますけれども、集団の食中毒だとか、そういうケースだとかも複数搬送が発生する可能性があるというところで、件数と人数の差が出ているというところでございます。

答弁　消防長 本間佳令（消防長は2024年12月まで）

当消防本部では救急車を３台保有しておりまして、そのうちの２台を実稼働、１台を非常用救急車と位置づけて対応しているところでございます。なお、過去５年間においても同時に３件発生している救急事案が平均15件年間あります。この５年間では発生しておりませんけれども、それ以前としては同時に４件発生して、消防車で人員を搬送したというケースも過去にはございます。広域応援協定の話ですけれども、基本的に災害にあっては各自治体で発生した災害に関しては各自治体が完結するというのが原則になっておりますけれども、白老町内で大きな交通事故だとかで多数傷病者が発生し、当町の保有救急車で対応できないようなケースでは、北海道広域消防応援協定を結んでおりまして、この辺ですと道南地区で、道南ブロックとして近隣の消防からの応援する体制というのは既に構築されているところでございます。

答弁　高齢者介護課長 森誠一（高齢者介護課長は2025年3月まで）

地域と医療の連携の関係のかかりつけ医ということでございまして、私からご説明申し上げます。まず、かかりつけ医の役割と必要性でございますが、地域包括ケアシステムの中においてはやはり日常的に患者の診察をしていただいて、生活状況だとか、そういったものをしっかり把握していただくことによって適切な治療及び保健指導を行っていただく役割がまず一つあると思っております。もう一つ、休日や夜間等の時間外においても患者様にとって最善な医療が提供できるようにほかの医師や医療機関と必要な情報を共有し、対応ができる体制を構築する役割が２つ目でございます。３つ目、地域住民との信頼関係を構築し、保健、介護、福祉関係者との連携を行う役割、そして最後、４つ目、地域の高齢者が少しでも長く地域で生活できるように在宅診療を推進する役割がかかりつけ医にはあると定義されてございます。今介護保険の認定がちょっと遅くなったというお話がございました。介護保険サービスを利用する際には要介護認定の申請をいただいてから大体１か月ぐらい時間がかかる現状にございます。その中で、認定調査と、あとは主治医の意見書が必要になってきますので、それの作成状況によってはさらに時間を要しているというのが現状でございます。その中でかかりつけ医がいないだとか、病院にかかったことがないという方は、まず認定を受けるためにどこの病院にかかるか、何科にかかるかというところから検討、相談をしなければいけないということで、多少ちょっと時間がかかることがございます。さらに、認知症の疑いがある方の場合には、この辺の精神科の病院は大体予約制になってございますので、予約がなかなか取れないということで診察が受けられない、それで認定まで時間がかかるということもよくございます。そういったところで、必要となったときに速やかに介護保険サービスを使っていただくためには、やっぱり常日頃からかかりつけ医というものを持っていただくことが非常に大事かなと考えてございまして、主治医意見書につきましても、初めてかかった病院で初見の医師に書いていただく意見書と常日頃から診察をしていただいて、生活状況だとかも、また家族構成だとか、そういったものもしっかり把握したかかりつけ医が書く意見書では、本人の実情に合った意見書というものは明確になるのかなと思いますので、必要なサービスを必要なときに使えるようにするためには、必要になったときの備えとしてやはりかかりつけ医というものをしっかり持っていただきたいということで、こちら私どもの包括のほうとしても町民の皆様にはこの辺しっかりと周知して、かかりつけ医を持ってくださいということをお伝えしていきたいと思っております。

答弁　病院事務長 本間力

今、高齢者介護課長がお話しした内容に沿って、では町立病院の実態ということでございますけれども、傾向としてはかかりつけの方が多い中でも、やはりいない方も、私は４月以降ですけれども、そういう傾向で主治医意見書は多数出ております。医師としてのやはり意見というものは、なかなかその場で全て判断できないところでありますので、しっかりそこは時間をかけてというところですけれども、こういったケースでいきますと、あまり時間をかけていない。特に院長のほうに対してはそういうジレンマも湧いているところですけれども、やはり一定の検査であったり、そういうところを踏まえながら極力早めには出すという体制の下で行っているのはちょっとご理解いただきたいと思います。特にやっぱり担当のケアマネジャーのほうからいろんな情報をもらうことで、その中で状態をはっきり押さえていった中で意見書が成り立っておりますので、そういった部分でいきますと、うちの地域医療連携室、包括のほうのケアマネジャーのほうで連携をしながら医師につないでいく。長谷川議員がおっしゃられた事例のことはちょっと残念なお話ではありますが、我々として医療的な措置が必要であれば外来で受診してもらって、入院させるという方法もありますので、そういった部分も患者の様態もしっかり見ながら対応していくことも、これまでもですけれども、これからも心がけていきたいと考えております。

答弁　病院事務長 本間力

相談窓口という体制までは、相談専用というまでは至ってございませんけれども、できるだけ不安解消を図るために例えばちょっと受けた後の電話とかはすぐ看護師につないで、状況を、患者のお話を聞いて対応するということはありますし、看護師が受けて、必要であれば医師に判断を、確認をさせていただいて、行っている状況であります。その前提とすれば、やはり外来で受けた患者にとっては、院長は特に最近どうですかとか本当心がけて、いろいろ不安があればそれを解消するような診察をいつも心がけている状況でございますので、そういう対応は今後、専用のとか相談窓口の体制というのはどう構築するか、私も全ての体制の中のちょっと把握度合いがまだまだ不十分でございますけれども、今後の中でそういった部分も機能として必要性を考えていきたいと思います。また、先ほど消防長が救急搬送件数をお話ししましたけれども、ウオークインという言葉が適切かどうかあれなのですけれども、やはり発熱者とか直接病院に来られる、土日、夜間もございまして、年間でいきますと、ちょっと今資料はないのですけれども、二、三百件はあろうかということです。そういった部分で、電話だけで、例えば症状がちょっと不安なのですけれどもという電話で来られるか、もしくは救急を呼んだらとかということも含めて、そういったところも当然24時間の体制で電話対応して、処置が必要であれば、常勤医師ないし当直医師が対応して、適切な判断を行っている状況もありますので、ご理解いただきたいと思います。

答弁　病院事務長 本間力

発熱外来につきましては、外来の曜日等にも左右されますし、場合によってはちょっと体制が取れない場合はストップする場合もあります。現在今特にインフルエンザがちょっと蔓延傾向ありまして、月曜日、火曜日で特に小児科のほうに発熱のご相談が来ます。それで、一度受けまして、連絡先を聞いた中で、担当看護師が直接患者のほうに電話をいたしまして、時間帯をちょっと設けさせていただきます。どうしても外来の診察もありますので、この時間にということで極力あまり遅くならない、翌日にならないようなところなのですけれども、昨日は10件前後ぐらい、今朝はちょっと確認はできていないのですけれども、月曜日、火曜日がそういう状態でございましたので、そういったところと、あとは夜間、土日休日という場合も電話の対応をするところもありまして、そういったところは常時看護師が確認して、対応させていただいております。

答弁　病院事務長 本間力

まず、昨日から若干重複する答弁になろうかなと思うのですけれども、地域のニーズを答えるための体制としましては、本日も経営の面での繰り出しの関係もございましたけれども、一定の経営収支を抑えて取り組むということがまず重要という中で、それから医師、看護師等の配置全体を考えて、在宅への訪問診療に取り組むこと、さらには、今議員から言われたとおり、24時間体制、看取りの体制、看取りをやるのであれば24時間体制を整備するなど、そこにはやはり様々なケースを想定してシミュレーションを行わなければならないかなと思っております。現在グループホーム２か所、これもお話がちょっと出ましたけれども、まずはそういうところを、ならし運転ではないのですけれども、体制を整えながら少しずつ拡充し、順を追ってやっていきたいというところがまずスタートラインかなと思っております。それで、訪問診療科というよりかは、ケースとすれば、そこもありますけれども、総合診療科の中で訪問診療を行うとか、そういうこととかも踏まえて、新病院に向けては総合診療科の設置等も考えていきたいなと思っております。その中で常勤医師体制が、今の私の考えていきますと、やはり３人ではちょっと厳しいとは思っております。そこにプラス１なのか２なのかとか、需要の中で押さえなければいけないことと、それからやはり看護師のスタッフの配置もあります。これは、今まず新病院を開院してからということですし、院内の体制を整えてということで、あと今回も出ていますけれども、電子カルテの導入なのです。それで、先ほど働き方改革の中でもお話ししたとおり、業務の効率化、現場を効率化していく中で、そこのやはり業務運用をしっかり見据えた中で外に出ていく体制をちょっと図っていかなければなければいけないと。その中で必要な人員が不足するのであれば、やはり採用するということも考えていかなければいけないということで、まずは既存の中でできるような形も取っていきたいという前提ではあるのですけれども、医者は別として。そういった順を追ってやっていきたいと思いますので、まだまだ体制としては十分ではないのですが、姿勢としましては今ご指摘のとおりニーズは高いという捉えは私を含め院長以下押さえておりますので、そこはできるだけ早期に体制を整えて、進めてまいりたいという考えでございますので、ご理解いただきたいと思います。

答弁　病院事務長 本間力

やはり開かれた病院ということで、私としてもこれまでまちの魅力をＰＲした担当が多かったのですけれども、それに並行して病院の魅力づくりに、どんどん期待に応えるように頑張っていきたいと思っております。これは、民間であれば淘汰してしまうところですけれども、これは自治体病院の責務ということでございますので、病院内で完結できればしっかりやりますけれども、やっぱりこれからはちょっと病院内で完結できるものは少なからず今のこの議論の中でも議論されたとおり多くなってきております。その手法はやはり訪問診療、在宅となってくると思いますので、そこは持続可能な地域医療を支える上で、病院がそこを維持していかなければいけないということですので、その姿勢を持って、これからも取り組んでいきたいと考えておりますので、ご理解願います。

答弁　町長 大塩英男

議員のほうから研修医の集まる体制づくりというようなお話をいただきました。やはり医師確保というのが非常に今現状といたしましては大学からの招聘もなかなか難しい状況の中で、今町としては様々に、全道レベルの全道自治体病院連絡協議会というのがあるのですけれども、そういったところで医師の確保を要望させていただいたり、関係機関に様々にお願いしたりというような状況でございます。それで、議員のほうからご提言があって、若い方々、研修医が集まる病院づくりということで、そうなってくると定着的に医師確保ができるというような状況になっておりますので、すぐさまに、すぐに町立病院でできるかどうかは置いておいても、しっかりとそういった体制づくりというか、そういったことを理想として、やっぱり医療現場のレベルの向上にもなりますし、しっかりと考えていきたいとして思っております。医師確保については、国の地域医療構想検討会の中においてもやはり医師の偏在化の解消であったり、そして今日ご質問いただいた地域の要するに在宅医療の必要性ということが様々に国のほうも施策として今後展開されるというような話になっておりますので、この辺も含めてしっかりと医師確保については努めてまいりたいと考えております。